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Asesores: Dr. Tomas Ramos
Dr. Arnoldo Abrego
Dr. Víctor Sepúlveda Oyervides
Ponente: Oscar Ortega Navarrete.
REVISION DE RTCEVALUACION PREOPERATORIA , EVALUACION DE DOLOR Y RETIRO DE MATERIAL
Revisión de cadera
Indicación quirúrgica en la revisión: el paciente se beneficia de una intervención quirúrgica y justifique los riesgos específicos de la misma
En la revisión de R.T.C. se presentan decisiones complejas y son realizadas por (cirujano / paciente)
La cirugía de revisión es menos predecible , con tasa mas elevada de complicaciones y con menor confianza en el diagnostico por parte del paciente
Revisión de cadera
EVALUACION DEL DOLOR
200,ooo R.T.C en USA
Del .5 al 5% permanecen con dolor
El diagnostico y manejo
es un verdadero reto
Primun non nocere
EVALUACION DEL DOLORDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
INTRINSECAS
Aflojamiento aséptico
Infección
Anulación del vástago
Fractura peri protésica
Fractura pos stress
No unión trocanterica
Sinovitis
Osteolisis
Bursitis
inestabilidad
EXTRINSECAS
Enfermedad de la columna
Enf. Vascular periférica
Neuropatía
Síndrome dolor regional complejo
Enfermedad metabólica
Malignidad
Hernia
Enfermedad gastrointestinal,
urológica o ginecológica.
EVALUACION DEL DOLOR
HISTORIA CLINICA
INICIO
AREA
TIEMPO
TIPO
AGRAVANTES
ATENUANTES
EVALUACION DEL DOLOR
Dolor continua igual después de la cirugía
(sugiere causa extrínseca)
Dolor es diferente después de la cirugía
(sugiere complicación temprana)
Dolor que comienza con un intervalo de tiempo
(aflojamiento aséptico, osteolisis, Fx peri protésica, infección , bursitis , tendinitis)
EVALUACION DEL DOLOR
EXPLORACION FISICA
Examinar ambas caderas, rodillas y columna
Atrofia muscular , alineación y acortamiento
Piel :
dermatitis, celulitis, absceso o ulceración
Palpación :
hernias, cemento ectópico, osificación heterotopica
Rangos de movimiento activos y pasivos
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
La revisión es mas frecuente debido a colocación de R.T.C. primaria con criterios mas amplios .
El primer paso para la revisión es establecer un diagnostico preciso.
Historia clínica, signos y síntomas así como exploración física.
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
HISTORIA CLINICA
Intervenciones quirúrgicas previas
(trauma, fijación interna, infección)
Historia de alertas
(supuración, eritema, efusión)
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
EXPLORACION FISICA Estado anímico, nutrición: infección futura
Enfermedades urológicas
Exploración dental
Problemas vasculares
Antecedentes cardiacos
Estado ambulatorio
Estado de los pies
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
EXPLORACION FISICA Modo de caminar
Inspección de la herida
Arcos de movimiento
(activo y pasivo)
Luxación o migración intrapelvica
Medición de la longitud
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
EXPLORACION RADIOLOGICA
A/P de pelvis foco en pubis
Judett
A/P y lateral de fémur
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
EXPLORACION RADIOLOGICA
Lateral de Lowenstein
Cross table
Lateral de cadera
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
EXPLORACION RADIOLOGICACOMPONENTES NO CEMENTADOS
Ausencia de líneas reactivas
Atrofia del calcar
Stress shielding medial
Trabeculas radiales
Carga femoral
supero-medial e ínfero-lateral
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
EXPLORACION RADIOLOGICA
Zona radio lucida de 2mm
Osificación heterotópica grado 3 o 4
utilizar radiación o quimioterapia preventiva pre operatoria y 24 horas post quirúrgicas
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
Artrografía
sensibilidad y especificidad
97% y 68%
Imagen nuclear
leucos indio III
100 y 97%
T.A.C helicoidal
R.M.N
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
EXPLORACION RADIOLOGICA
Revisar radiografías previas:
identificar los componentes
verificar su colocación
estado de fijación
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
Pruebas de laboratorio Bh
Proteínas séricas
Recuento total de leucocitos
V.S.G > 30 mg/DL
P.C.R > 10 mg/DL
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
Pruebas de laboratorio
Aspiración de cadera
sensibilidad 87%
especificidad 97%
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
FACTORES QUE PUEDAN INFLUIR EN LA SELECCIÓN DEL IMPLANTE
Irradiación pélvica
Recubrimiento poroso total
Luxación o subluxación
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
FACTORES QUE PUEDAN INFLUIR EN LA SELECCIÓN DEL IMPLANTE
Componentes bipolares
Cabezas grandes
Acetábulo constreñido
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
OBTENCION DE PLANTILLAS
Parte fundamental de la planeación
Plantilla acetabular
Centro de rotación
Offset
Longitud de la pierna
PLANIFICACION PRE OPERATORIA
OBTENCION DE PLANTILLAS
Zona de contacto cortical
de la cubierta porosa 6 cm
15 a 30mm calcar vertical
Vastagos >17 mm contacto cortical anterior
REVISION DE CADERA
EXTRACCION DE COMPONENTES
La causa principal es el aflojamiento aséptico
Si un componente esta bien fijo “decisión mas compleja”
Antes y durante la cirugía se decide si un componente bien fijo, afectara la estabilidad si no se retira.
20% de inestabilidad tras la revisión de un solo componente
EXTRACCION DE COMPONENTES
COMPONENTE FEMORAL BIEN FIJO Ante versión femoral adecuada
Cabezas femorales no modulares
Alteración de la cabeza no modular
Lesión o corrosión del cono Morse
Sistema tripolar 40mm extrena 28mm interna
Osteolisis distal
EXTRACCION DE COMPONENTES
COMPONENTE ACETABULAR BIEN FIJO
Polietileno cementado fijo
se relaciona a repetidas revisiones
En las no cementadas
( ante versión 15 a 19° y 35 a 45° de abd)
T.A.C pre operatorio
Osteolisis decisión compleja.
CIRUGIA
PREPARACION DEL PACIENTE Decúbito lateral
Perpendicular al suelo
Pelvis fija
Almohadillar parte inferior de tórax
Asepsia desde fosa iliaca hasta rodilla
CIRUGIA
PREPARACION DEL PACIENTE
Paños en configuración que permita
ángulos de movimiento completos
Incidir heridas anteriores
Abordaje posterior
CIRUGIA
EXTRACCION DE CABEZAS FEMORALES MODULARES
Se expone cadera
Se luxa cabeza de fémur
Evitar dañar cono Morse
Si cabeza femoral no es modular
se realiza capsulotomia anterior
CIRUGIA
EXTRACCION DE COMPONENTES ACETABULARES CEMENTADOS
Fragmentar en 4 partes
con osteotomo curvos
Usar fresa de alta velocidad
para cemento
El cemento de postes
se coloca tornillo roscado
No retirar fragmentos grandes de la pared medial
CIRUGIA
EXTRACCION DE COMPONENTES ACETABULARES NO CEMENTADOS
Se inicia con extracción de inserto
Perforar el centro y
colocar tornillo
Decapitar tornillos con broca
CIRUGIA
EXTRACCION DE COMPONENTES ACETABULARES NO CEMENTADOS
Osteotomos curvos para la copa
Exponer periferia de la copa con fresa
CIRUGIA
EXTRACCION DE COMPONENTES ACETABULARES NO CEMENTADOS
Sistema Explant de extracción
CIRUGIA
EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES CEMENTADOS
Retirar tejido blando, hueso y
cemento del hombro lateral
Osteotomía trocanterea amplia
Extraer primero componente
si este es de superficie lisa
Primero osteotomía en
componentes rugosos o pre cubiertos
CIRUGIA
EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES CEMENTADOS
Osteotomía abarca 5 a 6 cm
Cemento distal con técnica
“taladrar golpear”
Uso de perno de extraccion
CIRUGIA
EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES CEMENTADOS
CIRUGIA
CIRUGIA
CIRUGIAEXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES
CON RECUBRIMIENTO PROXIMAL NO CEMENTADO
Con o sin osteotomía trocanterea.
Identificar marca y modelo.
CIRUGIA
EXTRACCION SIN OSTEOTOMIA TROCANTEREA EXTENDIDA
Retirar tejido y hueso
de hombro
Romper interfaz anterior ,
posterior y lateral con fresa.
Si existe collarete medial metálico
fresa para metal
CIRUGIA
EXTRACCION SIN OSTEOTOMIA TROCANTEREA EXTENDIDA
Se introducen osteotomos finos
Se retira vástago con
percutidor
CIRUGIA
EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES AMPLIAMENTE REVESTIDOS Y NO
CEMENTADOS
Tiempo y paciencia
Osteotomia trocanterea
extendida
Se rompe interfaz
antero_posterior
CIRUGIA
EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES AMPLIAMENTE REVESTIDOS Y NO
CEMENTADOS
Sierra Gigli alrededor
del borde medial
Cortar vástago proximal
a la osteotomía
GRACIAS
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