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Sesión del 4 de diciembre de 1959 (8)

SINOBRONQUITIS CRÓNICAEN LA INFANCIA

Dr. J. M. SALA-GINABREDA

Barcelona

La sinobronquitis crónica es un síndrome caracterizado por la co-existencia de una inflamación crónica de las cavidades nasales acce-sorias, junto con una bronquitis. Este síndrome podría definirse bajodos aspectos diferentes :

a) Se conoce con el nombre de sinobronquitis a la inflamaciónbronquial, más o menos crónica, causada por la persistencia de unasinusitis también crónica. Este tipo de definición, como puede verse,considera a priori la sinusitis como primaria y la bronquitis comosecuencia. No es éste el , parecer de todos los autores.

b) Se conoce con el nombre de sinobronquitis la aparición si-multánea de una bronquitis más o menos crónica, e inflamación cró-nica de los senos nasales. Este tipo de definición indica la simulta-neidad de ambas afecciones, pero sin dar a una de ellas un carácterprimario.

CLÍNICA. — Desde el punto de vista clínico, el síntoma dominantees la tos. En los antecedentes de estos niños figuran ante todo la fre-cuencia de los catarros nasales y tendencia a resfriados, al principiode carácter común; muchos de ellos tienen estados subfebriles; otrosacusan cefalalgias frontales y vértigos; no son raros los antecedentesde estados asmatiformes ; la mayoría, presentan desde largo tiempo,y con intermitencias, síntomas de obstrucción nasal; algunos acusancierto grado de hipoacusia ; todo ello sin menoscabo de un buen es-tado general.

(*) Celebrada en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, dentro del Cursointensivo sobre «Otorrinolaringología Infantil», organizado conjuntamente por el Serviciodo Otorrinolaringología de dicho Hospital (Director : Dr. J. AnEw5) y la SOCIEDAD CA-

TALANA DE PEDIATRÍA.

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De una manera gradual, la tos se instala de una forma persis-tente. Se trata de una tos irritativa, grasa, productiva, a veces de pre-dominio nocturno, pero —hecho importante para el diagnóstico dife-rencial con la tos ferina— el niño tose echado en la cama sin la in-eludible necesidad de incorporarse como sucede con la coqueluche.Muchas veces la tos se exacerba al levantarse el niño por la mañanao si se despierta y mueve durante la noche; al levantar la cabeza lasmucosidades sinusales fluyen hacia la faringe y desencadenan la tos.

La auscultación del tórax revela la existencia de roncus y ester-tores que desaparecen fácilmente al toser el niño para reaparecer denuevo. Si en el momento de la exploración existe un estado asmati-forme, pueden auscultarse los estertores sibilantes propios de tal es-tado. Corrientemente no existen otros síntomas funcionales; el correrles ocasiona tos, no disnea propiamente dicha.

Los síntomas radiológicos son de interés, pero no patognomóni-cos. Se trata en general de un esfuerzo de la trama broncovaseular;es decir, la conocida imagen de «bronquitis y peribronquitis» caracte-rizada por la marcada visualización de las líneas broncovascularesque, a partir del hilio, se dirigen hacia la periferia (disposición hilio-fugal); la imagen, desde luego, es mucho más visible a radiografíaque a radioscopia. En las fases de agudización de los síntomas bron-quiales, pueden aparecer imágenes adenopáticas muy semejantes a lasde los ganglios hiliares tuberculosos.

El examen de las fauces revela la presencia de mucosidades pro-cedentes del cávum, y es especialmente importante el distinguir lahiperplasia general del sistema linfático de las mucosas de la faringe,que se manifiesta por el aspecto granuloso propio de la hipertrofia di-fusa de los folículos linfoides.

La rinoscopia permite reconocer una rinitis purulenta, la clásica«calle de pus» formada por la acumulación de secreciones mucopu-rulentas procedentes de los senos. El examen radiológico de éstoscompete al especialista.

Estos niños, si no han sido intervenidos, presentan por lo gene-ral una intensa obstrucción nasal que, al principio, se cree debida a la-presencia de adenoides y a la hipertrofia de las amígdalas. Se achacaa las adenoides principalmente la tos y la obstracción. Entonces el pe-queño es adenoidectomizado y amigdalectomizado. Pero la interven-ción fracasa; el niño continúa tosiendo con las mismas característi-cas de tos grasa, y es entonces cuando se plantea el problema delsíndrome sinobronquial.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. — En el diagnóstico diferencial debetenerse en consideración ante todo la bronquitis ordinaria y la tos fe-

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fina de fácil eliminación, por no tratarse de enfermedades de tanta.cronicidad; únicamente que para la tos ferina indicaremos la posibilidadde que pase desapercibida, en un niño que presente desde tiempo unsíndrome sinobronquial crónico; es fácil creer entonces que estamos•frente a una agudización del proceso bronquial. La tuberculosis gan-glio-bronquial debe ser cuidadosamente eliminada mediante el examen.de las reacciones alérgicas a la tuberculina • y a la investigación delbacilo de Kock en esputos, no sólo al examen directo, sino seguida.de homogeneización e inoculación. El síndrome de Hamman-Rich setrata de una fibrosis intersticial difusa y progresiva de los pulmonesque da lugar a una disnea progresiva con signos de insuficiencia car-díaca. La hemosiderosis pulmonar puede también distinguirse por la s .hemoptisis, la anemia, la frecuente esplenomegalia y el hallazgo de'células con hem-osiderina en los esputos. Mencionaremos finalmenteel síndrome de Kartagener, Pll el cual se asocia la triada de sinusitis'crónica, situs inversus y bronquiectasias.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO. - La evolución y pronóstico de estosenfermos ha mejorado bastante gracias a los actuales tratamientos.Con todo, en los casos rebeldes e inveterados, debe pensarse siempreen una complicación : la aparición de bronquiectasias. No se ha ha-Hado de ellas en el diagnóstico diferencial, porque en realidad elproblema que se plantea es el de Si un síndrome sinobronquial coexis-te o ha dado lugar a una bronquiectasia. Sólo la broncografía consustancia de contraste puede precisar la extensión y localización de .las' mismas. Pueden mencionarse también, a título de complicaciones,la presencia de un asma bronquial, de un enfisema pulmonar, de unahipoacusia y de algún trastorno mental, como es, por ejemplo, la faltade atención.

PATOGENIA. - Muy discutido ha sido el problema patogénico. Engeneral se ha pensado que , una sinusitis crónica puede dar lugar, seapor continuidad o por simple aspiración, a una bronquitis crónica.Nosotros creemos que, en un niño de constitución normal, es muy di-fícil que se de esta circunstancia. Por otra parte, está bien demos-trada la existencia de casos en los cuales la presencia de una bron-quiectasia previa determinó por vía ascendente el mantenimiento dela sinusitis; si la bronquiectasia primaria era localizada, la exéresis.del trozo de pulmón afectado daba lugar, sin otros requisitos, a lacuración de la sinusitis; existía, pues, un síndrome broncosinusal. Poresto defendíamos en la definición el segundo concepto; es decir, laidea de simultaneidad de ambos procesos, sin preconcebir la priori-dad de la sinusitis o la bronquitis. En un niño de constitución anormal.

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si que un proceso primario puede dar lugar al otro, pues entoncesexiste, como fondo común, una predisposición especial de ambas mu-cosas, sinusal y bronquial, que muchas veces no es exclusiva de ellas,sino que se hace extensiva a otras.

Es frecuente en estos niños la existencia de las manifestacionespropias de la diátesis exudativo-linfática. Algunos de estos niños sonfrancamente alérgicos, y ya hemos visto la frecuencia con que se pre-sentan en ellos estados asmatiformes. Creemos interesante mencionarque ya TORGERSEN hablaba de la posibilidad de que el desarrollo delas vías aéreas dependiera de un gen complejo; las alteraciones ge-néticas podrían ser la base de este estado deficitario, de esta meio-pragia de las mucosas de las vías aéreas superiores y bronquiales. Hoyse piensa en la relación entre estos síndromes sinobronquiales con ladisexocrinosis o mucoviscodosis; no existen muchas investigaciones aeste respecto, pero debemos recordar que esta enfermedad de basegenética presenta muchas veces formas incompletas y en las que úni-camente el examen de la concentración electrolítica del sudor puedeprecisar el diagnóstico.

En resumen, creemos que para la presencia de un síndrome sino-bronquial crónico es necesaria la existencia de un factor constitucio-nal básico, que facilite el que una simple sinusitis pueda manteneruna bronquitis crónica de tal intensidad que pueda incluso dar lugara la formación de bronquiectasias.

TRATAMIENTO. - El tratamiento aislado de la bronquitis no con-duce a resultado alguno. El pediatra debe encarecer al otorrinolarin-gólogo el tratamiento de la sinusitis ; nos remitimos para ello al trabajodel Dr. ABELLÓ-VILA. Supuesto al. adenoidectomizado y amigda-lectomizado, es evidente que en muchos casos la curación de la afec-ción sinusal mejora ostensiblemente la bronquitis ; pero ambas tienentendencia a recidivar, y es el pediatra quien tiene que procurar evi-tar esta contingencia.

Los antibióticos ocupan el primer plano; se administrarán conprofusión, especialmente en cuanto aparezcan los primeros síntomasde reagudización. En estos momentos los fármacos de acción expecto-rante y broncodilatadora pueden ser eficaces, así como los antihista-mínicos. La administración de aerosoles no ha dado los resultados es-perados, como tampoco la irradiación del espacio nasofaríngeo, pro-puesta por LAING.

La vida higiénica, y especialmente un clima seco de altura, pue-den ser en numerosos casos de gran utilidad.

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DISCUSION

Dr. PRANDI Señala la posible utilidad de la exploración sinusal directa porradioscopia. En el substrato de las sinobronquitis considera fundamental la aler-gia bacteriana. En correspondencia a ella resulta muy eficaz el tratamiento delas bronquitis recidivantes con antihistarnínicos, efedrina y antibióticos (métodode Glasser), a condición de que se aplique precozmente.

Dr. POU-PBADELL : Considera que debemos evitar el aceptar estas enferme-dades (otitis, sinusitis, etc.) como hechos aislados, pues todas 'ellas responden enel fondo a un mismo proceso: el resfriado. Los niños que presentan todas estascomplicaciones son siempre niños que se resfrían. Hablar de alergosis, mucovis-cidosis ...., és dar explicaciones más o menos patogenéticas del mismo proceso.

Dr. ABELLÓ-ROSET: Pone de relieve la importancia del terreno orgánico y delos factores climáticos, frente a la bacteriología. En cuanto a la relación sino-bronquial, que considera innegable, dice que en algun caso concreto podrá expli-carse por la vía canalicular, pero habitualmente debe hacerse por su mismomodo de reaccionar por ser órganos distintos, pero adscritos a una misma • fun-ción respiratoria.

Dra. CASTRO: Pregunta si debe intervenirse quirúrgicamente sobre los senos.en los casos de sinusitis asintomática, descubierta radiográficamente, con bron-quitis formal.

Dr. CAPELLÄ : Considera que los aerosoles dan un buen rendimiento en eltratamiento de las sinusitis y que deben tenerse en cuenta al hablar del trata-miento local de las mismas.

Dr. VILAR-SANCII0 : Abunda en la misma opinión.

Dr. MEDIA: Resalta la eficacia de los aerosoles, no solamente con antibió-ticos, sino también con vitaminas. Considera que la simultaneidad de las sinusi-tis con la bronquitis podría ser debida a la alteración de las vías aéreas supe-riores producida por la primera, trastornándose el funcionalismo de las vías res-piratorias inferiores. Termina considerando la eficacia de las autovacurias en eltratamiento de esta afección.

Dr: PINART : En relación al diagnóstico de las sinusitis, da un valor su-perior a la punción positiva que a la opacidad radiográfica; cree incluso _que lalimpieza radiográfica no puede considerarse siempre como sinónimo de normali-dad. -Cuando'. medio. de contraste no deben usarse a concentracionesexcesivas, pues; aunque den contrastes muy evidentes, no detallan matices y gro-sores.

er%PUESTAS DEL D4. AnELLÖ-VILA:

Al Dr. PRANDI : Con los aparatos de radioscopia de que se dispone actual-mente en el mercado nacional, no se - obtienen más datos que con una simpletransiluminación; los métodos de reforzamiento de la radiocinematografía sí per-mitirán obtener mejores resultados.

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A la Dra. CASTRO: El tratamiento de un seno patológico depende del valorque le dé el pediatra dentro de la patología del pequeño; los tratamientos qui-rúrgicos sólo deben aplicarse para los casos de sinusitis rebeldes y de gran signi-.ficación patológica dentro del cuadro general del niño.

A los Dres. CAPELLÁ, VILAR-SANCITO y MEIRA : Los tratamientos con aero-soles parecen algo desplazados por los métodos de actuación más directa sobrelas cavidades sinusales : detersión y acción antibiótica por desplazamiento, pun-ción y cánulas permanentes.

RESPUESTAS DEL DR. SALA-GINABREDA

Al Dr. PRANDI: Considera muy interesante el tratamiento de Glasser en las:bronquitis recidivantes.

A los Dres. ABELLÓ-ROSET y MEI2A : Acepta la vía canalicular para algúncaso agudo; en los procesos crónicos sinobronquiales la base debe buscarse enla constitución y reaccionabilidad anormal de los niños que los sufren.