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Dr Martín BozzolaDr. Martín BozzolaSección Alergia e Inmunología PediátricaHospital Británico de Buenos Aires (Argentina)
www.alergialimentaria.orgmbozzola@alergialimentaria.org
www.rincondealergia.orgDr BozzolaOctubre 2008
Prevención Primaria
Tipos de PrevenciónTipos de Prevención
Medidas tendientes a reducir la Prevalencia de la enfermedad
Prevención SecundariaMedidas que disminuyen la Morbilidad de la enfermedad
Prevención TerciariaMedidas que reducen la Severidad de los Síntomas y los Daños Irreversibles de la enfermedad
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Definición de Control AmbientalDefinición de Control Ambiental
Medidas tendientes a evitar el contacto del paciente con el alergeno causante de sus síntomas, o al menos disminuir su presencia o al menos, disminuir su presencia en el ambiente
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Objetivos del Control Objetivos del Control AmbientalAmbiental
Efectivo en reducir la exposición a los alergenos
Conduzca una evolución clínica deseable
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Un 60-80% de los asmáticos tienen sensibilidad a uno á l
Asociación entre Asma y Asociación entre Asma y AlergenosAlergenos
o más alergenosEl asma puede inducirse en los pacientes sensibilizados por la inhalación de extractosLas epidemias de asma están relacionadas con la diseminación aérea amplia de alergenosLa sensibilización con producción de IgE específica es La sensibilización con producción de IgE específica es un fuerte factor de riesgo para padecer asma severaLos síntomas, el PEF y la HRB mejoran con la evitación de alergenos
Working group on environmental allergens and asthma. JACI 1999;103:203
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Primera línea en la estrategia de ió
Datos Básicos en Control Datos Básicos en Control AmbientalAmbiental
prevenciónSe debe crear un ambiente con baja concentración de alergenosLa mayoría de las recomendaciones sobre enfermedades alérgicas pregonan la aplicación de estas medidasLa mayoría de las intervenciones individuales no alcanzan para lograr una reducción suficiente
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Naturaleza del alergeno
Control Ambiental Control Ambiental –– Cuestión de Cuestión de BalanceBalance
Naturaleza del alergenoConcentración del alergenoCaracterísticas del hogarCercanía con la fuente de alergenosRemoción de alergenosAcumulación en superficiesVentilaciónDilución
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Características de los Características de los AlergenosAlergenos
Alergeno ConcentraciónConcentración
inmediata 15’Horas más
tarde
Ácaros20-40 µg/g de
polvo Partículas > 10
μm10-20%
(pequeñas) 0.1%
Mascotas 200 µg/g de polvo 20% < 5 μm Mantiene durante días
CucarachaPartículas > 10
μm Rápidamente caen
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PrincipiosBasado en experiencia e hipótesisAtención agresiva y continua de los reservorios
CamasSitio más importante
Control de Ácaros Control de Ácaros -- II
Sitio más importanteCobertura de colchonesCobertura de frazadas o lavado cada 30-60 días a temperatura mayor a 60°CCobertura de almohadas, lavado o reemplazo cada 3 meses. Solo juguetes lavables en la cama.
PisosImposibilidad de alfombras libres de alergenosCuando sea posible reemplazar la alfombra por un piso lisop p p pLimpieza con aspiradora y con trapo húmedoAlfombras pequeñas. Contacto con luz solar 3 horas en verano o 3 horas de frío intenso en las noches de invierno. Lavar intermitentemente.
Muebles acolchadosReemplazar por muebles lavables que no retengan polvoCoberturas lavables
Tovey E, et al. JACI 1999;103:179www.rincondealergia.orgDr BozzolaOctubre 2008
RopasLavar regularmente, particularmente luego de estar guardadasSeleccionar ropa lavable
Control de Ácaros Control de Ácaros -- IIII
pDispositivos mecánicos
Aspiradoras, filtros y deshumidificadores tienen un papel menorLas aspiradoras deben tener un buen filtro de aire y bolsa de doble espesorLimpiar todas las superficies regularmente con trapo húmedo, aspiradora o los dos. Evitar los limpiadores irritativosLos deshumidificadores son útiles en áreas con baja concentración de ácaros con humedad ambiental baja
Di ñ d l Diseño de las casasEl diseño de las casas y del estilo de vida puede ser muy importante pero difícil de implementarLa sequedad del ambiente puede lograrse con buena ventilación, el tipo y antigüedad de la vivienda, los muebles y la densidad de habitantes
QuímicosNo se recomienda el uso de acaricidas
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Principios básicos similares a los de ácarosÉnfasis en el control de los reservorios (colchones, ropa, alfombras,
Control de MascotasControl de Mascotas
Énfasis en el control de los reservorios (colchones, ropa, alfombras, muebles)Sin efecto de los químicosFiltrosBaño semanal de gatos y material contaminado
Control de la fuenteEvitación con el animalPobre efecto de tratar de limitar el territorio dentro del hogarAlergenos muy persistentes. Limpieza agresiva.
AdicionalMedidas para evitar el transporte de alergenos a las casas sin mascotasLa producción de alergeno varía según el animal y el tiempo
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Principios del Control Principios del Control AmbientalAmbiental
1. Control de los reservorios en camas, alfombras, muebles y ropa
2. Control de las fuentes de nuevos alergenos (ácaros y mascotas)
3. Control directo de los aeroalergenos
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Control Ambiental y Cambios en Control Ambiental y Cambios en los Síntomaslos Síntomas
BMJ 1998;317;1105-1110Peter C Gøtzsche, Cecilia Hammarquist and Michael Burrwww.rincondealergia.org
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Control AmbientalControl AmbientalCambios en PEFCambios en PEF
BMJ 1998;317;1105-1110Peter C Gøtzsche, Cecilia Hammarquist and Michael Burrwww.rincondealergia.org
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Medida Utilidad Observaciones
Coberturas de la cama Definitiva↓100-1000x ácaros en un mes y lo mantiene
6 12 m
Calificación de las Medidas de Calificación de las Medidas de Control AmbientalControl Ambiental
6-12 m
Lavado de ropas Definitiva↓100x pero no mata ácaros. No cambia
infestación
Lavado a 60°C Definitiva Mata ácaros y la reacumulación es lenta
Remoción de Gatos Definitiva ↓ 100-1000x Sostenida durante 6 m.
Piso liso - Lavado intenso de superficies
Probable ↓ 86% niveles de alergenos de cucaracha +
exterminio
Con filtro HEPA reduce ácaros, hongos y Aspiradoras Posiblemente
Con filtro HEPA reduce ácaros, hongos y mascotas
Filtrado, ionización, aire acondicionado
Posiblemente La humedad debe ser inferior al 50%
Acaricidas Inútil Working group on environmental allergens and asthma. JACI 1999;103:203
Tovey E, et al. JACI 1999;103:179
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Estrategia Combinada y ControlEstrategia Combinada y Controlde Síntomasde Síntomas
Eggleston PA. Ann Allergy Clin Immunol 2005;95:518www.rincondealergia.org
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Coberturas de Colchones y PEFCoberturas de Colchones y PEF
Van den Bemt L et al. JACI. 2004;114:858www.rincondealergia.orgDr BozzolaOctubre 2008
Estudios contradictorios
Desventajas del Control Desventajas del Control AmbientalAmbiental
Falta de uniformidad para realizar una recomendación únicaAlto costo económicoPotencial efecto emocionalFalta de adherencia
MédicosPacientes
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Falta de adherencia de médicos y pacientesLa referencia de control es falsa en ocasiones
Adherencia a las MedidasAdherencia a las Medidas
Sin educación formal los pacientes no colocan coberturas de colchonesCon programa de educación clínica solo el 17% coloca coberturasMejora al 27% con repeticiónj pLlega al 39% con programa computarizado95% adherencia a tratamiento farmacológico y 48% a la colocación de coberturas
Huss K et al. JACI 1992;89:836Korsgaard J et al. Am Rev Respir Dis 1982;125:80
Eggleston PA et al. Am Rev Respir Dis 1992;45:213www.rincondealergia.org
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M i i ill
Ventajas del Control AmbientalVentajas del Control Ambiental
Mantenimiento sencilloSin efectos adversosMejora los síntomasDisminuye la hiperreactividad bronquialDi i id d d di iDisminuye necesidad de medicaciones
Platts-Mills T. JACI 2004;113:388www.rincondealergia.org
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Simplemente falla o no reduce lo suficiente
Causas de FracasoCausas de Fracaso
Simplemente falla o no reduce lo suficienteSe aplica a pacientes que no están sensibilizado o no están expuestosSe reduce la exposición en un lugar, pero no en otrosSe reduce la exposición de un alergenomientras se falla en reducir otros
O’Connor GT. J Allergy Clin Immunol 2005;116:26-30Busse P. J Allergy Clin Immunol 2005;116:146-152
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Definir la sensibilidad
¿Cómo lograr el Éxito?¿Cómo lograr el Éxito?
Definir la sensibilidad Educación del pacientePlan organizado de evitaciónCompromiso del pacienteDeterminar la relevancia de otros Determinar la relevancia de otros alergenos
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Exposición Control recomendado
Humo de tabacoNo fumarNadie debe fumar en la casaSi los que fuman no están bajo control, se puede usar HEPA
Documentar la sensibilidad por SPT o RAST
Recomendaciones de EvitaciónRecomendaciones de Evitación
Alergenos en generalDocumentar la sensibilidad por SPT o RASTLa evitación debe ser dirigida a todas las sensibilizaciones relevantesSi está disponible, intervenir en el hogar con un staff entrenado
Alergenos específicos
Mascotas Removerlas del ambienteSi no se puede remover: exclusión del dormitorio, HEPA, baños
CucarachaMudarse a una casa sin cucarachasSi no puede mudarse: exterminarlas, cuidados en la limpieza, cubiertas de colchones
HongosMudarse de casa húmedas o con hongosSi no puede mudarse: mejorar humedades, usar deshumidificador, sacar alfombras, sacar hongos con lavandina, HEPA
Ácaros
Coberturas de colchones y almohadasLavar la ropa de cama con agua caliente (60°)Reducir la humedad internaEducar para evitar la exposición a alfombras
Pólenes y hongos de exterior
Aire acondicionadoEvitar lugares con altos niveles de alergenos de exterior estacionaleswww.rincondealergia.org
Prevención Primaria Prevención Primaria –– Isla de WightIsla de Wight
Arshad SH et al. JACI 2007;119:307www.rincondealergia.org
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Isla de Wight Isla de Wight –– Prevención de Prevención de SensibilizacionesSensibilizaciones
Arshad SH et al. JACI 2007;119:307
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OR CI (95%) Valor P
Asma 0.24 0.09-0.66 .005
Isla de Wight Isla de Wight –– Efecto sobre Efecto sobre Población de RiesgoPoblación de Riesgo
Asma 0.24 0.09 0.66 .005
Asma Alérgico 0.18 0.06-0.58 .004
Dermatitis atópica 0.23 0.08-0.64 .005
DA alérgica 0.04 0.00-0.24 .0003
Rinitis 0 42 0 05-0 41 03Rinitis 0.42 0.05-0.41 .03
Rinitis Alérgica 0.14 0.05-0.41 .0003
Alergia Alimentos 0.75 0.27-2.10 .59
AA (IgE mediado) 0.41 0.11-1.53 .18
Arshad SH et al. JACI 2007;119:307www.rincondealergia.org
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Medida Eficacia ObservacionesEliminación Humo cigarrillo Demostrada Siempre recomendada
Evitación alimentos No es útil Puede ser peligrosa
Arshad SH. JACI 2005;116:3-14Lo que se sabe de Prevención PrimariaLo que se sabe de Prevención Primaria
Evitación alimentosalergénicos
No es útil Puede ser peligrosa
Lactancia materna 4-6 m En infancia temprana No evidencias a largo plazo
Evitación materna de alimentos durante lactancia
En madres motivadas y niños de muy alto riesgo
Efecto adicional en ALV y Eccema
Introducción tardía de semisólidos
No es útilsemisólidos
Fórmulas hidrolizadas En niños de alto riesgo Disminuye ALV y Eccema
Evitación de ácaros No demostrada Quizás los métodos actuales no sean efectivos
Estrategias Combinadas Posiblemente efectiva Reduce eccema y asma en la 2da infancia
Probióticos Algunas evidencias Prevención de Eccemawww.rincondealergia.org
Medida Objetivo Qué se necesita
Identificación niños de riesgo Estrategia más racional Investigación en genética
Edad de implementación de Posibilidad de prevención en Identificación de poblaciones
Arshad SH. JACI 2005;116:3-14
Lo que se Necesita Saber en Lo que se Necesita Saber en Prevención PrimariaPrevención Primaria
prevención edades más avanzadas de riesgo
Contacto con mascotas Definir la recomendación Aprender sobre la influencia sobre el SI
Prevención sobre hongos y cucarachas Establecer la recomendación Realizar estudios controlados
Suplementos dietarios Existen algunas evidencias seccionales
Conocer los efectos preventivosp
Probióticos, drogas, vacunas Mejorar las evidencias Investigación sobre desarrollo
Estrategias combinadas Evitación alergenos con dieta o fármacos
Requiere el desarrollo e investigación
Identificación de perfiles particulares Definir estrategias individuales Identificación de niños de
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• Ahora: Familia con Historia• Futuro: Genes - Biomarcadores
Población de Riesgo
• Ahora: ↓ exposición a alergenos alimentariosManipular el • Futuro: ↓ exposición a aeroalergenos - Suplementos dietarios –Vacunas – Probióticos – Fármacos -Combinaciones
Manipular el Ambiente
• Prevención de: Dermatitis atópica - Alergia Alimentos - ¿Asma? - ¿Rinitis?
• REDUCIR LA PREVALENCIA
Prevención Primaria
• ↓ exposición a alergenos y polutantes -Inmunoterapia - Drogas
• REDUCIR LA MORBILIDAD
Prevención Secundaria
Modificado de Arshad SH. JACI 2005;116:3-14www.rincondealergia.org
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Aún avalado por el Sentido ComúnFaltan Evidencias para Realizar una Recomendación General
Control Ambiental Control Ambiental -- ConclusionesConclusiones
La recomendación debe ser estrictamente dirigida a cada paciente en particular
Reconociendo el ambienteConociendo la sensibilidad propia
Prevención secundariaInducir la remisiónPrevenir la persistencia
Prevención terciariaReducir la severidad
¿Puede ser útil en la prevención primaria de las afecciones alérgicas?
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