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Rhumatismes inflammatoires polyarthrite rhumatoïde spondylarthropathies arthrites juvéniles pseudopolyarthrite rhizomélique Rhumatismes microcristallins goutte chondrocalcinose rhumatisme à hydroxyapatites Maladies générales sarcoïdose connectivites (LED, Gougerot Sjögren,sclérodermie) - PowerPoint PPT Presentation
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Rhumatismes inflammatoirespolyarthrite rhumatoïdespondylarthropathiesarthrites juvénilespseudopolyarthrite rhizomélique
Rhumatismes microcristallinsgouttechondrocalcinoserhumatisme à hydroxyapatites
Maladies généralessarcoïdoseconnectivites (LED, Gougerot Sjögren,sclérodermie)vascularites (Horton, angéites nécrosantes)hémochromatose, polychondrite atrophiante …..
Infections bactériennes ou virales
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POLYARTHRITE RHUMATOIDE
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Maladie auto-immune
Rhumatisme inflammatoire chronique Destructions articulaires = pronostic fonctionnel
Manifestations extra-articulaires Localisations viscérales = pronostic vital
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Epidémiologie
Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires 0,4 à 0.8 % de la population
Femme jeuneTous les âges, pic entre 35 et 50 ans2 à 3 femmes / 1 homme
Risque × 2 à 3 dans descendance d’un sujet atteint
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PR: maladie polyfactorielle
• Terrain génétique de susceptibilité– HLA DR4 (60%), HLA DR1 (30%)
• Facteurs hormonaux
• Choc psychologique
• Rôle des infections
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Mécanismes lésionnels
• Lésion principale: synovite rhumatoïde qui prend l’aspect d’une formation pseudo-tumorale (PANNUS)
»Érosions du cartilage puis de l’os sous-chondral
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PR débutantesDiagnostic difficile au début
Douleurs inflammatoires des mains et des pieds réveil nocturne dérouillage matinal Gonflement articulaire (épanchement,
ténosynovite, gonflements des doigts en fuseau, 2 et 3èmes MCP et 4 et 5 MTT)
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PR débutantes
Mode de début Acromélique, bilatéral et symétrique (++): mains et
pieds avec respect des IPD Mono ou oligoarthrite (mains, pieds, grosses
articulations) Rhizomélique (sujet âgé) qui se rapporte à la racine des membres ou segments prox
Signes généraux discrets (asthénie, fièvre)Biologie: syndrome inflammatoire (80%),
FR souvent négatifsRadiographies normales au début
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PR évoluée
Evolution par poussées
Périodes de rémission +/- complètes
Atteintes articulaires et extra-articulaires
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Atteintes articulaires
Main et poignetArthrite radio-cubitale inférieure et radio-
carpienne (luxation ventrale, touche de piano)Ténosynovite extenseurs et fléchisseursAtrophie des interosseux, tuméfaction des MCP Coup de vent cubitalDéformation doigts (col de cygne, boutonnière,
maillet)Pouce en Z, pouce adductus
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Atteintes articulaires
Pied et chevilleAtteinte avant-pied:• Synovites métatarsophalangiennes→(sub)luxation
plantaire des métatarsiens→durillons• Luxation 1ère phalanges vers le haut→orteils en
griffe→cors• hallux valgus + quintus varus →Avant-pied triangulaire
Atteinte médiopied, arrière pied et cheville: • Arthrite tibio-tarsienne et sous-astragalienne (pied plat
valgus)→ Conflit pieds-chaussures (+++)
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Atteintes articulaires
Membre supérieurEpaule : perte de mobilitéCoude: flexum, limitation pronosupination
Membre inférieurGenou: hydarthrose, kyste poplité, flexum épanchement d’1 liquide séreux ds 1 cavité articulR
Hanche: coxite rhumatoïde (tardive)
Rachis cervicalLuxation atlo-axoïdienne (diastasis)
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Atteintes extra-articulaires
Signes généraux (lors des poussées)Nodules rhumatoïdesCardiaque: péricardite, valvulopathiePulmonaire: pleurésie, pneumopathie interstitielle, nodules
parenchymateux, DDBOculaire: syndrome sec (++), sclériteAmylose rénale AAAdénopathies, splénomégalie (+leucopénie et ulcères MI=
syndrome de Felty)Vascularite (PR maligne): nodules, lésions cutanées,
mononévrites multiples, accidents vasculaires
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Biologie
Syndrome inflammatoire: anémie inflammatoire, thrombocytose, VS et CRP
Facteurs rhumatoïdes IgM (Latex, Waaler-Rose): 80% des PR après 1 an (Se=70%, Sp=65%)
Anticorps antiprotéines citrullinées (Se=60 à 70%, Sp=97 à 99%)
ACAN (non spécifiques, diagnostic # lupus) Liquide articulaire inflammatoire (>2000 EN, stt
PNN) HLA DR1 et surtout DR4= facteur pronostic
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Radiographies
4 stades de Steinbrocker
1- déminéralisation épiphysaire en bande2- pincement de l’interligne ou géode sous-
chondrale ou ulcération marginale ou sub-luxation
3- 2 signes du stade 24- ankylose
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Evolution et pronostic
Evolution par poussées (20% de formes sévères)
Pronostic fonctionnel et vitalDiminution espérance de vie (réduite de 5 ans)
causes spécifiques (amylose, vascularite, complication neurologique)
non spécifiques ( cardio-vasculaire, néoplasie, infection)
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Traitement
3 buts
Soulager les douleurs (anti-inflammatoire)Ralentir l’évolution de la maladie
(traitement de fond)Maintenir la fonction articulaire, l’insertion
socio-professionnelle et la prévention des déformations
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Traitements médicamenteux
• Anti-inflammatoires non stéroidiens
• Anti-inflammatoires stéroidiens
• Traitements médicamenteux locaux
• Traitements de fond
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Traitement médicamenteux
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
-Action rapide, anti-inflammatoire et antalgique
-Effets secondaires: gastro-duodénaux (+++), rénaux (IEC), HTA, allergies
-Gastroprotecteur si atcd ulcéreux ou sujet > 65 ans
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Traitement médicamenteux
Anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes)
-Action anti-inflammatoire plus puissante
-Rôle sur lésions articulaires ?
-Effets secondaires:ostéoporose, diabète sucré, ostéonécrose, insuffisance surrénalienne, HTA, atrophie cutanée, cataracte…
-Utilisation très prudente
-Sevrage progressif
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Traitements médicamenteux locaux
Infiltration de corticoïdes
-Intra-articulaire
-Asepsie rigoureuse
-Passage systémique
Synoviorthèses
-Intra-articulaire stricte
-Radio-isotope, acide osmique
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Traitements de fond
• Plaquenil• Sels d’or• Salazopyrine• Trolovol, acadione• ciclosporine• Méthotrexate• Arava• Imurel, endoxan• Anti-tnfα: infliximab, etanercept, adalimumab
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PR « bénigne » PR sévèrePR de pronostic
indéterminé
Plaquenil3-6 mois
Sels d’orSalazopyrineMéthotrexate
D-pénicillamineLéflunomide
3-6 mois
MethotrexateLeflunomide
Immunosuppresseurs
+ --+ -+
Poursuite Poursuite Poursuite TT combinéAnti TNF α
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Traitements chirurgicaux
• Synovectomie, ténosynovectomie
• Prothèses (hanches, genoux, épaules)
• Arthrodèses (chevilles, poignet)
• Chirurgie rachis cervical
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Traitement physique
Rééducation: • Repos et physiothérapie sédative lors des poussées• entretien articulaire et musculaire en dehors des
poussées: active: règles d’hygiène posturale exercices quotidiens de posturepassive: exercices de mobilisation pour lutter contre l’ankylose
→Dangereuse si mal conduite ou intempestive
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Appareillage: orthèses de repos, orthèses plantaires, chaussures orthopédiques
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Ergothérapie:Principe de l’économie articulaireAides techniquesPrescription personnalisée
Mesures socio-professionnelles: 100%Aménagement poste de travail
Soutien psychologique
Information du malade
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