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Komorbidität …

• Institutionelles Dilemma: Konzepte der klassischen Suchttherapie und der psychiatrischen Versorgung wenig kompatibel

• Sucht: Fordernd, konfrontativ

Einleitendes zur Komorbidität I

• Sucht: Fordernd, konfrontativ• Psychiatrie: Stützend, fürsorglich

– Suchtpatienten: von psychiatrischer Versorgung oft ausgeschlossen

– Psychiatriepatienten: zu labil für „harte Spielregeln“ der Suchttherapie

• Sequenziell ?

• Parallel ?

• Integriert ?

Institutionelle Lösungen

• Integriert ?

• Sequenziell ?

• Parallel ?

• Integriert !

Institutionelle Lösungen

• Integriert !

• Komorbide Störungen unterliegen oft gemeinsamen Problembereichen– Diese herausarbeiten und aus einer Hand therapieren

– Bsp: Kog Verzerrungen– Gestörte Affektregulation

Integriertes Arbeiten auf Symptomebene

• Funktionalität der Sucht herausarbeiten und ersetzen

– Häufig hat Sucht eine Funktion im Rahmen der komorbiden Störung

• Affektregulation• Kompensation sozialer Unsicherheit im Rahmen von Angststörungen

oder Psychosen • …

NIMH ECA Studie (Regier et al. JAMA 1990), n=20.291

in Allgemeinbevölkerung 16,7% unter schizophrenen Patienten 47%

unter Bipolar II Patienten 48,1%unter Bipolar I Patienten 60,7%

Prävalenz für Komorbidität anderer Störungen und Sucht

unter Patienten mit Panikstörung 35,8%

unter Bipolar II Patienten 48,1%Konsum stärker assoziiert mit manischen Episoden, insb.THC

(dep. Phasen eher mit Alkoholkonsum assoziiert)

unter Patienten mit Dysthymie 31,4%unter Patienten mit Major Depression 27,2%

Wilens et al. ´97: Unter Patienten mit ADHS bis 71 %Lieb et al. 2004: Unter Patienten mit BPS bis 80 %(erklärt sich bei beiden Störungen u.a. durch Kriterium der Impulsivität)

Prozentuale Verteilung substanzspezifischer Präferenzen

F. 12

Cannabis

F. 19

Polytoxikomanie

27,7%sonstige

F. 14Kokain2,2%

F. 15Stimulanzien

1,6%F. 16

Halluzino

gene1,1%Cannabis

30,6%F. 10

Alkohol

32,6%

sonstige

9,1%gene1,1%

F. 11Opioide

1,3%

F. 13Sedativa

2,7%

(Schnell et al 2010)

Schizophrenie

– Spezielle Beziehung, da endocannabioides System mit Vulnerabilität für Psychose assoziiert ist

• früher Konsumbeginn mit erhöhtem Schizo.risiko assoziiert

– Sowohl pro- als auch antipsychotische Cannbabinoide (THC vsCBD)

Cannabis und psychische Störungen …

CBD)

– Gute Prognose durch durchschnittlich geringe Vulnerabilität bei SCH+CAN ? (Propsychotisches Potenzial von CAN)

– 2 deutsche suchtübergreifende Therapiekonzepte: D´Amelio(GOAL); Schnell & Gouzoulis-Mayfrank (KomPAkt, KomPASs)

– Non-Responder: Bezug zu Forensik, da Antisoziale PKS in jeder Studie ohne Response (Drake et al. 2008, Reanalyse eigener Daten)

Angststörungen

– Häufigste Komplikation bei schwerem CANkonsum(Prävalenz bis 20%, Kedzior & Laeber 2014)

– Doppeltes Risiko für Angst assoziierte Störungen im

Cannabis und psychische Störungen …

– Doppeltes Risiko für Angst assoziierte Störungen im Erwachsenenalter bei Konsumbeginn vor 15.Lj,

• Selbst wenn Konsum im Erwachsenenalter beendet wird (Degenhardt et al. 2013)

– Jungen < Mädchen (hier wirkt „Frau sein“ nicht protektiv)

Persönlichkeitsstörungen, insb Borderline

– Impulsivität ist generell mit Substanzkonsum assoziiert

– Lebenszeitprävalenz für Sucht bei BPS = 78% (Kienast et al. 2014, Dt. Ärzteblatt Int.)

Cannabis und psychische Störungen …

– CAN scheint aversive Anspannung subjektiv zu reduzieren, verhindert dabei aber den Aufbau „gesunder“ Fertigkeiten (Mangel an Studien)

– Komorbid Betroffene: Impulsiver u generell klinisch instabiler (spricht gegen subjektiven Eindruck positiver Effekte hinsichtlich innerer Anspannung) – erhöhte Suizidalität, mehr Therapie-dropouts

– Therapieansätze: DBT-S / Dual-Focus Schematherapie

Depression

– Prävalenz von 25% innerhalb CANkonsumenten (Hälfte = Major Depression, Hälfte = „severe mood disorders“, Chabrol et al. 2008)

– Früher Konsumbeginn und Frauen = erhöhtes Risiko

Cannabis und psychische Störungen …

– DD amotivationales Syndrom, welches als chronische Persönlichkeitsveränderung diskutiert wird, auf Symptomebene Überschneidungen aufweist mit den Konzepten depressiver sowie hebephrener Störungen

– Kokain, Amphetamin = langfristig mit Depression assoziiert

Suizidalität

– 13-jahres Prospektivstudie in Norwegen, Altersspanne Teenager bis Ende 20

• Dosisabhängige Beziehung zwischen

Cannabis und psychische Störungen …

• Dosisabhängige Beziehung zwischen Cannabiskonsum und späterer Suizidalität (Gedanken und Versuche, Pedersen 2008)

PTBS

• Häufige Komorbidität durch kurzfristigen Nutzen bei Hyperarousel

• Langfristig fehlende Verarbeitung des Traumas durch CAN-assoziierte Gedächtnisstörungen und Lerndefizite

Cannabis und psychische Störungen …

• oft funktionale Beziehung, da PTBS-Symptome wie Intrusionen und Hyperarousel mit Alkohol und CAN effektiv reduziert werden können

• Therapiekonzept „Seeking Safety“ (Sicherheit finden) v Najavits, dt. Übersetzung I Schäfer)– Fokus auf Stabilisierung im Hier und Jetzt !

Spezielle Fälle aufgrund erwiesenem therapeutischem Nutzen von Cannabis sind:

Hier ist nicht von Doppeldiagnose zu sprechen !

ADHS, Tic-Störungen (Tourette), Essstörungen

Cannabis und … (Spezialfälle) …

ADHS, Tic-Störungen (Tourette), Essstörungen

– Insbesondere beim Tourette hat sich THC als therapeutisch wirksam erwiesen, sodass bereits in Einzelfällen eine Medikation mit Cannabis initiiert wurde

– Bei ES höhere Leptinlevel und positiver Effekt auf Gewicht durch Anandamid (synthetisches THC)

• Hildegard von Bingen: „einem gesunden Geist wird Cannabis nicht schaden, ein labiler Geist wird jedoch erkranken“

– Gesunde Transmittersysteme können unbewacht funktionieren

Das Endocannabinoidsystem als „Wächter“ im Gehirn

EXKURS 1: Die Rolle des ECS

– Vulnerable Systeme brauchen ein funktionierendes Endocannabinoidsystem, um Entgleisungen zu kompensieren

– Erklärt Zusammenhang zw CAN und psychischen Störungen im Allgemeinen

• Schizophrenie: Vulnerables dopaminerges System, aber auch Serotonin, Glutamat …

• EC1-Rezeptoren beeinflussen die GABA u GLUTAMAT-Ausschüttung, diese interagieren mit weiteren für Störungen relevanten Systemen

• Es kann angenommen werden, dass exogen intensiv zugeführtes Cannabis nachhaltige Schädigungen des ECS bewirkt, wenn der Konsum erfolgt, solange das Gehirn noch nicht „erwachsen ist (adoleszentes Gehirn).

– Hypothese 1: Früher Konsum (etwa vor 16.Lebensjahr)

EXKURS 2 Warum spielt das Einstiegsalter eine Rolle ?

– Hypothese 1: Früher Konsum (etwa vor 16.Lebensjahr) als vulnerabilisierender Faktor bei zuvor nicht psychotisch veranlagten Menschenr

– Hypothese 2: Früher Konsum als Trigger bei so geringer Vulnerabilität, dass eine Psychose bei Menschen ausbricht, die ihre Vulnerabilität ansonsten hätten kompensieren können u ohne den Konsum nicht erkrankt wären

Cannabidiol (CBD) kompensiert die Wirkung von THC auf diversen Ebenen

CBD… …nicht psychotrop wirksam, aber neuroprotektive Eigenschaften

Exkurs 3: THC versus CBD

…antipsychotische, anxiolytische und antidepressive Eigenschaften (vgl CBD-Schizophrenie-Studie Markus Leweke, Uniklinik Köln)

…Vorbehandlung mit CBD verhinderte in einem Experiment die Induktion psychotischer Symptome durch THC

…neutralisiert akute THC-induzierte kognitive Defizite

17Borgwardt et al. 2008, Bhattacharyya et al. 2010

Cannabis = Überbegriff für eine Ansammlung versch Cannabinoide.

• Etwa 60 versch Substanzen, von denen die meisten noch nicht erforscht sind. Gutr bekannt sind THC und CBD

• THC ist kritisch bei Psychosen und Angststörungen , dafür hilft es therapeutisch bei Tic-Störungen wie Tourette

Cannabis – Risikofaktor oder Therapeutikum ?

therapeutisch bei Tic-Störungen wie Tourette

• CBD wirkt gegen Psychosen und gegen kognitive Defizite, die durch THGC ausgelöst werden

• Da in natürlichem Cannabis die versch Cannabinoide immer in Kombination vorkommen, antagonisieren sie sich teilweise.

• Die Effekte von Cannabinoiden in Reinform sind daher anders und die Ergebnisse der Cannabisstudien sind nicht ohne weiteres darauf zu übertragen – (siehe nachfolgend: legal highs)

Strukturformel von D 9 -Tetrahydrocannabinol

(HOWLETT et al., 2002)

• Wie gefährlich sind sie wirklich ?

– Problem einer Subgruppe experimentierfreudiger Menschen („alles mal probieren“)

– Weitestgehend unerforscht …

EXKURS: legal highs… Räuchermischungen (Spice und Kollegen)

Badesalze, research chemicals

– Weitestgehend unerforscht …

– Problem ist die Fokussierung auf THC-ähnliche Verbindungen, bei Fehlen CBD-assoziiertem „Schutz“ im natürlichen Cannabis

– Die wenigsten Konsumenten steigen von Cannabis um, sondern konsumieren sie zusätzlich

– Hase und Igel-Spiel zwischen träger Gesetzgebung und der pharmakologischen Forschung

• Wie gefährlich sind sie wirklich ?

– Ergebnisse universitärer Forschung und Forschung der Pharmaindustrie

– Wenige süchtige Konsumenten, aber hoher psychische Risiken

EXKURS: legal highs… Räuchermischungen (Spice und Kollegen) Badesalze, research chemicals

– Ein mögliches Konsummotiv: Blutprobe rein halten für eine kleine Subgruppe relevant

– Neben Cannabinoiden werden sog Partydrogen (Amphetamin, MDMA, Kokain) und sogar Opiatagonisten im Internet angeboten

– CAVE: Unterschiedliche pharmakologische Potenz in Räuchermischungen… bis zu 90-facher Dosierung relativ zu natürlichem THC

Ätiologische Störungsmodelle

1. Affektregulation

Stehen für das therapeutische Dilemma

2. Störungsinduktion

3. Gemeinsame (biologische) Faktoren & epigenetische Faktoren (SLC6A4 + Trauma = Dep; COMT + CAN = SCH)

kurzfristig subjektiv positive Effekte möglich↓ Angst, ↓ Depressivität, ↓ Spannung, ↑ Coping↓ Negativ-Symptome

mittel- bis langfristig:

Problematik differenter kurz- und lanfristigerKonsequenzen bei Psychosen

Affektregulation

⇒ Schlechterer Verlauf mit Neigung zur Chronifizierung

↑ Positiv-Symptome, ↑ Akut-Hospitalisationen, ↑ NL-Dosen,teils ↑ Negativ-Symptome↓ Compliance, ↑ tardive Dyskinesien↓ Wohnverhältnisse, ↓ soziale Integration↑ Fremdaggressivität, Delinquenz, ↑ Suizidalität

24

Psychoseinduktion

Therapie

25

• Störungsspezifische Therapiekonzepte für verschiedene Kombinationen von psychischen Störungen und Suchtformen?

• Bestehende Konzepte fokussieren aktuell auf eine spezifische psychische Störung und auf Sucht im

Grundlagen

spezifische psychische Störung und auf Sucht im Allgemeinen:

– PTBS & Sucht: Sicherheit finden (LM Najavits)

– Psychose & Sucht: GOAL (R DÁmelio), KomPAkt (E

Gouzoulis-M.), KomPASS (T Schnell)

– Borderline (PKS) & Sucht: DBT-S (M Linehan); Dual Fokus Schematherapie (S.A. Ball)

Die Beziehung zw beiden Störungen analysieren

Beziehung zw versch Störungen

• Soziale Kompetenztrainings

• Problemlösefertigkeiten.

• …

Was wirkt ?

• …

• (Aufbau von Kompetenzen)

ABER: Kompetenzen müssen auch eingesetzt werden, wirken also nur, wenn jemand zum Anwenden gewillt ist

Aufbau von Kompetenzen vs. Aufbau von Motivation ?

Zentrales Thema: Ambivalenz

„wir haben dem Patienten hilfreiche Skills vermittelt zur Reduktion von Suchtdruck. Trotzdem wird er immer wieder rückfällig…“

Aufbau von Kompetenzen vs. Aufbau von Motivation ?

Änderungsmotivation als Ziel und nicht als Bedingung der Therapie

Aufbau von Kompetenzen vs. Aufbau von Motivation ?

• Viele Patienten haben in ihrer Konsumhistorie immer wieder Phasen zu berichten, in denen sie aus eigener Kraft heraus über bestimmte Zeiträume abstinent waren.

Zentrales Thema: Ambivalenz

• Fazit: Es liegt in vielen Fällen kein Kompetenzdefizit vor, sondern ein Problem der Aufrechterhaltung von Motivation (Ambivalenz)

• Fokus der Therapie sollte daher auf den Aufbau und die Stabilisierung von Motivation gelegt werden

CAVE: Ein dauerhaft stabiler motivationaler Zustand existiert nicht !

Elemente der integrierten Behandlung

• Pharmakotherapie

• Motivationale Interventionen• Psychoedukation

Alle erfolgreichen Programme bieten an:

Was genau wirkt ?

Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2006

• Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT)Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an:

Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an:

• Familieninterventionen

• Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen

• (Titanik der Suchtforschung)

– Analog zur Anorexia Nervosa– Alles was man macht, wirkt irgendwie– Kein besonderer Erfolg spezifischer Interventionen

EXKURS: Differenzielle Wirksamkeit (Vortrag DrKemper)

– Kein besonderer Erfolg spezifischer Interventionen

– SOGAR: Besserer Erfolg unspezifischer supportiver Intervention relativ zu manualisiertenProgrammen bei AN

– Warum? Besseres Beziehungsangebot? Mehr Kontrolle beim Patienten bei Patienten mit hohem Kontrollbedürfnis?

• Psychoedukation

• Motivierende Interventionen, MI

• DBT: Anti-Craving Skills, Entscheidung für den neuen Weg

Vielversprechende Interventionen

• DBT: Anti-Craving Skills, Entscheidung für den neuen Weg

• CAVE: Nicht gleichzusetzen mit Informationsvermittlung

• Erfolg misst sich am Erreichen von Handlungsrelevanten Copingstrategien.

Psychoedukation

• Evaluation von PE erfolgt daher nicht mittels des Abfragens von Wissen, sondern prüft, ob Betroffene das konkrete Handlungsstrategien umsetzen (wird häufig missverstanden)

Ziele

1. Informationsvermittlung über Symptome und Behandlung von Psychosen

2. Informationsvermittlung über Wirkungen und gesund-heitliche Risiken durch Suchtmittel (Alkohol, Beruhigungsmittel und illegale Drogen)

KomPAkt * (Gouzoulis-Mayfrank 2003)

Beruhigungsmittel und illegale Drogen)

3. Informationsvermittlung über Zusammenhänge zwischen Psychose und Suchterkrankungen

4. Steigerung der Abstinenzmotivation

5. Vermittlung von Alternativen zum Konsum und Hilfsmöglichkeiten → Steigerung der Abstinenzzuversicht

* Komorbidität

Psychose und

Abhängigkeit:

Psychoedukatives

Training

� Erweiterung um Opiate

� zusätzliche Version als Einzeltherapie (Flexibilisierung)

Weiterentwicklung zu 2003:

KomPAkt (Gouzoulis-Mayfrank 2007)

(Flexibilisierung)

� Einbettung in ein umfassenderes ambulantes Behandlungsprogramm

Motivation (Prochaska,DiClemente, 1984)

1. Absichtslosigkeit5. Aufrecht-

erhaltung

Rückfall

Basis für die Motivationsbehandlung abhängiger Patienten (MET, Miller & Rollnick 1991)

2. Absichtsbildung

3. Vorbereitung4. Handlung

stabilerAusstieg

Stadiengerechte Interventionen:z.B. für Stadien 1/2 : Psychoedukation

für Stadien 3/4 : Skills-Training

Therapeutenrolle:

Unterstützung desDurchlaufens der

Stadien imUhrzeigersinn

• express empathy (Akzeptanz, Respekt, Zuhören, Kritik vermeiden)

develop discrepancy

Motivationale Interventionen

Absichts-losigkeit

Aufrecht-erhaltung

Veränderungsmodell

modifiziert nach MET für alkoholabhängige Patienten (Miller & Rollnick 1991)

Förderung der intrinsischen Motivation durch 5 Prinzipien:

• develop discrepancy (wo bin ich? wo will ich sein? pros und contras vermitteln;kurz- vs langfristige Ziele)

• avoid argumantation (kein Bestehen auf Akzeptanz eines labelings, Vermeidung der Entwicklung verteidigenden, oppositionellen Verhaltens beim Patienten)

• roll with resistance

• support self-efficacy (den realistischen Optimismus stärken)

Absichts-bildung

Vorbereitung

Hand-lung

Therapeutenrolle:Unterstützung desDurchlaufens derStadien imUhrzeigersinn

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wie wichtig ist es Ihnen, Ihren Drogenkonsum zu reduzieren / beenden?

Nach unten fragen (bei 2): „warum keine 1 angegeben?“- entwickelt Argumente gegen Konsum

Umgekehrtes Fragen „warum keine 4 oder 5 angegeben?“ fördert dagegen eine Verteidigungshaltung des Patienten (rechtfertigt den Konsum)

Wie zuversichtlich sind Sie, dass Sie es schaffen würden, wenn Sie es wollten?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nach oben fragen (bei 9): „warum keine 10 angegeben?!- entwickelt kritisches Denken

(rechtfertigt den Konsum)

Motivation – der DBT-Entscheidungsskill

Entscheidung für einen neuen Weg !

• Zugrunde liegendes Problem: Menschen habituieren auch an der Aktualität von Entscheidungsprozessen, d.h. die anfängliche Energie, neues Verhalten zu zeigen, lässt nach und schafft Raum für alte Schemata (hohes Rückfallrisiko)

• Entscheidung wird täglich bewusst aufs Neue getroffen

• Fördert das tägliche Ausrichten auf die Abstinenz

• Hilfreich ist das zusätzliche Führen von Tagebuchkarten

Vorschlag „Tagebuchkarte Schizophrenie“ – Beispiel 1- Auswertung

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Besuch von Jörn

Besuch von Jörn

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Mal wieder Gitarre gespielt

Pat hat Skills gegen Craving, warum am Wo.ende nicht genutzt?

Jörn in Therapie einladen zur Psychoedukation Psychosen CAVE: keine Compliance mit Pharmakotherapie:

Therapiestörendes Verhalten vorrangig behandeln

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• Strategien zur Beruhigung, Ablenkung, zum Aussitzen von Suchtdruck („auf der Welle des Craving-Surven“)

• Achtsamkeit gegen Craving: Achtsamkeit distanziert (Beobachterposition)

Skills zur Affektregulation, sozialen Kompetenz und Anti-Craving-Skills

• Strategien zum „Nein-sagen“ von Drogen-Angeboten– CAVE: Nur wirkungsvoll, wenn jemand NEINsagen will,

d.h. nur bei ausreichender Änderungsmotivation effektiv

Für Psychosen z.B: in KomPASs (Schnell), für BPS in DBT-S (Stieglitz), für PTBS in Sicherheit finden (Schäfer)

Arbeitsgruppe um Drake (2008) definieren 4 Subgruppen

1: schnelles u stabiles Ansprechen auf Therapie

Therapie-Response bei Schizophrenie u Sucht

2: schnelles Ansprechen aber keinen stabilen Verlauf

3: langsame u stabile Therapieerfolge

4: Nonresponder

SubgruppenSubgruppenSubgruppenSubgruppen----Typisierung von DDTypisierung von DDTypisierung von DDTypisierung von DD----PatientenPatientenPatientenPatienten

Non-Responder:

Therapie-Response

Vermutlich gutes Ansprechen:

- schwer gestört- chronifizierte Verläufe - oft wohnungslos- triple-Diagnose: DD + antisoziale PKS

- junge Patienten- Erstmanifestationen der Psychose- Subgruppe innerhalb Cannabis konsumierender

Patienten mit geringer Vulnerabilität, bei denen Cannabis den entscheidenden „Load“ ausmachte (Vulnerabilitätshypothese (Schnell et al 2009) )

Ausnahme ist die …

… Subgruppe der Nonresponder (triple-diagnosis)

- profitiert am ehesten von langfristig angelegter - profitiert am ehesten von langfristig angelegter stationärer Behandlung

- allerdings nur wenige Studien zu langfristigen und stationären Konzepten

(Drake et al. 2008)

� intensive,

� niederschwellige,

� langfristig angelegte (18-24 Monate),

� schwerpunktmäßig ambulante,

� motivationsfördernde Programme:

Komorbidität - Konsequenzen für die Behandlung

Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2006

� ↓ drop out Raten

� ↓ Akuthospitalisationen

� ↓ Dauer stationärer Aufenthalte

� ↓ Ausmaß des Konsums

� ↓ medizinische Komplikationen

� ↓ soziale Komplikationen

Abgrenzung gegenüber VT-Gruppentherapien für Suchtpatienten ohne Komorbidität

� Therapeutische Haltung: flexibler, stützender, weniger fordernd

� Einleitend Psychoedukation bzgl. Interaktionen zwischenKonsum und Psychose

KomPASs-TrainingVerhaltenstherapie:

� Fokus auf „gemeinsame Themen“

- Vermittlung / Einübung von Skills für Situationen undKognitionen, die hinsichtlich beider Störungen risikoreich sind

- Definition von Krisen als Gefahrensituationen für Psychose-und/oder Suchtrückfall

• PTBS und Sucht

• Stabilisierendes, hoch strukturiertes Programm

• Gruppentherapie

Sicherheit finden

• Gruppentherapie

• Einzelne, separate Themen zur Reorientierung im Alltag

• BPS und Sucht

• Variante der S-DBT

• Gruppen-Skills-Training mit Fokus auf Anti-Craving-Skills

DBT-S

• Gruppen-Skills-Training mit Fokus auf Anti-Craving-Skills

• Ähnlich wie bei DBT-F (Forensik) stärkere Ausrichtung an männlichen Patienten (weniger „atmende Füße“ und „Nasentiere“)

• Persönlichkeitsstörung und Sucht

• Fokus auf Sucht-begünstigende Schemata

Dual-Fokus Schematherapie

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

t h o m a s . s c h n e l l @ m e d i c a l s c h o o l - h a m b u r g . d e

ENDE

• Suchttherapie ist (auch ohne Komorbidität) nur mäßig erfolgreich – hohe Rückfallraten – Ambivalenz bzw geringe Motivation– Änderungsorientiertes Arbeiten bei fehlender Änderungsmotivaton

Probleme der Therapie von psychischen Störungen und komorbider Sucht

• Bei komorbider Sucht ist Abstinenz zusätzlich erschwert– Affektregulation = höhere Funktionalität der Sucht ?

– Wenig Copingstrategien u geringe Ressourcen bei Menschen mit psychischen Störungen

– Kognitive Defizite: Cannabis, aber insb auch Methamphetamin & best psych Störungen (Dep, PTBS, Schizoph …)

Erfüllt mehrere Zwecke

– Aktive Auseinandersetzung mit den Therapiezielen und tägliche innere Ausrichtung

– Struktur des Therapieablaufes kann leichter eingehalten werden

Selbstbeobachtung mittels Tagebuchkarten

– Struktur des Therapieablaufes kann leichter eingehalten werden

– Transparenz für Patienten u Therapeuten

– Effizienz: schneller Überblick über wesentliche Ereignisse der Vorwoche, im freien Gespräch schwierig (was ist wichtig, was nicht?)

– Relevante Alltagsereignisse werden nicht übersehen, der Therapieablauf wird dadurch aber nicht nachhaltig gestört (Gefahr, jede Stunde eine andere Baustelle anzutherapieren 53