Riesgo cardiovascular: evaluación pre-trasplante y manejo ...€¦ · - 1. Manejo de...

Riesgocardiovascular:evaluaciónpre-trasplanteymanejopost-trasplante

27º CongresodelaSociedadEspañoladeTrasplanteHepáticoSevilla,16deOctubrede2019

GonzaloCrespoUnidaddeTrasplanteHepático

Servicio deHepatologíaHospitalClínic, IDIBAPS,CIBERehd

Universidadde Barcelona

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

- Magnituddelproblema

- Evaluaciónpre-trasplante

- Manejopost-trasplante

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático- Supervivencia alargoplazo tras eltrasplante hepático

Adametal,Transpl Int 2018 Aberg etal,Hepatology 2015

Sastre etal,Transplantation 2019

- Incidenciadeeventoscardiovasculares“mayores”:≈20%alos5años.Impactoenmortalidadprecozytardía

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

VanWagner etal,Liver Transpl 2014Sastreetal,Transplantation 2019

- Cambiosencaracterísticasdecandidatosatrasplante:¿cambiosenelriesgo?

Xiaetal,Curr Opin Organ Transplant 2008;Flemmingetal,Hepatology 2017;Crespoetal,JHepatol 2018;VanWagner etal,

AmJTransplant 2018;Durandetal,JHepatol 2019

• MenoshepatitisC

• MásEHGNAyalcohol

• Pacientesmásañosos

• Máscomorbilidadesmetabólicasymédicas

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

Factoresderiesgo pre-trasplante

Edad

Géneromasculino

Etiología hepatopatía:EHGNA,OH

EventosCVprevios

Disfunción renal

Síndrome metabólico/componentes/Framingham

VanWagner etal,Hepatology 2012;DiMaira etal,Liver Transpl 2015;Fussner etal,Liver Transpl 2015;VanWagner etal,AmJTransplant 2016;Konerman etal,Transplantation 2017;Sastreetal,Transplantation 2019

- Perfilcardiovasculardelosinmunosupresores

CsA TAC MMF AZA Esteroides mTORiNefrotoxicidad +++ +++ - - - -Neurotoxicidad ++ +++ - - + -HTA +++ ++ - - +++ -Dislipemia ++ + - - ++ +++Diabetes + +++ - - ++ -Osteropenia + + - - +++ -Proteinuria - - - - - ++Hirsutismo ++ - - - + -Diarrea + + +++ + - +Citopenias - - +++ +++ - +

Wattetal,JHepatol 2010

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

Sastre etal,Transplantation2019DeLucaetal,LiverInt 2019

- Disfunciónrenalprecozpost-THyeventosCV

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

- Magnituddelproblema

- Evaluaciónpre-trasplante

- Manejopost-trasplante

- Evaluacióndelapresenciadecardiopatíaisquémicasilente

VanWagneretal,AmJTransplant2018Izzy etal,CurrentOpinOrganTransplant2019

Test VPN VPP Consideraciones

Tests deestrés 60-90% 15% Alta probabilidaddenorespuestasuficiente

AngioTC-Calcio score 95% 20% Calcio scorealtoasociadoconmaseventos.FP

Coronariografía N/A N/A Invasivo.Terapéutico. Stents demetalnorecubiertosparaminimizardoble antiagregación

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

EHGNA,tabaquismo,diabetes,HTA,dislipemia,disfunciónrenal,edad,historiafamiliardeCIprecoz

ECG+ecocardiograma estandar +angioTAC-Calcioscore

Coronariografía

- Evaluacióndelapresenciadecardiopatíaisquémicasilente

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

VanWagneretal,AmJTransplant2018Izzy etal,CurrentOpinOrganTransplant2019

- Evaluacióndelapresenciadecardiopatíaisquémicasilente

Romero-Cristobaletal,LiverTranspl 2019

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

• 202candidatosaTH2012-2014(HGUGM)

• 79pacientesevaluaciónanatomíacoronaria

• CI(cualquiergrado):50%.Significativa:7.7%(n=6)

- Magnituddelproblema

- Evaluaciónpre-trasplante

- Manejopost-trasplante

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

- 1.ManejodecomorbilidadesmetabólicasyenfermedadCVpre-TH

- 2.Identificacióndepacientesconmásriesgo

- 3.Modificacionesenlainmunosupresión

- 4.Manejodecomorbilidadesmetabólicaspost-TH

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

- 1.ManejodecomorbilidadesmetabólicasyenfermedadCVpre-TH

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

- Obesidad!!!

- Tratamientodelacardiopatíaisquémicasilente

- Controldediabetes,hipertensión, disfunción renal

- 2.Identificacióndepacientesconmásriesgo

VanWagner etal,Hepatology 2017

• >1000TH,unicéntrico,retrospectivo

• Outcome:complicacionesCV1año(32%)

• Variablespre-TH

• Edad,sexo,raza,estatuslaboralyeducacional,historiadeCHC,ICC,FA,HTA,DM,insuficienciarespiratoria

• CAROLTscore

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

Guckelberger etal,LiverTranspl 2006

• 303TH

• Seguimiento10años

• ScoresderiesgoCValos6mesespost-TH

Score AUC

SCORE 0.8

PROCAM 0.778

Framingham 0.707

• 250TH

• Seguimiento5años

• Variablespre-TH

DiMaira etal,LiverTranspl 2015

- 2.Identificacióndepacientesconmásriesgo

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

Siddiquietal,Transplantation2019Siddiquietal,Hepatology 2019

• Cohorteprospectiva(n=130)2012-2014,VCU

• Suero:66mesespost-LT

• Seguimiento:45meses(n=20eventos)

• Biomarcadores:sdLDL-c,adiponectina

- 2.Identificacióndepacientesconmásriesgo

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

Lladó etal,JHepatol 2006Lladó etal,LiverTranspl 2008

Sgourakis etal,WorldJGastroenterol 2014

- 3.Modificaciones enlainmunosupresión:sincorticoides

• Menosdiabetes

• MenosHTA

• Menosdislipemia

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

Saliba etal,AnnTranspl 2018Charltonetal,Transplantation2017

• Analisis adhocdeCRAD2304

• 4o mespostTH:TACcontrolvs TACreducido+EVRvs EVRmonoterapia

• EVRmonoterapia másrechazo

• EVR+TACmejorfunciónrenalhasta3añospostTH,eficaciainmunosupresorasimilar

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático- 3.Modificaciones enlainmunosupresión:otrosinmunosupresores

Rodriguez-Peralvarez etal,AmJTransplant2012Rodriguez-Peralvarez etal,Transplantation2019

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático- 3.Modificaciones enlainmunosupresión:otrosinmunosupresores

Martinez-Saldivaretal,Transplantation2012;Álvarez-Sotomayor etal,Transplantation2016;Pateletal,LiverTranspl 2019;VanWagner etal,LiverTranspl 2019

- 4.Manejodecomorbilidadesmetabólicaspost-TH

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático

Neubergeretal,Transplantation2017Charltonetal,Transplantation2018

Fatourou etal,LancetGastroenterol Hepatol 2019

Diabetes- EsteroidesyTAC- Estilosdevida- Minimizar-evitaresteroides- Metformina +/- insulina- TargetHbA1C<7%- Screening decomplicaciones

Dislipemia- AsociadaconmTorInh yCsA- Estilosdevida- Minimizar-evitaresteroides- Pravastatina.AGomega3- TargetLDL<100mg/dl

Hipertensiónarterial- AsociadaconCsA- Estilosdevida- Minimizar-evitaresteroides- Target<130/80mmHg- Antagonistascalcio- IECAs/ARA2(DM,IRC)

Tabaco!! Obesidad!!

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático- 4.Manejodecomorbilidadesmetabólicaspost-TH

Enfermería,nutricionistas,nefrólog@s,endocrinólog@s,cardiólog@s…

Educaciónyempoderamientodelpaciente!!

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático- 4.Manejodecomorbilidadesmetabólicaspost-TH

- Loseventoscardiovascularessonunacausaimportantedemorbimortalidad traseltrasplantehepáticoyseesperaquesuincidenciaseincrementeenelfuturo.

- Probablemente,unaselecciónestrictadepacientesyelmanejocorrectodelacardiopatíaisquémicasilenteantesdeltrasplantesonclavesparamejorarlaevolucióntraselmismo.

- Lasinteraccionesentrelainmunosupresión,lafunciónrenalyloseventoscardiovascularessoncomplejasydifícilesdeelucidar.

- Serequiereequiposmultidisciplinarios,programasdeeducacióndepacientesyadherenciaalasguíasparamejorarnuestromanejodelaenfermedadcardiovascularpost-trasplantehepático.

Riesgocardiovasculareneltrasplantehepático