Screening VVV

Screening VVV

Drahomíra Bezdíčková

ÚKBLD VFN a 1.LF UK

U Nemocnice 2 Praha 2

Screening DS a NTD

Statistické hodnocení

Imunochemické stanovení hCG, AFP… Délka těhotenství Věk těhotné Hmotnost těhotné

hCGglykoproteinový dimer tvořený a

podjednotkamiv raném těhotenství stimulace syntézy

progesteronu ve žlutém tělískutypický průběh koncentrace hCG

v těhotenství

AFPspecifický fetální protein

produkovaný žloutkovým váčkemtypicky stoupající koncentrace v

mateřském séruindikuje otevřené defekty plodu

nekryté kůží

uE3

estrogenní hormon produkovaný placentou

spolupráce plodu s placentoupoměrně nestabilní analyt

Hladiny stanovovaných markerů40

uE3AFP

hCG

15 16 17 18

týdny gestace

sestupný průběh u hCG

vzestupný trend u AFP a uE3

Hodnocení ve 2.trimestru

Stanovení mediánů pro příslušné týdny těhotenství pro AFP, hCG, (double test) resp.uE3 (triple test)Podstatné jsou počty vyšetření ročně

Hodnotící software – v 80% laboratoří se užívá ALPHA

Komunikace laboratoře s gynekology a genetiky

2.trimestr

Gynekologové

2.trimestr

Gynekologové

Laboratoř 2.trimestr

2.trimestr

Gynekologové

Laboratoř 2.trimestr

Screeningové centrum

2.trimestr

Gynekologové

Laboratoř 2.trimestr

Screeningové centrum

Spojí výsledky 1. a 2. trimestru

2.trimestr

Gynekologové

Laboratoř 2.trimestr

Screeningové centrumGenetik

Spojí výsledky 1. a 2. trimestruPozitivní výsledky

Nové trendy ve screeningu

Posun do 1.trimestru 8 – 11.týden

Zavedení nových markerůPAPP-A, free hCGMěření NT, NB

Využití provedeného screeningu v hodnocení dalšího průběhu těhotenství

1. trimestrStanovení specifického těhotenského proteinu PAPP-

A

Specializovaný ultrazvuk - měření nuchální translucence - NT

Stanovení volné podjednotkyhCG ?

Přítomnost nosní kůstky – nemá rozměr - pouze +/-

NT + FbhCG a PAPP-A jsou nezávislé markery.

Výsledky obou vyšetření lze kombinovat s double nebo triple testem.

Zvýšení výtěžnosti na 90% při integrovaném screeningu oproti současným 60% při vyšetření pouze ve 2. trimestru resp.70% v I.trimestru

Volná podjednotkahCG

Problém s dosažením reprodukovatelnosti

Pro stanovení se musí materiál rychle transportovat

do laboratoře nebo separovat sérum

Transport v chladu

PAPPsPregnancy Associated Plasma Proteins

detekovány imunochemicky v séru těhotných 4 typy –

A - metaloproteináza závislá na Zn, úloha – štěpení IGFBP, které mají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí. Štěpení IGFBP vede k aktivaci IGF

B - funkce neznámáC = SP1 proteinD = lidský placentární laktogen (hPL)

PAPP-A v těhotenství

nejvyšší koncentrace v na konci III.trimestrupo porodu okamžitě klesá, biologický poločas

rozpadu je 3 – 4 dnysnížená hladina u většiny chromozomálních

aberací – u M.Down jen v I.trimestru!nízké hladiny mohou ohlašovat hrozící potratzvýšená hladina u těžších forem preeklampsie

UZ plodu s označením měřené NT

I.trimestr - UZ koordinace

Skupina opírající se o práce K.H.Nicolaidese, R.Snidersové a K.Spencera

Fetal Medicine Foundation UK – společnost s pobočkami i v jiných evropských zemích

Zaměřeno na gynekology měřící NT, jejich proškolení a certifikaci

I.trimestr – laboratorní koordinace

tradiční přístup prof. N.J.Walda

4 markery pro II.trimestr – AFP, hCG, uE3, inhibin

I.trimestr PAPP-A, free hCG, NT

integrovaný screening

1.trimestr

Gynekologové

1.trimestr

Gynekologové

UZ - NT + délka těhotenství

Laboratoř 1.trimestr

1.trimestr

Gynekologové

UZ-NT + délka těhotenství

Laboratoř 1.trimestr

Screeningové centrum

1.trimestr

Gynekologové

UZ-NT +délka těhotenství

Laboratoř 1.trimestr

Screeningové centrumGenetik

Výsledky 1.trimestru +žádanka s doporučeným termínem odběru ve 2.trimestru

Pozitivní výsledky

1.trimestr

Gynekologové

UZ - NT +délka těhotenství

Laboratoř 1.trimestr

Screeningové centrumGenetik

Výsledky 1.trimestru

+ žádanka s doporučeným termínem odběru ve 2.trimestru

Pozitivní výsledky

Integrovaný test

1.trimestr stanovení PAPP A UZ určení délky

těhotenství změření NT předběžné hodnocení

ošetřujícím lékařem

2.trimestr stanovení AFP stanovení hCG

kombinované hodnocení spolu s výsledky z 1.trim.

Integrovaný test

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Falešná pozitivita (%)

De

tek

ce

(%

)

Triple test

Double test

Integrovaný test

Integrovaný test - PAPP-A, NT, AFP, hCG

Integrovaný screening vydává výsledky s nižší falešnou pozitivitou (do 2%)

Hodnocení NTD a dalších rizik spojených s vyšší hladinou AFP lze jen ve 2.trimestru

Provádění screeningu pouze v 1.trimestru je třeba dobře uvážit a nejprve zabezpečit fungující EQA i pro NT

Integrovaný test

Další péče o pozitivní nálezy

genetická konzultace + UZamniocentéza kultivace chromozomůdo 24.týdne lze přerušit těhotenství ze

zdravotních důvodův současnosti - od 22.týdne a 500g se mluví

o předčasném porodu.

Nové možnosti screeningu AMNIO-PCR

Provádí se z malého množství plodové vody Lze provádět od 12. týdne těhotenství Výsledek je znám do 24h po odběru Odhalí nejčastější chromozomální vady

Trisomie 21 (Downův syndrom) Trisomie 18 (Edwardsův syndrom) Trisomie 13 (Patauův syndrom) Triploidie Sex chromosome aneuploidie cystická fibrosa

100% shoda detekce s kultivací

Těhotenský screening hypotyreózy

Při odběru krve na screening VVV

Nezatěžuje těhotnou

Vyšetření TSH, FT4 a anti TPO při vysokých anti TPO – poporodní thyreoiditida

Včasné nasazení léčby

Informovanost těhotných

Seznámení s podstatou testu před jeho provedením Možnost konzultace během celého těhotenství i na www

Komunikace laboratoře s gynekology i genetikyInformační materiály

Problematika laboratorního vyšetřování

v dětském věku

Odběr materiálu

Těžká komunikace s malými dětmi

Krev Z patičky novorozence hypothyreóza,

fenylketonurieŽilní krev

Moč Nalepené sáčky

Likvor

Množství materiálu

Mikrometody Problém v automatizovaném provozu

Uchování i malých zbytků

Častá hemolýza

Referenční meze

Některé metody mají naprosto odlišné referenční meze pro děti

Je dobré si od laboratoře vyžádat její vlastní meze

Biochemická vyšetření – většinou bez problémů – vysoké lipemie u dětí

Endokrinologie – hladiny hormonůToxikologie – odlišná rychlost

odbourávání lékůMožnost programů TDM

Poměr odbourávání léků dle věku

I dítě je jen člověk

Netraumatizovat zbytečně

Používat neinvazivní metody vyšetření