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Sistema Único de Saúde (SUS)Propostas para aumentar a eficiência do sistema público de saúde
AGO 2018
O Brasil gasta muito com saúde em proporção do PIB
O gasto total com saúde no Brasil (9,1% do PIB) é comparável à média dos países da OCDE (9%) e superior à média de seus pares, estruturais e regionais, (6,7% e 7,2%, respectivamente).
Porém, a proporção dos gastos públicos e relativamente baixa (48%), menos que a média entre os países da OCDE (73,2%), que os países de renda média (59%), e acima da média apenas dos BRICS (46%).
1 PRINCIPAIS DESAFIOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
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Structural Peers Regional Peers OECD
Gastos totais com saúde (como percentual do PIB), Brasil e países pares
PrivadoPúblico
Fonte: OCDE, 2013.Nota: Não considera « gastos tributários »
PrivadoPúblico
Pares estruturais Pares regionais
OCDE
Além disso, cerca de 0,5% do PIB são gastos com isenções fiscais para o setor da saúde.
Massa salarial e gastos de capital / operacionais
1 PRINCIPAIS DESAFIOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
PIB per capita e gastos públicos per capita
PIB per capita(Base 100=2004)
SUS per capita(Base 100=2004)
Entre 1980 e 2015, o gasto federal com a saúde cresceu mais rápido do que o PIB (a média de crescimento geométrico anual foi de 3,7% e 3,4% respectivamente).
Calcula-se que, em 2050, o envelhecimento da população aumentará o gasto total com saúde em 4% do PIB.
A massa salarial tem sido o principal fator do aumento dos gastos públicos com saúde.
Os gastos públicos com a saúde cresceram mais rapidamente que o PIB entre 2004 e 2014
Massa salarial
Capital / Operacional
Gasto total com saúde pública
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BRASIL. 2012 TURQUIA, 2010 REINO UNIDO, 2010 CANADÁ, 2010 CHINA, 2010
Os salários do setor são altos, particularmente dos profissionaisda atenção primária à saúde
Salário dos profissionais de saúde como múltiplos da renda média per capita do decil mais rico da população.Vários países.
1 PRINCIPAIS DESAFIOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
Fonte: OCDE
Salário dos profissionais de saúde como múltiplos da renda média per capitado decil mais rico da população, vários países
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A oferta e a produtividade da força de trabalho em saúde são baixas
A razão de profissionais de saúde/população, particularmente médicos, é menor do que o encontrado em países com nível similar de desenvolvimento, e bastante inferior à média entre os países da OCDE.
Há desigualdade na distribuição geográfica da força de trabalho; há muitos médicos no setor privado de áreas urbanas ou em atendimento especializado, e particularmente nas regiões sul e sudeste.
Os salários dos profissionais da saúde são relativamente altos, especialmente na atenção básica, mas a produtividade (consultas por médico) é bastante baixa.
Número de consultas por médico no Brasil e nos países da OCDE (2013)
Fonte: OCDE.
1 PRINCIPAIS DESAFIOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
Nota: No Chile, dados para o denominador incluem todos os médicos licenciados para a prática.
Apesar dos altos níveis de gastos, ainda há ineficiências
Caso sejam mantidas as tendências atuais de crescimento nominal dos gastos públicos com a saúde, os gastos com o SUS chegarão a R$ 700 bilhões até 2030. No entanto, há uma ampla margem para melhorar a eficiência, o que poderia gerar uma economia de R$ 115 bilhões até 2030*:
O nível de eficiência na atenção primária à saúde (APS) é estimado em 63% e para os níveis de Média e Alta Complexidade (MAC), em 29%.
Estima-se que exista uma folga (ou desperdício) anual de aproximadamente R$9,3 bilhões apenas na APS, somando os três níveis de governo.
Na MAC, o desperdício anual estimado chegaa R$ 12,7 bilhões.
* O crescimento é estimado sem considerar o envelhecimento da população, a incorporação de tecnologias e o possível aumento do orçamento do governo.
Cenário 1 (R$ Status quo)
Cenário 2 (R$ Bi em ganhos de eficiência)
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2027
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R$ 22bi
R$ 115 bi
R$ 989 bi
1 PRINCIPAIS DESAFIOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
Fonte: Araujo na Lobo, 2018
Projeção nominal dos gastos do SUS, 2014-2030
Apesar dos altos níveis de gastos, ainda há ineficiências
A eficiência do SUS está diretamente associada à escala (tamanhos dos municípios e dos hospitais).• O desempenho dos municípios com menos de 5.000
habitantes é quatro vezes inferior ao dos municípios com mais de 100.000 habitantes.
Existe uma relação positiva entre a eficiência na APS e a eficiência nos níveis mais elevados de atenção à saúde.
As estruturas institucionais do SUS são descentralizadas em nível municipal, causando fragmentação e grandes deseconomias de escala. A fragmentação é um gargalo premente da rede de prestação de serviços do SUS.• Atualmente existe pouca coordenação entre os níveis de
atenção, e a fragmentação da rede do SUS resulta em duplicação de serviços e excesso de capacidade, além de perda de economias de escala e custos operacionais mais altos.
Eficiência por tamanho do município
1 PRINCIPAIS DESAFIOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
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Faixas de população
Atenção secundáriae terciária
Atenção primáriade saúde
Fonte: Cálculos da equipe do Banco Mundial.Nota: O gráfico mostra a distribuição da ineficiência - as cores incluem o primeiro e o quarto quartis, divididos pela mediana.
Apesar dos altos níveis de gastos, ainda há ineficiências
A rede de serviços ambulatoriais e hospitalares do SUS é altamente ineficiente. Os serviços operam com elevada capacidade ociosa (ou seja, baixas taxas de ocupação de leitos hospitalares), há deseconomias de escala devido ao pequeno volume de serviços e à falta de concorrência entre os provedores.• Os serviços hospitalares e de diagnóstico estão distribuídos
de forma desigual e muitas vezes são pequenos demais para operar com eficiência e garantir qualidade.
• É limitada a coordenação entre provedores e entre os níveis de atenção (primária, secundária e terciária) para o tratamento de doenças crônicas.
As taxas de ocupação de leitos são baixas.• Média de 45% para todos os hospitais do SUS e
apenas 37% no caso dos leitos de alta complexidade• A média do OCDE é de 71%.• A taxa de ocupação desejável é entre 75% e 85%.
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Faixas de Leitos
Deseconomias de escala: a maioria dos hospitais brasileirosé pequena demais para operar de maneira eficiente.
1 PRINCIPAIS DESAFIOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
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Tamanho do hospital e eficiência
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Subsídios hospitalares Subsídios ambulatoriais Subsídios tributários
Gasto total com saúde pública
As isenções fiscais para os segurosde saúde são muito regressivas
Os gastos tributários (isenção fiscal) com a saúde são progressivos, mas as isenções concedidas a hospitais privados e os descontos do imposto de renda para planos e seguros de saúde privados são regressivos e volumosos, deixando os gastos públicos totais (incluindo as isenções fiscais) menos progressivos.
Embora o SUS cubra toda a população, 75% da população depende exclusivamente do SUS e o restante goza de cobertura dupla (seguro privado voluntário, principalmente funcional).
1 PRINCIPAIS DESAFIOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
Coeficientes de concentração de depesas públicas com saúde
Fonte: Cálculos da equipe do Banco Mundial baseados em dados da PNADNota: O coeficiente de concentração pode ser calculado a partir da Curva de Concentração (também conhecida como Curva de Lorenz), como C/(C+D), onde C é a área entre a Curva de Concentração e a Linha de Perfeita Igualdade, e D é a área sob a Curva de Concentração.
2 RECOMENDAÇÕES DE POLÍTICAS ECONÔMICAS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
As reformas são propostas ao longo de 4 eixos principais:
São necessárias reformas para garantir a sustentabilidade do sistema
1. Reformasna Gestão do Sistema.
• Implantar Redes Integradas de Atenção à Saúde.
• Melhorar a coordenação com sistema de saúde suplementar.
2. Reformas do lado da oferta.• Expandir e fortalecer a
cobertura da APS para 100% -ganhos de eficiência de pelo menos 0,03% do PIB.
• Racionalizar a oferta de serviços ambulatoriais e hospitalares.
• Aperfeiçoar os arranjos de governança e gestão para aumentar a autonomia, a flexibilidade e a eficiência dos provedores.
3. Reformas do ladoda demanda.
• Fazer respeitar a função de porta de entrada (gatekeeper) da APS por meio da introdução de incentivos aos provedores e aos pacientes.
• Introduzir itinerários de atenção/diretrizes clínicas baseadas em evidências.
• Criar um pacote de benefícios bem definido a ser coberto pelo SUS.
4. Reformas do financiamento.
• Reformar o pagamento aos provedores para premiar qualidade, resultados e produtividade.
• Aumento relativo do financiamento de APS.
Reformas na Gestão do Sistema
2 RECOMENDAÇÕES DE POLÍTICAS ECONÔMICAS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
Implantar Redes Integradas de Atenção à Saúde (RAS)
• A experiência internacional demonstra que a formação de redes integradas é a melhor maneira de assegurar a coordenação da atenção à saúde em diferentes contextos e ao longo do tempo.
• A coordenação da atenção pressupõe o desenvolvimento de estruturas e mecanismos (processos) para melhorar a comunicação, a continuidade da atenção e o compartilhamento de informação entre os diferentes componentes, infraestruturas e setores de um sistema de serviços de saúde.
• A implementação de RAS exigirá o redesenho dos modelos de prestação, gestão e financiamento dos serviços do SUS.
Melhorar a coordenação com sistema de saúde suplementar.
• O SUS precisa melhorar a coordenação com o sistema de saúde suplementar, para:
a. Minimizar a concorrência por um contingente escasso de profissionais de saúde;
b. Fazer valer os reembolsos de tratamentos de segurados privados realizados pelo SUS; e
c. Definir uma abordagem comum para incorporar novas tecnologias, medicamentos e tratamentos.
Reformas do lado da oferta
2 RECOMENDAÇÕES DE POLÍTICAS ECONÔMICAS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
Expandir e fortalecer a cobertura da APS para 100% - ganhos de eficiência de pelo menos 0,03% do PIB.• A escassez de médicos de APS e a dificuldade de
atrair pessoal qualificado para áreas mais pobrese distantes dos grandes centros urbanos são os principais desafios para a expansão dos serviçosde APS.
• As estratégias para atrair mais profissionais incluem o aumento da remuneração relativa dos profissionais da APS em relação aos especialistas hospitalares, com exigência de dedicação exclusiva e contratos de desempenho, e a melhoria da cobertura, ampliando o escopo da prática de enfermeiros e outros profissionais auxiliares.
Aperfeiçoar os arranjos de governança e gestão para aumentar a autonomia, a flexibilidade e a eficiência dos provedores.• O arcabouço legal limita a
capacidade de provedores e formuladores de políticas de introduzir inovações no sistema de prestação de serviços.
• A falta de autonomialimita a gestão eficiente dos recursos humanos no setor da saúde.
Racionalizar a oferta de serviços ambulatoriais e hospitalares.• É necessário maximizar as
economias de escala e as necessidades de acesso aos serviços de saúde, e implantar sistemas efetivos de referência e contra referência.
Reformas do lado da demanda
2 RECOMENDAÇÕES DE POLÍTICAS ECONÔMICAS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
Fazer respeitar a função de porta de entrada (gatekeeper) da APS por meio da introdução de incentivos aos provedores e aos pacientes.• A implementação de RAS terá de racionalizar o
acesso aos serviços de saúde dentro do SUS -mais especificamente, o acesso aos pronto-socorros e serviços especializados de saúde - e fortalecimento dos sistemas de referência e contra referência.
• Mudar o modelo de prestação de serviços - para garantir que a APS seja o primeiro ponto de contato do paciente com os serviços prestados -exige a melhoria das condições da APS, de modo a atrair mais profissionais de saúde para a APS.
Criar um pacote de benefícios bem definido a ser coberto pelo SUS.• Embora o marco legal
estipule que todos devem ter acesso a um pacote aberto de benefícios gratuitos, na prática os pobres são os mais afetados pela racionalização dos serviços, que se traduz em longas listas de espera, acesso limitado a serviços especializados e número insuficiente de leitos hospitalares.
Introduzir itinerários de atenção/diretrizes clínicas baseadas em evidências.• Os itinerários ou diretrizes
clínicas são definidos como declarações sistematicamente elaboradas para ajudar profissionais da saúde e pacientes a tomarem decisões a respeito do manejo apropriado de circunstâncias clínicas específicas.
Reformar o pagamento aos provedores para premiar qualidade, resultados e produtividade.• Dentro do SUS, os mecanismos de pagamento são
pouco utilizados como instrumentos de política para influenciar ações prioritárias e, em muito menor medida, para incentivar desempenho.
• Os mecanismos de pagamento aos provedores precisam estar alinhados com os objetivos da política do SUS para influenciar o comportamento dos provedores para elevar a qualidade e conter os custos.
Aumento relativo do financiamento de APS.• Para estruturar o sistema de prestação de serviços do
SUS em torno das RAS, será preciso introduzir mudanças nos fluxos de financiamento:
a. Redirecionar recursos da atenção hospitalar e ambulatorial para a APS; e
b. Adaptar os atuais repasses federais de APS para os estados e municípios, com a inclusão de componentes de pagamento por desempenho.
Reformas do financiamento
Proposta de financiamento - Acompanhamento do paciente
2 RECOMENDAÇÕES DE POLÍTICAS ECONÔMICAS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
2 RECOMENDAÇÕES DE POLÍTICAS ECONÔMICAS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
Economia política do setor de saúde no Brasil
Existe um consenso que reformas são necessárias para melhorar a eficiência e qualidade do sistema público de saúde.
• Principal dilema:sub-financiamento vs. eficiência (movimento sanitário, gestores do setor da saúde)
Apesar do consenso de que reformas são necessárias, há pouca convergência entre as propostas existentes:
• Privatização (em graus diferentes, focalização dos serviços do SUS, subsídios para planos/seguros e baixos custos, etc.); e
• Preservação do status quo (provisão estatal e mais recursos)
Reformas similares foram propostas antes, porém não foram implementadas devido à pressão de poderosos grupos de interesse.
• Comunidade da saúde pública –movimento sanitário;
• Associações profissionais; e• Governos locais/regionais que
buscam manter controle da provisão dos serviços (ganhos políticos).
3 PRINCIPAIS MENSAGENS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
Principais mensagens
Apesar do sucesso em estabelecer um sistema de saúde público e universal, o Brasil enfrenta o desafio de manter um equilíbrio entre um nível apropriado de gastos públicos e obter mais resultados com os recursos destinados ao setor público de saúde;
O SUS enfrenta desafios que requerem o aprofundamento da reforma do sistema;
Essas novas reformas precisam preparar o Sistema para enfrentar desafios existentes (qualidade, eficácia limitada, e ineficiências) e desafios futuros (envelhecimento da populaçãoe o crescimento da carga de doenças crônicas);
A reforma deverá necessariamente mudar a estrutura de incentivos existentes na prestação dos serviços de saúde, incentivar a competição entre provedores, introduzir mecanismos de compartilhamento de custos com os provedores e pacientes, e reduzir a fragmentação da provisão dos serviços de saúde; e
Será necessário reconfigurar o modelo de atenção à saúde em torno das redes integradas de atenção à saúde, com mudanças nos modelos de gestão e pagamento aos provedores com mecanismos para incentivar qualidade e resultados, e melhorar a coordenação com o sistema de saúde suplementar.
ANEXOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)4Anexos
Proposta de organização das redes integradas de atenção à saúde do SUS.
ANEXOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)4
Financiamento e Fluxos de Pacientes, atualmente e com a Reforma do SUS.
A criação do SUS está associada à ampliação da oferta de serviços de saúde, melhoria do acesso, proteção financeira e indicadores de saúde da população
Uma das menores incidências de gastos catastróficos na região da ALC
ANEXOS | SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)4Fo
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Taxa bruta de natalidade (a cada 1.000 habitantes)
Taxa de mortalidade infantil (a cada 1.000 habitantes)
Taxa de mortalidade infantil abaixo dos 5 anos de idade (a cada 1.000 habitantes)
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