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e.mail : rvillet@hopital-dcss.org
Richard Villet
18 rue du Sergent Bauchat
75012 Paris
PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN
Professeur Richard VILLET
Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon
Email : rvillet@hopital-dcss.org
PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN
Qualité de la mammographie dépistage ….
Lésions palpables non palpables
Evidence de classification extempo impossible malignité ACR ? repérage après prélèvement ?
Triplet diagnostique Macrobiopsie Cytologie
Classification en six catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique (en dehors des images construites et des variantes du normal). Correspondance avec le système BIRADS de l ’American College of Radiology (ACR)
CLASSIFICATION ACR
ACR 1
ACR 2
Anomalies typiquementbénignes (ni surveillance ni examen complémentaire)
ACR 3
Anomalies probablement bénignes(surveillance à court termeconseillée)
Mammographie normale
- Opacité ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste)- Ganglion intramammaire- Opacité(s) ronde(s) : kyste(s) typique(s) en échographie- Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux)- Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture- Macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, calcifications vasculaires, etc.)- Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, rhomboédriques- Calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses
- Microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé.- Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d’adénofibrome- Opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifiée(s), non liquidiennes en échographie- Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse
ACR4Anomalie indéterminéeou suspecte (vérification histologique)
ACR 5Anomalie évocatrice d’un cancer
- Microcalcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds ni ovales- Microcalcifications pulvérulentes groupées et nombreuses- Microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses- Image(s) spiculée(s) sans centre dense- Opacité(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours lobulés, ou masqués, ou ayant augmenté de volume- Distorsion architecturale en dehors d’une cicatrice connue et stable- Asymétrie(s) ou surcroît(s) de densité localisé(s) à limites convexes ou évolutif(s)
- Microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées- Groupement de microcalcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique- Microcalcifications associées à une anomalie architecturale ou à une opacité- Microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou microcalcifica- tions dont la morphologie et la distribution sont devenues suspectes- Opacité mal circonscrite aux contours flous et irréguliers- Opacité spiculée à centre dense
CANCER DU SEIN ET ACR
ACR Systématique Diagnostique N = 47 651 N = 6 152
1 0.1 % 0.5 %
2 0.1 % 0.6 %
3 0.8 % 1.4 %
4 13.6 % 19.1 %
5 60.5 % 85.1 %
0 0.6 % 4.4 %
Poplack 2000
PROBABILITES DU CANCER DU SEIN
Age ACR 1 et 2 ACR 3 ACR 4 ACR 5 % % % %
30-39 0.02 1 9 5740-49 0.04 2 30 8750-59 0.04 5 39 9260-69 0.08 7 54 90 70 0.10 7 63 97
Classification ACR et décision de prélèvement
• ACR 1 et 2 : surveillance• ACR 4 et 5 : nécessité d'une histologie• ACR 3 : Surveillance clinique et radiologique
ou Macrobiopsie si : - facteurs de risque élevés
- surveillance impossible - âge > 70 ans - discordance / autres examens sénologiques - début ou désir de grossese
CANCERS APPARUS DANS LA SURVEILLANCE DES ACR 3 : 4 533 images
Microcalcifications isolées 0.4
Microcalcifications généralisées 1.4
Opacité unique bien circonscrite 0.6
Opacités multiples bien circonscrites 0.2
Asymétries localisées 0.3
Autres 0
% cancer
Sickles et Varas
Méthodes de prélèvement
• Ponction à l'aiguille : cytologie
• Drill – biopsie
• Micro – biopsie "standard" (core biopsy)
• Biopsie avec aspiration : macro-biopsie (large core vacuum assisted biopsy)
• Biopsie – Exérèse ( large core excisional biopsy)
1990
Histo - logie
Aiguille 20 à22 G
Méthodes de guidage
• Mammographie : Système accessoire
Système avec table dédiée
• Echographie : Microbiopsie standard sous contrôle échographique
Système HH
Système Accessoire
Table dédiée
Assise Procubitus(opérateur gêné par la tête) Plus stable (plus pratique)! Arthrose cervicale ou déformation vertébrale
Malaise vagal La patiente ne voit pas l’examenGlissement du sein Ponction à 360° mais région axillaire etpréthoracique moins accessible
Faible coût X 8Encombrement d’un + + +mammographe standardPermet les micro biopsies avec aspiration et les macro biopsies
PAT IENTE
APPAREIL
Comparaison système
dédiéaccessoire
Méthodes de guidage
• Prélèvements guidés par échographie
– Sonde à balayage linéaire de 7.5 ou 10 mégaHertz
– Abord tangentiel ou oblique
• … Appareil dédié à la pathologie mammaire (Mammotome* HH)
Macrobiopsies
échoguidées
Matériels de prélèvement
• Matériel pour biopsie avec aspiration– Mammotome (1995)
• Biopsys Ethicon Endo Surgery Breast Care• Table dédiée FISCHER (LORAD)• Guidage échographique (Mammotome HH)• Aiguille 14, 11, 8 Gauges
– MIBB (Minimal Invasive Breast Biopsy) (1999)• USSC - Autosuture• Table dédiée LORAD• Aiguille 8 Gauges (3 mm)
Macrobiopsies guidées par stéréotaxie
Macrobiopsie Macrobiopsie 11 G 14 G
94 mg 37 mg
Biopsie 14 G
18 mg
M BAA 8 G 150 mg
Réponse 3 : 90 mg
PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN
Après le diagnostic de cancer confirmé histologiquement par macrobiopsie ou biopsie chirurgicale, l'attitude thérapeutique dépend :
1. du type histologique de la lésion
2. de l'étendue des lésions et en particulier des microcalcifications
3. de la morphologie du sein et du désir de la patiente
PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN
CANCER LOBULAIRE IN SITU
• microcalcifications = découverte du CLIS
• attitude fonction du contexte :
- Surveillance ( exérèse complète, absence d'autres facteurs de risque)
- Reprise chirurgicale
APRES MACROBIOPSIE DU SEIN
• Disparition de l'image dans 13 à 48 % des cas
• 58 à 93 % si la lésion < 5 mm
• Après disparition de l'image 75 % des exérèses chirurgicales sont positives *
• L'analyse histologique des carottes ne permet pas d'établir le VNPI qui inclut la taille de la lésion et l'analyse des berges
* L. LIBERMAN ; Radiol Clin North Am 2000
PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUESDU SEIN
CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )
Reprise chirurgicale : zonectomie ou mammectomie avec conservation + ou - large de la peau,
+ ou - reconstruction immédiate
Contrainte :
• retrouver la lésion clip dans la zone biopsiée
• voie d'abord mastectomie secondaire
• qualité de l'exérèse pièce non fragmentée, berges
CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )
Qualité de l'exérèse :
Plus étendue que la zone des microcalcifications (plus facile en profondeur que latéralement )
Corrélation taille du foyer radiologique / taille des lésions histologiques :8 % de divergence pour les comédoK47 % " " K micropapillaire ou cribriforme
jusqu'à 20 mm dans 44 % des cas 1
Intervalle de zone saine > 10 mm : 8 % des cas 2
Berge > 3 mm au minimum
Zonectomie Mammectomie avec conservation cutanée ablation du mamelon + reconstruction
immédiate1 R. Holland et coll. Lancet 19902 D. Faverly et coll. Semin Diagn Pathol 1994
CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
• Hormonothérapie
100 % de guérison
CANCER CANALAIRE IN SITU (CCIS) TRAITEMENT COMPLEMENTAIRERADIOTHERAPIE : RÉSULTATS À 12 ANS NSABP
Tumorectomie Tumorectomie + RT N = 403 N = 410 P
Récidives 124 31.7 % 61 15.7 % <5 10-6
Mammaires
Invasives 66 16.8 % 29 7.7 % 10-4
Intracanalaires 57 14.6 % 32 8 % 0.001
Controlatéraux 18 30 0.26
Survie 45 86 % 43 87 % 0.8
Fisher B, Costantino J, Redmond C et al - Clin Oncol 1998
CANCER CANALAIRE IN SITU (CCIS) TRAITEMENT COMPLEMENTAIRERADIOTHERAPIE : RÉSULTATS À 4 ANS DE L'ESSAI DE L'EORTC
Tumorectomie Tumorectomie + RT
N = 503 N = 507 P
Récidives 83 16 % 53 9 % 0.005Mammaires
Invasives 40 8 % 24 4 % 0.04
Intracanalaires 44 8 % 29 5 % 0.06*
Controlatéraux 8 1 % 21 3 % 0.01**
Survie 12 99 % 12 99 % 0.94
Bijker N, Peterse JL, Fentiman IS et al Clin Oncol 2001
CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE
HORMONOTHERAPIE
• La relecture du NSABP B24
• Tamoxifène et prévention
Le Tam n'agit que sur les RE+ plus à titre préventif ? effets secondaires ?
Ca. sein(tous évts) RR p
ER+ 0,41(59 %) 0,0002
ER- 0,80 (20 %) 0,51
Placebo
69 CCIS
15,9/1000
TAM
35 CCIS
7,7/1000
P < 0.02
CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE
• La radiothérapie représente le standard thérapeutique des CCIS opérés par chirurgie conservatrice avec des berges saines
• Il n'y a aucune indication de chimiothérapie
• L'hormonothérapie reste discutée plus à titre préventif que curatif
Carcinome invasif
Traitement classique des CI : Tumorectomie + Curage Axillaire … mais 70 % des cancers infracliniques sont des T 1a ou CCIS
EXERESE GLANDULAIRE
ZONECTOMIE MASTECTOMIE
• Etendue des microcalcifications
• Découverte d'une invasion sur la pièce d'un CCIS
• Reprise pour marges insuffisantes
Intérêt des microbiopsies ?
CURAGE AXILLAIRE
Impact of core biopsy on the surgical management
of impalpable breast cancer L Liberman, AJR, 1997.
• 90 patientes avec micro-biopsie et 107 patientes avec biopsie chirurgicale
• Procédure chirurgicale en un temps :– 84% après micro-biopsie– 29% après biopsie chirurgicale
• Marge d’exérèse positive :– 8% après micro-biopsie– 54% après biopsie chirurgicale
Large-core needle biopsy of nonpalpable breast cancers.
The impact on subsequent surgical excisions D. N. Smith Arch Surg 1997
• 677 patientes ayant eu un cancer du sein infra-clinique diagnostiqué par micro-biopsie versus biopsie chirurgicale
• Nombre d’interventions :– 1.25 après micro-biopsie– 2.01 après biopsie chirurgicale
Mammographically detected breast cancer. Benefits of stereotactic core
versus wire localization biopsy. Yim. Ann Surg 1997
• 52 patientes avec carcinome invasif du sein dont 21 avec micro-biopsie et 31 avec biopsie chirurgicale
• Marge d’exérèse– Positive dans 55 % après BC et 0 % après MB– Patientes avec traitement conservateur : réexcision
dans 74 % après BC et 0 % après MB– Coût réduit de 1000 $ après MB/BC
Envahissement axillaire dans les carcinomes invasifs infracliniques
Références Effectif pT1a N+
pT1b N+
pT1c N+
Lebouedec 1996
206 0 % 5.8 % 10.7 %
Ciatto 1994 427 0 % 7 % 13 %
Barth 1997 117 3 %
Tabar 1999 (dépistage)
2468 2.8 % 7.7 % 28.8 %
Dowlatshahi 1995
133 5 % 10 % 27 %
Carcinome invasifAttitude vis à vis du creux axillaire
• Classique (…fonctionnel )
• Abstention : T1a ( grade 1, EV- )
• Ganglion sentinelle ( oui mais…)
Pronostic des cancers inférieurs à 10 mm *
Survie à 10 ans > 90 %
Age < 40 ans : mauvais pronostic
Rôle des récepteurs faible sur la survenue des métastases
Récidive locale : 2 % pT1a versus 9.5 % pT1b
mauvais pronostic des récidives précoces 44 % de métastases à 10 ans
Métastases : pT1a 0 %
pT1b à 10 ans : pN- 12.6 % ; pN+ 22 %
* Stratégies de prise en charge des cancers du sein de moins de 10 mm
XXV émes journées de la SFSPM. Nice 2003
CANCER INVASIF : TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE
• Radiothérapie : toujours après tt conservateur
• Hormonothérapie : en cas de RE+ ( action homo et controlatérale )
• Chimiothérapie : 47 essais ( 1800 Femmes )
bénéfice à 10 ans : SSR SG
en mois avant 50 ans 10.3 5.4
après " " 6.8 2.9
Recherche de facteurs pronostiques plus pertinents
Prescription individuelle
B.Cole et coll Lancet 2001
PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEINConclusion
• Le pronostic est excellent mais nécessite une prise en charge rigoureuse
• Les microbiopsies assistées par le vide améliorent celles-ci
• Qualité de toutes les étapes de la prise en charge :
Biopsie - indication : décision d'équipe ( radiologue, oncologue, chirurgien, anatomopathologiste)
siège, nombre des sites à ponctionner
- réalisation : taille de l'aiguille, marquage du site, radiographie de la pièce, du sein - histologie - compte-rendu et suivi Traitement
- qualité de l'exerèse - personnalisation des traitements complémentaires
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