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dbmolecular.com.br assessoria.molecular@dbdiagnosticos.com.br 11 3868-9800
COLE AQUI ETIQUETA DB
TODOS OS DADOS SÃO IMPRESCINDÍVEIS
01
Referente a IT-0032 Controle de Documentos e Registros/ Versão 02
RQ 0538 - ANÁLISE CITOGENÉTICA DE CARIÓTIPO - FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO
Dados do paciente
Carió�po cons�tucional
Informações da amostra
Carió�po Hematológico
Sexo: Feminino Masculino Indefinido Data de nascimento: _______/_______/______
Telefone: _________________________________________
Nome (se não houver e�queta): __________________________________________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento: Qual? _____________________________________________________________________________________
Médico: ____________________________________________________________ CRM: _______________ Fone: ___________________
Mo�vo para a realização do exame:
Tipo de Amostra: Data de coleta: _____/_____/_____ Horário da coleta: ____:____:____
2. Existe histórico de problema gené�co na familia? Se sim, especifique.
1. Mo�vo para a realização do exame:
2. Para casos de transplante de Medula Óssea
3. Tem carió�po anterior? Se sim, de quando e qual resultado? Enviar cópia do laudo anterior.
Síndrome de Down (trissomia 21)
Diagnós�co
Pré Transplante Pós Transplante
Sim
Feminino
Não
Masculino
Controle Outros: _________________________________________________
Síndrome de Edwards (trissomia 18)
Sangue periférico
Medula Óssea
Líquido Amnió�co. Idade Gestacional ______
Vilosidade Coriônica
Material de aborto/Restos Ovulares
Outros:(especificar): ____________
Síndrome de Patau (trissomia 13)
Síndrome de Turner
Síndrome de Klinefelter
Atraso desenvolvimento Psicomotor
Defeitos �sico ao nascimento
Atraso de crescimento
Genitália Ambigua
Puberdade Tardia
Infer�lidade
Idade materna Avançada
TN aumentada/ alterada
Abortos recorrentes. Quantos? ___________________________________________
Outros. Especifique _________________________________________________________________________________________________
Diagnós�co ou Suspeita Clínica: ___________________________________________________________________________________________
Data do transplante: ____________________________________________________________________________________________________
Todos os dados são essenciais para realização do exame. A ausência de informações pode comprometer o resultado final.
Obrigatório anexar o pedido médico
Atenção: Carió�po Hematológico em amostra de Sangue Periférico só pode ser realizado na presença de 20% de BLASTOS, e com a expressa solicitação do médico assistente.
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Transplante Autólogo?
Sexo do doador:
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