View
245
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
5/8/16
1
David Neubauer Pediatrična klinika, Ljubljana
Klinični oddelek za razvojno, otroško in mladostnniško nevrologijo PTON, maj 2016
Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija
Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija
infantilna mioklonična encefalopatija Kinsbourne (1962)
Kinsbourne-ov sindrom sindrom plesočih oči - ”dancing eyes” syndrome infantilna polimioklonija opsoklonična encefalopatija mioklonična encefalopatija tipa Kinsbourne opsoklonus – mioklonus syndrome (OMS) sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija (OMA)
5/8/16
2
Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija
Definicija nevrološka motnja neznanih vzrokov, vendar najverjetneje je posledica avtoimunih procesov osrednjega živčevja (pogosto paraneoplastičen: 2-3 % otrok z nevroblastomom)
izredno redka bolezen: 1:1.000.000 ljudi na leto
Vrh je pri otrocih okoli 18. meseca in ima dolg rep vse do 5. ali 6. leta (več deklic)
ni genetska bolezen
Najbolj verjetna teorija nastanka The most widely accepted theory is the autoimmune theory. The brain is an innocent bystander caught in the "cross-fire"
between the body's immune system and the tumor or virus, which it is trying to destroy.
T lymphocytes and antibodies produced by B cells get the message to attack the brain.
Pranzatelli MR, Tate ED. Opsoclonus-myoclonus syndrome. In: Russell CD, Vincent A, eds. Clinics in Developmental Medicine No. 184-185, Inflammatory and Autoimmune Disorders of the Nervous System in Children. London, UK: Mac Keith Press; 2010;152-173.
5/8/16
3
The tumor and the brain must have similar properties, as the immune system cannot tell them apart. Brain regions like the cerebellum, brainstem, and limbic system appear to bear the brunt of the onslaught. There are many unanswered questions. Are the immune problems present only early in the illness or do they persist for years? When does the brain injury become irreversible?
Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija
Etiologija: paraneoplastični - nevroblastom, ganglionevrom (pri otrocih) - 10 - 50 %
predhodna virusna okužba, zlasti Coxsackie , aseptični meningitis/encefalitis cepljenje – do 50% Pri odraslih (redko) – tumor na dojkah ali na pljučih
5/8/16
4
Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Klinična slika:
starost: okoli 18 mesece. (redko pod 6 mes.)
opsoklonus mioklonus (kot električni udar) ataxia intencijski tremor dizartrija – mutizem hipotonija razdražljivost (napadi besa), nerazpoloženost
nespečnost
5/8/16
5
Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija
Diferencialna diagnoza: akutna cerebelarna ataksija mioklonična epilepsija mioklonus ne-epileptični ekspanzivni proces v zadnji kotanji encefalitis spasmus nutans
5/8/16
6
Preiskave Screening for serum antibodies is now a routine clinical laboratory
test. A minority of children with neuroblastoma and opsoclonus-myoclonus may harbor anti-Hu antibodies.
They may have IgG and IgM antibodies to neurofilament, a structural protein in the brain (cerebellum) and peripheral nerve.
CSF studies include oligoclonal bands (with paired serum sample), which are autoantibodies secreted by B cells in the CSF.
lymphocyte subset analysis using immunophenotyping reveals an increased frequency of CSF B cells, which is an invaluable biomarker of OMS disease activity
Many other anti-brain antibodies have been seen in children with opsoclonus-myoclonus, but what they are attacking has not yet been identified.
Preiskave – nad. + slikovne
5/8/16
7
Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija
Zdravljenje (Frelih, 2006): metilprednisolon 2 mg/kg/dan;
ACTH 20-40 IE/dan
imunoglobulini i.v. 2g/kg 1x mesečno
imunosupresivna zdravila - ciklofosfamid, azatioprin plazmafereza
Rituxinab
Zdravljenje (Frelih, 2006):
Metilprednisolon 2 mg/kg/dan;
ACTH 20-40 IE/dan imunoglobulini i.v.
2g/kg 1x mesečno imunosupresivna zdravila
- ciklofosfamid, azatioprin
plazmafereza Rituxinab
2016 (European OMS protocol) 1. Dexamethasone pulzno
zdravljenje (12 x) 20mg/m2
2. Dexa + ciklofosfamid 25mg/kg
3. Dexa + rituximab 375mg/m2
(2 x zapored – 1 teden narazen) + podporna Th: IVIG, piracetam 4. druge možnosti:
plzamafereza,mikofenolat mofetil (Cellcept), podaljšano zdravljenje z dexa
5/8/16
8
Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija
Potek in napoved: monofazičen - ugodna napoved
10 % bolnikov povsem brez posledic
kroničen z izboljšanji in poslabšanji - večina 70 -80 % - neurološka, kognitivna, vedenjska, razvojna okvara
Lina – po zdravljenju z dexa
5/8/16
9
Stipe iz Splita
Primer No 1 D. Petra, rojena: 18.10. 1990 Družinska anamneza, nosečnst, porod in zgodnji razvoj: bp
V starosti dveh let, ob prebolevanju viroze (verjetno Epstein-Barr) se pojavijo huda ataksija, tremor in nistagmusu-podbni očesni gibi – cerebellarni sindrom
5/8/16
10
Primer No 1 Možnost OMA, zato opravljen MRI glave: N in izključena možnost neuroblastoma
Rx/ kortikosteroidi (Urbason), ACTH, imunoglobulini Boljši govor, ataksija ne, vendar stoji ob opori – 3,5 let
Leta 1994 se starši odločijo še za pregled v GOSH, London
Primer No 1 V Londonu dodajo samo piacetam in svetujejo rehabilitacijo, nato vodena na URI Soča: Hoja slabše stabilna, ataksična, govor sakadiran in slabše razumljiv, zaradi kognitivnih težav – prilagojen program
Nato je ne vidimo več, vse do leta 2008 (stara 17 let), ko pride spet na URI Soča: poslabšanje
5/8/16
11
Primer No 1 Blaga IM, titubacija glave, horeja in ataksija trupa, ni dizartrije ali opsoklonusa
Rx/ Nootropil (3,6 g/50kg) + Mega B + koencim Q10 (150 mg/dan)
Izboljšanje in v remisji do sedaj
Primer 2
K.J . 20 mes. DA - dedek po materi možg. tumor
OA - nosečnost, porod, razvoj bp - otroških bolezni ni prebolel
5/8/16
12
Primer 2
- pred 1.5 mes. preboleval prehladno oboljenje - 5 dni pred sprejemom hripav, afebrilen - nasledmji dan nerazpoložen, zaspan - naslednje jutro "šibke noge" Ob sprejemu - nerazpoložen, ne sedi, ne stoji - opsoklonus, mioklonizmi, ataksija trupa, glave, okončin
Primer 2
Preiskave • CT • NSE, kateholamini, VMA, feritin, LDH Rtg p.cor, UZ abdomna
• PL • MR možgan
5/8/16
13
Primer 2
Terapija • metilprednisolon 2mg/kg
Zaradi dveh blažjih recidivov dodatno • I.v. Ig - 1g /kg - dva dni 1x mesečno
Primer 2
Zapleti Iatrogeni Cushing Osteoporoza Moteno delovanje ščitnice Sedaj: star 12 let - OŠPP
5/8/16
14
Stipe, 03/09/2011 Split Mati dobivala fragmin zaradi trombofilije med nosečnostjo Porod brez zpletov Pri 6 mesecih blag motorični zaostanek in nistagmus, zčata
fizioterapija Shodil pri 18 mesecih, nistagmus izzvenel V starosti 2 let, sprejet v splitsko bolnišnico: tremor, ataksija
in nenormalni očesni gibi ? Virusni encefalitis – nato nekaj časa v redu, čez 3 mesece se
stanje ponovi in se slabša v letu dni (hospitaliziran tudi v Zagrebu - ? Avtoimuni encefalitis)
Stipe, 03/09/2011 Split
5/8/16
15
Stipe, 03/09/2011 Split
Stipe, 03/09/2011 Split Na osnovi negativnih preiskav in video posnetkov – diagnoza
OMA v decembru 2014 IVIG + rituximab Dexamethasone + rituximab Pregledan v GOSH: svetujejo še plazmaferezo, ciklofosfamid
in mikofenolat mofetil (Cellcept) ter simptomtasko: poleg piracetama, koencima Q 10 še: Biperiden (Akineton) in trihexifenidyl (Artane) Izboljšanje minimalno
5/8/16
16
Št. Ime Dat. rojstva
Starost ob 1. simpt.
Terapija izid Pomožna terapija
Op.
1 D. Petra 18/10/1990 16/12 Medrol + IVIG Minimalna paroksizmalna ataksija
Koencim Q10 piracetam
OŠPP Poklicna šola
2 B. Monika 05/05/1995 18/12 En dan po revakcinaciji DTPPolio
Medrol + IVIG Brez simptomov piracetam OŠPP Bolničar-negovalec
3 K. Jurij 02/08/2004 20/12 Medrol + IVIG Minimalna ataksija Cushing in osteoporoza
OŠPP
4 Š. Tia 25/07/2010 16/12 Medrol + IVIG + RTX
Ni izboljšanja Huda retardacija – motorična in psihična
5 H. Lina 30/11/2011 15/12 Dexa + IVIG + RTX
Brez simptomov Piracetam, Koencim Q 10
Psihološki pregled: bp
6. K. Stipe 03/09/2011 24/12 Dexa + IVIG + RTX + Plazmafereza + Ciklofosfamid + Micofenolate mofetil
Ni izboljšanja Piracetam, Koencim Q 10 Omega 3,6,9 E-vitamin
Bolnik iz Splita Huda retardacija – motorična in psihična
Outcome Almost all children with neuroblastoma and OMS survive
their tumor, which usually does not behave aggressively, though some tumors may be large and pose difficulties for resection.
The OMS relapse rate in children treated with only conventional agents is 50-75%.
Increased immunosuppression has improved neurodevelopmental outcomes in OMS. With such therapy, the relapse rate appears to be much lower.
OMS onset in the first year of life is particularly damaging to expressive speech and language development, and may result in a higher incidence of cognitive impairment.
5/8/16
17
Outcome The best responders appear to be those who received early
combination therapy and were only of mild to moderate severity.
Failure to achieve complete neurological remission and multiple relapses may result in chronic-progressive OMS, with permanent deficits: such as ADD/ADHD, OCD, and irreversible cognitive
impairment (low IQ). Children in the chronic sick role can become oppositional,
depressed, and aggressive, and attention to these issues often helps to improve quality of life.
Vztrajno in optimistično
Recommended