View
47
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
SKRIPSI
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017
OLEH
ARIEF
NIM : 121000445
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
Universitas Sumatera Utara
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017
Skripsi ini diajukan sebagai salah
salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Sarjana Kesehatan Masyarakat
OLEH
ARIEF
NIM : 121000445
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
Universitas Sumatera Utara
2
HALAMAN PENGESAHAN
Skripsi dengan Judul
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017
Yang disiapkan dan dipertahankan Oleh
ARIEF
NIM : 121000445
Disahkan oleh :
Komisi Pembimbing
Pembimbing I Pembimbing II
Dr. Drs. Zulfendri. M.Kes dr.Fauzi. S.K.M
NIP. 19641004 199103 1 005 NIP. 140052649
Medan, 9 Oktober 2017
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatera Utara
Dekan,
Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si
NIP. 196803201993082001
i
Universitas Sumatera Utara
3
ABSTRAK
Pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam
pelayanan kesehatan kepada pasien di rumah sakit. Keputusan medis yang diambil
oleh seorang dokter berdasarkan diagnosa yang dibuat akan sangat mempengaruhi
tindakan terhadap pasien dalam pengobatan. Suatu diagnosa yang akurat didasari
oleh anamnese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan ditulis dalam
berkas rekam medis. Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan pelayanan kehatan di
rumah sakit.
Penelitian ini bertujuan untuk mengalanisis dan mengetahui kelengkapan
pengisian berkas rekam medis rawat inap di RSUD Sabang Tahun 2017. Jenis
penelitian ini deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan menggunakan
metode wawancara yang mendalam dari pernyataan kepada sepuluh informan
yang terdiri dari enam Dokter spesialis dasar, dua Perawat, Manajemen Rumah
Sakit, Kepala Petugas Rekam Medis.
Hasil penelitian secara umum menunjukkan dari 60 berkas rekam medis
didapatkan hasil pengisian kelengkapan rekam medis tertinggi oleh dokter
spesialis syaraf pada item nama & tanda tangan 80%, anamnese 80%, waktu
masuk 90%, ringkasan pulan 80% dan kelengkapan rekam medis terendah oleh
dokter spesialis penyakit dalam pada item nama & tanda tangan 60%, anamnese
40%, waktu masuk 50%, ringkasan pulang 50%. Ketidaklengkapan pengisian
rekam medis disebabkan dokter merasa waktunya terbatas, karena kesibukan
terhadap jumlah pasiennya yang banyak, dokter memiliki pengetahuan yang
kurang akan pemanfaatan rekam medis terhadap aspek CIALFRED, kurangnya
kerjasama antara dokter dan perawat dengan baik dalam
mempertanggungjawabkan kelengkapan pengisian berkas rekam medis, dokter
kurang mendapatkan sosialisasi dan pelatihan tentang rekam medis oleh pihak
rumah sakit.
Disarankan bagi pihak manajemen RSUD Sabang untuk membuat SOP
(Standar Operasional Prosedur) yang jelas bagi semua pihak untuk memudahkan
pelaksanaan proses kelengkapan pengisian rekam medis serta evaluasinya,
mensosialisasikan secara terus menerus terhadap semua komponen rumah sakit
terutama dokter untuk menanamkan bahwa pengisian rekam medis merupakan
kewajiban yang harus dijalankan, perlu adanya pertemuan rutin untuk
mengkordinasikan unit satu dengan yang lainya dan bersama-sama mengevaluasi
hasil temuan penyebab rekam medis yang tidak lengkap dan mencari jalan keluar
yang baik.
Kata Kunci : Analisis, kelengkapan pengisian berkas Rekam Medis
ii
Universitas Sumatera Utara
4
ABSTRACT
Basically medical record is one important part in health service to patient
in hospital. The medical decisions taken by a doctor based on the diagnosis made
will greatly affect the action on the patient in the treatment. An accurate diagnosis
is based on anamnese, physical examination, investigation and written in medical
record files. The purpose of medical record is to support the achievement of
orderly administration in order to improve the service of hospital in the hospital.
This study aims to mengalanisis and know the completeness of filling in
medical record inpatient records in Sabang Hospital Year 2017. This research
type is descriptive with qualitative approach by using in-depth interview method
from statement to ten informant consisting of six basic specialist doctors, two
nurses, Hospital Management, Head of Medical Record Officer.
The results generally show that of the 60 medical record files, the highest
medical record results were obtained by neurologist on name & signature items
80%, 80% anamnese, 90% entry time, 80% pulan summary and lowest medical
record completeness by an internist specialist on item name & signature 60%,
40% anamnese, 50% entry time, 50% return home summary. The incomplete
filling of the medical record is caused by the doctors feeling that the time is
limited, because of the busyness of the large number of patients, the doctors have
a lack of knowledge about the use of medical records on the CIALFRED aspect,
the lack of good cooperation between doctors and nurses in accounting the
completeness of filing medical records, socialization and training on medical
records by the hospital.
It is advisable for the management of RSUD Sabang to make SOP
(Standard Operational Procedure) clear for all parties to facilitate the
implementation of completeness process of medical record and its evaluation,
socialize continuously to all component of hospital especially doctor to instill that
filling of medical record is obligation must be run, it is necessary to have regular
meetings to coordinate units with each other and together evaluate the findings of
the causes of the incomplete medical records and find a good solution.
Keywords: Analysis, completeness of Record Medical file filling
iv
Universitas Sumatera Utara
5
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena atas rahmat dan
karunian-Nya sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini dengan judul :
“ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017”. Skripsi ini dibuat sebagai
persyaratan di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Penyelesaian skripsi ini tidak terlepas dari dukungan dan bimbingan dari
berbagai pihak. Oleh karena itu peneliti mengucapkan terimakasih dan
penghargaan yang tinggi kepada :
1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH, M.Hum, selaku Rektor Universitas Sumatera
Utara
2. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatera Utara
3. Dr. Drs. Zulfendri. M.Kes , selaku Pembimbing I dan juga Ketua departemen
AKK yang telah banyak memberikan bimbingan moril serta pengetahuan
sekaligus memotivasi penulis untuk menyelesaikan skripsi ini
4. dr.Fauzi. S.K.M, selaku Pembimbing II yang telah bersedia komunikasi
sekaligus memberikan saran, masukan dan arahan serta motivasi selama
penulisan skripsi ini
5. Dra. Syarifah. Ms, selaku Pembimbing penasehat akademik yang telah banyak
memberikan bimbingan dan motivasi selama penulisan skripsi ini
6. Bapak / Ibu Dosen pengajar di Fakultas Kesehatan Masyarakat USU yang
telah memberikan bimbingan dan pengetahuan kepada penulis.
iv
Universitas Sumatera Utara
6
7. Seluruh keluarga tercinta kepada Ayahanda Drs. H. Nurdin dan Ibunda Dra.
Hj. Revi Martini yang selalu memberi motivasi dan do’a kepada penulis untuk
menyelesaikan skripsi ini tepat waktu
8. Teman - teman yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang saling memberi
semangat dan motivasi untuk selalu berjuang bersama dalam menyelesaikan
pendidikan.
Penulis juga menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan skripsi
ini. Untuk itu penulis berharap masukan dan saran dari para pembaca untuk
kesempunaan penelitian ini nantinya.
Medan, Oktober 2017
Penulis
ARIEF
v
Universitas Sumatera Utara
7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Arief
Tempat Lahir : Medan
Tanggal Lahir : 07 Juli 1994
Suku Bangsa : Aceh
Agama : Islam
Nama Ayah : Drs. H. Nurdin
Suku Bangsa Ayah : Aceh
Nama Ibu : Dra. Hj. Revi Martini
Suku Bangsa Ibu : Padang
Pendidikan Formal
1. SD/Tamat tahun : SDN 060812/2006
2. SLTP/Tamat tahun : SMPN 34/2009
3. SLTA/Tamat tahun : SMA SWASTA ALULUM/2012
4. Lama studi di FKM USU : 2012-2017
vi
Universitas Sumatera Utara
8
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... i
HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI ......................................... ii
ABSTRAK ............................................................................................................ iii
ABSTRACT ............................................................................................................ iv
KATA PENGANTAR .......................................................................................... v
DAFTAR RIWAYAT HIDUP .............................................................................. vii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... viii
DAFTAR TABEL ................................................................................................. xi
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ xii
DAFTAR LAMPIRAN........ ................................................................................ xii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................ 9
1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................. 9
1.4 Manfaat Penelitian ........................................................................... 10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 11
2.1 Rekam Medis ................................................................................... 11
2.1.1 Pengertian Rekam Medis ..................................................... 11
2.1.2 Tujuan Dan Manfaat Rekam Medis .................................... 12
2.1.3 Isi Dokumen Rekam Medis ................................................. 15
2.1.3.1 Ringkasan Masuk dan Keluar ................................ 18
2.1.3.2 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik ......................... 19
2.1.3.3 Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan
Pengobatan ............................................................. 19
2.1.3.4 Catatan Perkembangan ........................................... 20
2.1.3.5 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen ............ 20
2.1.3.6 Ringkasan Keluar ................................................... 20
2.1.4 Kerahasiaan Rekam Medis .................................................. 22
2.1.5 Mutu Rekam Medis ............................................................. 23
2.1.6 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis ........................ 24
2.2 Rumah Sakit ................................................................................... 28
2.2.1 Pengertian Rumah Sakit ...................................................... 28
2.2.2 Jenis Pelayanan Rumah Sakit ............................................. 28
2.2.3 Indikator Kinerja Kelengkapan Rekam Medis Di Rumah
Sakit ..................................................................................... 32
2.3 Dokter .............................................................................................. 33
2.3.1 Determinan Kelengkapan Rekam Medis ............................. 34
2.3.3 Komunikasi Interpersonal .................................................. 36
2.3.4 Komunikasi Perawat dengan Dokter ................................... 37
2.3.5 Monitoring .......................................................................... 38
2.4 Kerangka Fikir ................................................................................ 38
viii Universitas Sumatera Utara
9
BAB III METODE PENELITIAN .................................................................... 39
3.1 Jenis Penelitian ................................................................................. 39
3.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian .......................................................... 39
3.2.1 Lokasi Penelitian .................................................................... 39
3.2.2 Waktu Penelitian .................................................................... 39
3.3 Informan Penelitian .......................................................................... 39
3.4 Teknik Pengumpulan Data ............................................................... 40
3.4.1 Intrumen Penelitian ................................................................ 40
3.5 Triangulasi ....................................................................................... 41
3.6 Analisis Data .................................................................................... 41
BAB IV HASIL PENELITIAN ......................................................................... 43
4.1 Gambaran Lokasi Penelitian ........................................................... 43
4.1.1 Sejarah Perkembangan RSUD Sabang ................................ 43
4.1.2 Visi, Misi dan Motto RSUD Sabang .................................... 44
4.1.3 Struktur Organisasi RSUD Sabang ...................................... 45
4.1.4 Data Ketenagaan Pegawai RSUD Sabang ........................... 46
4.1.5 Visi, Misi, Moto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam
Medis RSUD Sabang ......................................................... 48
4.1.6 Struktur Organisasi Sub Komite Panitia Rekam Medis ...... 49
4.1.7 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Sabang ......... 49
4.2 Kelengkapan Rekam Medis ........................................................... 51
4.3 Karakteristik Informan .................................................................... 52
4.4 Hasil Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis 53
4.4.1 Kelengkapan Pengisian Tanggal dan Waktu Masuk pada
Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang ........................... 53
4.4.2 Kelengkapan Tentang Pengisian Anamnese pada Rekam
Medis Rawat Inap RSUD Sabang ....................................... 55
4.4.3 Kelengkapan Tentang Pemeriksaan Fisik pada Rekam
Medis Rawat Inap RSUD Sabang ....................................... 56
4.4.4 Kelengkapan Tentang Pengisian Diagnosa pada Rekam
Medis Rawat Inap RSUD Sabang ....................................... 58
4.4.5 Kelengkapan Tentang Mengisi Catatan
Pengobatan/Tindakan pada Rekam Medis Rawat Inap
RSUD Sabang ..................................................................... 60
4.4.6 Kelengkapan Tentang Informed Consent/ Persetujuan
Tindakan pada Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang ... 61
4.4.7 Kelengkapan Tentang Catatan Observasi Klinis pada
Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang .......................... 62
4.4.8 Kelengkapan Tentang Ringkasan Pulang/Resume Medis
pada Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang .................. 64
4.4.9 Kelengkapan Tentang Mengisi Nama dan Tanda Tangan
Dokter yang Merawat pada Rekam Medis Rawat Inap
RSUD Sabang ..................................................................... 65
4.4.10 Kelengakapan tentang Manfaat Rekam Medis di RSUD
Sabang ................................................................................. 67
ix
Universitas Sumatera Utara
10
4.4.11 Kelengakapan Tentang Rekam Medis Sebagai Informasi
Meningkatkan Mutu Rekam Medis di RSUD Sabang ........ 68
4.4.12 Kelengkapan tentang Komunikasi Interpersonal Antara
Perawat dan Dokter di RSUD Sabang ................................ 70
4.4.13 Kelengkapan tentang Monitoring dalam Penyelenggaraan
Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Sabang ...................... 71
4.4.14 Hasil Wawancara Terhadap Perawat RSUD Sabang .......... 72
4.4.15 Hasil Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis RSUD
Sabang ................................................................................. 75
4.4.16 Hasil Wawancara Terhadap Managemen RSUD Sabang .... 77
BAB V PEMBAHASAN .................................................................................... 79
5.1 Anamnese ..................................................................................... 80
5.2 Pemeriksaan Fisik ......................................................................... 81
5.3 Diagnosa ....................................................................................... 83
5.4 Pengobatan /Tindakan .................................................................. 85
5.5 Persetujuan Tindakan ................................................................... 87
5.6 Catatan Observasi Klinis .............................................................. 88
5.7 Ringkasan Pulang ......................................................................... 90
5.8 Nama & Tanda Tangan Dokter .................................................... 91
5.9 Pengetahuan tentang Manfaat dari Rekam Medis ........................ 93
5.10 Pengetahuan tentang Rekam Medis sebagai Sistem Informasi
Dan Peningkatan Mutudi RSUD Sabang Tahun 2017 .................. 94
5.11 Komunikasi interpersonal antara perawat dengan dokter dalam
Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD
Sabang .......................................................................................... 95
5.12 Monitoring terkait dengan Penyelenggaraan Rekam Medis
dalam Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di
RSUD Sabang ............................................................................... 97
5.13 Wawancara terhadap Perawat ....................................................... 98
5.14 Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis ................................. 99
5.15 Wawancara Terhadap Managemen Rumah Sakit ......................... 100
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................ 103
6.1 Kesimpulan .................................................................................... 103
6.2 Saran .............................................................................................. 104
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 105
LAMPIRAN…………………………………………………………………... 107
x
Universitas Sumatera Utara
11
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenagaan Kesehatan RSUD Sabang ............................ 46
Tabel 4.2 Jumlah Tenaga Honor SPK Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Sabang Tahun 2017 ................................................................... 47
Tabel 4.3 Jumlah Tenaga Harian Lepas Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Sabang Tahun 2017 ................................................................... 47
Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Masing-Masing 10 Berkas
Rekam Medis oleh Dokter Spesialis pada Pasien Rawat Inap di
RSUD Sabang Tahun 2017 ............................................................... 51
Tabel 4.5 Distribusi Karakteristik Informan ...................................................... 52
xi
Universitas Sumatera Utara
12
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Alur Rekam Medis ........................................................................ 9
Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Sabang ................. 50
xii
Universitas Sumatera Utara
13
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Pedoman Wawancara ................................................................... 107
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian ..................................................................... 112
Lampiran 3. Surat Keterangan Selesai Penelitian ............................................ 113
Lampiran 4. Dokumentasi ................................................................................. 114
Lampiran 5. Lembar checklist ........................................................................... 117
xiii
Universitas Sumatera Utara
14
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Indonesia saat ini telah memasuki era globalisasi yang terus - menerus
mengalami perkembangan. Perkembangan yang terjadi tidak hanya pada bidang
ilmu pengetahuan, teknologi dan informasi. Bidang kesehatan dan profesi
kesehatan pun ikut mengalami perkembangan. Salah satu cara penyelenggaraan
kesehatan yang terus mengalami perkembangan adalah rumah sakit. Rumah sakit
adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik
tersendiri yang di pengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan,
Kemajuan teknologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap
mampu meningkatkan pelayanan lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat
agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi - tingginya (UU No 44 Tahun
2009).
Mutu layanan merupakan suatu hal yang sangat penting untuk tetap dapat
menjaga keberadaan suatu rumah sakit. Pelayanan yang bermutu bukan hanya
pada pelayanan medis saja, tetapi juga pada pelayanan penunjang seperti
penanganan rekam medis di rumah sakit yang menjadi salah satu indikator mutu
pelayanan rumah sakit yang dapat diketahui melalui kelengkapan pengisian rekam
medis. Rekam medis merupakan keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa
serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat (Depkes RI, 2006).
1
Universitas Sumatera Utara
15
Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum di laksanakan dengan
baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi
yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing - masing
rumah sakit. Pada tahun 1960 dengan di keluarkannya Peraturan Pemerintah
No.10, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan
rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972
dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 034/Birhup/1972, ada
kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan
rekam medis. Guna menunjang terselenggaranya rencana induk ( master plan )
yang baik, maka setiap rumah sakit harus (1) Memiliki dan mengolah data
statistik, sehingga dapat menghasilkan data informasi yang up to date
(2) Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan pada
ketentuan - ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari
peraturan - peraturan tersebut adalah agar diinstitusi pelayanan kesehatan
termasuk rumah sakit dapat menyelenggarakan dan menjalankan rekam medis
dengan baik (Depkes RI 2006).
Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 Rekam medis adalah
berkas berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah di berikan. Rekam medis
merupakan keharusan yang penting bagi data pasien untuk diagnosis dan terapi,
namun dalam perkembangannya rekam medis dapat di gunakan untuk
kepentingan pendidikan dan penelitian serta untuk masalah hukum. Hal ini
Universitas Sumatera Utara
16
sebagai landasan hukum bagi semua pengelola rumah sakit untuk
menyelenggarakan rekam medis rumah sakit.
Dalam peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.269/Menkes/PER/III/2008, disebutkan ketentuan minimal yang harus di
lengkapi oleh petugas kesehatan (terutama dokter dalam pengisian pencatatan
rekam medis rawat inap). Sekurang - kurangnya memuat 13 (tiga belas) butir
(aspek pengisian) yang wajib dilengkapi yaitu : (1) identitas pasien (2) tanggal
dan waktu (3) hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit (4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik (5) diagnosis
(6) rencana penatalaksanaan (7) pengobatan dan/atau tindakan (8) persetujuan
tindakan bila diperlukan (9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
(10) ringkasan pulang (discharge summary) (11) nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
(12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu (13) untuk
pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.
Menurut Pasal 46 ayat (1) UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran menyatakan bahwa “Rekam Medis merupakan berkas yang berisi
catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”. Dan yang di
maksud dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Bila yang
bersangkutan dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana yang
Universitas Sumatera Utara
17
dimaksud dalam pasal 79, maka dokter atau dokter gigi dapat dipidana kurungan
paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak RP.50.0000.000,00,-.
Oleh karena itu pemerintah melalui Undang - Undang RI No. 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran menekankan betapa pentingnya sistem rekam
medis diadakan di setiap rumah sakit ataupun sarana pelayanan kesehatan lainnya
bagi masyarakat. Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam
medis adalah dokter (tenaga medis) tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan
kegunaan rekam medis, baik dalam sarana pelayanan kesehatan maupun praktik
perorangan, karena pada dasarnya para petugas kesehatan atau dokter itu sendiri
tidak membuat rekam medis dengan lengkap, dengan jelas dan tidak tepat waktu
(Konsil Kedokteran Indonesia 2007).
Adapun tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit
(Rustiyanto, 2009).
Kegunaan rekam medis sering disebut dengan CIALFRED yaitu
Comunication adalah alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya
dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien. Information
adalah perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada
pasien. Administration adalah adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis
Universitas Sumatera Utara
18
dikarenakan bahwa isinya menyangkut tindakan - tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis. Legal adalah jaminan
kesehatan hukum (legal) atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan
serta persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Financial adalah
nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan
biaya pembayaran pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan
pelayanan maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan. Research
adalah bahwa isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan. Education adalah isinya menyangkut data atau informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran
di bidang profesi. Documentation adalah sumber ingatan yang harus di
dokumentasikan dan di pakai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan rumah
sakit (Hanafiah dan Amir, 2008).
Pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keputusan medis dokter yang diambil oleh
seorang dokter berdasarkan diagnosa yang dibuat, akan sangat mempengaruhi
tindakan terhadap pasien baik dalam pengobatan atau bahkan tindakan yang akan
diambil. Suatu diagnosa yang akurat didasari oleh anamnese, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan ditulis dalam berkas rekam medis. Berkas rekam
medis berisi semua catatan atau rekaman tindakan kepada pasien selama
mendapat perawatan di Rumah Sakit. Berkas rekam medis ini sebagai bukti
Universitas Sumatera Utara
19
tindakan dokter terhadap pasien, sehingga bila terjadi gugatan dari pasien terhadap
dokter atas pengobatan atau tindakan yang telah dilakukan oleh dokter, dokumen
tersebut dapat menjadi alat bukti. Kelengkapan data pada berkas rekam medis
juga bermanfaat bagi dokter yang bersangkutan karena sebagai bukti otentik
pelayanan dokter terhadap pasien sehingga bila ada tuntutan, data pada rekam
medis dapat sebagai bukti.
Seorang dokter dituntut untuk bekerja secara profesional sehingga mampu
memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan sesuai dengan standar
kompetensi dokter. Salah satu kewajiban yang harus dilakukan oleh seorang
dokter adalah membuat rekam medis pasien yang berfungsi sebagai catatan atau
alat dokumentasi dan sarana untuk menjamin pelayanan kesehatan dan sangat
mempunyai peran terhadap informasi kesehatan untuk dijadikan dalam
pengambilan sebuah keputusan. Kenyataannya dalam praktik kedokteran
sehari - hari permasalahan dan kendala utama yang dihadapi dalam
penyelenggaraan rekam medis adalah dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan
lainya menganggap remeh perihal rekam medis dikarenakan belum tersandung
kasus hukum dan beralasan tidak memiliki waktu yang cukup untuk mengisi
rekam medis. Akibatnya, banyak dari mereka yang membuat rekam medis tidak
lengkap. Hal ini akan berdampak buruk karena menimbulkan masalah dikemudian
hari saat dokter atau tenaga kesehatan tersebut terjerat kasus hukum dikarenakan
kelalaian dan kesalahan prosedur yang merugikan pasien.
Hal ini didukung dengan hasil penelitian Anggraini (2007) kedisiplinan
praktisi kesehatan dalam melengkapi informasi medis sesuai dengan jenis
Universitas Sumatera Utara
20
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien merupakan kunci terlaksananya
kegunaan rekam medis. Namun kenyataanya masih banyak dokter dan perawat
yang tidak mengisi rekam medis dengan benar karena alasan terbatasnya waktu
dan anggapan bahwa hanya penting untuk keperluan administrasi rumah sakit.
Dalam penelitian ini mencatat dari 100 sampel berkas yang diambilnya untuk
dianalisis sebanyak 34,1 % berkas tidak diisi dengan lengkap, 59,3 % tidak
dikembalikan tepat waktu dan 56,1% tidak disi secara tepat.
Pamungkas dkk, (2010) di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
menunjukkan ketidaklengkapan rekam medis yang masih tinggi di RS tersebut
antara lain waktu yang digunakan dokter untuk mengisi berkas rekam medis
sangat terbatas karena banyaknya pasien sehingga dokter berusaha untuk
memberikan pelayanandengan cepat, beban kerja dokter yang tinggi, kurangnya
kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, kurangnya kesadaran dokter
akan pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan sebelumnya di instalasi
rekam medis RSUD Sabang ditemukannya beberapa permasalahan yang
menyangkut kelengkapan pengisian rekam medis. Terlihat dalam prakteknya,
kurangnya pembubuhan nama & tanda tangan, anamnese, resume hasil diagnosa,
ringkasan masuk dan keluar, dan data keluarga yang masih kurang lengkap yang
menjadi alasan ketidaklengkapan rekam medis tersebut. Pasien yang begitu
banyak dalam perharinya membuat dokter tidak bisa bekerja semaksimal mungkin
dalam pengisian rekam medis.
Universitas Sumatera Utara
21
Dari 10 rekam medis yang diperiksa peneliti berdasarkan macam penyakit
ditemukan rekam medis yang masih tidak lengkap (50%), pengisian ringkasan
pasien tidak lengkap (60%) dan pengembalian berkas rekam medis dari ruang
rawat inap ke bagian rekam medis sangat terlambat sehingga adanya pembuatan
status pasien sementara. Ketentuan waktu maksimal pengembalian ke bagian
rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2x24 jam dengan standar
kelengkapan pengisian rekam medis 100% adalah hanya sebesar 30 %.
Gambar 1.1 Alur Rekam Medis
Tempat Penerimaan
Pasien Rawat Inap
No. RM
TIDAK Sudah ada
No. RM
POLIKLINIK
ya
UNIT RAWAT
INAP
Kantor Rekam
Medis
Copy Lembaran Resume Keluar di kirim ke Rs rujukan
DIRUJUK
Berobat Jalan
Rawat Ulang
Pendidikan
Keperluan lain
Penelitian
Dilengkapi
Periksa
Kelengkapan
Pencatatan dan
File Komputer
Penyimpanan
Universitas Sumatera Utara
22
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang masalah, maka yang menjadi rumusan
masalahnya adalah :
1. Bagaimana kelengkapan pengisian berkas rekam medis di RSUD Sabang
tahun 2017 ?
2. Bagaimana pengetahuan petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas
rekam medis) tentang pelaksaan rekam medis di RSUD Sabang tahun 2017 ?
3. Bagaimana proses komunikasi interpersonal petugas kesehatan (dokter,
perawat dan petugas rekam medis) dalam hal kelengkapan pengisian rekam
medis di RSUD Sabang tahun 2017 ?
4. Bagaimana pelaksaan monitoring terkait dengan kelengkapan pengisian rekam
rekam medis di RSUD Sabang Tahun 2017 ?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengidentifikasi determinan kelengkapan pengisian berkas rekam medis di
RSUD Sabang.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mendeskripsikan Mendeskripsikan kelengkapan pengisian berkas rekam
medis di RSUD Sabang tahun 2017
2. Mendeskripsikan pengetahuan petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas
rekam medis) tentang pengisian rekam medis di RSUD Sabang tahun 2017
Universitas Sumatera Utara
23
3. Mendeskripsikan cara komunikasi interpersonal petugas kesehatan (dokter,
perawat dan petugas rekam medis) dalam pengisian rekam medis di RSUD
Sabang tahun 2017
4. Mendeskripsikan proses monitoring yang dilakukan pihak rumah sakit terkait
pengisian rekam medis di RSUD Sabang tahun 2017
1.4 Manfaat Penelitian
1. Bagi RSUD Sabang, sebagai bahan masukan dan informasi bagi pihak Rumah
sakit mengenai kelengkapan pengisian Rekam Medis Rawat Inap, sehingga
dapat meningkatkan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan
pengisian rekam medis.
2. Data atau informasi hasil penelitian ini dapat menjadi bahan pengembangan
dalam penyempurnaan penelitian selanjutnya yang berkaitan dengan rekam
medis.
3. Sebagai tambahan informasi yang akan memperkaya kajian dalam ilmu
Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
24
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Rekam Medis
2.1.1 Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta
segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat (Depkes RI 2006).
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008, rekam
medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Menurut Hanafiah dan Amir 2008, rekam medis adalah kumpulan
keterangan tentang identitas, hasil anamnese, pemeriksaan dan catatan segala
kegiataan para pelayanan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini
berupa tulisan ataupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman
elektronik, seperti komputer, microfilm, dan rekaman suara.
Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan
dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika di kaji lebih
mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya
catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan di jadikan dasar di dalam menentukan
11
Universitas Sumatera Utara
25
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
di berikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit (Depkes RI 2006).
2.1.2 Tujuan Dan Manfaat Rekam Medis
Menurut Hanafiah dan Amir 2008, ada delapan kegunaan rekam medis
Di rumah sakit yang disebut sebagai Communication, Information,
Administrative, Legal, Financial, Research, Education, Documentary
(CIALFRED), yaitu :
1. Communication use
Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang
ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan
perawatan pasien.
2. Information use
Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan perawatan yang
harus diberikan kepada pasien. Segala instruksi kepada perawat atau
komunikasi sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dapat
dilaksanakan.
3. Administrative use
Isinya menyangkut tindakan - tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
26
4. Legal use
Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum ( legal )
atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
5. Financial use
Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan ( financial ) karena isinya
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan
maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan.
6. Research use
Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan bahwa
isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai
aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
7. Education use
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan yang isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran di bidang
profesi.
Universitas Sumatera Utara
27
8. Documentary use
Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di pakai untuk bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.
Manfaat rekam medis dalam Konsil Kedokteran Indonesia (2007)
disebutkan 6
manfaat yaitu:
1. Pengobatan Pasien
Rekam Medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat
untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di
bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
Universitas Sumatera Utara
28
4. Pembiayaan
Berkas medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,
khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan
untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit - penyakit tertentu.
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
2.1.3 Isi Dokumen Rekam Medis
Dalam menentukan isi rekam medis, para petugas medis memerlukan acuan
yang benar sehingga tidak ada kesalahan ataupun hal yang tertinggal mengenai
data atau keterangan yang menyangkut kepentingan perawatan pasien. Untuk itu
berdasarkan Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, membagi isi rekam
medis berdasarkan kondisi pasien yang sedang menjalani perawatan.
Menurut pasal 3 ayat (1) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008,
isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
Universitas Sumatera Utara
29
c. Hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam
medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang - kurangnya
memuat:
a. Identitas;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
Universitas Sumatera Utara
30
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, Isi
Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang - kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga pelayanan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Universitas Sumatera Utara
31
Rekam medis harus di isi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
oleh petugas yang berwenang. Disebut jelas jika dapat dibaca oleh setiap orang
yang berkepentingan, benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien, lengkap adalah
dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman tertulis, tepat
waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu
yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis, 2 x 24 jam rekam medis kembali
dari ruangan ke rekam medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan
kemudian kembali ke unit rekam medis.
2.1.3.1 Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan
melalui, cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien
keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang - kurangnya mencari hal - hal sebagai berikut: nama pasien, nomor
rekam medis, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, dan
pekerjaan.
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya: status perkawinan, keikut
sertaan dalam asuransi lain, cara penerimaan pasien melalui, cara masuk dikirim
oleh, nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya, nama keluarga
terdekat dan alamatnya, tanggal dan jam masuk ruang rawat nginap, tanggal dan
Universitas Sumatera Utara
32
jam keluar ruang rawat nginap, bagian/spesialisasi, ruang rawat, kelas, lama
dirawat, diagnosis akhir (utama, lain - lain dan komplikasi), operasi/tindakan,
anestesi yang diberikan (jika ada), infeksi nosokomial dan penyebabnya
(jika ada), imunisasi yang pernah di dapat, imunisasi yang diperoleh selama
dirawat, transfusi darah (jika ada), keadaan keluar, nama dan tanda tangan dokter
yang merawat.
2.1.3.2 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan
pemeriksaan fisik dapat digunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan
penunjuk pokok - pokok pengisian anamnese, meliputi : keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga,
keadaan sosial, catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya, dan pengamatan ulang sistemik. Sedangkan
pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.
2.1.3.3 Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Universitas Sumatera Utara
33
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter harus
mengamati:
a. Semua perintah harus telah ditanda tangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditanda
tangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar - benar bertanggung jawab atas perintah tersebut.
Untuk menghindari kekeliruan diusahakan agar perintah lisan maupun
telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
c. Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis.
d. Catatan medis harus diisi laporan - laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis.
2.1.3.4 Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditanda tangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan selama
pasien dalam perawatan memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari,
setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat
jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditanda tangani oleh
dokter pemeriksa.
Universitas Sumatera Utara
34
2.1.3.5 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir - formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan pasien formulir - formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus keatas.
2.1.3.6 Ringkasan Keluar
Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau
dengan lembaran tersendiri. Bagi rumah sakit - rumah sakit kecil hal ini
ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis
singkat, misalnya untuk kasus kecelakaan ringan.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah:
1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila
pasien tersebut di rawat kembali di rumah sakit.
2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3) Untuk memenuhi permintaan dari badan - badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan
persetujuan pimpinan).
4) Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
Universitas Sumatera Utara
35
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan -
pertanyaan berikut:
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit;
b. Apakah hasil - hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik;
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan;
d. Bagaimana keadaan pasien saat keluar;
e. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan.
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
apabila diperlukan. Resume ini harus ditanda tangani oleh dokter yang merawat.
Bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan
sebab kematian (Depkes RI, 2006).
2.1.4 Kerahasiaan Rekam Medis
Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya
sedangkan berkas/dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia dikarenakan hal ini menjelaskan hubugan
yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi pembocoran sesuai
dengan kode etik kedokteran dan peraturan per undang - undangan yang berlaku.
Rekam medis bersifat rahasia artinya tidak semua orang bisa membaca dan
mengetahuinya. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan didalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat
dalam Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, pasal 10 ayat 1 bahwa
informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
Universitas Sumatera Utara
36
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Akan tetapi kerahasiaan rekam medis menurut Permenkes sebagaimana
tersebut diatas tidak mutlak bersifat rahasia, kewajiban tersebut ada batasnya.
Informasi - informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau
demi kepentingan kesehatan pasien. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas
permintaan aparat penegak hukum asalkan mendapatkan perintah dari pengadilan.
Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan
penelitian, pendidikan atau audit medis.
2.1.5 Mutu Rekam Medis
Menurut Schoeder dalam Sunartini (2003) mutu pelayanan rumah sakit
merupakan suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan mutu setiap
proses pelayanan secara berkesinambungaan pada setiap dan antar bagian
organisasi yang bertujuan untuk memenuhi bahkan melebihi harapan pelanggan.
Mutu rekam medis akan menggambarkan mutu pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan.
1. Akurat : Agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien
di ukur secara benar;
2. Lengkap : Agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistem
yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran;
3. Dapat dipercaya : Agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan;
Universitas Sumatera Utara
37
4. Valid : Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau
hasil akhir yang diukur;
5. Tepat waktu : Agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan
mendekati waktu episode pelayanan;
6. Dapat digunakan : Agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan
bentuk sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambil keputusan;
7. Seragam : Agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan
penggunaannya konsisten dengan definisi di luar organisasi;
8. Dapat dibandingkan : Agar data yang bermutu terevaluasi dengan
menggunakan referensi data dasar yang berhubungan, sumber - sumber
riset dan literature;
9. Terjamin : Agar data yang bermutu menjamin kerahasiaan informasi
spesifik pasien;
10. Mudah di peroleh : Agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui
komunikasi langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis, dan
sumber - sumber lain.
2.1.6 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar
Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain
ditetapkan sebagai berikut:
1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi kesehatan
yang bersumber pada rekam medis yang handal dan professional.
Universitas Sumatera Utara
38
2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang
bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai
berikut:
a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan;
b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis;
c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit;
d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan;
3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh
kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.
4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi
sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar.
5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam
medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:
a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang
masih digunakan;
b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang
tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang berlaku;
6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif
tidak hilang, rusak, atau diambil oleh orang yang tidak berhak.
7. Rekam medis adalah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal
yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat
Universitas Sumatera Utara
39
dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat
darurat dan pelayanan lainnya.
8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang
memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.
9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang,
rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan
kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam
anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai
berikut:
a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24
jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi;
b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan
setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama;
c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi
paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan otopsi
belum ada;
d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari
setelah pasien pulang;
11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume
medis aktif maupun yang non aktif.
12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan.
13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:
Universitas Sumatera Utara
40
a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan;
b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan;
c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien;
d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif;
e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang
perawatan;
14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit,
pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan.
15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam
medis.
Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:
a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi;
b. Nama lengkap pasien;
c. Alamat Lengkap;
d. Orang yang perlu dihubungi.
18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus di
sampul depan berkas rekam medis.
19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir
saat pasien pulang.
20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
penyakit pasien yang meliputi:
Universitas Sumatera Utara
41
a. Riwayat penyakit keluarga;
b. Keadaan social;
c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.
21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya
pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent.
22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib
disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.
23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan
ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun
memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.
24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit
berdasarkan standar yang berlaku.
25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume
medis) sudah harus dilengkapi.
26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian
mutu rumah sakit.
2.2 Rumah Sakit
2.2.1 Pengertian Rumah Sakit
Menurut UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit menyatakan bahwa
adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat.
Universitas Sumatera Utara
42
Sementara itu menurut WHO tahun 2011 rumah sakit adalah institusi yang
merupakan bagian integral dari organisasi kesehatan dan organisasi sosial
berfungsi mengadakan pelayanan kesehatan yang lengkap, baik kuratif maupun
preventif bagi pasien rawat jalan dan rawat inap melalui kegiatan pelayanan medis
serta perawatan.
2.2.2 Jenis Pelayanan Rumah Sakit
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar
Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain
ditetapkan sebagai berikut:
1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen informasi kesehatan
yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional.
2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang
bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai
berikut:
a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan;
b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis;
c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit;
d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan.
3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh
kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.
Universitas Sumatera Utara
43
4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi
sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar.
5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam
medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:
a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang masih
digunakan.
b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang
tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif
tidak hilang, rusak, atau diambil oleh orang yang tidak berhak.
7. Rekam medis adalah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal
yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat
dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat
darurat dan pelayanan lainnya.
8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang
memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.
9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang, rusak,
atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan
kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam
anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai
berikut:
Universitas Sumatera Utara
44
a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24
jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi;
b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan
setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama;
c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi
paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan atau
otopsi belum ada;
d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari
setelah pasien pulang.
11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume medis
aktif maupun yang non aktif.
12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan.
13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:
a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan;
b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan;
c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien;
d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif;
e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang
perawatan.
14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit,
pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan.
15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam medis.
Universitas Sumatera Utara
45
17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:
a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi;
b. Nama lengkap pasien;
c. Alamat Lengkap;
d. Orang yang perlu dihubungi.
18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus ditulis
di sampul depan berkas rekam medis.
19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir
saat pasien pulang.
20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
penyakit pasien yang meliputi:
a. Riwayat penyakit keluarga;
b. Keadaan sosial;
c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.
21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya
pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed Consent.
22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib
disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.
23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan
ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun
memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.
24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit
berdasarkan standar yang berlaku.
Universitas Sumatera Utara
46
25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume
medis) sudah harus dilengkapi.
26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian
mutu rumah sakit.
2.2.3 Indikator Kinerja Kelengkapan Rekam Medis Di Rumah Sakit
Menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medik (2005) indikator kinerja
rumah sakit yang telah disepakati salah satunya yaitu kelengkapan rekam medis.
Dengan tujuan terlengkapinya pengisian rekam medis di rumah sakit yang akan
meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan, penelitian dan perlindungan hukum.
Rekam medis dikatakan lengkap apabila rekam medis tersebut telah berisi seluruh
informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan dan seluruh hasil
pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh dokter yang bertanggung jawab.
Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis adalah 2 x 24 jam untuk rawat
inap dan untuk rawat jalan dan rawat darurat < 24 jam . Frekuensi pembaharuan
data dan periode dilakukannya analisis setiap tiga bulan.
2.3 Dokter
Menurut UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran, profesi
kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu pekerjaan kedokteran atau
kedokteran gigi yang dilaksanakan berdasarkan suatu keilmuan, kompetensi yang
diperoleh melalui pendidikan yang berjenjang, dan kode etik yang bersifat
melayani masyarakat.
Hak dokter sebagaimana disebutkan pada Undang - Undang Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran adalah:
Universitas Sumatera Utara
47
a. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
b. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur
operasional;
c. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya;
d. Menerima imbalan jasa.
Kewajiban dokter sebagaimana disebutkan pada Undang - Undang Nomor
29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran adalah:
a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian
atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan;
c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia;
d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia
yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya;
e. Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran.
2.3.1 Determinan Kelengkapan Rekam Medis
Berbagai macam faktor dapat mempengaruhi kelengkapan rekam medis
yaitu seorang dokter. Faktor - faktor tersebut muncul dari pribadi dokter bahkan
dari lingkungan sekitar dokter. Rekam medis yang dapat dipakai sebagai bahan
bukti, baik bagi dokternya maupun perawat atau pihak rumah sakit. Karena tidak
Universitas Sumatera Utara
48
profesi kedokteran saja, namun juga para perawat di rumah sakit wajib
melaksanakannya sehingga mereka yang bekerja di rumah sakit melayani pasien
juga perlu mengetahui isi peraturan yang ditetapkan (Guwandi, 1991).
2.3.2 Pengetahuan
Dalam kamus umum bahasa Indonesia (2003), Pengetahuan merupakan
segala sesuatu yang diketahui karena mempelajarinya atau yang diketahui karena
mengalami, melihat dan mendengar. Seorang petugas medis maupun paramedis
perlu mengetahui nilai guna rekam medis. Dalam pedoman penyelenggaraan dan
prosedur rekam medis rumah sakit tahun 2006 juga dikemukakan bahwa
kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: aspek
administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan aspek
dokumentasi.
2.3.3 Komunikasi Interpersonal
Komunikasi adalah proses penyampaian suatu pesan oleh seseorang
kepada orang lain untuk memberi tahu atau mengubah sikap, pendapat, atau
perilaku baik langsung secara lisan, maupun tak langsung melalui media.
Interpersonal adalah percakapan antara dua orang, dalam hal ini sedang bercakap
antara dua pribadi seperti suami istri yang sedang bercakap - cakap, atau antara
dua orang dalam suatu pertemuan, misalnya antara penyaji makalah dengan salah
satu peserta suatu seminar (Effendy,2004)
Hambatan Komunikasi Interpersonal Hambatan komunikasi menurut
Cangara (2011) adalah sebagai berikut:
Universitas Sumatera Utara
49
a. Hambatan penyaringan pesan merupakan faktor utama dari penyaringan
adalah jumlah tingkatan dalam struktur suatu organisasi, semakin banyak
tingkatan vertikal dalam hierarki organisasi semakin banyak kesempatan
terjadi penyaringan.
b. Kesalahan persepsi, dimana penerima dalam proses komunikasi secara selektif
melihat dan mendengar berdasarkan kebutuhan, motivasi, pengalaman, latar
belakang dan karakteristik pribadi mereka.
c. Kelebihan informasi, dimana setiap pribadi memiliki kapasitas untuk
memproses data, ketika informasi harus diolah melebihi kapasitas
pemrosesan dan hasilnya melebihi informasi. Pesan yang disampaikan oleh
komunikator menimbulkan dampak atau efek tertentu terhadap komunikan.
Dampak yang ditimbulkan dapat diklasifikasikan dalam tiga bagian menurut
Effendy (2004) yaitu:
1. Dampak kognitif yaitu yang timbul pada komunikan yang
menyebabkan dia menjadi tahu atau meningkatkan intelektualitasnya;
2. Dampak afektif yaitu bukan hanya sekedar supaya komunikan tahu,
tetapi tergerak hatinya, menimbulkan perasaan tertentu misalnya
perasaan iba, sedih, marah;
3. Behavioral yaitu dampak yang timbul pada diri komunikan dalam
bentuk perilaku, tindakan atau kegiatan.
Universitas Sumatera Utara
50
2.3.4 Komunikasi Perawat dengan Dokter
Dalam melaksanakan tugasnya secara profesional perawat harus dapat
bekerja sama dengan pihak - pihak lain seperti halnya dokter untuk memberikan
pelayanan yang baik pada individu, keluarga, kelompok, maupun masyarakat
dengan menggunakan komunikasi yang baik. Komunikasi dibutuhkan untuk
mewujudkan kolaborasi yang efektif, hal tersebut perlu ditunjang oleh sarana
komunikasi yang dapat menyatukan data kesehatan pasien secara komprehensif
sehingga menjadi sumber informasi bagi semua anggota tim dalam pengambilan
keputusan. Oleh karena itu perlu dikembangkan catatan status kesehatan pasien
yang memungkinkan komunikasi perawat dokter terjadi secara efektif. Sebagai
tim kolaborasi, sangat penting bagi perawat dan dokter untuk dapat bertukar
informasi dengan jelas dan komprehensif melalui pelaksanaan komunikasi.
Pelaksanaan bertukar informasi diwujudkan dengan saling share, konsultasi,
konfirmasi, memberi masukan, bertanya jawab serta menyampaikan informasi
baik secara langsung maupun melalui telepon. Hal tersebut sesuai dengan tujuan
komunikasi antara perawat dan dokter yang tidak selalu untuk tujuan pengambilan
keputusan bersama, melainkan sangat mungkin bertujuan untuk konfirmasi,
penegasan atau pemberi dukungan seperti yang telah dijelaskan oleh ketiga
partisipan. Pelaksanaan komunikasi secara efektif dan efisien sangat penting
karena menjamin terlaksananya pemberian perawatan kesehatan yang aman dan
berkualitas tinggi (Rahaminta, 2012).
Universitas Sumatera Utara
51
2.3.5 Monitoring
Menurut United Nations Development Program (2002), monitoring
bertujuan untuk melaksanakan pengukuran atau penilaian terhadap performance
proses untuk mencapai output yang diharapkan. Monitoring yang baik dilakukan
secara berkelanjutan. Selain itu melalui kegiatan monitoring khususnya dalam
pengisian rekam medis dapat diketahui kendala ataupun kesulitan yang dihadapi
oleh petugas selama proses pengisian rekam medis berlangsung.
2.4 Kerangka Fikir
Pengetahuan Manfaat rekam medis
Rekam medis sebagai
informasi dan peningkatan mutu
Kelengkapan
Rekam Medis
Komunikasi
interpersonal Perawat dengan Dokter
Monitoring Penyelenggaraan rekam
medis
Universitas Sumatera Utara
52
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan
kualitatif yang bertujuan untuk mengetahui secara jelas dan lebih mendalam
tentang analisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis di RSUD Sabang
Tahun 2017.
3.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian
3.2.1 Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUD Sabang untuk menganalisis kelengkapan
pengisian berkas rekam medis rumah sakit tersebut apakah sudah sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan. Dari survey pendahuluan yang telah dilakukan
tentang kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap, masih banyak
rekam medis pasien yang pengisiannya belum lengkap.
3.2.2 Waktu Penelitian
Dari awal penelitian sampai dengan bulan September 2017.
3.3 Informan Penelitian
Informan dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan teknik purposive,
yaitu teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang bersedia dan mampu
memberikan informasi yang berkaitan dengan topik penelitian yaitu :
a. 1 orang dokter spesialis penyakit dalam
b. 1 orang dokter spesialis obgyn
c. 1 orang dokter spesialis anak
39
Universitas Sumatera Utara
53
d. 1 orang dokter spesialis bedah
e. 1 orang dokter spesialis syaraf
f. 1 orang dokter spesialis jantung
g. 2 orang perawat bagian rawat inap
h. 1 orang kepala bagian rekam medis
i. 1 orang manajemen rumah sakit
3.4 Teknik Pengumpulan Data
Dalam penelitian ini digunakan dua sumber yaitu :
1. Data Primer
Metode pengumpulan data menggunakan wawancara mendalam dengan
berpedoman dengan instrumen yang telah dipersiapkan terlebih dahulu untuk
menganalisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
2. Data Sekunder
Untuk melengkapi data hasil wawancara mendalam maka peneliti juga
mengumpulkan data - data dan dokumen mengenai kelengkapan rekam medis di
instalasi rekam medis RSUD Sabang.
3.4.1 Intrumen Penelitian
Sesuai karakteristik penelitian kualitatif yaitu intrumen penelitian adalah
peneliti sendiri. Dalam wawancara mendalam (Indept Interview) peneliti
menggunakan pedoman wawancara mendalam disertai dengan pertanyaan yang
berhubungan dengan materi yang akan disampaikan menggunakan alat bantu
berupa voice recorder, notes, dan alat tulis.
Universitas Sumatera Utara
54
3.5 Triangulasi
Dalam penelitian ini menggunakan triangulasi sumber untuk mendapatkan
data dari sumber yang berbeda - beda dengan teknik yang sama. Triangulasi
sumber digunakan untuk pengecekan data tentang keabsahannya, membandingkan
hasil wawancara dengan isi suatu dokumen dengan memanfaatkan berbagai
sumber data informasi sebagai bahan pertimbangan.
Dalam hal ini penulis membandingkan data hasil observasi dengan data
hasilwawancara, dan juga membandingkan hasil wawancara dengan wawancara
lainnya. Triangulasi metode dilakukan dengan membandingkan informasi
wawancara mendalam dengan hasil pengamatan foto dokumentasi di lokasi
penelitian (Sugiyono, 2010).
3.6 Analisis Data
Model analisa data dalam penelitian ini mengikuti konsep yang diberikan
Miles and Huberman (2014), mengemukakan bahwa aktivitas dalam analisis data
kualitatif dilakukan secara interaktif dan berlangsung secara terus menerus sampai
tuntas, sehingga datanya sudah jenuh.
Komponen analisis data menurut Miles and Huberman :
1. Reduksi data
Mereduksi data berarti proses pemilihan, pemusatan perhatian pada
penyederhanaan, pengabstrakan dan tranformasi data “ kasar “ yang muncul dari
catatan - catatan tertulis di lapangan. Dan reduksi data merupakan suatu bentuk
analisis yang menajamkan, menggolongkan, mengarahkan, membuang yang tidak
perlu dan mengorganisasi data dengan cara sedemikian rupa hingga
Universitas Sumatera Utara
55
kesimpulan - kesimpulan finalnya dapat ditarik dan diverifikasi. Dengan demikian
data yang telah direduksi akan memberikan gambaran yang lebih jelas, dan
mempermudah peneliti untuk melakukan pengumpulan data selanjutnya, dan
mencarinya bila diperlukan.
2. Penyajian Data
Penyajian data penelitian kualitatif dapat dilakukan dalam bentuk matriks,
grafik, jaringan dan bagan.
3. Verifikasi atau Penarikan Kesimpulan
Kesimpulan awal yang dikemukakan masih bersifat sementara, dan akan
berubah bila tidak ditemukan bukti - bukti kuat yang mendukung pada tahap
pengumpulan data berikutnya. Tetapi apabila kesimpulan yang dikemukakan pada
tahap awal yang didukung oleh bukti - bukti valid dan konsisten saat peneliti
kembali ke lapangan mengumpulkan data, maka kesimpulan yang dikemukakan
merupakan kesimpulan yang kredibel.
Kesimpulan juga diverifikasi selama penelitian berlangsung. Verifikasi itu
sesingkat pemikiran kembali yang melintas dalam pikiran penganalisis selama
menulis, suatu tinjauan ulang pada catatan-catatan lapangan, atau mungkin
menjadi begitu seksama dan makan tenaga dengan peninjauan kembali.
Makna - makna yang muncul dari data harus diuji kebenarannya, kekokohannya,
dan kecocokannya, yakni yang merupakan validitasnya.
Universitas Sumatera Utara
56
BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1 Gambaran Lokasi Penelitian
4.1.1 Sejarah Perkembangan RSUD Sabang
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sabang merupakan instansi Pemerintah
yang bergerak dalam bidang Pelayanan Kesehatan Publik. Sebagai organisasi
profesional Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sabang memiliki tanggungjawab
secara struktural kepada Walikota dan masyarakat secara umum. Laporan
keuangan dan laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bentuk akuntabilitas lembaga
pelayanan publik.
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Sabang terletak di jalan Teuku
Umar Kelurahan Kota Atas, dibangun pada zaman penjajahan Belanda Tahun
1923 pada mulanya bernama Maatschappij, pada waktu itu menurut sejarah ini
memiliki berbagai fasilitas yang canggih dilengkapi dengan tenaga dokter
spesialis, sehingga pelayanan kesehatan bukan hanya berskala lokal, tetapi
43
Universitas Sumatera Utara
57
berskala Internasional, sebab zaman penjajahan Belanda, Sabang dijadikan
sebagai pintu gerbang Internasional yang sibuk dengan berbagai aktifitas industri
dan perdagangan, ratusan kapal dagang dan kapal tanker serta berbagai jenis kapal
lainnya yang berlabuh di teluk Sabang. Melihat kondisi seperti itu memang sangat
dibutuhkan pelayanan kesehatan yang memadai.
Setelah Indonesia meraih kemerdekaan, RSUD Kota Sabang masih
berjaya dan dijadikan pusat pelayanan kesehatan untuk Daerah Istimewa Aceh,
RSU Kota Sabang satu satunya Rumah Sakit yang canggih saat itu, karena
mampu melayani berbagai kasus penyakit termasuk operasi bedah.
Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Sabang Nomor 061.1/019/1982
statusnya berubah menjadi Rumah Sakit Umum Kotamadya Sabang Kelas D
dengan jumlah 8 ruangan terdiri dari dari Ruang Perawatan Wanita, Ruang
Perawatan Kebidanan, Ruang Perawatan Pria, Ruang Perawatan Anak, Ruang
Perawatan Kelas I, Ruang Perawatan Vip Utama, Kamar Operasi dan Instalasi
Gawat Darurat.
4.1.2Visi, Misi dan Motto RSUD Sabang
1. Visi :
Terwujudnya Rumah Sakit Umum Kota Sabang dengan pelayanan
Kesehatan yang prima.
2. Misi :
a. Memberikan Pelayanan yang Berkualitas;
b. Meningkatkan Sarana dan Prasarana Kesehatan sesuai dengan kemajuan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi;
Universitas Sumatera Utara
58
c. Meningkatkan Profesionalisme Sumber Aparatur Kesesahatan;
d. Meningkatkan kualitas manajemen Rumah sakit Umum Kota Sabang yang
Islami.
3. Motto :
Memberikan pelayanan yang professional.
4.1.3 Struktur Organisasi RSUD Sabang
1. Direktur;
2. Kepala Bagian Tata Usaha membawahi :
a. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian;
b. Sub Bagian Perencanaan & Penyusunan Program;
c. Sub Bagian Keuangan.
3. Kepala Bidang Pelayanan Medis, membawahi:
a. Seksi Pelayanan Medis Rawat Jalan dan Rawat Inap;
b. Seksi Pelayanan Medis Rawat Darurat dan Bedah Sentral.
4. Kepala Bidang Keperawatan, membawahi:
a. Seksi Asuhan Keperawatan;
b. Seksi Etika Profesi dan Logistik Keperawatan.
5. Kepala Bidang Penunjang Medis, membawahi:
a. Seksi Penunjang Medis, Penelitian dan Pengembangan;
b. Seksi Informasi Pemasaran Sosial dan Upaya Rujukan.
6. Kelompok Jabatan Fungsional.
Universitas Sumatera Utara
59
4.1.4 Data Ketenagaan Pegawai RSUD Sabang
Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenagaan Kesehatan RSUD Sabang
No Jenis pendidikan Jumlah
1 2 3
1 S2 MKM 1
2 S2 Magister Kesehatan 3
3 DOKTER SPESIALIS BEDAH 1
4 DOKTER SPESIALIS SARAF 1
5 DOKTER SPESIALIS ANAK 2
6 DOKTER SPESIALIS DALAM 2
7 DOKTER SPESIALIS OBGIN 2
8 DOKTER SPESIALIS ORTOPEDIA 1
9 DOKTER SPESIALIS ANASTESI 1
10 DOKTER SPESIALIS Sp.AK 1
11 DOKTER SPESIALIS JANTUNG 1
12 DOKTER UMUM 12
13 DOKTER GIGI 1
14 APOTEKER 2
15 NURSE SI KEPERAWATAN 6
16 KESEHATAN MASYAKAT 18
17 DIV KEPERAWATAN 2
18 DIII KEPERAWATAN 45
19 DIV KEPERAWAN ANASTESI 1
20 DIII KEPERAWAN ANASTESI 1
21 SPK 17
22 DIII KESEHATAN GIGI 4
23 DIV KEBIDANAN 2
24 DIII KEBIDANAN 18
25 BIDAN 2
26 DIII ANALIS KESEHATAN 7
27 SMAK 2
28 DIII FISIOTERPI 3
29 DIII REKAM MEDIS 3
30 DIII GIZI 5
31 DIII AKUNTANSI 1
32 DIII FARMASI 5
33 SMF 2
34 DIII TEHNIK ELEKTROMEDIK 4
35 DIII RADIOLOGI 2
36 DIII KESLING 4
37 SPPH 1
38 SI HUMUM 1
39 S1 EKONOMI 2
Universitas Sumatera Utara
60
No Jenis pendidikan Jumlah
40 DIII EKONOMI 1
41 DIII KOMPUTER 2
42 SMU/SMA/STM 12
43 SMP 1
44 S1 MANAJEMEN 1
45 S1 PENDIDIKAN 1
Jumlah Tenaga Honor SPK RSUD Kota Sabang
Tabel 4.2 Jumlah Tenaga Honor SPK Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Sabang Tahun 2017
NO Jenis pendidikan Jumlah
1.
2.
3.
SPK
SMA
SMP
1
3
2
Jumlah Tenaga Harian Lepas RSUD Kota Sabang
Tabel 4.3 Jumlah Tenaga Harian Lepas Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Sabang Tahun 2017
NO JENIS PENDIDIKAN JUMLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
D3 KEPERAWATAN
D3 KEBIDANAN
D3 LABORATORIUM
D3 RADIOLOGI
D3 FISIOTERAPI
SPK
SMA
7
1
1
1
1
6
8
Catatan :
Jumlah Dokter Spesialis Dasar yaitu
1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam : 2 orang
2. Dokter Spesialis Bedah : 1 orang
3. Dokter Spesilis Anak : 2 orang
4. Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan : 1 orang
5. Dokter Spesialis Syaraf : 1 orang
Universitas Sumatera Utara
61
6. Dokter Spesialis Obgin : 2 orang
7. Dokter Spesialis Ortopedia : 1 orang
8. Dokter Spesialis Anastesi : 1 orang
9. Dokter Spesialis Jantung : 1 orang
Jumlah : 12 orang
4.1.5 Visi, Misi, Moto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam Medis RSUD
Sabang
1. Visi
Sumber informasi RSUD Sabang
2. Misi
Sarana penyedia informasi RSUD Sabang
3. Moto
Lancar, Tertib dan Aman
4. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan yang efektif
5. Falsafah
Rekam medik merupakan bukti tentang proses pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien.
4.1.6 Struktur Organisasi Sub Komite Panitia Rekam Medis
Susunan stuktur organisasi panitia rekam medis sebagai berikut
a. Ketua : Herlina, AMPK
b. Bidang pengumpulan data : Nur Atiah, AMd, PK
c. Bidangperekapan data : Rosmaniar, AMd. PK
Universitas Sumatera Utara
62
d. Bidang pembuatan laporan : Arief Kurniadi, Amd.
Tugas panitia rekam medis bertugas melakukan penjagaan kualitas rekam
medis melalui:
1. Menjaga mutu rekam medis;
2. Kegiatan penalaahan atau review keterbitan/kebenaran pengisian rekam
medis;
3. Menyusun standar kualitas rekam medis untuk kemudian menjadi
keputusan direktur;
4. Menyusun ketentuan sanksi dalam rangka penegakan ketertiban
penyelenggaran rekam medis untuk kemudian menjadi keputusan direktur;
5. Melakukan identifikasi permasalahan rekam medis yang perlu penanganan
direktur dan mengajukannya kepada direktur untuk tindakan pemecahan;
6. Mengembangkan format dan isi serta menjamin rekam medis yang baik;
7. Mengajukan anggaran dan program rencana kerja;
8. Mengadakan analisa dan evaluasi.
Universitas Sumatera Utara
63
4.1.7 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Sabang
Kegiatan pencatatan rekam medis yang lengkap tidak terlepas dari alur
penyelenggaraan rekam medis. Alur rekam medis rawat inap di RSUD Sabang
adalah sebagai berikut:
Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Sabang
Tempat Penerimaan
Pasien Rawat Inap
No. RM
TIDAK Sudah ada
No. RM
POLIKLINIK
ya
UNIT RAWAT
INAP
Kantor Rekam
Medis
Copy Lembaran Resume Keluar di kirim ke Rs rujukan
DIRUJUK
Berobat Jalan
Rawat Ulang
Pendidikan
Keperluan lain
Penelitian
Dilengkapi
Periksa
Kelengkapan
Pencatatan dan
File Komputer
Penyimpanan
Universitas Sumatera Utara
64
4.2 Kelengkapan Rekam Medis
Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Masing-Masing 10 Berkas
Rekam Medis oleh Dokter Spesialis pada Pasien Rawat Inap di
RSUD Sabang Tahun 2017
No Kelengk
apan
Rekam
Medis
Anamn
ese
Pemrik
saan
fisik
Diag
nosa
Pen
goba
tan
Perset
ujuan
tindak
an
Catatan
observa
si kinis
Ringka
san
pulang
Nama
dan
ttd
dokter
1 Dokter
spesialis
penyakit
dalam
40% 50% 70% 80% 100% 70% 50% 60%
2 Dokter
spesialis
obygn
50% 60% 80% 80% 100% 80% 50% 70%
3 Dokter
spesialis
anak
50% 50% 80% 80% 100% 80% 60% 60%
4 Dokter
spesialis
bedah
60% 70% 80% 80% 100% 80% 70% 60%
5 Dokter
spesialis
syaraf
80% 70% 90% 80% 100% 90% 80% 80%
6 Dokter
spesialis
jantung
70% 70% 90% 80% 100% 90% 80% 80%
Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa pengisian berkas rekam
medis oleh Dokter Spesialis masih di temukan ketidaklengkapan rekam medis.
Dari seluruh dokter Spesialis maka dapat disimpulkan dokter Spesialis penyakit
dalam, Obgyn, Anak dan Bedah memiliki persentase kelengkapan yang rendah,
Masing - masing ketidaklengkapan pada umumnya terletak pada item waktu
masuk, anamnese, pemeriksaan fisik, ringkasan pulang dan nama & tanda tangan
Universitas Sumatera Utara
65
dokter. Ketidaklengkapan ini berbeda jika dibandingkan dengan dokter spesialis
syaraf dan dokter spesialis jantung yang memiliki angka kelengkapan berkas
rekam medis yang cukup tinggi. Hasil wawancara dengan perawat yang
menyatakan bahwa dokter spesialis syaraf dan dokter spesialis jantung memang
berbeda dengan dokter spesialis dasar lainnya. Oleh karena itu terdapat perbedaan
pengisian rekam medis antara dokter pelayanan medis spesialis dasar dengan
spesialis lain.
4.3 Karakteristik Informan
Pada penelitian ini dilakukan indepth interview hanya terhadap 10
informan yaitu 6 Dokter Spesialis, 2 informan Perawat, 1 informan Kepala Rekam
Medis, 1 informan Manajemen Rumah Sakit.
Tabel 4.5 Distribusi Karakteristik Informan
No.
Informan
Jabatan Pendidikan Jenis
kelamin
Usia Status
Kepegawaian
1 Dokter
Spesialis
Penyakit
Dalam
Spesialis
Penyakit
Dalam
Laki-laki 39 tahun PNS Tetap
2 Dokter
spesialis
Obgyn
Spesialis
Obgyn
Laki-laki 47 Tahun PNS Tetap
3 Dokter
Spesialis
Anak
Spesialis
Anak
Perempuan 39 tahun PNS Tetap
4 Dokter
spesialis
Bedah
Spesialis
Bedah
Laki-laki 45Tahun Non PNS
Tetap
5 Dokter
Spesialis
Syaraf
Spesialis
Syaraf
Perempuan 40Tahun PNS Tetap
6 Dokter
Spesialis
Jantung
Spesialis
Jantung
Laki-laki 48 Tahun PNS Tetap
7 Perawat D3 perawat Perempuan 38 Tahun PNS Tetap
Universitas Sumatera Utara
66
No.
Informan
Jabatan Pendidikan Jenis
kelamin
Usia Status
Kepegawaian
Bagian
Rawat Inap
8 Perawat
Bagian
Rawat Inap
D3 perawat Perempuan 39 Tahun Non PNS
Tetap
9 Kepala
Bagian
Rekam
Medis
D3 rekam
medis
Perempuan 42 Tahun PNS Tetap
10 Manajeme
n RS
Dokter
umum
Perempuan 44 Tahun PNS Tetap
Tabel 4.4 memperlihatkan karakteristik tenaga kesehatan sebagai informan
Penelitian sebanyak 10 informan terdiri dari 6 orang perempuan dan 4 orang
laki - laki, berkisar dari umur 38 sampai 45 dengan latar belakang pendidikan
Dokter Spesialis, D3 perawat serta lama bekerja sekitar 6 tahun sampai 12 tahun.
4.4 Hasil Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis
Adapun hasil yang diperoleh melalui wawancara yang dilakukan terhadap
informan terkait dengan determinan pengisian rekam medis rawat inap di RSUD
Sabang Tahun 2017
4.4.1 Kelengkapan Pengisian Tanggal dan Waktu Masuk pada Rekam Medis
Rawat Inap RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit dalam menunjukkan
bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan oleh waktu
yang sangat terbatas sehingga dokter tidak memiliki waktu untuk mengisi tanggal
dan waktu masuk, seperti dikatakannya sebagai berikut :
“ Tanggal dan waktu masuk tidak saya yang mengisinya. Itu bagian
pendaftaran rawat inap ya biasanya atau perawat yang mengisinya,
keterbatasan waktu yang membuat saya tidak terlalu memperhatikan
kelengkapanya lagi“
Universitas Sumatera Utara
67
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak dan dokter spesialis Bedah
menunjukkan bahwa pengisian tanggal dan waktu masuk bukan dokter yang
mengisi karena dokter merasa bahwa seorang dokter mengisi item - item berkas
rekam medis itu berhubungan dengan medis - medis saja, seperti yang dikatakan
sebagai berikut:
“Oh .. kalau masalah itu yaaa bukan saya yang mengisinya,, karena
menurut saya pengisian berkas rekam medis ini yang penting-penting saja
seperti yang berhubungan dengan medis, kalau itu kan bisa yang lain
yang mengisi, kan dokter memberi pelayanan yang cepat dan tepat ya kan
“
Hasil wawancara dengan dokter spesialis lain menunjukkan bahwa
pengisian tanggal dan waktu masuk tersebut memang menjadi tanggung jawab
dokter sehingga harus diisi dengan lengkap dan akan bekerja sama dengan
perawat, seperti dikatakan sebagai berikut :
“ Sebenarnya tanggal dan waktu masuk itu tanggung jawab dokter tapi
biasanya dibantu oleh petugas kesehatan lain, dan saya tidak
memperhatikan atau mengecek kembali karena menurut saya sudah
lengkap”
Berdasarkan pernyataan diatas seluruh informan menyatakan bahwa
pengisian tanggal masuk dan waktu masuk dilakukan oleh petugas pendaftaran
rawat inap sehingga dokter tidak melihat atau memeriksa kembali pada
kelengkapan tanggal dan waktu masuk disebabkan anggapan dokter telah di
lengkapi oleh petugas kesehatan, hanya beberapa dokter yang mengetahui bahwa
itu tanggung jawab mereka untuk memeriksa kembali tanggal dan waktu masuk
yang ada di rekam medis namun hal ini tidak bisa dilakukan karena keterbatasan
waktu dan kesibukan. Dan sebagian dokter beranggapan bahwa bukan tugas
seorang dokter, pengisian hanya pada yang medis saja.
Universitas Sumatera Utara
68
4.4.2 Kelengkapan Tentang Pengisian Anamnese pada Rekam Medis Rawat
Inap RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Dalam, dokter spesialis Anak dan
spesialis Obgyn menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian anamnese
disebabkan saat pasien yang datang ke rumah sakit dalam keadaan darurat atau
tidak sadarkan diri sehingga mempersulit dokter dalam mengisi lengkap
anamnese, seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“ Di isi jika bisa ditanyai tapi biasanya pasien yang kritis atau tidak
sadarkan diri sulit untuk ditanyai, sehingga tidak bisa mengisinya tapi
nanti akan diberikan perawat ruang rawat inap jika masih kosong karena
kan dokter harus lebih mementingkan pelayanan dengan cepat serta
pengobatan tepat “
Hasil wawancara dengan responden 4 yaitu dokter bedah menunjukkan
bahwa ketidaklengkapan pengisian anamnese dikarenakan tidak mengecek
kembali oleh petugas kesehatan lainya sehingga tidak sengaja terlewatkan oleh
dokter. Dan kerjasama yang belum optimal antara sesama tenaga kesehatan,
seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“Tidak ada pengecheckan kembali oleh petugas terkait rekam medis
sehingga mungkin terlewatkan atau terlupakan oleh saya , jadi ya harus
meningkatkan kerja sama antara sesama tenaga kesehatan”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis
Jantung menunjukkan bahwa pengisian pada anamnese hanya kesulitan pada saat
pasien tersebut sulit untuk ditanya namun hal itu tidak menjadi penghalang karena
dokter selalu berusaha memaksimalkan dalam pengisian anamnese karena
pengetahuan dokter akan pentingnya anamnese cukup baik dapat dilihat dari yang
dikatakan sebagai berikut:
Universitas Sumatera Utara
69
“ Ya saya mengisinya kalaupun tidak terisi biasanya dikarenakan pasien
sulit untuk ditanyai , tapi itu tidak menjadi alasan untuk tidak mengisi
anamnese karena item ini merupakan hal yang utama dalam mempertegas
alasan dalam pengobatan medis dan saya selalu mengusahakan dalam
pengisian anamnese”
Berdasarkan pernyataan diatas yang diketahui informan bahwa pernyataan
anamnase tidak tercatat dengan lengkap karena laporan pasien, keluarga atau yang
mengantar pasien datang ke rumah sakit kurang jelas memberikan informasi dan
dikarenakan kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk ditanya karena
pasien dalam keadaan tidak sadar dan juga disebabkan petugas kesehatan lainya
tidak memeriksa kembali rekam medis yang telah di isi oleh dokter. Dokter
menjelaskan petugas medis lainya harus mengecek kelengkapan berkas karena
dokter lebih terfokus pada pelayanan dan pengobatan dengan cepat sehingga
masih terdapat anamnese pasien yang kosong.
4.4.3 Kelengkapan Tentang Pemeriksaan Fisik pada Rekam Medis Rawat
Inap RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam dan Bedah
menunjukan bahwa pengetahuan tentang manfaat pada pemeriksaan fisik sudah
baik namun dokter menjelaskan bahwa ketidaklengkapan pengisian dikarenakan
dokter tidak memiliki banyak waktu disebabkan pasien yang terlalu banyak
sehingga tidak terlalu mementingkan item ini dengan lengkap, dokter juga
beranggapan bahwa lebih mengutamakan yang penting saja pada pengisian rekam
medis, seperti dikatakan sebagai berikut :
“ Ya untuk mengetahui perkembangan pasien, item ini sebenarnya penting
karna berpengaruh terhadap pengobatan yang diberikan. Biasanya jika
tidak terisi karena dokter memiliki keterbatasan waktu, pasien terlalu
banyak dan lembar rekam medis yang harus diisi sehingga sayalebih
mengutamakan yang penting saja”
Universitas Sumatera Utara
70
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn menunjukkan bahwa
ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disebakan banyaknya pasien yang
membuat dokter tidak mementingkan pengisian pemeriksaan fisik dengan secara
detail sehingga masih ditemukan ketidaklengkapan tersebut. Penyebab lain dokter
mengatakan masih kurang keaktifan dalam pengawasan rekam medis seperti yang
dikatakan sebagai berikut :
“Terkadang tidak terlalu detail karena banyaknya pasien dan sebenarnya
kurang keaktifan dalam pengawasan rekam meds padahalkan rekam medis
sangat penting ya kan”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa
ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disebabkan tingginya beban kerja
sehingga dokter tidak bisa mengisi secara lengkap item pemeriksaan fisik di rawat
inap sesuai dikatakan sebagai berikut :
“Pemeriksaan fisik merupakan item yang harus diisi juga namun karna
beban kerja yang terlalu tinggi sering terlupakan ataupun terlewatkan”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis
Jantung menunjukkan bahwa pengetahuan dokter terhadap item pemeriksaan fisik
sudah baik sehingga 2 dokter ini tidak mengabaikan pemeriksaan fisik tersebut
dan apabila masih juga ditemukan ketidaklengkapan dokter mengakui bahwa
masih kurang pengawasan dan ketegasan dari rumah sakit, seperti dikatakannya
sebagai berikut :
“Untuk pemeriksaan fisik ini agar pasien diberikan pengobatan yang tepat.
Selain itu agar mengetahui kondisi fisik pasien karna mempengaruhi
kesembuhan pasien dan untuk menunjang diagnosa pasien dan jika masih
ada ditemukan tidak lengkap terletak pada pengawasan dan ketegasan dari
pihak rumah sakit”
Universitas Sumatera Utara
71
Berdasarkan penyataan diatas dapat diketahui bahwa informan memiliki
pengetahuan yang cukup baik mengenai pemeriksaan fisik tersebut namun pada
hasil observasi masih terdapatnya ketidaklengkapan pada item pemeriksaan fisik.
Dari pernyataan informan ketidaklengkapan item pemeriksaan fisik. Alasan
ketidaklengkapan item pemeriksaan fisik ini dikarenakan waktu dokter yang
terbatas, beban kerja yang tinggi dan kurang aktifnya perawat dalam
mengingatkan dokter sehingga tidak disiplin dalam mengisi rekam medis
khususnya pemeriksaan dan penunjang medis. Dan sebagian dokter beranggapan
bahwa masih kurang pengawasan dan ketegasan dari rumah sakit terhadap
kelengkapan rekam medis.
4.4.4 Kelengkapan Tentang Pengisian Diagnosa pada Rekam Medis Rawat
Inap RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam menunjukkan
bahwa dokter mengetahui akan pentingnya item diagnosa ini namun waktu yang
terbatas disebabkan pasien yang banyak menuntut dokter harus memberi
pelayanan dengan baik. Pasien tidak hanya pada rawat inap, melainkan rawat jalan
yang tiap harinya memiliki pasien yang banyak sehingga dokter terburu-buru dan
alasan lainya rekam medis sudah terdistribusi ke bagian lain sehingga
mempersulit untuk dilengkapi kembali, seperti yang dikatakannya sebagai berikut:
“Ya kalau item diagnosa ini seharusnya tidak boleh tidak terisi, ini
disebabkan pasien saya terlalu banyak sementara waktu tidak banyak lagi
untuk pasien yang lain. Biasanya saat diruangan saya diingatkan dan
kalau saya memiliki waktu banyak saya isi atau langsung membawa
pulang”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn menunjukan bahwa
dokter tidak selalu mengkosongkan item diagnosa karena pasien saat ini
Universitas Sumatera Utara
72
meningkat dan dokter juga menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih
memastikan diagnosa yang lebih jelas, seperti dikatakannya sebagai berikut :
“Ketidakterisian di item diagnosa tidak sering, ya mungkin ada beberapa
status pasien yang tidak terisi bagian diagnosa karena pasien saat
sekarang sangat meningkat dan harus memberikan pelayanan ke pasien
yang lain , dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk
lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis lainya menujukkan bahwa
penyebab ketidakterisian diagnosa karena dokter tidak punya banyak waktu untuk
mengisinya karena pada umumnya dokter beranggapan bahwa pasien telah lama
menunggu dan berupaya memberikan pelayanan yang cepat sehingga terburu-
buru, seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“Diagnosa ini penting untuk di catat , tetapi jika ada yang tidak di isi
mungkin terlewatkan karena pasien yang lain sudah menunggu. Kalau
saya tidak cepat nanti pasien gelisah dan protes biasanya.Jadi ya saya
harus mengejar pasien , jika di temukan kosong mungkin itu karna
kesibukan jadinya tidak sempat mengisinya lagi, nanti akan diingatkan
perawat kembali.yah masih membutuhkan pengawasan juga”
Berdasarkan pernyataan di atas informan menyatakan bahwa informan
selalu mengisi item diagnosa , ketidaklengkapan item diagnosa pada berkas rekam
medis disebabkan oleh beberapa faktor seperti pasien yang terlalu banyak
menunggu, waktu yang tidak banyak, memakan waktu yang banyak jika
dilengkapi saat itu juga, dan kurangnya kerja sama antara dokter, perawat dan
petugas kesehatan lainya dan selama ini dokter lebih mengutamakan pelayanan
yang cepat dan dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk
lebih mengetahui diagnosis yang lebih spesifik. Dokter juga mengatakan bahwa
akan diisi ketika perawat mengingatkan untuk pencatatan rekam medis walaupun
Universitas Sumatera Utara
73
tidak terisi saat itu, rekam medis dibawa pulang dan masih kurang pengawasanya
terkait pengisia berkas rekam medis.
4.4.5 Kelengkapan Tentang Mengisi Catatan Pengobatan/Tindakan pada
Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam dan dokter
spesialis Anak menunjukkan bahwa pengetahuan dokter terkait dengan pengisian
catatan pengobatan tindakan sudah dapat dikatakan baik namun hal ini belum
berpengaruh besar terhadap pengisian pada catatan pengobatan pada pasien rawat
inap, seperti dikatakannya sebagai berikut :
“Untuk mengetahui tindakan pengobatan apa yang diberikan kepada pasien
dan apa yang selanjutnya dilakukan.kalau tidak terisi ya biasa waktu yang
tidak cukup, setelah saya memberi pelayanan nanti saya isi , kadang
perawat mengingatkan saya untuk melengkapinya saat visit, ya tentunya
harus ada kerjasma oleh perawat ruangan supaya item ini terisi lengkap.”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn dan dokter spesialis Bedah
menunjukkan bahwa pengetahuan terhadap keharusan dokter dalam pengisian
catatan pengobatan sudah baik, karena dokter menganggap jika tidak ada
pengobatan yang jelas kepada pasien maka tidak adanya bukti di kemudian hari
jika ada sesuatu yang terjadi pada pasien sehingga menghindari tuntutan
malpraktik, namun ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis ini
dikarenakan tidak sengaja melewatkan dalam pengisian berkas rekam medis,
seperti yang dikatakannya sebagai berikut :
“ Ya harus diisi item pengobatan ini agar ada bukti yang jelas ya. jika
kemudian hari ada terjadi sesuatu pada pasien sehingga bisa terhindar dari
hal-hal yang tidak diinginkan. Ya contohnya tuntutan malpraktik, dan
bisa jadi saat itu terlewatkan pada item ini saat mengisi berkas rekam
medis”
Universitas Sumatera Utara
74
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis
Jantung menunjukkan bahwa dokter menekankan bahwa sudah mengetahui
manfaat dan kegunaan pada pengisian catatan pengobatan/tindakan sehingga
dokter harus mengisi item ini dengan lengkap. Dan jika tidak terisi dokter merasa
tidak sengaja terlewatkan sehingga masih terdapat ketidakterisian pada
pengobatan tersebut. Dalam hal ini harus memiliki teguran dari pihak yang
bersangkutan terhadap rekam medis, seperti dikatakannya sebagai berikut :
“Pengisian catatan dalam pengobatan ini dibutuhkan untuk mengetahui
obat-obat apa saja yang telah diberikan dan tindakan kita untuk
mengetahui tindakan pengobatan, jadi harus di isi ya. Dan ini masih
membutuhkan teguran oleh petugas kesehatan yang lainnyasebab terkadang
juga tidak sengaja terlewatkan”
Berdasarkan Pernyataan di atas informan mengetahui harus mengisi
pengobatan/tindakan segera setelah selesai memberikan pengobatan. Pengetahuan
informan yang sudah baik akan pentingnya item ini namun dari hasil observasi
masih terdapat item yang tidak terisi dan hasil wawancara menunjukkan sebab
ketidaklengkapan rekam medis dikarenakan kesibukan dokter , mengejar waktu
untuk memberikan pelayanan, dan masih kurang keaktifan komunikasi perawat
dengan dokter sehingga masih ada alasan yang mengatakan terlewatkan ataupun
terlupakan dalam mengisi item pengobatan ini.
4.4.6 Kelengkapan Tentang Informed Consent/ Persetujuan Tindakan pada
Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang
Menurut hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis menunjukkan
bahwa pengisian persetujuan tindakan merupakan suatu keharusan seorang dokter
dalam melakukan tindakan kepada pasien. Karena dokter tidak menginginkan
tuntutan dari pasien jika terjadi suatu hal yang tidak diinginkan. Hal ini akan
Universitas Sumatera Utara
75
merugikan dokter dan juga pasien itu sendiri jika melakukan tindakan tanpa
persetujuan dari pasien atau keluargga pasien, seperti yang dikatakan dokter
sebagai berikut :
“ Ya wajib dan harus di isi,.... karena dokter tidak akan bisa melakukan
tindakan sebelum adanya persetujuan dari pasien. Yaah tentunya ini agar
terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan dan tidak ada tuntutan dari
pasien”
Berdasarkan hasil wawancara diatas dapat diketahui bahwa informan
memiliki pengetahuan yang baik dari manfaat persetujuan tindakan dilakukan
karena persetujuan tindakan ini memiliki makna medikolegal dan prasyarat wajib
dalam proses pemberian tindakan kepada pasien agar tidak adanya tuntutan
kedepannya. Sesuai dengan hasil observasi yang dilakukan peneliti terhadap
berkas rekam medis tahun 2017 bahwa lembar informed consent terisi lengkap.
4.4.7 Kelengkapan Tentang Catatan Observasi Klinis pada Rekam Medis
Rawat Inap RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit dalam dan Obgyn
menunjukkan bahwa dokter selalu mengisi item catatan observasi klinis namun
jika tidak memiliki waktu untuk mengisi , dokter menugaskan kepada perawat
untuk mengisi item ini. Karena dokter mengejar pasien yang lainya sehingga
dokter beranggapan nanti akan diisinya kembali atau dibawa pulang, seperti
dikatakan sebagai berikut :
“Saya selalu mengisinya, tidak terisi itu terkadang dikarenakan banyaknya
yang mau diisi jadi perawat yang membantu untuk mengisinya. Ya karena
mengejar pasien yang lain jadi saya terburu-buru. Jadi yang penting-
penting saja yang diisi... kan ini gunanya untuk melihat perkembangan
penyakit pasien.”
Universitas Sumatera Utara
76
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa dokter
merasa kelelahan dengan harus mengisi lengkap item ini, hal ini lah yang
menyebabkan ketidakterisian item ini. Solusi jika tidak terisi item ini dokter selalu
membawa berkas tersebut pulang kerumah, seperti yang dikatakannya sebagai
berikut:
“Ya saya cukup capek juga terkadang kalau mengisi semua item-item rekam
medis makanya ada yang terlupakan mengisinya. Dan biasanya nanti saya
bawa pulang rekam medis jika tidak terisi oleh saya”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis bedah menunjukkan bahwa dokter
mengakui bahwa pengisian rekam medis memang tanggung jawab seorang dokter
namun tidak sepenuhnya dokter mengisi seluruh item tanpa ada bantuan atau kerja
sama dengan pihak yang terkait dalam rekam medis tersebut. Penyebab lain
dokter di RSUD Sabang tidak banyak sehingga tidak sesuai dengan pasien yang
meningkat saat ini. Seperti yang dikatakannya sebagai berikut :
“Iyaa..,ini memang tanggung jawab dokter tapi harus juga meningkatkan
kerja sama dengan tenaga kesehatan lain, waktu saya sangat terbatas
karena dokter dirumah sakit ini tidak banyak.”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis
Jantung menunjukkan bahwa kedua dokter ini selalu mengisinya dengan lengkap
jika masih ada ditemukan tidak lengkap, maka item tersebut terlewatkan oleh
dokter. Dalam ketidaklengkapan pengisian item ini dokter mengatakan
kedisiplinan seorang dokter yang kurang dan saat ini belum adanya sanksi tegas
yang diberikan selama ini, seperti dikatakan sebagi berikut :
“Iya saya isi jika tidak terlupakan. Seharusnya juga ada diingatkan perawat
kalau masalah tidak terisi pada perkembangan penyakit pasien.
Kemungkinan lebih kedisiplinannya yang masih kurang dan juga belum
adanya sanksi diberikan selama ini. Item ini di isi supaya mengetahui
Universitas Sumatera Utara
77
perkembangan penyakit pasien. Dan akan selalu berusaha mengisinya
kalau masih ada yang tidak terisi mungking terlewatkan oleh saya.”
Berdasarkan pernyataan diatas dapat diketahui bahwa alasan
ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis dikarenakan waktu yang tidak
cukup untuk mengisinya, banyaknya yang harus diisi, kurangnya kerjasama antara
perawat dengan dokter dalam mencatat item observasi klinis, tingkat kedisiplinan
yang masih rendah dan belum ada selama ini sanksi yang jelas terhadap
kelengkapan rekam medis. Oleh karena itu dapat disimpulkam item observasi
klinis sejalan dengan observasi yang peneliti lakukan terhadap item obserasi klinis
yang belum terisi dengan lengkap.
4.4.8 Kelengkapan Tentang Ringkasan Pulang/Resume Medis pada Rekam
Medis Rawat Inap RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesilais
Syaraf dan dokter spesialis Jantung menunjukkan bahwa ketidakterisian item
ringkasan pulang disebakan pasien yang pulang atau meninggal dokter tidak
berada dirumah sakit sehingga dokter tidak bisa melengkapi ringkasan pulang,
apalagi pasien yang pulang paksa atau atas permintaan sendir. Dokter tidak bisa
mengisinya dalam keadaan tersebut, seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“Biasanya pasien pulang atau meninggal saya tidak berada di rumah
sakit, apalagi pasien pulang pada malam hari tentu saya tidak bisa
mengisinya....., Saya mengusahakan selalu mengisinya, tapi kalau pasien
pulang paksa atau atas permintaan sendiri ya kemungkinan tidak terisi. “
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn dan dokter spesialis
Bedah menunjukkan bahwa dokter tidak memiliki waktu banyak, karena dokter
juga memiliki pekerjaan diluar RSUD Sabang. Hal ini menjadi suatu beban
dokter karena tidak bekerja secara optimal karena banyaknya pekerjaan yang
Universitas Sumatera Utara
78
menuntut dokter untuk mengerjakan semua tanggung jawabnya sebagai dokter.
seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“Kalau tidak terisi biasanya saya tidak punya waktu saat itu juga, karena
saya juga mengejar di rumah sakit swasta lainya jadi kadang bawa
pulang saja rekam medisnya“
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa
dokter tidak mengisi secara keseluruhan pada item ini, hal ini disebabkan masih
banyak pasien yang menunggu dokter sehingga dokter memberikan pelayanan
yang lebih cepat dan masih kurangnya dokter pada RSUD Sabang, seperti
dikatakannya sebagai berikut :
“Kalau saya isi saat itu juga tidak bisa di buru-buru masih banyak pasien
yang menunggu. Dokter disini juga tidak terlalu banyak.”
Berdasarkan hasil wawancara dengan informan dapat diketahui
ketidaklengkapan pengisian ringkasan pulang karena pasien yang pulang pada
saat dokter tidak ada visit dan juga tidak ada dirumah sakit. Pasien yang pulang
paksa atau pulang atas kemauan sendiri dan kesibukan dokter yang juga bekerja di
rumah sakit swasta sehingga berkas rekam medis tidak terisi dengan lengkap.
Dokter menjelaskan tidak bisa dalam pengisian item ringkasan pulang di buru-
buru karena harus melanjutkan pelayanan terhadap pasien yang lain.
4.4.9 Kelengkapan Tentang Mengisi Nama dan Tanda Tangan Dokter yang
Merawat pada Rekam Medis Rawat Inap RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Dalam dan dokter spesialis Anak
menunjukkan bahwa pengetahuan mengenai pengisian nama dan tanda tangan
sudah dapat dikatakan baik karena dokter mengetahui bahwasanya item ini
berguna dalam tanggung jawab seorang dokter terhadap pasien. Namun dokter
Universitas Sumatera Utara
79
merasa hanya tanda tangan saja yang penting untuk di isi , nama dokter yang
merawat akan diisi perawat jika tidak di isi dokter,seperti yang dikatakan sebagai
berikut :
“Nama dan tanda tangan sangat penting agar bisa mengetahui dokter siapa
yang bertanggung jawab atas pasien tersebut. Kalau terlupakan nanti
terkadang-kadang saya diingatkan perawat. Kalau masalah nama nanti
petugas kesehatan lainya mengisinya . perawat biasanya sudah mengenal
tanda tangan dokter, saya tidak punya banyak waktu”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Bedah menunjukkan bahwa dokter
hanya mengisi tanda tangan yang penting - penting saja, seperti pada lembar
persetujuan tindakan, kalau masalah nama tidak sepenuhnya terlengkapi karena
dokter menganggap pada lembaran sebelumnya sudah tertera nama maupun tanda
tangan dokter, seperti dikatakan sebagai berikut :
“Tidak, terlalu banyak yang ditanda tangani, bagian yang penting-penting
saja seperti lembar persetujuan tindakan untuk pasien bedah. Seharusnya
dokter semua punya stempel nama sehingga tidak ada kelupaan untuk
mengisi item ini. “
Hasil wawancara dengan dokter spesialis obgyn menunjukan bahwa jika
dokter tidak memiliki waktu yang banyak setelah melalukan tindakan terhadap
pasien , pengisian nama dan tanda tangan jika kembali ke dokter akan dilengkapi
dan membawa pulang berkas rekam medis tersebut, seperti dikatakannya sebagai
berikut :
“Ya diisi , kadang tidak terisi ketika saat setelah melakukan tindakan, kalau
kembali lagi ke saya ya nanti saya tulis kalau tidak sibuk atau membawa
pulang berkas rekam medisnya.”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis
Jantung menunjukkan bahwa kedua dokter ini selalu mengusahakan pengisian
item ini, karena dokter mengetahui bahwa item ini merupakan tanggung jawab
Universitas Sumatera Utara
80
dokter terhadap pasien sehingga dokter mematuhi/melaksanakan tindakan sesuai
SOP (Standar Operasional Prosedur), seperti dikatakan sebagai berikut :
“Saya mengisi nama dan tanda tangan karna sangat penting agar
mengetahui dokter yang bertanggung jawab sama pasien, wajib diisi
dengan SOP yang sedang berlaku. Namun mungkin kurang menjalankannya
karena setiap dokter beda-beda, ada yang mematuhinya tindakan sesuai
SOP. Dan belum ada sanksi yang tegas”
Berdasarkan pernyataan diatas diketahui bahwa ketidaklengkapan item ini
dikarenakan tidak terlalu dianggap permasalahan karena dilembar sebelumnya
juga sudah ada nama dan tanda tangan dan terburu-buru mengejar pasien yang
lainnya sehingga item ini terlewatkan begitu saja, kesibukan dokter hanya
menandatangani tidak terdapat nama, dan selama ini hanya petugas kesehatan lain
mengisinya. Saat peneliti melakukan observasi terhadap berkas rekam medis
masih terdapat item nama dan tanda tangan dokter tidak terisi selama ini selalu
melibatkan petugas rekam medis dan juga perawat. Dapat disimpulkan bahwa
dokter harus menyesuaikan dengan UU Praktik Kedokteran dengan
membubuhkan nama dan tanda tangan di resume medis tersebut. Karena
persentase pengisian resume medis yang rendah ini dapat mempengaruhi mutu
pelayanan rumah sakit.
4.4.10 Kelengkapan Tentang Manfaat Rekam Medis di RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis menunjukkan bahwa
pengetahuan secara keseluruhan manfaat dari rekam medis masih kurang , karena
dokter hanya mampu menjawab manfaat rekam medis sebagai informasi pasien
dan administrasi disuatu rumah sakit, seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“ yaaa,, tahu. Untuk mengetahui riwayat penyakit pasien, memudahkan
pendataan saat pelaporan... tanda bukti tulis pasien, identitas pasien,
Universitas Sumatera Utara
81
karena doktertidak bisa mengingat secara detail saat meriksa pasien, jadi
harus diisi secara lengkap”
Dari penyataan di atas dapat diketahui bahwa informan mengetahui apa itu
manfaat rekam medis, berdasarkan informan tersebut dapat disimpulkan bahwa
manfaat rekam medis merupakan bukti tulis, riwayat pasien,informasi bagi rumah
sakit, legalitas dan pencatatan tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Dari
wawancara dengan informan tidak ada yang mengaitkan secara khusus manfaat
dari rekam medis yaitu CIALFRED . Informan belum mengaitkan dengan aspek
administrasi yang mana adanya nilai yang menyangkut tindakan- tindakan
bersadarakan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis, aspek
keuangan sebagai klaim pembayaran, aspek pendidikan dan aspek penelitian yang
merupakan manfaat dari rekam medis. Dapat disimpulkan bahwa informaan masih
kurangnya mengetahui manfaat dari rekam medis secara kompleks.
4.4.11 Kelengkapan Tentang Rekam Medis Sebagai Informasi
Meningkatkan Mutu Rekam Medis di RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam menunjukkan
bahwa pengetahuan mengenai rekam medis sebagai informasi dan meningkatkan
mutu rumah sakit masih kurang karena pernyataan dokter terkait kriteria mutu
pada rumah sakit tidak mampu menjawab rekam medis dikatakan bermutu apabila
sesuai kriterianya yaitu akurat, terpercaya dan penyajian tepat waktu, sesuai yang
dikatakan sebagai berikut :
“Iya akan meningkatkan kualitas di rumah sakit tentunya rekam medis itu.
Mutu rumah sakit terletak pada tertibnya administrasi seperti berkas
rekam medis. memang harus butu pengawasan yang lebih tegas terhadap
rekam medis ini. Karena berkas rekam medis salah satu upaya
meningkatkan kualitas di suatu rumah sakit apabila diperhatikan dengan
baik”
Universitas Sumatera Utara
82
Hasil wawancara dengan dokter spesialis syaraf menunjukkan bahwa
rekam medis akan meningkatkan mutu rumah sakit apabila semua berkas rekam
medis tersebut terisi lengkap. Dalam akreditasi nanti akan berpengaruh besar
terhadap penilaian di rumah sakit.
“Ya, tentu saja meningkatkan mutu rumah sakit,apabila rekam medis ini
diisi dengan lengkap ya kan, karena ini juga akan mempengaruhi nilai
saat akreditasi nantinya, jadi kan harus di isi secara lengkap ya kan dan
juga tepat pada waktunya. Ya walaupun begitu masih saja dokter tidak
maksimal dalam pengisian berkas rekam medis, penyebab lain yang tidak
bisa melakukan kelengkapan dokter kebanyakan sibuk dengan pasienya
tapi hal ini sangat membutuhkan kerja sama ya kan dan seluruh pihak
yang dirumah sakit agar meningkatkan mutu di rumah sakit ini”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis lainya menunjukkan bahwa
dokter hanya bisa menjelaskan memang benar rekam medis memberikan kualitas
dirumah sakit tanpa menjelaskan lebih detail.
“Iya setahu saya ya pasti meningkatkan mutu karena rekam medis ini kan
sangat penting... Kualitas suatu rumah sakit akan terlihat dengan
kelengkapan rekam medis”
Berdasarkan pernyataan diatas pengetahuan informan mengenai rekam
medis sebagai peningkatan mutu di rumah sakit tidak seluruh dokter yang
mengetahui kapan dan bagaimana rekam medis bermutu hanya beberapa informan
menjelaskan bahwa kelengkapan dan akurat rekam medis akan mempengaruhi
mutu di rumah sakit. Hanya beberapa informan yang menjelaskan bahwa rekam
medis merupakan peningkatan mutu apabila tersedianya data informasi yang
lengkap dan akurat. Dapat disimpulkan tidak semua informan yang mengetahui
bahwa syarat rekam medis dikatakan bermutu.
Universitas Sumatera Utara
83
4.4.12 Kelengkapan Tentang Komunikasi Interpersonal Antara Perawat
dan Dokter di RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam, dokter
spesialis Obgyn, dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa komunikasi perawat
terhadap dokter sudah dilakukan dalam mengingatkan dokter jika masih terdapat
kelengkapan pengisian berkas rekam medis, ya namun tidak berpengaruh besar
terhadap hal ini, seperti dikatakan sebagai berikut :
“Iya saya sering diingatkan jika ada tidak lengkap tapi itu tergantung
kesibukan masing-masing ya. Terkadang ya masih saja lupa untuk
melengkapinya walaupun nanti membawa rekam medis itu kembali ke
saya”
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Bedah dan dokter spesialis
Jantung menunjukkan bahwa perawat tidak sering dalam mengingatkan karena
dokter beranggapan bahwa perawat sudah memahami bagaimana dokter sehingga
terkadang perawat yang membantu dalam pengisian rekam medis, seperti
dikatakan sebagai berikut :
“Iya ada kok, tapi mungkin terlewatkan dalam mengisinya saat itu,
kadang saya bawa pulang. Dan mereka mengembalikan ke saya jika ada
yang tidak lengkap. dan perawat juga membantu dalam pengisian rekam
medis”
Hasil wawancara dengan informan, bahwa sebagian besar komunikasi
interpesonal antara perawat dengan dokter dalam kelengkapan rekam medis sudah
dilakukan namun walaupun masih kurang optimal sehingga tidak ada perubahan
dalam melengkapi berkas rekam medis sesuai hasil observasi peneliti terhadap
berkas rekam medis.
Universitas Sumatera Utara
84
4.4.13 Kelengkapan tentang Monitoring dalam Penyelenggaraan Rekam
Medis Rawat Inap di RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn, dokter spesialis Anak,
Dokter spesialis Jantung menunjukan bahwa belum adanya pengawasan langsung
terhadap kelengkapan rekam medis sehingga masih ditemukan ketidaklengkapan
berkas rekam medis. Dalam hal ini tidak akan terdapat perubahan bagi dokter
yang bersangkutan apabila tidak dilakukannya pengawasan yang rutin terhadap
kelengkapan rekam medis dan juga tidak berpengaruh besar pada rapat evaluasi
terhadap berkas rekam medis seperti dikatakan sebagai berikut :
“Setau saya sejauh ini tidak ada pihak manajemen rumah sakit yang
melakukan pengawasan secara langsung terhadap kelengkapan rekam
medis,saat rapat pun tidak terlalu dibahas akan hal ini “
Hasil wawancara dengan dokter Spesialis Dalam, dokter spesialis Bedah
dan dokter spesialis Syaraf menunjukan bahwa adanya dilakukan evaluasi saat
rapat mengenai kelengkapan rekam medis tapi tidak terlalu di perhatikan dalam
evaluasi tersebut karena tidak maksimalkan pembahasan yang dilakukan sehingga
tidak berpengaruh besar terhadap kelengkapan tersebut, hal ini disebabkan karena
kurang tegas dan tidak memiliki sanksi maupun reward dari pihak rumah sakit.
seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“Pada saat rapat evaluasi biasanya dibahas sedikit mengenai kelengkapan
rekam medis.Namun masih kurang ketat juga pengawasannya dalam hal
ini.yaa ada sih diingatkan pada saat itu.kalau masalah pengawasan
langsung untuk mengecek belum pernah dilakukan oleh pihak rumah sakit.
Harusnya memang ada yang seperti itu ya”
Dari penyataan diatas dapat diketahui bahwa monitoring dalam
penyelenggaraan rekam medis ini masih membutuhkan pengawasan yang lebih
tegas, karena saat dilakukan rapat evaluasi tidak membahas secara khusus dalam
Universitas Sumatera Utara
85
kelengkapan rekam medis. Masih ada informan yang mengatakan bahwa tidak ada
pengawasan secara khusus terkait penyelenggaraan rekam medis. Dapat
disimpulkan bahwa kurang memaksimalkan pengawasan terhadap kelengkapan
rekam medis oleh pihak rumah sakit sehingga tidak berpengaruh besar terhadap
tenaga kesehatan yang berkaitan dengan pengisian berkasa rekam medis.
4.4.14 Hasil Wawancara Terhadap Perawat RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan kepala ruangan terkait dengan manfaat rekam
medis menjelaskan bahwa rekam medis digunakan untuk mengetahui pelayanan
penyakit pasien, memudahkan dokter dalam memberikan pelayanan, seperti yang
dikatakannya sebagai berikut:
“Yaah,, banyak ya gunanya,, kita mengetahui perjalanan penyakit pasien
ya kan, terus apalagi yaa… dan juga memudahkan dokter juga”
Hasil wawancara dengan informan terkait penyebab dokter tidak mengisi
secara lengkap di karena keterbatasan waktu dokter yang tidak bisa mengisi secara
langsung berkas rekam medis tersebut sehingga nantinya akan di berikan perawat
yang bersangkutan ke dokter yang bertanggung jawab terhadap pasiennya , seperti
yang dikatakannya sebagai berikut:
“sebenarnya sih ya, ini karena waktu dokter itu yang tidak cukup, jadi ya
buru-buru dalam pengisianya. Tidak bisa secara langsung dokter itu
mengisinya jadi nanti saya akanmeminta dan memberikan berkas tersebut
ke dokter agar diisi yang tidak lengkap”
Hasil wawancara dengan kepala ruangan pada rawat inap menunjukkan
bahwa adanya komunikasi antara perawat dengan dokter dalam mengingatkan
dokter, walaupun tidak terdapat pengaruh terhadap dokter ketika perawat
Universitas Sumatera Utara
86
mengingatkan dokter, dapat dikatakan sebagian dokter masih mengabaikan
pengisian berkas rekam medis. seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“Ya ada mengingatkan dokter kalau sekiranya lupa mengisi rekam medis
tapi terkadang kesibukan dokter tidak juga bisa melengkapi”
Hasil wawancara dengan perawat pada rawat inap menunjukkan
penghambat ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis terletak pada dokter
dikarenakan kurangnya tenaga dokter sehingga pengisian itu tidak bisa di
tuntaskan saat itu juga sehingga terdapat kelemahannya terhadap pengembalian
berkas itu menjadi lama, seperti yang dikatakan :
“Karena kan dokter kita ini kurang yaaa, waktu nya mungkin, jdi
pengisian status pasien itu tidak bisa kita selesaikan saat itu juga , dokter
mengejar di poli juga , jadi kan dokter itu ingin cepat-cepat aja. “
Hasil wawancara dengan perawat pada rawat inap menjelaskan bahwa
ketika sudah mengingatkan kepada dokter yang tidak mengisi lengkap berkas
tersebut masih saja menunda pengisian berkas rekam medis dan di isi namun tidak
sepenuhnya , jadi masih saja tidak bisa dikatakan lengkap , seperti yang dikatakan
sebagai berikut:
“saya biasanya menyodorkan ke dokter itu untuk di isikan, tapi terkadang
dokter bilang nanti saja, dan ada sebagian dokter juga mengisi namun
tidak sepenuhnya masih juga ada yng tidak lengkap”
Hasil wawancara dengan perawat pada rawat inap menunjukkan bahwa
perawat selalu berusaha dalam mengingatkan dokter , dan berkas rekam medis
yang tidak lengkap di kembalikan ke ruang rawat inap, seperti dikatakan sebagai
berikut :
“Ada, selalu saya ingatkan kalau dokter tidak mengisi. Mengingatkan
selalu ya,jika tidak lengkap akan dikembalikan ke ruanganya lagi. Tapi
saya tidak tahu dengan yang petugas kesehatan lainya”
Universitas Sumatera Utara
87
Hasil wawancara lain dengan perawat rawat inap terkait sosialisasi
terhadap petugas kesehatan RSUD Sabang, menjelaskan bahwa kurangnya
penyebaran informasi terhadap perawat yang lainya sehingga jika adanya
informasi yang terbaru tidak terdistribusinya informasi tersebut kepada perawat
lainya hal ini juga menjadi penyebab tingkat pengetahuan perawat terhadap rekam
medis kurang, seperti yang dikatakannya sebagai berikut:
“Yaa saat ada perubahan kan, jadi ada kepala ruanganya mengikuti
sosialisasi tersebut tapi informasinya itu kurang tersebar ke perawat
lainya karena kepala ruangan itu biasanya dinas pagi , jadi saat itu saja
informasi yang terbaru di sampaikan tidak meyeluruh kepada perawat
yang mungkin dinasnya tidak saat itu, karena perawat kan juga pake shift
kerja.”
Berdasarkan pernyataan diatas diketahui bahwa masih kurangnya
pengetahuan perawat terhadap manfaat rekam medis jika di kaitkan dengan
kegunaan rekam medis yaitu CIALFRED. Hal ini disebabkan kurangnya
sosialisasi mengenai rekam medis sehingga petugas kesehatan tidak mengetahui
manfaat dari pekerjaan yang telah dilakukannya. Hasil lainnya kepala rekam
medis dan perawat selalu mengingatkan dokter jika dokter lupa mengisi item
rekam medis karena jika rekam medis tidak lengkap maka akan dikembalikan lagi
oleh petugas rekam medis ke ruangan rawat inap namun dengan dilakukanya ini
masih saja tidak lengkap berkas rekam medis dikarenakan dokter menunda
pengisian tersebut dan ingin memberikan pelayanan cepat terhadap pasien yang
lainnya.
Universitas Sumatera Utara
88
4.4.15 Hasil Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan responden terkait dengan pengetahuan
mengenai manfaat rekam medis menunjukkan bahwa pengetahuan informan dapat
dikatakan masih kurang karena tidak mengetahui lebih jelas apa itu manfaat
rekam medis secara kompleks, seperti yang dikatakannya sebagai berikut:
“Berisikan data pasien, tindakan yang dilakukan , bisa mengambil
kebijakan , diolah menghitung BOR,LOS, TOI,BTO, berkas yang berisikan
catatan pasien , riwayat perjalanan pasien”
Hasil wawancara dengan responden menunjukkan bahwa setiap berkas
rekam medis jika tidak ditemukan tidak lengkap maka petugas rekam medis akan
mengembalikan ke ruang rawat inap sehingga terjadinya keterlambatan
pengembalian ke bagian rekam medisnya, seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“Jika ada banyak waktu biasanya mengecek ulang setiap rekam medis
yang dikembalikan keruangan jika tidak lengkap tentunya akan
dikembalikam ke ruangannya lagi. Nanti petugas kesehatan yang diruang
inap akan jemput berkas setelah diberitahu. Pengembalian rekam medis
yang sudah diisi kembali ke ruang rekam medis biasanya lebih dari dua
hari”
Hasil wawancara dengan responden menunjukkan bahwa kepala rekam
medis selalu mengingatkan saat dilakukan rapat disetiap kepala ruangan namun
hal ini tidak memiliki perubahan terhadap kelengkapan rekam medis . masih
membutuhkan pengawasan yang lebih optimal dari pihak yang terkait, sebagai
yang dikatakannya sebagai berikut:
“Mengingatkan selalu. Ketika rapat kepala ruangannya di beri arahan
tentang kelengkapan rekam medis. Terkadang sudah diingatkan masih
terdapat juga ketidaklengkapan berkas rekam medis. sebaiknya harus
lebih optimal dalam hal ini.”
Universitas Sumatera Utara
89
Hasil wawancara dengan responden menunjukkan bahwa adanya
dilakukan rapat oleh kepala rekam medis dan menjelaskan kepada pihak yang
terkait dengan rekam medis bahwa ketidaklengkapan rekam medis ini harus di
perhatikan namun kenyataanya tidak juga terdapat perubahan akan hal itu, seperti
yang dikatakannya sebagai berikut :
“Jika ditemukan tidak lengkap, biasanya dilaporkan di rapat triwulan.
namun tidak juga ada perubahan selama ini terhadap tenaga kesehatan”
Hasil wawancara dengan responden menunjukkan bahwa masih belum ada
kebijakan yang terkait rekam medis ini, kepala rekam medis menegaskan harus
adanya sosialisasi terhadap petugas yang terkait dengan rekam medis, agar dengan
dilakukannya hal itu bisa merubah kebiasaan yang sebelumnya sehingga terjadi
perubahan terhadap rekam medis ini, seperti yang dikatakannya sebagai berikut:
“Sejauh ini masih belum ada. Sebaiknya harus dilakukan sosialisasi
tehadap petugas yang terkait dengan rekam medis sehingga memberikan
pengetahuan atau megingatkan kembali. Kelemahannya nanti terlihat saat
akreditasi yang akan mengurangi nilai,biasanya mengambil secara acak
rekam medis karena merupakan penilaian awal ya kan”
Berdasarkan penyataan diatas dapat disimpulkan bahwa pengetahuan
kepala rekam medis terkait manfaat rekam medis masih rendah karena tidakada
mengkaitkan kegunaan rekam medis terhadap CIALFRED sehingga hanya
mengetahui secara umum saja. Penjelasan lain terkait kelengkapan rekam medis
menjelaskan bahwa jika berkas rekam medis sudah diantar keruangan rekam
medis tapi masih belum lengkap maka kepala atau petugas rekam medis langsung
mengembalikan berkas tersebut keruangan rawat inap untuk dilengkapi kembali.
Saat dilakukan rapat kepala ruangan sudah diberi penjelasan kepada petugas
Universitas Sumatera Utara
90
kesehatan terkait rekam medis namun masih saja masih kurang perubahn akan hal
itu. Hal ini dikarenakan karena masih kurang pengawasan terhadap rekam medis
4.4.16 Hasil Wawancara Terhadap Managemen RSUD Sabang
Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa jika
ditemukannya ketidaklengkapan rekam medis rawat inap pihak managemen
menjelaskan berkas rekam medis harus di lengkapi dengan mengembalikan
dengan dokter yang bersangkutan terhadap rekam medis, seperti yang
dikatakannya sebagai berikut:
“Rekam medis jika tidak lengkap akan dikembalikan dan dilengkapi
dokter kan tidak banyak waktu juga karena tidak di rawat inap , rawat
jalan juga di kejarnya ”
Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa pengawasan
selama ini tidak dilakukan secara berkala atau tidak adanya secara khusus terkait
kelengkapan rekam medis rawat inap. Begitu juga dengan sosialisasi terhadap
tenaga kesehatan terkait rekam medis yang dilakukan hanya jika ada perubahan
dalam pengelolaan atau prosedur pada rekam medis, Seperti yang dikatakannya
sebagai berikut :
“Monitoring dalam penyelenggaraan rekam medis ini tidak ada secara
tertentu, sesuai kebutuhan saja. Sosialisasi hanya dilakukan ketika ada
perubahan mengenai hal ini. Saat ini masih mengupayakan pelatihan
terhadap tenaga kesehatan”
Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa sebagai pihak
managemen akan memperbaiki bentuk atau cara dalam pengelolaan rekam medis
dengan mengubah dan memperbaiki sistem dan format apabila dalam
pengelolaannya tidak sesuai yang diharapkan. Seperti yang dikatakan sebagai
berikut :
Universitas Sumatera Utara
91
“Pihak managemen mengupayakan memperbaiki sistem dan formatnya”
Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa pihak manajemen
masih kurang dalam pembinaan ataupun memotivasi tenaga kesehatan sehingga
masih saja tidak memiliki perubahan besar terhadap pengisian rekam medis,
seperti dikatakannya sebagai berikut :
“Ya tentunya mengusahakan untuk meningkatkan kinerja dokter, perawat
dan tenaga kesehatan lainya dalam rapat rutin sebagai bentuk pembinaan,
evaluasi dengan memotivasi kembali untuk melengkapi berkas rekam
medis, ya walaupun masih ada ditemukan kelengkapan rekam medis saat
ini. Mungkin yaah masih kurang terhadap hal ini yaaa… “
Hasil wawancara dengan infoman menunjukkan bahwa selama ini tidak
ada terdapat sanksi yang jelas maupun secara tegas terhadap tenaga kesehatan
yang bersangkutan langsung dengan rekam medis, seperti dikatakan sebagai
berikut:
“Sejauh ini tidak ada sanksi yang khusus terhadap tidak lengkapnya
rekam medis namun nanti akan tidak terbayarnya jasa pelayanan, tapi
jarang juga tidak dapat karena masih bisa diatasi dalam hal ini ”
Berdasarkan pernyataan diatas dapat disimpulkan bahwa apabila rekam
medis tidak lengkap kan langsung diberikan ke dokter yang bersangkutan karena
dokter juga tidak melayani rawat inap melainkan rawat jalan, jadi dokter tidak
bisa mengisi disaat itu juga karena waktu mereka tidak cukup. Sosialisasi terhadap
tenaga kesehatan terkait rekam medis yang dilakukan hanya jika ada perubahan
dalam penyelenggaraan rekam medis. Sanksi yang tegas masih belum terlihat
kepada tenaga kesehtan yang tidak mematuhi peraturan yang telah ditetapkan
danpihak manajemen mengusahakan dalam peningkatan kerja tenaga medis
ataupun petugas kesehatanya dalam rapat rutin sehingga akan termotivasi dalam
pengisian berkas rekam medis.
Universitas Sumatera Utara
92
BAB V
PEMBAHASAN
Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting
karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis
dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan suatu rumah sakit. Berdasarkan UU
Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 1 menyatakan bahwa setiap
dokter/dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis sehingga dapat terhindar atau meminimalkan resiko malpraktik atas
tindakan dan pemberian terapi pengobatan di kemudian hari oleh pasien maka
dokter atau dokter gigi sudah mengutamakan pencatatan rekam medis sebagi bukti
tertulis yang lengkap dan akurat. Oleh sebab itu rekam medis menjadi bagian
yang sangat penting untuk diisi dan sangat berguna terhadap bagian dokumentasi
rumah sakit.
Kelengkapan pencatatan berkas rekam tersebut tidak terlepas dari
dukungan pihak managemen agar tercipta rekam medis yang lengkap sesuai
dengan Permenkes RI No.269/Per/Menkes/III/2008 tentang rekam medis yang
menyatakan bahwa dokter atau dokter gigi wajib mengisi rekam medis segera
setelah selesai tindakan sekurang - kurangnya memuat identitas, tanggal dan
waktu masuk, anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosa, rencana penatalaksanaan,
pengobatan/tindakan, persetujuan tindakan, catatan observasi, ringkasan pulang
serta nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan.
Kelengkapan rekam medis rawat inap di RSUD Sabang masih kurang, di
dapat berdasarkan hasil observasi terhadap 60 berkas rekam medis seperti:
79
Universitas Sumatera Utara
93
5.1 Anamnese
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan anamnese pasien
diketahui bahwa kelengkapan pada dokter penyakit dalam hanya 40 %, dokter
spesialis Anak, dokter spesialis Obgyn 50% dan dokter spesialis Bedah 60 %,
dokter spesialis Jantung 70 % dan dokter spesialis Syaraf 80 %. Dari persentase
kelengkapan item anamnese oleh dokter spesialis dapat diketahui bahwa
kelengkapan berkas rekam medis tertinggi yaitu pada dokter spesialis Syaraf dan
yang paling rendah yaitu pada dokter spesialis penyakit dalam. Dari hasil
wawancara dengan dokter spesialis Syaraf menyatakan bahwa item ini sangat
penting karena ini akan mempertegas alasan nantinya dalam pengobatan medis
sehingga ini sangat berpengaruh penting. Dan tentunya selalu mengusahakan
kelengkapan dari item anamnese ini sehingga tidak terlalu banyak item ini
ditemukan tidak lengkap.
Pernyataan ini dapat disimpulkan bahwa dokter spesialis syaraf memiliki
kepatuhan dalam mengisinya dan merasa akan pentingnya anamnese tersebut. Dan
dari hasil wawancara kepada dokter spesialis yang lain terkait hasil
ketidaklengkapan pengisian anamnese pada rekam medis dinyatakan tidak
jelasnya laporan si pasien atau yang mengantar pasien kurang jelas dan kondisi
pasien yang tidak memungkinkan untuk menjawab pertanyaan, jika pasien datang
dalam keadaan tidak sadarkan diri kemudian diantar oleh orang lain sementara
keluarganya belum bisa di hubungi. Sesuai penjelasan dokter terkait
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis tidak sepenuhnya kesalahan
dokter karena saat dokter memeriksa pasien anamnese sulit dilakukan karena
Universitas Sumatera Utara
94
pasien membisu dan tidak bisa menjawab pertanyaan-pertanyaan dokternya. Dan
kesulitan dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena intelektual yang
rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya.
Dan setiap dokter spesialis tentunya memiliki perbedaan dalam melakukan
anamnesa karena pasien yang dihadapi oleh dokter juga berbeda dari semua
kalangan umur seperti pada saat pemeriksaan pada dokter spesialis anak yang
menangani anak - anak sehingga sulit untuk mendapatkan keluhannya. Dan
contoh lain pada dokter kebidanan yang memeriksakan kehamilan pada saat si
pasien dalam keadaan yang susah didapat kan dalam menganalisa keluhan pasien.
Hasil penelitian ini tidak jauh beda dengan penelitian yang dilakukan
Ratmanasuci (2008) di RSUD kota Semarang dimana anamnese rekam medis
pasien rawat inap yang lengkap 43,53%.
Anamnese pasien rawat inap harus dilakukan, karena anamnese pasien
merupakan info rekam medisasi yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan
pelayanan kesehatan yang diberikan ke pasien. Tujuan pokok data anamnese
diperlukan untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pengobatan terhadap seseorang pasien.
Dengan lengkapnya anamnese pasien rawat inap memudahkan dokter untuk
memberikan jenis obat, jenis perawatan dan sebagainya.
5.2 Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien rawat inap diketahui bahwa
kelengkapan pada dokter spesialis penyakit dalam dan anak dengan persentase
50 %, dokter spesialis obgyn 60 %, dan dokter spesialis bedah, syaraf, dan jantung
Universitas Sumatera Utara
95
dengan persentase 70 %. Dari seluruh pencatatan pemeriksaan fisik oleh dokter
spesialis dapat diketahui bahwa persentase kelengkapan item ini yang lebih tinggi
pada dokter spesialis bedah, syaraf dan jantung, hal ini disebabkan kedisiplinan
dokter tersebut dalam mengisi pemeriksaan fisik lebih tinggi dibandingkan dokter
spesialis lainya. Sehingga terdapat perbedaan terhadap pengisian khususnya pada
pemeriksaan fisik. Karena berdasarkan wawancara dengan dokter bahwa
pemeriksaan fisik jika tidak diisi maka tidak dapat mengetahui tindakan
selanjutnya karena pemeriksaan fisik merupakan awal dari akan diberikannya
tindakan seperti melakukan tindakan pembedahan.
Setelah dilakukan wawancara terkait hasil ketidaklengkapan pengisian
pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa keterbatasan waktu yang sangat terbatas
sehingga dokter tidak memilki waktu mengisi item ini, beban kerja yang tinggi
dapat dilihat yaitu jumlah pasien yang sangat banyak membuat dokter lebih
mengutamakan pelayanan dibandingkan mengisi berkas rekam medis, dan
doktertidak hanya melayani pasien yang di RSUD Sabang saja melainkan rumah
sakit swasta yang telah memanggil dokter agar segera datang. Dan kurangnya
kerja sama dalam komunikasi interpersonal antara petugas kesehatan dalam hal
mengingatkan dokter sehingga terjadinya ketidakdisiplinan dokter dalam
mengisinya ditambahlagi kurang tegasnya pengawasan dari rumah sakit terhadap
kelengkapan rekam medis.
Hasil wawancara lain terhadap dokter spesialis yang mengisi pencatatan
rekam medis pasien, menyatakan masih kurang perhatian dari pihak managemen
rumah sakit terhadap dokter yang mengisi tidak lengkap. Hasil wawancara yang
Universitas Sumatera Utara
96
dilakukan dengan pihak managemen RSUD Sabang jika ketidaklengkapan berkas
rekam medis pasien tidak diisi dengan lengkap oleh dokter spesialis upaya yang
akan dilakukan yaitu melakukan bimbingan terhadap dokter spesialis dalam rapat
rutin, agar meningkatkan pengetahuan dokter dalam memahami manfaat rekam
medis lebih baik dan seluruh berkas rekam medis diisi dengan lengkap.
Pemeriksaan fisik pasien rawat inap harus dilakukan karena hal ini akan
mendukung dokter untuk menetapkan suatu diagnosa yang pasti yang menjadi
dasar tindakan pertolongan dan perawatan terhadap pasien. Dengan tidak
lengkapnya rekam medis pemeriksaan fisik pasien menyebabkan kepada dokter
yang bertanggung jawab tidak dapat melakukan pengobatan dengan tepat. Jika
pengobatan tidak dilakukan secara tepat, maka akan mempunyai pengaruh
terhadap pelayanan kesehatan yang dilakukan secara menyeluruh terhadap pasien
rawat inap sehingga sulit untuk menyembuhkanya.
Hasil penelitian ini tidak jauh beda dengan penelitian yang dilakukan
Ratmanasuci (2008) di RSUD kota Semarang dimana rekam medis pemeriksaan
fisik pasien rawat inap yang tidak lengkap sebesar 60% yang disebakan
keterbatasan waktu untuk memeriksa pasien sehingga item ini terlewatkan oleh
dokter.
5.3 Diagnosa
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian
pencatatan diagnosa pasien pada dokter spesialis penyakit dalam dengan
persentase kelengkapan 70 %, dokter spesialis Obgyn , Anak dan Bedah dengan
persentase 80 %, dokter spesialis Syaraf dan Jantung dengan persentase 90 %.
Universitas Sumatera Utara
97
Semua dignosa harus ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan
keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan. Namun
kenyataannya masih terdapat ketidaklengkapan pengisian diagnosa pada dokter
spesialis. Sehingga ini akan mempersulit proses pada klaim jasa pelayanan dalam
menentukan pembayaran terhadap dokter yang bertanggung jawab dan tidak akan
bisa dilakukan jika tidak lengkapnya item diagnosa pada rekam medis. Hal ini
akan memakan waktu yang lama karena akan di kembalikan lagi jika masih
ditemukan ketidaklengkapan berkas tersebut.
Berdasarkan wawancara mendalam terhadap dokter menyatakan
ketidaklengkapan pengisian diagnosis disebabkan karena dokter lebih
mengutamakan memberikan pelayanan, banyaknya pasien sehingga dokter lebih
berusaha memberikan pelayanan yang cepat, berkas rekam medis sudah
terdistribusi ke bagian lain, dokter masih menunggu hasil pemeriksaan
laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik, kesibukan
dokter, terbatasnya jumlah dokter dan kurang kerjasama antara dokter, perawat
dan petugas rekam medis.
Berdasarkan wawancara lain dengan dokter juga menyatakan
ketidaklengkapan pengisian diagnosa karena tidak adanya evaluasi dan
pengawasan serta kurangnya pelatihan bagi para dokter dan tenaga kesehatan
yang berkaitan dengan pengisian rekam medis dari pihak rumah sakit sendiri.
Sehingga ini akan berpengaruh besar terhadap kelengkapan rekam medis di suatu
rumah sakit.
Universitas Sumatera Utara
98
Dari pada semua pencatatan diagnosa pada berkas rekam medis dapat
diketahui bahwa yang paling baik dengan persentase 90% yang dilakukan oleh
dokter spesialis syaraf dan dokter spesialis jantung. Hal ini disebabkan dalam
pemeriksaan pasien lebih teliti dan juga lebih lama maka kebiasaan itu digunakan
oleh Dokter Spesialis Syaraf dan dokter Spesialis Jantung dan waktu kepada
pasien lebih banyak sehingga angka kelengkapannya lebih tinggi. Disamping itu
pengetahuan dokter tersebut berdasarkan hasil wawancara mengenai tanggung
jawab dalam pengisian rekam medis sudah baik sehingga akan berpengaruh
terhadap pekerjaan yang dilakukan seorang dokter.
5.4 Pengobatan /Tindakan
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian
pencatatan pengobatan / tindakan pada seluruh dokter spesialis dengan persentase
kelengkapan sebesar 80%.
Setelah melakukan wawancara dengan dokter tentang ketidak lengkapan
pengisian item pengobatan/tindakan, dokter mengatakan mengetahui manfaat dan
kegunaan dari item catatan pengobatan/tindakan, namun karena kesibukan,
mengejar waktu, lupa dan kurang aktifnya perawat mengingatkan mengakibatkan
terkadang item catatan pengobatan/tindakan ini tidak terisi lengkap. Informan
mengatakan harus ada bentuk kerjasama antara perawat dan dokter.
Berdasarkan wawancara dengan manajemen rumah sakit mengenai
ketidaklengkapan pengisian pengobatan/tindakan, mengatakan akan melakukan
identifikasi permasalahan yang perlu penanganan direktur dan mengajukannya
kepada direktur untuk tindak pemecahan dan lebih memotivasi kembali panitia
Universitas Sumatera Utara
99
rekam medis untuk terlibat kembali dalam penanganan mutu rekam medis dan
memberikan pelatihan serta bimbingan menganai pedoman penyelenggraaan
rekam medis pasien rawat inap kepada dokter dan perawat ruangan.
Berdasakan UU Praktik kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 1
menyatakan, setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis sehingga untuk menghindari atau meminimalkan
resiko tuntutan malpraktik atas tindakan dan pemberian terapi pengobatan di
kemudian hari oleh pasien maka dokter/petugas kesehatan sudah mengutamakan
pencatatan rekam medis sebagi bukti tertulis yang lengkap dan akurat.
Sebagai bukti hukum terhadap kejadian yang tidak diharapkan harus dapat
memberikan informasi yang benar kepada pasien, jika pemeriksaan pasin telah
dilakukan dengan teliti dan berlandaskan data-data yang memadai, mengobati
pasien dengan cara-cara yang tepat, membuat catatan-catatan medik dengan
adekuat termasuk tindak lanjutnya, menyadari benar-benar apa yang dilakukannya
dan memeberikan pertolongan dengan cepat dan tepat jika terjadi komplikasi
dokter tidak akan dituntut melakukan kelalaian apabila terjadi juga hal - hal yang
tidak diingankan. Sebab kasus di bidang pengobatan/ tindakan dan pemberian
terapi kepada pasien rentan terhadap tindakan malpraktik baik etik, yuridis dan
administratif.
Ketidaklengkapan pengisian pengobatan/tindakan rekam medis rawat inap
berpengaruh terhadap pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan
penentuan diagnosis pasien serta kesinambungan pelayanan pengobatan. Hal
tersebut sangat penting karena untuk mengetahui kapan dan jam berapa pasien
Universitas Sumatera Utara
100
tersebut dilakukan pemeriksaan/pengobatan serta laporan apa saja yang harus ada
sesuai perjalanan panyakit pasien. Apabila hal tersebut tidak dilaksanakan maka
dapat berakibat informasi yang terkandung dalam dokumen rekam medis pasien
kurang akurat karena laporan tersebut dan dapat merugikan pasien dan rumah
sakit. Jadi dapat disimpulkan dari seluruh pencatatan rekam medis dari dokter
spesialis dapat dinyatakan sudah baik.
5.5 Persetujuan Tindakan
Dari hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian
pencatatanpersetujuan tindakan pada seluruh dokter spesialis dinyatakan memiliki
kelengkapan dengan persentase 100 %. Hal ini menunjukan dokter spesialis
mematuhi dan bertanggungjawab terhadap pasien rawat inap. Karena untuk
melakukan suatu pengobatan dan tindakan memerlukan persetujuan tindakan
terhadap pasien rawat inap pihak keluarga yang sakit. Pengetahuan dokter
terhadap persetujuan tindakan sudah baik sehingga sesuai dengan hasil observasi
peneliti menemukan angka kelengkapan yang tinggi.
Setelah dilakukan wawancara dengan dokter atau tenaga kesehatan tentang
lengkapnya pengisian kolom persetujuan tindakan alasannya jika tidak ada
persetujuan tindakan dari keluarga pasien maka tindakan medis tidak dapat
dilakukan. Selain itu dokter juga sudah mengetahui manfaat dari pengisian
persejuan tindakan. Disimpulkan bahwa informan mengisi persetujuan tindakan
ini agar tidak adanya tuntutan kedepannya sehingga tidak akan terjadinya kasus-
kasus yang tidak diinginkan. Jika dokter yang melakukan tindakan medis tanpa
adanya persetujuan dari pasien atau keluiarganya dapat dikenakan sanksi
Universitas Sumatera Utara
101
administratif berupa pencabutan surat izin prakteknya. Dengan adanya persetujuan
dari pasien atau keluarganya, maka pasien atau keluarga sudah mengathui resiko
yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis yang dilakukan. Hal ini juga dapat
menjaga para dokter/dokter spesialis terhadap tindakan malpraktek kedokteran
apabila terjadi hal buruk antara lain pasien yang meninggal dan juga mengalami
cacat secara permanen. Dalam UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
yang tercantum dalam pasal 45 ayat 1 menyatakan bahwa setiap tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan yang di maksud,
diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap. persetujuan dapat di
berikan baik secara tertulis maupun lisan. Setiap tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang mengandung resiko tinggi harus diberikan dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
5.6 Catatan Observasi Klinis
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian
pencatatan catatan observasi klinis pada dokter spesialis penyakit dalam memiliki
persentase 70% , dokter spesiais Obgyn, Anak dan Bedah memiliki persentase
kelengkapan sebesar 80 % sedangkan pada dokter spesialis syaraf dan jantung
sebesar 90 %. Hal ini menunjukkan perbedaan pada dokter spesialis dasar dengan
dokter spesialis lainya bahwa lebih tinggi angka kelengkapan pada dokter
spesialis lain. Dalam hal ini lebih menunjukkan bahwa kepatuhan yang ada pada
diri dokter dalam mengisi rekam medis dengan teliti dan merasa bertanggung
Universitas Sumatera Utara
102
jawab akan tugasnya. Pengisian kolom catatan observasi klinis dilakukan dokter
atau tenaga kesehatan yang terkait dengan perawatan pasien.
Wawancara yang dilakukan dengan dokter terkait dengan perawatan
pasien mengatakan ketidaklengkapnya catatan observasi klinis pasien disebabkan
kurang kerjasama antara dokter dan perawat ketika dokter sedang visite tidak
adanya perawat atau kepala ruangan. Perawat juga menjelaskan bahwa kurangnya
tenaga kesehatan sehingga banyak melakukan pekerjaan yang merangkap.
Pekerjaan yang tidak seharusnya dikerjakan menjadi beban kerja yang tinggi dan
dalam hal ini tidak terlalu mementingkan item catat observasi klinis ditambah lagi
tidak ada pengaswan yang khusus terhadap hal ini. Lemahnya petugas rekam
medis untuk mengingatkan dokter atau perawat untuk mengisi kembali.
Hasil wawancara dengan kepala rekam medis dapat diketahui bahwa
selama ini jika bagian rekam medis ini tidak lengkap selalu diusahakan
dikembalikan ke ruangan rawat inap namun hasilnya tidak berubah, bahkan rekam
medis tersebut kembali seperti awal. Dan petugas rekam medis yang mengisi jika
tidak dilengkapi oleh dokter dan perawat. Hal ini sudah menjadi kebiasaan karena
kurangnya pengawasan dari pihak rumah sakit. Dan seharusnya perlu diadakan
seminar mengenai aspek legal rekam medis apabila dilakukan perbaikan, maka
meningkatkan kesadaran dokter akan pentingnya dokumen tersebut. Pencatatan
Observasi klinis terhadap pasien harus dilakukan secara rutin selama pasien masih
dirawat di rumah sakit. Dalam hal ini perlu adanya kerjasama yang baik antara
dokter penanggung jawab dengan perawat sehingga seluruh observasi dapat
dicatat dalam berkas rekam medis rawat inap. Semua catatan harus di tanda
Universitas Sumatera Utara
103
tangani oleh dokter pemeriksa (Depkes,2006). Dari seluruh pencatatan observasi
klinis oleh dokter spesialis disimpulkan bahwa memilki perbedaan pada dokter
spesialis dasar dengan dokter spesialis lain bahwa lebih tingginya angka
kelengkapan pada dokter spesialis lain. Hal ini disebabkan kedisiplinan dokter
spesialis lain lebih tinggi sehingga pengisian dari cacatan observasi klinis dlebih
lengkap dibandingkan dokter spesialis dalam.
5.7 Ringkasan Pulang
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian
pencatatan ringkasan pulang pada dokter spesialis penyakit dalam dan obgyn
persentase kelengkapan hanya 50%, dokter spesialis anak sebesar 60%, dokter
spesialis bedah sebesar 70% dan dokter spesialis syaraf dan jantung sebesar 80%.
Dari persentase kelengkapan ini dapat dilihat dari dokter spesialis memiliki
perbedaan kelengkapan dalam pencatatan ringkasan pulang. Dapat disimpulkan
persentase kelengkapan yang terendah yaitu pada dokter spesialis penyakit dalam
dan dokter speisialis bedah.
Hasil wawancara yang ditanyakan kepada dokter tentang ketidaklengkapan
pengisian ringkasan pulang pasien rawat inap, menyatakan disebabkan pasien
pulang pada saat dokter tidak ada atau pulang pada hari minggu, pasien pulang
atas paksaan atau permintaan sendiri dan hanya mengisi beberapa bagian saja agar
waktu untuk pasien lainnya dapat terbagi serta memakan banyak waktu untuk
mengisi ringkasan keluar pasien rawat inap disitulah yang menjadi kelemahannya.
Berdasarkan hasil wawancara dengan manajemen Rumah Sakit tentang
sanksi yang diberikan kepada dokter yang tidak mengisi ringkasan pulang pasien
Universitas Sumatera Utara
104
rawat inap, baik secara lisan dan tulisan, menyatakan bahwa sanksi secara lisan
biasanya berupa teguran dan himbauan agar dokter ingat melengkapi rekam medis
belum ada sanksi secara tegas menurut UU Praktik Kedokteran.
Menurut Depkes RI Tahun (2006), Ringkasan pulang pasien rawat inap,
ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau lembaran
tersendiri. Ringkasan pulang harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi
penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatanya.
Ringkasan ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan menjawab semua
pertanyaan yang menjawab pelayanan yang diterima pasien mulai dari masuk
sampai pulang. Dari seluruh pencatatan ringkasan pulang oleh dokter spesialis
dapat dilihat dari pada dokter spesialis memiliki perbedaan kelengkapan dalam
pencatatan ringkasan pulang.
Persentase kelengkapan yang paling tinggi terletak pada dokter spesialis
syaraf. Hasil wawancara dari beberapa informan mengatakan untuk dokter
spesialis syaraf memang benar teliti lebih menguasai karena pengetahuan terhadap
rekam medis cukup baik sehingga mencerminkan terhadap berkas yang menjadi
tanggungjawabnya sebagai dokter.
5.8 Nama & Tanda Tangan Dokter
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diketahui bahwa pada bagian
nama & tanda tangan dokter persentase kelengkapan pada dokter spesialis
penyakit dalam, anak dan bedah sebesar 60%. Sedangkan pada dokter spesialis
obgyn sebesar 70% , dokter spesialis syaraf dan jantung sebesar 80%.
Universitas Sumatera Utara
105
Pengisian nama dan tanda tangan dilakukan oleh dokter yang bertanggung
jawab terhadap pasien. Wawancara yang dilakukan terhadap dokter yang
mengatakan nama dan tanda tangan memang harus diisi karena agar diketahuinya
dokter yang bertanggung jawab akan pasien tersebut. Dapat disimpulkan bahwa
pengetahuan dokter terhadap pengisisan nama dan tanda tangan sudah baik namun
masih saja ditemukan ketidaklengkapan dari hasil observasi pada lembar berkas
rekam medis khsusnya pada nama dan tanda tangan.
Hasil wawancara lain dengan dokter mengatakan jika sudah ada nama itu
saja sudah cukup yang penting sudah tahu dokter yang bertanggung jawab begitu
juga sebaliknya jika tanda tangan saja yang diisi. Sehingga dokter lebih sering
untuk tanda tangan saja dan bagian identitas yang berupa nama bisa dilengkapi
oleh perawat. Hal ini dikarenakan perawat atau petugas rekam medis sudah
mengetahui jelas dokternya jadi jika ditemukan tidak terisi maka akan diisi
langsung oleh perawat atau petugas kesehatan. Dan dokter juga mengatakan
bahwa di lembaran sebelumnya sudah terdapat tanda tangan jadi mudah untuk
mengetahuinya. Pernyataan ini tidak sesuai dalam penjelasan pada pedoman
penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit bahwasanya semua
pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainya sesuai
dengan kewenangannya dan di tulis nama terangnya serta di beri tanggal.
Berdasarkan hasil wawancara dengan pihak managemen, jika dokter tidak
mencantumkan nama dan tanda tangan secara lengkap, hal ini menandakan dokter
yang bertanggung jawab terhadap pengisian berkas rekam medis pasien rawat
inap tidak melakukan tugas dan tanggung jawabnya dengan benar. Oleh sebab itu
Universitas Sumatera Utara
106
pihak managemen dapat menegur tegas agar tidak terulang kembali dan akan
mengupayakan memberikan pelatihan standar operasional prosedur rekam medis
RSUD Sabang.
Dikaitkan dengan UU praktik kedokteran pasal 46 bahwa setiap dokter
atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran dalam menjalankan
praktik kedokteranya wajib membuat rekam medis, selanjutnya rekam medis
harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan dan setiap
catatn rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.
Nama dan tanda tangan dokter harus jelas dalam setiap rekam medis,
karena nama dan tanda tangan dokter ini merupakan penangung jawab atas segala
pelayanan yang diberikan kepada pasien rawat inap.
5.9 Pengetahuan tentang Manfaat dari Rekam Medis
Pengetahuan informan dapat dilihat pada wawancara tentang manfaat
rekam medis dalam melengkapi berkas rekam medis rawat inap. Salah satu hasil
wawancara dan observasi informan didapatkan hasil pengetahuan informan belum
memahami secara benar manfaat rekam medis yang berkaitan dengan isi
Permenkes 269 Tahun 2008 tentang manfaat rekam medis dimana terdapat aspek
administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek
dokumentasi. Hampir seluruh informan hanya mengetahui bahwa manfaat rekam
medis sebagai aspek administrasi yang merupakan sebagai bukti tulis bahwa
melakukan tindakan terhadap pasien.
Universitas Sumatera Utara
107
Hal ini sejalan dengan penelitian Maranatha (2016) mengatakan bahwa
dokter Rumah Sakit Haji Medan tidak sepenuhnya mengetahui manfaat rekam
medis terkait dengan CIALFRED. Pengetahuan seorang tenaga kesehatan
mengenai manfaat rekam medis sangat berpengaruh besar tterhadap kelengkapan
rekam medis tersebut karena pada dasarnya pengetahuan yang luas akan
menumbuhkan suatu perubahan yang baik pada diri seseorang. Salah satu yang
meningkatkan sutau pengetahuan seseorang dengan memberikan informasi terkait
rekam medis dengan melakukan pertemuan rutin dan sosialisasi terhadap tenaga
kesehatan sehingga dilakukan hal ini akan berdampak terhadap pola pikir dan
tindakan seorang akan pentingnya tugas dan tanggung jawab tersebut.
Oleh karena itu diperlukan sosialisasi, pelatihan, bimbingan , penyusunan
SOP/ prosedur tetap rekam medis khususnya untuk medis, paramedis dan
perekam medis, karena saat ini masih ada menggunakan yang lama dan belum
disosialisasikannya SOP yang terbaru oleh pihak yang terkait. Evaluasi rutin
sangat di perlukan untuk mengetahui sejauh mana pengawasan dari pihak RSUD
Sabang.
5.10 Pengetahuan tentang Rekam Medis sebagai Sistem Informasi Dan
Peningkatan Mutudi RSUD Sabang Tahun 2017
Hasil penelitian dapat diketahui bahwa sebagian besar informan
mengetahui bahwa rekam medis merupakan sebagai sitem informasi dan
peningkatan mutu dalam rumah sakit. Namun tidak hanya sekedar mengetahui
rekam medis sebagai peningkatan mutu melainkan informan harus mengetahui
kriteria rekam medis bermutu. Informan belum sepenuhnya memahami rekam
medis dikatakan bermutu yaitu apabila data informasi yang akurat, terpercaya dan
Universitas Sumatera Utara
108
penyajian tepat waktu. Pada dasarnya seorang dokter maupun tenaga kesehatan
dapat memahami dan menaati peraturan dan pengisian rekam medis, dikarenakan
rekam medis yang tidak lengkap bisa menjadi suatu masalah, sebab rekam medis
terkadang menjadi satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi tentang
apa saja hal - hal yang terkait dengan pasien dan penyakit serta pemeriksaan dan
pemberian obat yang dilakukan.Tentunya hal itubisa mengukur kinerja rumah
sakit itu sendiri dan akan berpengaruh besar terhadap kualitas rumah sakit.
Hasil wawancara lain dengan managemen rumah sakit mengatakan bahwa
kelengkapan rekam medis akan meningkatkan mutu rumah sakit apabila
pencatatan rekam medis dilaksanakan dengan benar. Tentu saja tergantung pada
pengelolaan rekam medis di rumah sakit. Dan akan di upayakan nantinya
melakukan pengawasan terhadap data informasi yang lebih lengkap agar tidak
adanya hal yang tidak diinginkan. Rekam medis yang berkualitas berarti rekam
medis tersebut berisi data yang lengkap, sehingga dapat diolah menjadi sebuah
informasi.
5.11 Komunikasi interpersonal antara perawat dengan dokter dalam
Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Sabang
Secara umum informan mengakui bahwa sudah ada melakukan
komunikasi interpersonal antara petugas kesehatan baik itu dengan dokter,
perawat dan petugas rekam medis. Namun hal ini belum terlihat perubahan
terhadap kelengkapan rekam medis. Perawat atau kepala ruangan selama ini
berusaha mengingatkan dokter apabila dokter tidak mengisi lengkap berkas rekam
medis, dan akan menemui dokter bersangkutan apabila ada waktu untuk
menemuinya. Perawat mengakui bahwa selalu mengingatkan dokter namun
Universitas Sumatera Utara
109
dengan keterbatasan waktu dokter yang menjadi hambatan untuk melengkapi
rekam medis yang diserahkan perawat ke dokter. Komunikasi dari setiap dokter
spesialis dengan perawat pada setiap ruangan tentunya memiliki perbedaan,
karena setiap pasien yang dirawat yang membuat hubungan tersebut memiliki
perbedaan. Setiap dokter memiliki cara tersendiri untuk berkomunikasi dengan
perawat, hal ini akan mempengaruhi komunikasi yang dapat dikatakan baik
ataupun tidak baik antara dokter dengan perawat begitu juga dengan petugas
kesehatan lainyadalam memberi pelayanan terhadap pasien rawat inap
Dapat disimpulkan komunikasi interpersonal dokter dengan perawat sudah
dikategorikan baik karena sudah dijelaskan saat wawancara dengan dokter
maupun perawat bahwa adanya komunikasi antara perawat dengan dokter dalam
mengingatkan berkas rekam medis jika ditemukan tidak lengkap, walaupun masih
saja tidak berpengaruh besar terhadap dokter dalam mengingatkan tersebut karena
dokter selalu terburu-buru sehingga tidak mempunyai waktu dalam melengkapi
berkas rekam medis yang telah diberikan oleh perawat kepada dokter. Terdapat
beberapa dokter yang membawa pulang jika tidak mempunyai waktu dalam
melengkapi rekam medis, tetapi hal ini menjadi penyebab keterlambatan rekam
medis kembali ke bagian rekam medis. Selama ini pengembalian rekam medis
selalu mengalami keterlambatan tidak sesuai yang standar waktu maksimal
pengembaliannya kebagian rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2x24 jam
dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis 100% (Depkes,2006) adalah
hanya sebesar 30%.
Universitas Sumatera Utara
110
5.12 Monitoring terkait dengan Penyelenggaraan Rekam Medis dalam
Kelengkapan Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Sabang
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis merupakan tanggung jawab
dokter atau petugas kesehatan menyelenggarakan pengisian berkas rekam medis.
Sebaiknya seorang dokter maupun tenaga kesehatan lain atau tempat pelayanan
kesehatan lain dapat memahami dan menaati peraturan dan pengisian rekam
medis, dikarenakan rekam medis yang tidak lengkap bisa menjadi suatu masalah,
sebab rekam medis terkadang menjadi satu-satunya catatan yang dapat
memberikan informasi tentang apa saja hal-hal yang terkait dengan pasien dan
penyakit serta pemeriksaan dan pemberian obat yang dilakukan. Hal ini tentunya
tidak terlepas dari penyelenggaraan dari rekam medis yang seharusnya dilakukan
pengawasan secara berkelanjutan karena dari hal ini diketahuinya kendala atau
kesulitan yang dihadapi oleh petugas kesehatan selama proses rekam medis
berlangsung.
Dalam penyelenggaraan di RSUD Sabang ini baru dibentuknya komite
medik yang baru sehingga pengawasan secara langsung saat sekarang ini sudah
tidak lagi di serahkan pada komite medis. Berdasarkan wawancara dengan dokter,
perawat dan kepala rekam medis dalam pengawasan penyelenggaraan rekam
medis masih kurang efektif dilakukan karena masih saja di temukannya
ketidaklengkapan berkas rekam medis. Saat dilakukan rapat ada membahas
namun tidak begitu khusus dalam kelengkapan ini karena selama ini belum ada
kebijakan yang khusus dalam penyelenggaraan rekam medis. Dan sejauh ini
masih tidak adanya Standar Operasional Prosedur rumah sakit yang menjadi
Universitas Sumatera Utara
111
penyebab dokter dinyatakan tidak melakukan pengisian berkas rekam medis
dengan lengkap.
Pengawasan yang belum diberlakukan secara tegas oleh pihak manajemen
rumah sakit sehingga dokter, perawat maupun petugas rekam medis hanya
mengisi berkas rekam medis seadanya dan tidak secara rinci. Dan selama ini
masih belum adanya terbentuk panitia rekam medis sehingga penyelenggraan
tidak bisa dilakukan evaluasi karena tidak adanya kelompok kerja yang
mengawasi kelengkapan rekam medis. Pihak rumah sakit terus berupaya agar
meningkatkan lagi pengawasan terkait kelengkapan berkas rekam medis agar
menggambarkan penyebab - penyebab ketidaklengkapan jika dilakukannya
pengawasan yang rutin dan lebih tegas.
Hal ini sejalan dengan penelitian Supriyanto dan Damayanti (2007) yang
mengatakan bahwa upaya pengawasan dapat mendeteksi sejauh mana
penyelenggaraan rekam medis ini dijalankan dan sampai sejauh mana
penyimpangan yang terjadi dalam pelaksanaan kerja tersebut.
5.13 Wawancara terhadap Perawat
Dalam menjelaskan manfaat rekam medis kepala ruangan dan perawat
tidak menjelaskan secara detail kegunaan rekam medis terkait CIALFRED,
informan menjelaskan bahwa untuk mengtahui perjalanan penyakit pasien
sehingga memudahkan dokter dalam memberikan pelayanan terhadap pasien.
Penyataan kepala ruangan terhadap ketidaklengkapan berkas rekam medis selama
ini terletak apada waktu dokter tidak banyak akan hal ini sehingga perawat selalu
memberikan berkas tersebut kepada dokter yang bertanggungjawab terhadap
Universitas Sumatera Utara
112
pasien. Namun kenyataannya tidak terdapat perubahan terhadap berkas rekam
medis karena dokter masih menunda dalam pengisian rekam medis. Sehingga
tidak dapat diselesaikan pada saat itu juga. Hal ini lah yang membuat berkas
rekam medis menumpuk lama . Penyebab lain yang ditekankan perawat mengenai
kelengkapan berkas rekam medis kurangnya tenaga dokter di rumah sakit.
Dalam hal mengingatkan dokter, perawat selalu berusaha mengingatkan
dokter walaupun nantinya juga tidak berpengaruh besar terhadap kelengkapan
berkas tersebut. Terkait sosialisasi yang terhadap petugas kesehatan masih kurang,
karena tidak seluruh yang mengikutinya hanya saja kepala ruangan sehingga tidak
tersebarnya informasi itu kepada perawat yang lainya. Karena pada umumnya
perawat bekerja dengan shift kerja sehingga informasi tidak diberikan merata
karena kepala ruangan tidak menginformasikan secara luas dan ini menjadi
penyebab pengetahuan perawat kurang.
5.14 Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis
Pengetahuan kepala rekam medis terkait manfaat dari rekam medis masih
kurang menjelaskan secara detail apa saja yang merupakan manfaat rekam medis
tersebut sehingga dari pernyataan tersebut dapat disimpulkan tidak ada
mengkaitkan kegunaan rekam medis yaitu CIALFRED pada jawaban informan
yang mengatakan berisikan data pasien, catatan pasien dan riwayat perjalanan
pasien. Kepala rekam medis mengatakan selama ini berkas rekam medis rawat
inap yang diisi lengkap masih kurang, belum ada evaluasi yang khusus dilakukan
oleh pihak manajemen rumah sakit terhadap pengisian rekam medis.
Pengembalian rekam medis yang telah diisi ke ruang rekam medis lebih dari 2
Universitas Sumatera Utara
113
(dua) hari. Pengawasan yang dilakukan oleh bidang rekam medis adalah dengan
mengecek ulang setiap rekam medis yang dikembalikan ke bagian rekam medis.
Apabila rekam medis ditemukan tidak lengkap maka dilaporkan ke rapat
evaluasi triwulan, namun tidak juga ada perubahan selama ini terhadap tenaga
kesehatan. Dan petugas rekam medis akan menghubungi petugas yang di ruang
inap untuk mengambil kembali berkas rekam medis yang tidak lengkap supaya
diisi oleh dokter yang bersangkutan.Berdasarkan observasi yang dilakukan hal ini
telah dilakukan namun berkas yang dikembalikan ulang belum diisi lengkap juga
ini menunjukkan bahwa rendahnya kemauan dokter terhadap pengisian berkas
rekam medis karena masih saja tidak terisi lengkap.
Penyebab ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis, kepala
ruangan rekam medis mengatakan masih belum ada kebijakan yang terkait rekam
medis ini sehingga belum terlihat perubahan, karena dengan adanya kebijakan dari
pihak rumah sakit tentunyaakan berpengaruh besar terhadap permasalahan rekam
medis ini. Dilihat dari sumber daya manusianya rumah sakit ini masih kurang
tenaga kesehatan sehingga masih banyak pekerjaan yang menjadi merangkap
dalam melakukan pekerjaan yang tidak sesuai dengan waktu kerjanya.
5.15 Wawancara Terhadap Managemen Rumah Sakit
Managemen rumah sakit mengakui bahwa masih banyak terdapat
ketidaklengkapan rekam medis oleh dokter. Rekam medis yang tidak lengkap
akan di kembalikan ke ruang rawat inap untuk di lengkapi. Informasi ataupun
instruksi tentang pengisian rekam medis sudah pernah dilakukan tetapi masih
kurang pengawasan dalam penyelenggaran rekam medis karena pengawasan itu
Universitas Sumatera Utara
114
dilakukan sesuai kebutuhan saja. Pelatihan dalam penyelenggaraan rekam medis
tidak seluruh tenaga kesehatan diikutsertakan hanya beberapa tenaga kesehatan
sehingga kurangnya penyebaran informasi terhadap tenaga kesehatan lainya. Hal
ini salah satu penyebab kurangnya tingkat pengetahuan tentang manfaat dan
penyelenggaraan rekam medis.
Pernyataan lain yaitu mengenai sosialiasasi untuk memberikan
pemahaman terhadap pentingnya pengisian rekam medis selama ini memang
masih kurang dilakukan oleh pihak manajemen kepada tenaga medis maupun
paramedis sehingga tidak menyadar tenaga kesehatan sementara dengan adanya
sosialisasi akan menumbuhkan kesadaran tanggung jawab tenaga kesehatan dalam
pengisian rekam medis. Komite medis belum berperan dalam memotivasi para
dokter dalam pengisian rekam medis. Hubungan komite medis dalam hal ini
merupakan meningkatkan profesionalisme medis yang bekerja di rumah sakit
namun saat ini kurang efektif sehingga masih membutuhkan peningkatan terhadap
staf medis. Peran komite medis dirumah sakit umum saat ini menggunakan
peraturan menteri kesehatan yang terbaru yang menjelaskan bahwatidak adanya
kaitan langsung tanggung jawab dalam pengawasan oleh komite medis dalam
kelengkapan rekam medis.
Pihak manajemen menjelaskan bahwa komite medik baru di bentuk pada
awal Januari 2016 yang lebih mengutamakan antara lain mutu profesi, etika dan
disiplin profesi maupun kredensial untuk tenaga medis. Sehingga tidak terdapat
tugas khusus kelengkapan berkas rekam medis terhadap komite medik. Untuk
pemberian sanksi terhadap tenaga kesehatan yang tidak mengisi secara lengkap
Universitas Sumatera Utara
115
berkas rekam medis belum pernah dilakukan, alasannya karena pihak rumah sakit
berharap para dokter melakukan pekerjaannya dengan keikhlasan atau suka rela
dan sudah bisa memakluminya. Karena jam kerja dokter itu khususnya dokter
spesialis sangat banyak. Dan untuk reward dari pihak rumah sakit terhadap tenaga
kesehatan yang mengisi lengkap berkas rekam medis belum ada dilakukan.
Hal ini seharusnya dilakukan untuk memotivasi tenaga kesehatan dalam
melakukan pekerjaannya dengan baik dan akan mempengaruhi mutu pelayanan di
rumah sakit. Dari seluruh pembahasan ini di dapatkan dari hasil wawancara yang
telah dilakukan terhadap 10 informan, untuk dapat mengetahui tentang bagaimana
pelaksanaan dalam pengisian rekam medis yang dilakukan Di RSUD Sabang
dapat dilihat secara lengkap pada lampiran.
Universitas Sumatera Utara
116
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian pada berkas rekam medis rawat inap Rumah
Sakit Umum Sabang Tahun 2017, maka dapat disimpulkan bahwa :
1. Ketidaklengkapan berkas rekam medis pada dokter spesialis hampir semua
item tidak terisi lengkap, kelengkapan terendah dari seluruh berkas rekam
medis pada dokter spesialis terutama waktu masuk 50%, anamnese 40%,
pemeriksaan fisik 50%, diagnosa 70%, pengobatan 80%, catatan observasi
klinis 70%, ringkasan pulang 50% dan nama & tanda tangan dokter 50% dan
kelengkapan tertinggi hanya pada persetujuan tindakan 100%.
2. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap
disebabkan:
a. Dokter merasa waktunya terbatas, karena kesibukan terhadap jumlah
pasiennya yang banyak.
b. Dokter memiliki pengetahuan yang kurang akan pemanfaatan rekam medis
terhadap aspek CIALFRED.
c. Kurangnya kerjasama antara dokter dan perawat dengan baik dalam
mempertanggungjawabkan kelengkapan pengisian berkas rekam medis.
d. Dokter kurang mendapatkan sosialisasi dan pelatihan tentang rekam medis
oleh pihak Rumah Sakit.
103
Universitas Sumatera Utara
117
3. Rumah sakit tidak mengadakan pengontrolan dan pemberian sanksi yang tegas
kepada dokter/petugas kesehatan yang tidak mengisi rekam medis secara
lengkap. Disamping itu pihak panitia rekam medis tidak berfungsi secara aktif
dalam keterlibatan menjaga mutu pencatatan rekam medis.
6.2 Saran
Berdasarkan Hasil penelitian, peneliti memberikan saran yang dapat
digunakan untuk meningkatkan kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat
inap di RSUD Sabang sebagai berikut :
1. Diharapkan kepada pihak manajemen lebih meningkatkan pengetahuan dokter
tentang pentingnya kelengkapan rekam medis dan dokter pemberi pelayanan
supaya melengkapi dokumen rekam medis pada saat memulangkan pasien
agar memudahkan klaim rumah sakit karena akan berdampak buruk terhadap
rumah sakit itu sendiri.
2. Di harapkan petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas rekam medis)
bekerja sama dalam penyelenggaraan rekam medis.
3. Direktur rumah sakit diharapkan memberikan pemahaman dan bimbingan
tentang kelengkapan pengisian rekam medis.
4. Diharapkan terbentuknya panitia rekam medis yang akan lebih memerhatikan
dalam penyelengaraan rekam medis.
5. Perlunya SOP yang jelas tentang pengisian rekam medis dan
mensosialisasikan untuk memudahkan pekerjaan dan pelaksanaan proses
kelengkapan pengisian rekam medis serta evaluasi.
Universitas Sumatera Utara
118
DAFTAR PUSTAKA
Anggraini, S. 2007. Hubungan Motivasi dan Kinerja Petugas Rekam Medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Djasamen Saragih Pematang Siantar,
Medan: Skripsi PS AKK Sps USU.
Cangara, H. 2011. Pengantar Ilmu Komunikasi. Jakarta : Rajawali Pers.
Depkes. RI. 2005. Indikator Kinerja Rumah Sakit. Jakarta : Direktorat
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan R.I.
______. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis di
Indonesia Rumah Sakit Revisi II. Depkes RI. Jakarta.
Effendy, O. U. 2004. Dinamika komunikasi . Bandung: PT Remaja Rosdakarya.
Guwandi J. 1991. Dokter dan Rumah sakit. Jakarta: Fakultas kedokteran
Universitas Indonesia.
Hanafiah, MJ dan Amir, A. 2008. Etika Kedokteran & Hukum kesehatan Ed,4,
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Kepmenkes. 1999. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
Jakarta.
Konsil Kedokteran Indonesia. 2007. Manual Rekam Medis.
Maranatha, W. 2016. Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rawat Inap di Rumah Sakit Haji Medan. Skripsi FKM USU.
Miles, M. B dan Huberman, A. M. 2014. Analisis Data Kualitatif.
Jakarta:Universitas Indonesia (UI-Press).
Pamungkas, T. W, Marwati, T, Salikhah. 2010. Analisis Ketidaklengkapan
Pengisian Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal Kesehatan Masyarakat.
Permenkes 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor.269/Menkes Per/III/2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta.
Rahaminta, S. (2012). Pengalaman perawat berkolaborasi dengan dokter di
ruang ICU. Jurnal Nursing Studies.
Universitas Sumatera Utara
119
Ratmanasuci, 2008. Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis
rawat inap di RSUD kota semarang. Skripsi FKM Undip.
Rustiyanto E, 2009. Etika Profesi Perekam Medis Dan Informasi
Kesehatan.Yogyakarta: Graha Ilmu.
Sunartini, 2003. Peranan Manajemen Mutu Terpadu (MMT/TQM) di Rumah
Sakit. Kumpulan Makalah Seminar Nasional Dalam Kongres & Rakernas
I-III.
Sugiyono. 2010. Metodologi Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R & D.
Bandung: Alfabeta.
Supriyanto, S. Dan Damayanti, N. A. 2007. Perencanaan dan Evaluasi.
Universitas Airlangga Surabaya.
United Nations Development Program. 2002. Handbook on Monitoring and
Evaluating for Results. New York : Evaluation Office.
UU RI. 2004. Undang - Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004
Tentang Praktek Kedokteran. Jakarta.
. 2009. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan. Jakarta.
. 2009. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit. Jakarta.
WHO. 2011. World Health Statistics 2011. Geneva : WHO Press.
Universitas Sumatera Utara
120
PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017
IDENTITAS INFORMAN I (DOKTER)
Nama
Umur :
Pendidikan :
Status kepegawaian :
Masa kerja :
PERTANYAAN
1. Apakah Dokter mengetahui apa itu Rekam Medis?
2. Apakah Dokter mengetahui item - item apa saja yang harus diisi di dalam
berkas Rekam Medis?
3. Apakah Dokter mengetahui tentang manfaat Rekam Medis terkait dengan?
4. Menurut Dokter Item - Item apa sajakah yang terpenting dari berkas
dokumen rekam medis pasien rawat inap?
5. Apakah Dokter mengisi anamnese pasien rawat inap? Menurut dokter
mengapa masih ada item anamnese tidak terisi?
6. Menurut Dokter mengapa pengisian hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik harus pasien rawat inap harus diisi?
7. Apakah Dokter mengetahui mengapa item diagnosa tidak terisi secara
lengkap?
8. Menurut Dokter apa yang menyebabkan item catatan pengobatan dan/atau
tindakan tidak terisi lengkap?
9. Apakah Dokter wajib mengisi informed consent atau persetujuan tindakan
pasien rawat inap pada rekam medis?
10. Menurut Dokter mengapa hasil pengobatan atau catatan observasi klinis
rekam medis pasien rawat inap tidak tidak lengkap?
11. Menurut Dokter mengapa pengisian ringkasan pulang masih tidak terisi
Universitas Sumatera Utara
121
12. Apakah Dokter mengisi nama dan tanda tangan segera setelah tindakan
pada rekam medis?
13. Apakah Dokter pernah mendapat sosialisasi atau pedoman tentang rekam
medis?
14. Apakah ada punishment atau sanksi oleh pihak management RS terhadap
dokter yang tidak mengisi lengkap berkas rekam medis rawat inap?
Universitas Sumatera Utara
122
PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017
IDENTITAS INFORMAN (MANAJEMEN RUMAH SAKIT)
Umur :
Pendidikan :
Status kepegawaian :
Masa kerja :
PERTANYAAN
1. Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika pengisian waktu masuk
pasien rawat inap tidak diisi lengkap?
2. Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika terdapat ketidaklengkapan
pada pengisian anamnese rekam medis pasien rawat inap?
3. Jika pemeriksaan fisik pasien tidak diisi dengan lengkap oleh dokter
apakah ada upaya dari pihak manajemen?
4. Jika pengisian diagnosis tidak diisi dengan lengkap oleh dokter, apakah
ada upaya dari pihak manajemen?
5. Jika pengisian pengobatan/tindakan tidak diisi dengan lengkap oleh
dokter, apakah ada upaya dari pihak manajemen?
6. Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika pengisian catatan observasi
klinis pasien rawat inap tidak diisi lengkap?
7. Apakah pihak manajemen memberikan sanksi kepada dokter yang tidak
mengisi ringkasan pulang dengan lengkap?
8. Apakah pihak manajemen memberikan sanksi kepada dokter yang tidak
mengisi nama dan tanda tangan dengan lengkap?
Universitas Sumatera Utara
123
PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017
IDENTITAS INFORMAN (PERAWAT)
Umur :
Pendidikan :
Status kepegawaian :
Masa kerja :
PERTANYAAN
1. Apakah bapak/ibu mengetahui apa itu Rekam Medis?
2. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang manfaat Rekam Medis terkait
dengan?
3. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan sosialisasi atau pedoman tentang
rekam medis?
4. Apakah bapak/ibu mengetahui adanya sanksi atau punishment bagi dokter
atau perawat yang tidak mengisi lengkap rekam medis rawat inap?
Universitas Sumatera Utara
124
PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSUD SABANG TAHUN 2017
IDENTITAS INFORMAN (KEPALA BAGIAN REKAM MEDIS)
Umur :
Pendidikan :
Status kepegawaian :
Masa kerja :
PERTANYAAN
1. Apakah Bapak mengetahui apa itu Rekam Medis?
2. Apakah Bapak mengetahui tentang manfaat Rekam Medis?
3. Apakah Bapak pernah mendapatkan sosialisasi atau pedoman tentang
rekam medis?
4. Apakah Bapak mengetahui adanya sanksi atau punishment bagi dokter
atau perawat yang tidak mengisi lengkap rekam medis rawat inap?
Universitas Sumatera Utara
125
Universitas Sumatera Utara
126
Universitas Sumatera Utara
127
Gambar 1. Rekam Medis Ringkasan Masuk dan Keluar Yang Tidak Lengkap
Gambar 2. Rekam Medis Ringkasan Pulang Yang Tidak Lengkap
Universitas Sumatera Utara
128
Gambar 3. Rekam Medis Nama dan Tanda Tangan Yang Tidak Lengkap
Gambar 4. Rekam Medis Nama dan Tanda Tangan Yang Tidak Lengkap
Universitas Sumatera Utara
129
Gambar 5. Rekam Medis Pemeriksaan Fisik Yang Tidak Lengkap
Universitas Sumatera Utara
130
Lembar Pengisian Kelengkpan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum
Daerah Sabang
Dokumentasi Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Sabang
Gambar 1. Ruangan Rekam Medis
Universitas Sumatera Utara
Recommended