SEMINAR KASUS

SEMINAR KASUS

FAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS ANDALAS

TAHUN 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Z DENGAN HALUSINASI DI RUANG

CENDRAWASIH RSJ PROF HB SAANIN PADANG

BAB IPENDAHULUAN

Suatu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami gangguan persepsi sensori, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, penegcapan, perabaan, dan penglihatan.

HALUSINASI

Berdasarkan data yang diperoleh dari 6 bulan terakhir, ditemukan 71 kasus (32%) halusinasi dari 216 kasus gangguan jiwa

yang terjadi.

BAB IITINJAUAN TEORITIS

BAB IIITINJAUAN KASUS

TINJAUAN KASUS

Ruang rawat : Cendrawasih tanggal masuk : 08 januari 2014

IDENTITAS KLIEN : Inisial : Tn. Z Umur : 49 tahun No. RM : 013180 informan : klien, status dan keluarga tanggal pengkajian : 16 Januari

ALASAN MASUK • klien masuk IGD RSJ Prof. HB Saanin Padang diantar oleh

keluarga pada tanggal 8 januari 2014 jam 10. 45 WIB dengan keluhan :

- emosi labil, klien marah-marah tanpa sebab, dan merusak alat-alat RT

- klien melempar orang dan rumah orang dengan batu,- klien lebih sering menuruti kemauan sendiri - klien sering bicara sendiri di rumah, isi bicara ngawur - klien sering mengatakan pada kepada keluarga sering

melihat orang yang mengganggunya- klien lebih sering bermenung di rumah- klien mengatakan klien lebih kurang 1 bulan ini susah tidur

malam, karena sering diganggu oleh bayangan palsu

con't

• keluarga sudah berusaha bicara baik dengan klien tapi tidak berhasil. keluarga juga sudah membawa berobat alternatif (dukun) tapi tidak ada perubahannya

• keluarga sudah berusaha membawa kontrol berobat ke puskesmas, tapi hanya 1 kali saja, untuk selanjutnya klien menolaknya dan tidak mau memakan obatnya

faktor predisposisi

gangguan jiwa di masa lalu

Klien sudah mengalami gangguan

jiwa sejak 5 tahun yang lalu. gangguan

jiwa ini muncul pertama kali setelah ayahnya meninggal.

faktor predisposisi

pengobatan sebelumnyaKlien pernah di rawat di RSJ pekan baru lebih kurang selama 2 bulan. setelah itu,

klien diperbolehkan pulang sudah karena klien sudah tenang. setelah

pulang, klien hanya kontrol satu kali ke Puskesmas, setelah itu tidak pernah lagi

dibawa kontrol berobat, sehingga penyakit klien kambuh-kambuhan.

selama dirumah klien hanya dibawa berobat alternatif ( dukun). namun tidak

ada kemajuan. 3 bulan terakhir ini penyakit klien bertambah parah.

Klien dan keluarga tidak ingat jenis obat yang dikonsumsi dahulu

masalahkeperawatan

ketidakefektifan

pelaksanaan program

terapi

faktor predisposisi

traumaSebelum sakit, klien tidak ada riwayat

melakukan/mengalami/ menyaksikan prilaku kekerasan fisik seksual baik di dalam keluarga

maupun di lingkungan, tidak ada penolakan dari keluarga/ lingkungan, tidak ada penolakkan dari

keluarga/ lingkungan dan tindakan kriminal. namun lebih kurang 3 bulan belakangan ini klien diikat dan di kurung keluarga di kamar, karena

merusak alat-alat RT, melempar batu dan melempar rumah orang, tetapi tiadak ada

korban jiwaa dan yang melihat kejadian adalah pemilik rumah dan tetanga dekat tempat

kejadian. MASALAHKEPERAWATAN:

RESIKO PK

faktor predisposisiAnggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa

Klien mengatakan terdapat anggota keluarga yang lain yang mengalami gangguan

jiwa yaitu paman klien

faktor predisposisi

pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pernah diikat dan di kurung di dalam kamar. Klien mengatakan

merasa kesal pada keluarga yang telah mengurung dan mengikatnya di dalam

kamar.

Masalah Keperawatan : Respon Pasca Trauma

IV. PEMERIKSAAN FISIK

TTV :TD: 130/80 mmHgS : 37 0C N : 84 x/ iP : 18 x /iTB : 182 cmBB : 70 Kgkeluhan fisik tidak ada

Genogram

Klien mengatakan:

Ia anak pertama dari 2 bersaudara.Ia tinggal bersama ibu & adik laki-lakinya.Keputusan diambil oleh ibunya(Komunikasi dalam keluarganya 1 arah)

Genogram

Citra TubuhKlien mengatakan:

Tidak ada anggota tubuh yang disukainyaMalu dengan bentuk tubuhnya yg bulat (gemuk) & kulitnya yg hitamMalu pada teman-temannya karena diantara keluarga hanya dia yg berkulit hitam & berbadan gemuk

KONSEP DIRI

IdentitasKlien mengatakan:

Ia seorang laki-laki dewasa berumur 49 th yang belum menikah.Malu karena teman-temannya sudah menikah & punya anak

KONSEP DIRI

Ideal DiriSewaktu sehat, klien sangat berharap mempunyai pekerjaan yang bagus &

penghasilan sendiri, sehingga Ia tidak lagi minta uang kepada keluarga. Namun

sampai sekarangpun Ia masih tidak bekerja & memberatkan orang tuanya dg biaya

pengobatannya. Saat ini klien hanya berharap cepat sembuh

dari sakitnya mencari uang. Klien mengatakan malu jika Ia masih seperti ini

saja.

KONSEP DIRI

Peran DiriDi rumah, klien berperan sbg anak & kakak

dari adiknya. Namun Ia tidak bisa melakukann ya dg baik. Klien mengatakan

malu akan hal tersebut.Di masyarakat, klien hanya berperan sbg anggota masyarakat saja, karena Ia tidak

diikutkan masyarakat dlm kegiatan apapun & klienpun malu dg kondisinya

dimasyarakat, menjadi orang yg tidak berguna.

KONSEP DIRI

Harga DiriKlien mengatakan dirinya tidak berharga &

tidak berguna karena Ia tidak bisa membantu ibu & adiknya, malahan Ia

merasa menjadi beban bagi keluarganya. Selain itu, klien jg mengatakan bahwa

dirinya malu dg cemoohan masyarakat di lingkungan tempat tinggalnya yg

mengatakan dirinya gila.

MK: Harga Diri Rendah (HDR)

KONSEP DIRI

Klien mengatakan orang yang berarti bagi klien adalah ibu, adik dan paman nya.

HUBUNGAN SOSIAL

a. orang yang berarti

Klien jarang bergaul dan tidak mengikuti kegiatan yang ada dimasyarakat nya.

b. Peran serta dlm kegiatan klmpok

c.hambatan dlm berhubungan dg org lain/

tgkt keterlibatanklien memiliki daya tangkap

komunikasi yang rendah, sehingga lambat dalam berinteraksi dengan

orang lain. Klien malu dg kondisinya seperti itu

Mk : hambatan interaksi sosial

4. SPRITUAL a. Nilai dan keyakinan

klien mengatakan penyakitnya merupakan ujian dari Allah

Klien mengatakan ia seorang muslim yang beragama islam

b. Kegiatan ibadah Klien mengatakan sebelum sakit ada

mengerjakan shalat 5 waktu dan saat sakit klien shalat 5 waktu. Klien shalat berjamaah dg teman- teman di RS.

MK : tidak ada

STATUS MENTAL

1. PenampilanKlien tampak kurang rapi, rambut tidak disisir dan tidak memakai sandal. Baju klien bau dan agak kumal. Gigi klien tidak disikat.

MK: Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan

Bicara klien jelas, melompat-lompat, lambat, bicara ngaur dari satu topik k topik yang lain yang tidak ada kaitannya.

MK : Hambatan Komunikasi

3. Aktivitas Motorik

Klien tampak lesu dan gerakan klien lambat. tidak ada agitasi, TIK, Grimasem, tremor dan kompulsif.

MK : Tidak Ada Masalah

4. Alam Perasaan

Alam perasaan klien sedih, klien tampak mudah menangis dengan hal-hal kecil.

5. Afek

Klien tampak hanya bereaksi jika ada stimulasi dari perawat (afek tumpul).

MK : Hambatan Komunikasi

6. Interaksi Selama Wawancara

Klien, kurang kooperatif, kontak mata kadang ada kadang tidak. Saat wawancara klien tidak fokus jika ada suara lain yang mengganggu.

MK : Hambatan Komunikasi

7. Persepsi• Klien mengatakan melihat bayangan orang & mendengar

suara2 yg berbicara dengannya.• Klien mengatakan banyangan & suara palsu itu menyuruhnya

memindahkan barang2. Jika tdk ia lakukan, bayangan org itu akan memutar2 kepalanya.

• Klien mengatakan bayangan & suara palsu itu sering datang (lebih dari 5x).

• Klien tampak menangis saat makan pagi, saat atau setelah senam, siang hari, sore hari ataupun malam.

• Klien mengatakan takut terhadap bayangan & suara palsu itu, jika mereka datang. Ia tdk bisa berbuat apa2, kecuali hanya menangis dan ketakutan.

MK : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran.

8. Proses / Arus Pikir

Pembicaraan klien melompat-lompat dari satu topik ke topik yang lain dan berhenti secara tiba-tiba.

MK : Gangguan Proses Pikir

9. Isi Pikir

Klien tidak ada mengalami obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, ide yang terkait, pikiran magis ataupun waham.

MK : Tidak Ada Masalah

10. Tingkat Kesadaran

Klien tampak bingung, namun dapat menjawab dengan benar jika ditanya, seperti ketika klien ditanya siang hari klien menjawab siang hari dengan benar.

MK : Tidak Ada Masalah

11. Memori

• Klien mengatakan masih mengingat kejadian2 saat beliau dirumah & masa kecilnya.

• Klien mengatakan sulit mengingat nama2 perawat yg baru saja dikenalnya.

• Klien mengatakan susah mengingat ttg pembicaraan yg baru saja didiskusikan dgn perawat.

MK : Gangguan Proses Pikir

12. Tingkat Konsentrasi & Berhitung

Klien tidak mampu menghitung secara benar setiap hitungan berurut, seperti menghitung jumlah pasien disetiap pagi. Perhatian klien tampak mudah beralih.

MK : Gangguan Proses Pikir

13. Kemampuan Penilaian

Klien mampu menilai & mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang lain, seperti ketika kien ditanya "Sebelum makan, mana yg bapak dahulukan mencuci tangan atau langsung makan?" Klien tampak bingung, tapi setelah perawat jelaskan, klien menjawab "Mencuci tangan dulu baru makan"

MK : Gangguan Proses Pikir.

14. Daya Tilik Diri

Klien mengatakan ia tidak tahu kenapa dia diawa kesini. Klien mengatakan bahwa ia tidak sakit.

MK : Gangguan Proses Pikir

a. MakanKlien makan 3 x sehari selama di RS, tidak ada pantangan makanan. Setelah makan, jika disuruh merapikan tempat makan nya, ia rapikan ; tetapi jika tidak ia biarkan saja.

b. BAB/BAKKlien mampu BAB dan BAK secara

mandiric. Mandi

Klien mengatakan mandi 1x sehari di pagi saja, dilakukan setelah disuruh perawatMandi & gosok gigi klien diarahkan perawatMK: DPD

KEBUTUHAN DAN PERSIAPAN PULANG

KEBUTUHAN DAN PERSIAPAN PULANG

KEBUTUHAN DAN PERSIAPAN PULANG

Klien mengatakan jika ada masalah, yg bisa klien lakukan hanyalah menangis

MK: Ketidakefektifan koping individual

Mekanisme Koping

Analisa Data1

Analisa Data 2

MK : Resiko PK

Analisa Data3

MK : Respon Pasca Trauma

Waham Somatik 4

MK Ketidakefektifan Koping Keluarga

Analisa Data5 MK : HDR

Analisa Data 6

MK : Hambatan Interaksi Sosial

Analisa Data7

MK : Defisit Perawatan Diri

Analisa Data

MK Ketidakefektifan Koping Individu

NO Data Masalah keperawatan

9. Ds: klien mengatakan sulit

mengingat nama- nama perawat yang baru saja dikenal nya

Klien mengatakan susah mengingat tentang pembicaraan yang baru saja didiskusikan dengan perawat.

DO : Klien tidak mampu berhitung dg

benar setiap hitungan berurut, seperti, menghitung jumlah pasien setiap pagi

Perhatian klien mudah dialihkan Klien kurang mampu menilai dan

mengambil keputusan sederhana.

Gangguan proses fikir

NO Data Masalah keperawatan

10 DS : Klien mengatakan melihat

bayangan- orang dan mendengar suara-suara yang berbicara dengannya.

Klien mengatakan bayangan dan suara palsu tersebut menyuruhnya memindahkan barang-barang, jika tidak ia lakukan, bayangan itu akan memutar-mutar kepalanya

Klien mengatakan bayangan dan suara palsu tsb sering dtg (lbih dari 5 x)

Klien mengatakan takut pd bayangan dan suara palsu itu, jika ia dtg, ia tdk bs berbuat apa-apa kecuali menangis dan ketakutan

DO : Klien tampak menangis saat

makan pagi, atau saat setelah senam, siang hari, sore hari dan malam hari.

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi penglihatan dan pendengaran

NO Data Masalah keperawatan

11 DS : Klien mengatakan jika ada

masalah, klien hanya menangis dan tidak maumenceritakan pada orang lain.

DO : Klien jarang bergaul dengan orang

lain Klien suka menangis Klien memiliki daya tangkap

komunikasi yang rendah Klien pendiam

Isolasi sosial

.1. Ketidak efektifan pelaksanaan program

terapi2. Resiko PK3. Respon pasca trauma4. Ketidakefektifan koping individu5. Harga Diri Rendah6. Hambatan interaksi sosial7. Defisit Perawatan Diri8. Ketidakefektifan koping individu9. Gangguan proses fikir10.Gangguan sensori persepsi :pendengaran

dan penglihatan11.Isolasi sosial

Daftar masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori

persepsi : halusinasi

pendengaran dan

penglihatan

2. Isolasi sosial

3. Defisit perawatan diri

Diagnosa Kep./ Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi

Gangguan Sensori Persepsi: Penglihatan & Pendengaran/

22 Januari 2014/Jam 15.00 WIB

SP III1. Mengevaluasi jadwal kegiatan

harian klien & SP sebelumnya2. Melatih klien mengendalikan

halusinasi dengan aktifitas terjadwal

3. Menganjurkan klien memasukkan dlm jadwal kegiatan harian

22 Januari 2014,Jam 15.20 WIB

S: • Klien mengatakan sudah jarang

melihat bayangan dan mendengar suara-suara

• Klien mengatakan ada melakukan cara menghardik dan bercakap-cakap dg orang lainuntuk mengontrol halusinasi

• Klien mengatakan senang berinteraksi dg perawat

O:• Klien tampak tenang• Klien mampu mempraktekkan cara

menghardik & bercakap2 dg org lain

• Klien mampu melakukan aktifitas yg sudah dijadwalkan dg mandiri

A:• Klien mampu mengontrol

Halusinasi dg cara yg ketiga, yaitu melakukan aktifitas terjadwal

P:Lanjutkan SP 4 Halusinasi: Melatih klien mengontrol Halusinasi dg cara minum obat secara teratur

23 Januari 2014Jam 10.00 WIB

Di ruangan Interaksi

DX/HARI/TGL IMPLEMENTASI KEP EVALUASIISOLASI SOSIAL/

SENEN/ 20 JARNUARI 2014 JAM 11.00 WIB DIRUANG INTERAKSI

SP III ISOLASI SOSIAL1. MENGEVALUASI JADWAL KEGIATAN

HARIAN PASIEN2. MENGAJARKAN KLLIEN UNTUK

BERKENALAN DENGAN ORANG LAIN3. MENGANJURKAN KLIEN UNTUK

MEMASUKKAN KEDALAM JADWAL KEGIATAN HARIAN PASIEN

20 JANUARI 2014, Jam 11.20 WIBS:

KLIEN MENGATAKAN SUDAH MEMPUNYAI TEMAN DEKATKLIEN MENGATAKAN ADA BERKENALAN DENGAN ORANG LAINKLIEN MENGATAKAN SENANG KALAU BANYAK TEMANO:KLIEN TAMPAK SUDAH MEMILIKI TEMAN DEKATKLIEN TAMPAK TENANG DAN SENANGKLIEN SUDAH BERINTERAKSI DENGAN PASIEN LAINA:KLIEN MAMPU BERKENALAN/BERINTERAKSI DENGAN 2 ORANG LAI ATAU LEBIH SECARA MANDIRI : PSIKOMOTOR DAN KOGNITIF : TUJUAN TERCAPAIP: EVALUASI SP I, II, III ISOALASI SOSIAL UNTUK KLIEN OPTIMALKAN SEMUA SP YAITU CARA BERINTERAKSI DENGAN ORANG LAIN21 JANUARI 2014 JAM 13.00 DIRUANG INTERAKSI

DX/HARI/TGL IMPLEMENTASI KEP EVALUASI

DEFISIT PERAWATAN DIRI/

SELASA/ 21 JARNUARI 2014 JAM

17.00 WIB DIRUANG INTERAKSI

SP IV1. MENGEVALUASI JADWAL

KEGIATAN HARIAN PASIEN SP I,II,III

2. MENJELASKAN CARA BAB DAN BAK YANG BAIK

3. MEMBANTU PASIEN MEMPRAKTIKKAN CARA ELIMINASI YANG BAIK

4. MANGANJURKAN KLIEN UTUK MEMASUKKAN KEDALAM JADWAL KEGIATAN HARIAN PASIEN

21 JANUARI 2014, Jam 17.15 WIBS:KLIEN MENGATAKAN ADA MENJAGA KEBERSIHAN DIRI, MENYISIR RAMBUT, MENGGANTI BAJU DAN MAKAN DENGAN BAIKKLIEN MENGATAKAN SUDAH MENGERTI TENTANG CARA BAB DAB BAK YANG BAIK

O:KLIEN TAMPAK KEKAMAR MANDI UNTUK BAKKLIEN TAMPAK RAPI KEMBALI SETELAH BAIK DAN KEKAMAR MANDIA:KLIEN MAMPU MELAKUKAN ELIMINASI SECARA MANDIRI PSIKOMOTOR DAN KOGNITIF : TUJUAN TERCAPAIP: ULANGI DAN OPTIMALKAN SEMUA SP21 JANUARI 2014 JAM 13.00 DIRUANG INTERAKSI

TERIMA KASIH