View
222
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
PGS.TS Cao Phi Phong
Sinh lý bệnh chóng mặt -
Các chất dẫn truyền thần
kinh trong hệ thống tiền
đình
Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Định nghĩa “chóng mặt”
(tạm dịch từ “Dizziness”, wikipedia: tổn thương
nhận thức trong không gian và trạng thái ổn định)
triệu chứng mơ hồ, mô tả nhiều triệu
chứng do nhiều cơ chê bệnh sinh.
có thể dùng với nghĩa:
1.Xoay tròn (vertigo)
2.Choáng váng, muốn xỉu (presyncope)
3.Mất thăng bằng (disequilibrium)
4.Chóng mặt không điển hình
(nonspecific dizziness)
Thuật ngữ chóng mặt
VERTIGO KHÁC VỚI DIZZINESS NHƯ THỂ NÀO?
Vertigo: ảo giác (illusion), cảm giác chuyển động không có trên
thực tế.
- quay tròn (spinning),
- xoay tít (whirling),
- lúc lắc (rocking)
- tròng trành (tilting).
Vertigo: từng đợt, liên kết: buồn nôn, nôn ói, toát mồ hôi, bất
thường thính giác (ù tai, điếc hoặc đau tai) và đau bụng quặn.
ICD-10: H81-H82, H83
H81 Rối loạn chức năng tiền đình(81.0—9
H82* Hội chứng chóng mặt trong bệnh lý khác
H83 Bệnh khác tai trong: H83.0,1,2,3
Chong măt bao gôm 4 loai:
1. Chong măt kiêu xoay tron (dizziness type vertigo): chong măt thật sự
(H81.0-8, bệnh lý tai trong khác H83.0-3)
Xoay tron, ảo giác vân đông (bản thân hay xung quanh).
- Mất cân bằng của hệ thống tiền đình: tai trong, thân não hay tiểu não
- Ưu thế khi mất đối xưng cấp
- Thường gặp:chóng mặt kịch phát tư thế lành tính,
tai biến mạch máu não,
viêm mê đạo cấp
viêm thần kinh tiền đình
Chóng mặt ngoại biên Chóng mặt trung ương
Khởi phát đột ngột
Triệu chưng nặng, ngắt quảng
Ảnh hưởng tư thế đầu và vân
đông
Buồn nôn, nôn thường xuyên
và nặng
Không ảnh hưởng vân đông,
dáng đi và phối hợp vân đông
Khởi phát từ từ
Hằng định, triệu chưng nhẹ
hơn
Không ảnh hưởng tư thế đầu
và vân đông
Buồn nôn, nôn ít dự báo trước
Vân đông, dáng đi không
vững và mất phối hợp
thường xuyên
Chóng mặt sinh lý Chóng mặt bệnh lý
Bệnh say tàu xe:(buồn nôn và nôn do say tàu xe):
phản ưng bình thường trước những
kích thích xảy ra khi đi tàu xe, não
không thích nghi được
Tổn thương tiền đình trung
ương hay ngoại biên
Liên quan lâm sàng chóng mặt
1. Chóng mặt tái phát: tác đông chất lương cuôc
sống(QoL)
2. Gia tăng té ngã ở người lớn
3. Tỷ lệ trầm cảm và lo âu gia tăng ở bệnh nhân
chóng mặt
(HADS: Hospital Anxiety and Drepresion Scale)
- lo âu 12,61 so vởi chứng 3,96
- trầm cẩm 6,71 so với 1,68
(bệnh : 208, control: 86)
2. Chóng mặt kiêu muốn xiu, trước khi ngất (dizziness type Presyncope): “choáng váng”
(H82* HC chóng mặt trong các bệnh phân loại khác)
Cảm thấy váng đầu hay muốn xỉu (lightheadedness or faintness),
Giảm tưới máu não lan tỏa, do tim hay mạch máu, mất y thưc tạm thời
Nguyên nhân thường gặp
- Cơn vasovagal
- Hạ huyết áp tư thế
- Loạn nhịp, suy tim ư huyết
- Carotid sinus sensitivity
- Hạ đường huyết
3. Mât thăng băng (dizziness type Disequilibrium):Không cân bằng khi đưng đặc biệt khi đi, (nhân thấy ở thân > đầu): H81.8 các rối loạn chức
năng tiền đình khác
- Tổn thương hệ thống kiểm soát vân đông:
tiền đình tủy sống
cảm giác sâu,
thị giác
tiểu não
- Nguyên nhân thường gặpđôt quỵ
bệnh ly thần kinh ngoại biên
bệnh ly tiểu não
tổn thương tiền đình nặng
4. Chóng mặt không điển hình
(Nonspecific dizziness): do tâm ly hay tâm thần
H81.9 rối loạn chức năng tiền đình, không đặc hiệu
Triệu chưng mơ hồ khó diên tả
1) Nhiều hơn môt kiểu chóng mặt (thí du: muốn xỉu và mất thăng
bằng), người lớn tuổi nhiều bệnh, uống nhiều thuốc.
2) Khó mô tả và phối hợp triệu chưng lo âu, tăng thông khí hay
trầm cảm, ít gặp ở người lớn tuổi
Tương quan giữa rối loạn tâm thần và chóng mặt
Chóng mặt - rối loạn lo âu cùng tồn tại trong
chóng mặt thực thể(đôc lâp bệnh tâm thần):xuất hiện đồng thời hay phản ứng
Chóng mặt tiền đình có thể kết quả triệu chưng tâm
thần(chứng chóng mặt và sợ hãi, choáng váng mỗi khi ở trên cao
(acrophobia).
Người lớn tuổi thường mô tả nhiều loại chóng mặt
Phần lớn mất thăng bằng với chóng mặt kiểu xoay
hay muốn xỉu
Chóng mặt nhiều nguyên nhân
BN mất tế bào lông lắc lư nhiều khi đưng trên buc
Giảm nhạy cảm baroreflex tiến triển
Lưu lượng máu não khi nghỉ gần ngưỡng thiếu máu
Vấn đề thường gặp ở người lớn tuổi
Tóm tắt các loại chóng mặt
1. Chóng mặt là than phiền thường gặp nhất
trong chăm sóc ban đầu
2. Nguyên nhân thư ba sau đau ngực và mệt
mõi(fatigue)
3. Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng theo tuổi
4. Tỷ lệ hiện mắc 30% (nghiên cứu cộng đồng)
5. Nguy cơ suy giảm chưc năng
Yardley I, Owen N, Nazareth I, Luxon L;
Gen. Prac. 1998
Dịch tê học
Nguyên nhân chóng mặt
40% rối loạn chưc năng tiền đình ngoại biên, (người già)
10% tiền đình trung ương (thân não),
(người già)
15% có rối loạn tâm thần, (người trẻ)
25% có vấn đề khác(muốn xỉu và mất thăng
bằng), (người trẻ)
10% chưa chắc chắn .
Chóng mặt kiểu xoay tron(Vertigo) 50%
Mất thăng bằng(Disequilibrium) 2%
Tâm thần (Psychiatric) 2-16%
Muốn xỉu (Presyncope) 4-14%
Môt kiểu đơn đôc 52%
Kroenke, Ann Intern Med 1992
UpToDate 2000
Các kiểu chóng mặt
Sinh lý bệnh chóng mặt
Kiểm soát thăng bằng và chóng mặt
Thị lực
Cho biết vị trí và vận
động của cơ thể trong
không gian
Tim
Sự rối loạn và trì trệ
đột ngột có thể góp
phần chóng mặt
Tai trong
Mê đạo màng ở tai trong liên
kết với mắt, thần kinh cảm
giác và hệ TKTƯ trong đáp
ứng kiểm soát thăng bằng
Tk cảm giác
ở cơ, da, khớp gởi tín
hiệu về vị trí và
chuyển động đến não
Vai trò của tiền đình
1. Góp phần nhân thưc tự chuyển đông(self-motion)
2. Vị trí đầu(head position)
3. Định hướng không gian(spatial orientation) liên hệ
đến trọng lực. Ổn định nhìn chăm chú (gaze head)
và tư thế (posture)
Vai tro của utricle
Cơ chế chóng mặt và thăng bằng
Đường hướng tâm
Thị giác
Cảm giác sâu
Tiền đình
Hệ thần kinh
trung ương
Đường ly tâm
Vận động mắt
Cơ vân
Thần kinh thực vật
CHÓNG MẶT
Có sự tương tác phức tạp giữa thị giác, tiền đình và cảm
giác sâu đi vào và hệ thần kinh trung ương hợp nhất lại
khi vận động và định hướng trong không gian….
(Thông tin
trái ngược)
Đáp ứng
tiền đình
Phản xạ tiền đình mắt (VOR)
Phản xạ tiền đình tủy (VSR)
Mục đích: phối hợp vân đông
đầu và cổ với thân và cơ thể, muc
tiêu duy trì đầu ở vị trí thẳng
đưng
Có thể hoạt động hiệp lực hay chống lại
phản xạ duỗi cơ cổ, giữ cổ thẳng đứng
Hai con đường riêng biệt
LATERAL VESTIBULOSPINAL: thay
đổi tư thế với bù trừ cho
nghiêng và vân đông cơ thể
MEDIAL VESTIBULOSPINAL: ổn
định tư thế đầu khi đi bô
Phản xạ tiền đình tủy (VSR)
Bình thường có sự cân bằng thông
tin đi vào từ cả 2 hệ thống tiền đình
Chóng mặt xảy ra khi sự hoạt đông
tiền đình mất cân xưng
Bệnh ly tiền đình 2 bên : thất điều
thân (truncal ataxia)(vận động gây chóng mặt tư thê: dáng đi không
vững, trong tối, lắc lư (oscillopsia) khi đi, xoay
đầu và thân)
Cơ chế chóng mặt
Kết quả mất thăng bằng và chóng mặt
Sự hồi phuc châm, khi não chỉ nhân biết
nhờ vào thị giác và cảm giác sâu đi vào
Hệ thống tiền đình bị tổn thương
SỰ BÙ TRỪ TiỀN ĐÌNH
Tăng cường, không làm tổn hại sự sự bù trừ
Sự bù trừ tiền đình (vestibular compensation)
Thay đổi chưc năng đường dẫn truyền hay
synapse (Plasticity) hệ thần kinh trung ương
Cảm giác chóng mặt phản hồi(feedback) đoi hỏi
cho sự bù trừ
Hai muc tiêu(giảm vertigo và gia tăng bù trừ)
thường xung khắc nhau
Neuroplasticity: thay đổi con đường tk hay synapse do nhiều nguyên nhân…
Mê đạo tổn thương
(ít phóng điện)Mê đạo bình thường
(phóng điện bt)
Mất cân bằng
Chóng mặt
Cảm giác đi vào không bằng nhau từ 2 bên
Quen và thích nghi với sai sót
Có thể
Tăng sự phóng điện
từ TĐ tổn thương
! !
Không có thể
(Shutdown)
Giảm sự phóng
điện từ TĐ bt
(giử chặt tiểu não
hay tiền đình)
(Clamp)
1.Giảm phóng điện từ tiểu não đến tiền đình - gây
đóng tiền đình(vestibular shutdown)
2.Giảm không đồng đều phóng điện 2 bên, thấp hơn
bên TĐ bình thường
Tiện lợi
Giảm chóng mặt
Lúc nghỉ không chóng mặt
Bất lợi
Giảm nhạy cảm tiền đình
ức chế đáp ứng khi bị tấn công
Chóng mặt khi vận động đầu đột ngột
Bù trừ mãn tính là cần thiết: synapse
Bù trừ cấp
Bù trừ mãn tính
Chóng mặt
Mê đạo phải tổn
thương, ít phóng điện
n. TĐ phải
Mê đạo trái bt,
phóng điện bt
n.TĐ trái
Não
Đồng đềuĐồng đềusynapse
Tiểu nãoTiểu não
1. Ảnh hưởng ức chê tiểu não lên nhân tiền đình mất
dần dần , đòi hỏi tái cấu trúc tiền đình trung ương
2. Tiểu não giám sát con đường ly tâm và hướng tâm
2 bên
3. Nhân tiền đình bên tổn thương được nối kêt giải
phẫu và chức năng với nhân tiền đình bên bình
thường
4. Năng lực TN thích nghi với n.TĐ ảnh hưởng:
plasticity CNS
Bù trừ mãn tính
1. Toàn bô cơ chế bù trừ kiểm soát hệ TKTƯ qua
trung gian tiểu não
2. Cơ chế bù trừ không hiệu quả khi mất chưc năng
tiểu não
3. Nếu sau bù trừ, sự sai sót tiền đình vẫn con, sửa
đổi bởi đường hướng tâm khác như thị giác, cảm
giác sâu
4. Sự bù trừ trung ương bắt đầu và gia tăng bởi bài
tâp vân đông đầu thích nghi và điều trị tiền đình
thích ưng.
Bù trừ mãn tính
1. Thích nghi(adaption): giúp chịu đưng rối loạn, phục hồi thăng bằng
2. Làm quen(habituation): các động tác lập lại của cơ thể đưa đến
ghép đôi không đồng bộ (mismatch) cảm giác đi vào
3. Bù trừ(compensation): quá trình gây một vài nhận thức sai lạc và
hướng tới loại trừ
Sự ưc chế tiền đình ( vestibular suppression)
1. Giảm sự mất đối xưng trương lực tiền đình
(vestibvular tone)
2. Giảm chưc năng tiền đình cả 2 bên bình thường và
bất thường
Giảm khả năng bù trừ
Chất dẫn truyền thần kinh
trong hệ thống tiền đình
Khoảng 100 tỷ tế bào não
Thông tin liên lạc giưa các
tế bào là CDTTK
Chất dẫn truyền thần kinh (CDTTK)
Các thông tin điện hóa học
(electrochemical messages) từ thân
tế bào xuống sợi trục
Đi qua synapse giữa các tế
bào, đến thụ trang nơron kế
tiếp
Chất hóa học thông tin đặc
biệt (special chemical message):
chất dẫn truyền thần kinh
(neurotransmitter)
Hậu synapse
1. Cơ: co cơ
2. Nơron: điện thế động
3. Tuyến: bài tiết
Vai trò các kênh ion
Các chất dẫn truyền thần kinh kích thích
(Mất sự phân cực màng hậu hạch)
Các chất dẫn truyền thần kinh ức chế
(Tăng sự phân cực màng hậu synapse)
Các bệnh thường kết
hợp CDTTK ở não
Các chất dẫn truyền thần
kinh trong hệ thống tiền đình
1. Ít nhất 4 chất dẫn truyền thần kinh chính
2. Từ tế bào lông tiền đình và nhân vận nhãn
("three neuron arc“).
3. Một số chất dẫn truyền thần kinh khác tham gia
điều chỉnh chức năng
Tế bào lông Tận cùng
tk tđ Nhân
TĐTK TƯ
Dây tk mặt(Đường ly tâm)
(Đường hướng tâm)
Trung tâm vỏ não thăng bằng nằm ở thùy đỉnh
Thùy nhung nút (flocculanodular) của tiểu não liên
quan đên chức năng thăng bằng
Glutamate
MNDA: N-methyl-D-aspartate,
AMPA: α-amino-3-hydroxy-5-
methyl-4-isoxazolepropionic acid
KARs : Kainate receptors
CDTTK kích thích:
- đường hướng tâm
- nhân tiền đình
- NMDAR: phóng điện
và trương lực
(Serafin et al,
1992)
(Soto et al,
2013).
Kích thích đôc hại(excitotoxicity)
Hoạt đông quá mưc: calcium tràn vào nôi bào, gây oxy
hóa và tạo gốc tự do
Lâm sàng: antagonist receptor glutamate cũng như
kênh calcium
- Memantine (pendular nystagmus mắc phải)
-Trimetazidine
Glutamate
Acetylcholine (ACh)
1. Kích thích và ức chế
2. Não, tủy sống, hệ thần kinh ngoại biên đặc biệt
tiếp hợp thần kinh cơ vân
3. Bệnh Alzheimer(giảm nơron tiết Ach), myasthenia
gravis(giảm thụ thể Ach)
Acetylcholine (ACh)
1. Tác dụng đồng vận trên thụ thể muscarinic cả trung
ương và ngoại biên
Bao gồm:
- Nhân tiền đình
- Synapse ly tâm
(Soto et al, 2013).
2. Thụ thể tìm thấy: cầu não, hành tủy và liên quan đến
chóng mặt
(Barton et al, 1994).
Hệ thống tiền đình
Lâm sàng
Thuốc anticholinergic:
ưc chế sự kích thích quá mưc từ ngoại biên,
n.tiền đình
ưc chế dẫn truyền nhân tiền đình bên (LVN)
Non-specific muscarine receptor antagonist
Scopolamine, Homatropine: ức chê cạnh tranh không chọn lọc mACh
receptor
Gamma-aminobutyric acid
(GABA) và glycine
1. Ức chế
2. Tìm thấy giữa nơron tiền đình trung ương đến
nơron vận nhãn
(Spencer et al, 1992).
2. Kích thích 2 thụ thể GABA: GABA-A và GABA-B,
(Neerven et al, 1989),
3. Tác dụng tương tự trong hệ tiền đình nhưng đặc
biệt GABA-B agonists như baclofen làm giảm thời
gian đáp ứng tiền đình (thực nghiệm trên động vật)
(Cohen et al, 1987).
4. Glycine receptors nằm ở vị trí GABA receptors
(Soto et al, 2013).
Gamma-aminobutyric acid (GABA)
Vai tro GABA trong tiền đình ngoại biên ?
Hệ GABAergic trong tiểu não ưc chế mạnh xung đông
vào nhân tiền đình
Benzodiazepine(diazepam) : GABA-A receptor agonist
Baclofen đồng vân chọn lọc của GABA-B receptor hưa
hẹn điều trị mất bù tiền đình không đối xưng
Histamine và thụ thể
HistamineHistamine là phân tử nhỏ xuất phát từ decarboxylation
của histidine. Được phá hủy bởi enzyme diamine
oxidase (histiminase),
Histamine và thụ thể
Histamine
1. Histamine được tổng hợp trong tất cả các mô,
2. Nhiều ở da, phổi và đường tiêu hóa.
3. Mast cells, hiện diện trong nhiều mô, nguồn cung
cấp chính histamine
4. Histamine có thể được cung cấp từ các tế bào
miễn dịch khác
Tác dụng của histamine
1. Phản ứng dị ứng và viêm nhiễm
2. Điều hòa đáp ứng miễn dịch
3. Bài tiết acid gastric
4. Co thắc cơ trơn
5. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh
Ảnh hưởng trên hệ thần kinh
1. Histamine CDTTK trong hệ thần kinh trung ương
2. Tế bào bài tiết histamin (histaminergic neurons): ở
vùng nhỏ trong hypothalamus (vùng sau dưới đồi)
3. Điều chỉnh trong não bao gồm:
- thức tỉnh
- khả năng nhận thức
- tiêu thụ thức ăn
Histamine được công nhân CDTTK ở hệ
TKTƯ trong 15 năm qua
Histamine trong hệ thống tiền đình
1. CDTTK ảnh hưởng hệ thống tiền đình con hiểu biết
rất ít ?
2. Histamine(H1-H3) tìm thấy nhiều nơi trong cấu trúc
tiền đình trung ương (ảnh hưởng kháng histamines trong
điều chỉnh triệu chứng chóng mặt buồn nôn (motion sickness)
(Takeda et al, 1989).
3. Cả 2 thu thể histamine H1 và H2: đáp ưng tiền đình
(Serafin et al, 1992).
4. Thu thể H3 là thu thể tự đông (autoreceptor) và ảnh
hưởng H1 và H2
5. Thu thể H4 ảnh hưởng nơron tiền đình ngoại biên
(primary vestibular neurons)
(Desmadryl et al, 2012).
Histamine
H1&H2 receptor: hâu synapse
H3 receptor: tiền synapse, antagonistic H3 receptors:
gia tăng phóng thích neurotransmitters histamine
Các sợi histaminergic trong hệ TKTƯ xuất phát từ:
tuberomammillary nucleus (N.củ vú) của phần sau
hypothalamus ( hạ đồi)
Hầu hêt các thuốc trị chóng mặt là H1 blockers
Nhiều thuốc mới chọn lọc H1 blockers ngoại biên
Thuốc củ H1 blockers ảnh hưởng cả ngoại biên và trung ương
Thuốc H2 blockers trị dạ dày(cimetidine) , thường không ảnh
hưởng tiền đình
Histamine
Trong tiền đình trung ương, histamine điều chỉnh hoạt
đông, ảnh hưởng khác nhau(các kháng histamine chủ yêu H1 receptor antagonist nhưng cũng
có tác dụng anticholinergic, tác dụng cả trung ương và ngoại biên.
Các kháng histamine không qua hàng rào máu não, ích lợi trong
điều trị chóng mặt ?, tác dụng an thần do anticholinergic( meclizine
thận trọng trong suyển, tăng nhản áp, phì đại tiền liệt tuyên)
Antihistamine gây ưc chế hệ thần kinh trung ương
Betahistine
Trong cơ thể: histamine agonist
Tác dung như thế nào trong điều trị chóng mặt?
(trong khi H1 blocking: antihistamines(meclizine)
giảm chóng mặt?
Betahistine
Betahistine ảnh hưởng H3 receptor antagonist.
(Lacour and Sterkers, 2001).
Kích thích H3 receptor làm giảm phóng thích
histamine, như vây antagonism H3 gia tăng phóng
thích histamine.
H3 receptors kiểm soát sự tổng hợp và phóng
thích histamine(de Waele et al, 1995).
Tác đông Betahistine trên H4 không có
(Desmadryl et al, 2012).
Betahistine
Theo de Waele et al (1995), có nhiều bằng chưng
đề nghị histamine receptors điều chỉnh chưc năng
thần kinh tiền đình trung ương. Ảnh hưởng qua các
sợi truc từ vùng sau hạ đồi.
(có thể liên quan sự tỉnh táo, histamine kiểm soát sự
tỉnh táo)
Betahistine
Lacour (2013) đề nghị Betahistine có 3 cơ chế tác
đông: Hệ thần kinh trung ương
Tái cân bằng hoạt đông nhân tiền đình và thưc tỉnh (rebalancing VN activity and arousal)
Mạch máu
Gia tăng cung cấp máu cho ốc tai
Mê đạo ngoại biên
Giảm nguồn tiền đình đi vào từ mê đạo ngoại biên
H3 autoreceptor
antagonist
ức chế tự điều hòa phóng
thích histamine
H1 agonist
Cải thiện vi tuần hoàn ốc tai
Cải thiện lưu lượng não/sống nền
Chẹn thụ thể H3
Điều chỉnh khởi đầu hoạt động của
nhân tiền đình( regulates firing activity)
Ảnh hưởng thần kinh của betahistine
Norepinephrine
1. Liên hệ quan trọng điều chỉnh cường độ phản
ứng với kích thích tiền đình (Wood, 1979)
2. Ảnh hưởng đến sự thích nghi
3. Cả thụ thể alpha (1 và 2) và beta được tìm thấy
trong nhân tiền đình.
Dopamine
Ảnh hưởng đến sự bù trừ tiền đình (vestibular
compensation)
Serotonin
1. Liên quan đến nôn ói
2. Serotonin receptors tìm thấy trong dây thần kinh
tiền đình và nhân tiền đình(5HT-1, 2 và 7),
(Soto et al, 2013),
3. Chưc năng chưa chắc chắn
(Ahn and Balaban, 2010).
CGRP cùng vị trí (co-localizes) với 5HT1F
(Soto et al, 2013).
4. Ngưng thuốc serotonergic: SSRI antidepressants,
thường phối hợp chóng mặt, thiếu serotonin có
thể gây chóng mặt nặng
(Soto et al, 2013).
Serotonin
5. Có sự tích tu do mất ưc chế của glutamate. Sự gia
tăng đáp ưng tiền đình khi glutamate được kích
thích
(Smith PF, Darlington CL, 2010)
6. Vài dữ liệu mâp mờ đề nghị đồng vân serotonin
dùng trong migraine có thể phong ngừa chóng mặt
buồn nôn(motion sickness)
Nitric oxide
Sản xuất trong nhân tiền đình và vai tro bù trừ
(Soto, 2013).
Tóm tắt chất dẫn truyền thần kinh
Ức chế tiền đình(vestibular suppressants)
Anticholinergic
Antihistamine
benzodiazepines
Thuốc ảnh hưởng sự bù trừ
Trì hoãn bù trừ:
benzodiazepines
antihistamine
Gia tăng sự bù trừbetahistine
flunarizine
Recommended