Situation juridique spécifique dans un service d’urgence :

Situation juridique spécifiquedans un service d’urgence :

Le refus de soin

Aurélien LANDIE, Hôpital Jacques PUEL, CH RODEZ

Les refus de soins au quotidien aux urgences…

Suite à un accident de la circulation, un patient inconscient

est transporté aux urgences.

Il présente une très importante hémorragie

et il doit être transfuser d’urgence.

Toutefois, vous trouvez sur le patient un document mentionnant :

« En ma qualité de témoin de Jéhovah, je refuse

formellement toute transfusion sanguine, et ce, même si ce

refus peut avoir des conséquences mortelles »

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Un patient présentant une grave fracture déplacée des

deux os de l’avant-bras doit subir une réduction sous

anesthésie générale programmée pour le lendemain matin.

Ne souhaitant pas rester hospitalisé, il vous demande de

quitter l’établissement pour y revenir le lendemain, mais

refuse par ailleurs de signer une attestation de sortie contre

avis médical.

Les parents d’un mineur de 14 ans refusent

qu’il subisse une appendicectomie

que vous estimez indispensable et

urgente compte tenu du risque de péritonite.

Obligation de soinBienfaisance

Art.9 et 36 Code Déontologie Médicale

Droit du patientAutonomie

Charte patient hospitaliséLoi du 4 Mars 2002

Loi 22 Avril 2005

Des obligations contradictoires :

Notion d’assistance Respecter de la volontédu patient

Le DROIT des patients de dire NON

et

Le DEVOIR des soignants de rechercher POURQUOI

Le refus de soin des patients :

Le refus de soin :

un mode d’expression pour le soigné,

un choc pour les soignants !

Le rôle de chacun est bouleversé :• le patient ne l’est plus,• il exprime à travers le NON une « souffrance »,• le soignant ne sait plus comment le rester.

Le refus de traitement est pourtantle corollaire du consentement aux soins

et nous devons nous y préparer !

Le droit du patient en quelques mots…

Code de déontologiemédicale

(mise à jour du 8 mai 2012)

Droit de recevoir des soins

Art. L. 1110-5. - Toute personne a, compte tenu de son état de santé et

de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir

les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont

l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité

sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de

Prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des

connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés

par rapport au bénéfice escompté.

Loi 2002-303 du 4 mars 2002relative aux droits des malades

et à la qualité du système de santé

Droit d’être informé

Art. L. 1111-2. - Toute personne a le droit d'être informée sur son état

de santé. Cette information porte sur les différentes investigations,

traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur

urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves

normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres

solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.

Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou

actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne

concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la

retrouver.

Loi 2002-303 du 4 mars 2002relative aux droits des malades

et à la qualité du système de santé

Droit d’être informé

« Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de

ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont

applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser ».

« Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel ».

« La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou

d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un

risque de transmission ».

Loi 2002-303 du 4 mars 2002relative aux droits des malades

et à la qualité du système de santé

Devoir de décider

« Art. L. 1111-4. - Toute personne prend, avec le professionnel de santé et

compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les

décisions concernant sa santé »

« Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée

des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou

d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre

en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables »

Loi 2002-303 du 4 mars 2002relative aux droits des malades

et à la qualité du système de santé

Devoir de décider

« Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le

consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être

retiré à tout moment »

« Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune

intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou

impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou

la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté »

Loi 2002-303 du 4 mars 2002relative aux droits des malades

et à la qualité du système de santé

Devoir de décider

« Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être

systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer

à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire

de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences

graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre

les soins indispensables »

« L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique

requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet

enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter

les droits des malades énoncés au présent titre »

Loi 2002-303 du 4 mars 2002relative aux droits des malades

et à la qualité du système de santé

Mais le refus de soin est ce que du droit ?

Problèmes d’information

Mécanisme de défense ou de révolte face à la maladie

Peur des effets indésirables, inutilité des traitements

Peur de l’inconnu

Problèmes de vécus antérieurs

Pourquoi le patient dit il non ?

De provoquer un vrai dialogue, de réclamer de l’attention

D’affirmer son pouvoir de décision dans l’opposition

De se protéger et de conserver son intégrité

Parfois d’avoir du répit

Les soignants et le refus de soin…

- A décoder le signal d’alarme

- A décrypter ce qui s’y cache

- A ne pas accepter ce refus trop facilement

- A ne pas abandonner le patient

Le soignant doit être préparé…

Il faut anticiper !

Comment éviter le refus de soin…

Action conjointe : des agents administratifs, de l’infirmierd’accueil et d’orientation (I.A.O), de l’infirmier en box, dumédecin.

Prendre le temps d’informer le patient : avoir un tempsd’accueil pour chaque patient.

Dès l’accueil du patient

Instaurer un « climat de confiance » dansnos services d’urgences

Avoir un ou des locaux dédiés à l’accueil :

- excentré de l’accueil.

- individualisé (box d’examen).

Isoler de manière spatiale et temporelle le patient.

Elaboration d’un message privilégié soignant/soigné.

L’accueil du patient

L’arrivée du patient est un moment important pour lui etpour l’IAO.

A travers ces premiers moments il reçoit l’impression de laqualité de relation que lui réserve les soignants.

Cette impression reçue dans les premiers moments estensuite difficile à modifier.

L’accueil du patient

C’est à ce moment que se créer le partenariat de soinsavec le patient mais aussi avec la famille, lesaccompagnants…

Les soignants doivent se présenter (badge !) et situer lapersonne par rapport aux lieux physiques, aux habitudesdu service.

L’infirmière doit aussi « rassurer » le patient en lui faisant

savoir que, si nécessaire, elle ou quelqu’un d’autre, sont à

proximité.

L’accueil du patient

Le contact visuel, les sourires, si ils sont appropriés sont

des éléments importants de communication.

Il faut observer l’expression faciale, le comportement dupatient.

Il est important d’éviter les réponses abruptes, montrant

agacement ou lassitude. Danger de l’abus d’autorité !

Il faut recueillir (écouter) ses plaintes

La communication est partout !

Faire reformuler l’objet du refus et ses motifs.

Vérifier la compréhension de l’information reçue et réexpliquer si besoin.

S’assurer de l’aptitude du patient à décider.

Rechercher en priorité les symptômes majeurs non soulagés.

En cas de refus de soin

La douleur !

- Proposer renouvellement de l’équipe soignante

- Faire intervenir un « tiers »

En cas de refus de soin

Notion de personne de confiance

(avec l’accord de la personne soigné !)

Autres personnes ressource : famille, ami, personnel

soignant (médecin traitant, infirmier à domicile…).

But :

Garantir une information comprise, en adéquation avec le

souhait du patient.

S’assurer de l’absence d’une mauvaise information.

Comment concilier refus de soin, soignants

et droit…

Majeurs Mineurs

Majeur conscient Majeur inconscient Mineur Mineur

souhaitant garder confidentiel son état de santé (art. L 1111-5 CSP)

Obligation de recueillir son consentement

éclairé sauf urgence vitale absolue

Dispense du recueil de son consentement

éclairé (consentement présumé) sauf urgence

différée

Obligation de consulter les proches ou la

personne de confiance

Recueil du consentement

des parents

• Un seul parent en cas de soins bénins

• Les deux parents en cas de soins graves

• En cas d’urgence absolue, possibilité de donner les soins et d’informer ultérieurement les parents

Recueil de son consentement

personnel, mais le médecin doit inciter le mineur à consulter ses

parents ou une personne de confiance

Article 16-3 du CC ; article L 1111-2 du CSP ; articles 35, 36 et 41 du CDM ;

arrêt du Conseil d’État du 5 janvier 2000 (Consorts Telle)

Articles L 1111-4, L 1111-5 et R 1112-5 du CSP, articles 36 et 42 du CDM

Le consentement éclairé aux soins et l’urgence

Le principe :

– Le médecin doit respecter un refus de soins exprimé par une personne majeure en pleine possession de ses moyens (article L 1111-4 alinéa 2 du CSP ; article 36 du CDM). Il doit alors l’informer des conséquences de son choix.

En cas de refus de soins : patient majeur

L’exception :

Le médecin peut passer outre un refus de soins lorsque

plusieurs conditions cumulatives sont remplies :

1. Le risque vital absolu.

2. La nécessité absolue de mettre en œuvre les soins pour sauver la vie du patient.

3. L’absence d’alternative thérapeutique.

4. La proportionnalité des soins.

(La jurisprudence est désormais constante sur ce point : CAA Paris, 9

juin 1998, 2 espèces (Donyoh et Senanayake) ; CE, 26 octobre 2001

(Senanayake) ; TA Toulouse, 2 juillet 2002 ; TA Lyon, 9 août 2002 ;

CE, 16 août 2002)

En cas de refus de soins : patient majeur

Refus de soin et « formalités »…

2005 :

Enquête téléphonique de pratique sur 22 centres en Picardie.

Concerne les comportements médico-légaux en urgence.

N. Dahmani et al, 2005

Existence d’un imprimé de refus de soin et de transportsen SMUR :

N. Dahmani et al, 2005

Spécificité de l’imprimé de refus de soin et de transportsen SMUR :

N. Dahmani et al, 2005

Existence d’un imprimé spécifique de refus de soinau SAU :

N. Dahmani et al, 2005

Items retrouvés dans l’imprimé de refus de soinau SAU :

N. Dahmani et al, 2005

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Le respect des choix du patient est capital et incontournable.

Mais respecter son refus de soin sans décrypter ce qui l’aamené à dire non, serait l’abandonner !

Le refus est un signal d’alarme qui pousse le soignant dansses propres limites.

Il nous permet de nous remettre en question

Pour conclure :

Quelle que soit la décision prise

par le patient,nous nous devons d’assurer

la continuité de sa prise en chargeet du constant soucis que l’on a

de son devenirdans le respect de ses choix.