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Jose Guerra Laso
Sº de M. Interna
CAULE
Sesión de Maitines 14-Mayo-2019.
Situación actual de la
infección por VIH.
¿Qué debe saber sobre el
VIH, a día de hoy, alguien que
no atiende a pacientes VIH?
¿Qué hay de nuevo?
1)Incidencia/Prevalencia.
2)Medidas de prevención.
3)Evolución de los pacientes infectados.
4)Tratamiento.
1) Incidencia/Prevalencia.
2) Medidas de prevención.
https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/HIV-continuum-of-care-monitoring-dublin-
declaration-progress-report-2018.pdf. Acceso en abril-2019.
19
23
24
https://www.nastad.org/domestic/hiv-prevention-health-equity
HIV
Testing
Tratamiento como Prevención
GUÍAS SOBRE EL CRIBADO Y PRUEBA DE VIH
OPORTUNIDADES
PERDIDAS
5/27/2019 32
DIAGNÓSTICO PRECOZ ALGORTIMO RECOMENDADO
5/27/2019 33
DIAGNÓSTICO :SINTOMAS SUGERENTES
DIAGNÓSTICO :SINTOMAS
SUGERENTES
DIAGNÓSTICO :SINTOMAS
SUGERENTES
5/27/2019 36
DIAGNÓSTICO PRECOZ ALGORTIMO RECOMENDADO
PrEP
Administrar TAR en individuos VIH (-), con exposición de riesgo,
antes de que se produzca la infección. Tenofovir + Emtricitabina
TRUVADA
¿Que pediríamos a una estrategia de PrEP?
avalada
Intervención dirigida a
personas sanas!
39
3) Evolución de los
pacientes infectados.
Magic Johnson 1991. 32 años.
Magic Johnson 2019. 60 años.
Estimación de población VIH+> 60 años hasta 2030.
Smit M, et al. Lancet Infect
Dis. 2015;15:810-818.
El médico no debe asumir que un TAR
es óptimo para su paciente sólo
porque la carga viral está suprimida.
HR
Deeks SG. The Lancet. 2013.
Causes and consequences of HIV-associated inflammation
Conductas de riesgo en personas VIH+.
Población general[2,3] HIV+ [1]
Pe
rso
nas
(%
)
Prevalencia del uso de alcohol, tabaco y dogas ilícitas entre pacientes VIH+ y población general.
100
60
40
20
0
80
•Abuso de alcohol Tabaco Drogas ilícitas
61.0 52.0
38.2
15.2 24.0
10.2
1. CDC.Behavioral and Clinical Characteristics of Persons Receiving Medical Care for HIV Infection–Medical Monitoring
Project, United States, 2013 Cycle (June 2013-May 2014).
2. CDC. Summary Health Statistics for U.S. Adults: National Health Interview Survey, 2015.
3. Center for Behavioral Health Statistics and Quality. (2015). Behavioral health trends
in the United States: Results from the 2014 National Survey on Drug Use and Health.
¿De qué estamos hablando exactamente cuando
definimos comorbilidad?
Enfermedades o trastornos que se AÑADEN a la enfermedad inicial. Pueden ser secundarias a la enfermedad de base o no tener ninguna conexión aparente con ella.
Enfermedades cardiovasculares, pulmonares, hepáticas, metabólicas, neoplásicas, renales, óseas, trastornos del sistema nervioso central y disfunción sexual.
Factores relacionados con las
comorbilidades no SIDA en pacientes VIH+.
Warriner AH, et al. Infect Dis Clin North Am. 2014;28:457-476.
ENVEJECIMIENTO
Infección HIV
Toxicidad TAR
VHC y otras
coinfecciones
Genetica
Obesidad, ejercicio,
dieta, tabaco
estres
depresión
Inflamación y fibrosis
Dislipemia
Insulin resistencia
Deterioro de la función
física
Cardiovascular
Renal
Metabólico
Funcional
Neuropsiquiátrico
Factores Circunstancias
intermedias
Daño final
órgano
especíco
Expresión clínica de las Comorbilidades.
Shiels MS, Pfeiffer RM, Engels EA: Age at cancer diagnosis among persons with AIDS
in the United States. Ann Intern Med 2010; 153: 452–460
La hipótesis del envejecimiento acelerado vs acentuado.
Más allá de el concepto semántico, cómo
podemos definir y sobre todo medir el
envejecimiento???
Cuál es el típico o normal???
Qué es un cambio fisiológico y qué es una
alteración del envejecimiento??
“Envejecer no es una enfermedad”
tiempo 0
Edad
Población global VIH+
Mayores de
50 años
Nuevos
diagnósticos
Futuro?
Factores de riesgo
Comorbilidades
Población general VIH-
VIH-Inflamación TAR
y 4) Tratamiento
Tratamiento universal
Se recomienda administración de TAR a TODOS los pacientes con infección por VIH (A-I)
BENEFICIO INDIVIDUAL
BENEFICIO “ECOLÓGICO”
Guías GeSIDA, enero 2019
Población con acceso a fármacos
antiretrovirales.
Triple-drug therapy was established in 1996
Gulick RM, et al. N Engl J Med1997;337(11):734-9.
AZT+3TC+IDV
IDV
AZT+3TCV
AZT+3TC+IDV
IDV
AZT+3TC
Evolución de la aparición de nuevos fármacos.
¿es posible plantear un tratamiento libre de análogos/simplemente con menos fármacos?
POTENCIALES BENEFICIOS DE
REDUCIR EL NÚMERO DE FÁRMACOS
Reducir toxicidades
(corto/largo plazo Desconocidas
Mejoras en la calidad de vida
Interacciones medicamentosas
Preservar fármacos
No incluidos en el régimen
Reducir costes
Recomendaciones de las Guías de Tratamiento Regímenes de 2 fármacos
Switch DTG + RVP
DTG + 3TC
DRV/r + 3TC
ATV/r + 3TC
DTG + RPV
DTG + 3TC
DRV/p + 3TC
ATV/p + 3TC
LPV/r + 3TC
DRV/r + RPV
DTG + RPV
DRV/p + 3TC
ATV/p + 3TC
1.Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infecta-dos por el virus de la
inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2018). Acceso abril 2018 Disponible en: http://gesida-seimc.org/wp-
content/uploads/2018/01/gesida_TAR_adultos_v3-1.pdf. 2. DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and
Adolescents. Marzo 2018. Acceso abril 2018. Disponible en: https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf. 3. European
AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines Oct 2017. Version 9.0. Disponible en http://www.eacsociety.org/files/guidelines_9.0-english.pdf. Acceso abril
2018.
Study N Regimen Results
SALT[1] 286 ATV/RTV + 3TC Similar efficacy as ATV/RTV + 2 NRTIs
ATLAS-M[2] 266 ATV/RTV + 3TC Improved efficacy vs ATV/RTV +
2 NRTIs
DUAL-
GESIDA[3] 257 DRV/RTV + 3TC
Similar efficacy as continued standard
ART
SWORD
1/2[4] 1024 DTG + RPV
Similar efficacy as continued standard
ART
ASPIRE[5] 90 DTG + 3TC Similar efficacy as continued standard
ART
Evidencias sobre el switch a biterapia.
1. Perez-Molina JA, et al. Lancet Infect Dis. 2015;15:775-784. 2. Di Giambenedetto S, et al. J Antimicrob Chemother. 2017;72:1163-1171. 3. Pulido F, et al. Clin Infect Dis. 2017;65:2112-2118. 4. Llibre JM, et al. Lancet. 2018;391:839-849. 5. Taiwo BO, et al. Clin Infect Dis. 2018;66:1794-1797.
Recomendaciones de las Guías de Tratamiento Regímenes de 2 fármacos
Pacientes
naive
DTG + 3TC DRV/r + RAL (CI)
DRV/r + 3TC (CI)
DTG + 3TC (BI)
RAL + DRV/p
DTG + 3TC
Switch DTG + RPV
DTG + 3TC
DRV/r + 3TC
ATV/r +3TC
ATV/r + 3TC
DRV/r + 3TC
LPV/r + 3TC
DTG + 3TC
DTG + RPV
DTG + RPV
DRV/p + 3TC
ATV/p + 3TC
1.Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infecta-dos por el virus de la
inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2019). Acceso abril 2018 Disponible en: http://gesida-seimc.org/wp-
content/uploads/2018/01/gesida_TAR_adultos_v3-1.pdf. 2. DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and
Adolescents. Marzo 2018. Acceso abril 2018. Disponible en: https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf. 3. European
AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines Oct 2017. Version 9.0. Disponible en http://www.eacsociety.org/files/guidelines_9.0-english.pdf. Acceso abril
2018.
Y alguien se plantearía una monoterapia?
DHHS ART Guidelines. May 2018.
Do NOT Switch to:
Boosted PI or INSTI monotherapy
DTG monotherapy
RTV-boosted ATV + RAL
Maraviroc + boosted PI
Maraviroc + RAL
Mantener al paciente con niveles indetectables de carga
viral
Adherencia
Nadir CD4
No eventos SIDA
Barrera genética
Tº con CV<50 c/ml
Fracasos previos
clinicaloptions.com
Coinfección VHC-VHB
DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Mayo 2018
Inicio rápido mejora los resultados
• Revisión sistemática de 22 estudios de inicio rápido de ARV (incluyendo 4 ECAs)
• La oferta de Inicio rápido incrementó la posibilidad de: – Tratamiento iniciado a
los 90 dias – Retención en el Sistema
al año – Supresión virológica al
año.
Characteristic ART start within 90 days Retained in care at 12 mos Viral suppression at 12 mos LTFU at 12 mos Died by 12 mos
.2 1 3
Standard Care Same Day ART
2
RR (95% CI)
1.35 (1.13-1.62)
1.11 (0.99-1.26)
1.17 (1.07-1.27)
0.66 (0.42-1.04)
0.53 (0.28-1.00)
Ford N, et al. AIDS. 2018;32:17-23.
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