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S.O.C. Medicina Legale – ASL ATS.O.C. Medicina Legale – ASL ATDirettore Claudio NegroDirettore Claudio Negro
““Tieni all’oscuro il pazienteTieni all’oscuro il paziente circa ogni evento futuro” circa ogni evento futuro”
IppocrateIppocrate
……OggiOggi
Il personale sanitario non può ignorare i Il personale sanitario non può ignorare i precisi precisi riferimenti normativiriferimenti normativi in cui si in cui si trova ad operare e nemmeno può trova ad operare e nemmeno può
permettersi di trascurare il permettersi di trascurare il punto di vista punto di vista del giuristadel giurista nell’interpretazione delle nell’interpretazione delle
leggi penali e civili che regolano l’attività leggi penali e civili che regolano l’attività sanitaria, a meno di correre il rischio di sanitaria, a meno di correre il rischio di
incappare in incappare in “infortuni”“infortuni” più o meno più o meno spiacevoli durante l’esercizio spiacevoli durante l’esercizio
professionaleprofessionale..
Per Per responsabilità professionaleresponsabilità professionale,, in in
senso generale,senso generale,
si intende dover rispondere per la si intende dover rispondere per la
violazione di una qualsiasiviolazione di una qualsiasi
norma di condottanorma di condotta
subendone le relative subendone le relative
conseguenze.conseguenze.
Negli ultimi 10 anni l’aumento del Negli ultimi 10 anni l’aumento del contenzioso legato alle attività contenzioso legato alle attività
sanitarie è cresciuto notevolmente. sanitarie è cresciuto notevolmente. Dal 1990 al 2000 Dal 1990 al 2000 l’incidenzal’incidenza del del
danno alla salute causato da eventi danno alla salute causato da eventi avversi è avversi è aumentata del 50%aumentata del 50% sul sul
totale dei danni di responsabilità civiletotale dei danni di responsabilità civile
Aumento della complessità delle patologie e dei Aumento della complessità delle patologie e dei trattamentitrattamenti
Sensibilizzazione delle associazioni a difesa dei Sensibilizzazione delle associazioni a difesa dei diritti del diritti del malatomalato
Maggiore presa di coscienza dei propri diritti da Maggiore presa di coscienza dei propri diritti da parte parte del cittadinodel cittadino
Allungamento della vita mediaAllungamento della vita media Pressione dei mass-mediaPressione dei mass-media Evoluzione del concetto di responsabilità civileEvoluzione del concetto di responsabilità civile
L’attività sanitaria non può essere considerata al
pari di quella di un qualsiasi altro professionista
perché è diretta alla tutela della salute umana che
è un diritto Costituzionale ed è espletata nei
confronti di un malato che in quanto tale è un
“soggetto debole”
di persona cosciente e capace,di persona cosciente e capace,
è legittimo solo se si basa su un valido consensoè legittimo solo se si basa su un valido consenso
il c.d. “CONSENSO INFORMATO il c.d. “CONSENSO INFORMATO”.”.
(eccetto lo stato di necessità)(eccetto lo stato di necessità)
Questo principio ha il suo chiaro fondamento negli Questo principio ha il suo chiaro fondamento negli
artt. 13 e 32 della Costituzioneartt. 13 e 32 della Costituzione
““La Repubblica tutela la La Repubblica tutela la salute come salute come
fondamentale diritto dell’individuofondamentale diritto dell’individuo interesse interesse
della collettività e garantisce cure gratuite della collettività e garantisce cure gratuite
agli indigenti.agli indigenti.
Nessuno può essere obbligatoNessuno può essere obbligato ad un ad un
determinato trattamento sanitario se non per determinato trattamento sanitario se non per
disposizione di legge…”disposizione di legge…”
art.35 Codice di Deontologia Medica 2006
““L’infermiere, nell’aiutare e sostenere la L’infermiere, nell’aiutare e sostenere la
persona nelle scelte terapeutiche persona nelle scelte terapeutiche garantisce garantisce
informazioniinformazioni relative al piano di assistenza ed relative al piano di assistenza ed
adegua il livello di comunicazione alla adegua il livello di comunicazione alla
capacità del paziente di comprendere”. capacità del paziente di comprendere”.
La libertà personale è inviolabile.
(libertà intesa in senso fisico e morale)
La persona assistita deve essere posta nelle
condizioni di poter scegliere l’iter diagnostico e
terapeutico che ritiene più adatto e accettabile
per sé
Sent. 4.10.2004 Trib. Venezia
Non si può agire Non si può agire contro la volontàcontro la volontà
della persona assistita. Ogni azione della persona assistita. Ogni azione
contro la volontà espressa dal paziente contro la volontà espressa dal paziente
non è lecitanon è lecita
((Caso Massimino)Caso Massimino)
FACOLTA’ DI CURARE FACOLTA’ DI CURARE NONNON DIRITTODIRITTO
OTTENERE IL MEGLIO PER IL PAZIENTE NEL OTTENERE IL MEGLIO PER IL PAZIENTE NEL
RISPETTORISPETTO DELLA SUA INDIVIDUALITA’ ED DELLA SUA INDIVIDUALITA’ ED
IDENTITA’IDENTITA’
RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE
(Evitare sanzioni)(Evitare sanzioni)
La persona assistita ha diritto di conoscere tutte le informazioni disponibili sulla propria salute, chiedendo ai sanitari ciò che non è chiaro, e di scegliere, di conseguenza in
modo informato, se sottoporsi o sottrarsi ad una determinato trattamento medico-
chirurgico.
Quella che può essere definitaQuella che può essere definita
““Alleanza terapeutica”Alleanza terapeutica”
tra personale sanitario e paziente, tra personale sanitario e paziente, indispensabile in un momento in cui la indispensabile in un momento in cui la
professione è caratterizzata da un sempre professione è caratterizzata da un sempre più elevato tecnicismo che rischia di togliere più elevato tecnicismo che rischia di togliere attenzione alla persona nella sua interezzaattenzione alla persona nella sua interezza
Perché verrebbe violata:
a.a. la libertà personale del paziente
b.b. l’integrità psicofisica del paziente
Interessi tutelati anche penalmenteInteressi tutelati anche penalmente
Artt.582-583 c.p.:Artt.582-583 c.p.: lesione personalelesione personale
Art. 584 c.p.:Art. 584 c.p.: omicidio preterintenzionaleomicidio preterintenzionale
Art. 589 c.p.:Art. 589 c.p.: omicidio colposo
Art. 610 c.p.:Art. 610 c.p.: violenza privataviolenza privata
Art. 630 c.p.:Art. 630 c.p.: sequestro di personasequestro di persona
Il C.I., prima di intervento chirurgico o di
accertamento diagnostico invasivo, non riguarda
solo i rischi oggettivi e tecnici dell’intervento stesso,
ma riguarda anche la concreta, magari
momentanea, carente situazione ospedaliera, in
rapporto alle dotazioni, alle attrezzature e al loro
regolare funzionamento. In tal modo il paziente può
decidere se sottoporsi all’intervento o differirlo, ma
anche decidere se effettuarlo in quella o in altra
struttura
L’omessa informazione sul punto può
configurare una negligenza grave, della quale il
personale sanitario risponderà in concorso con
l’ospedale sul piano della responsabilità civile,
cioè del risarcimento del danno ed
eventualmente anche sul piano professionale,
deontologico, disciplinare
Il consenso, oltre che a legittimare l’intervento
sanitario, costituisce anche uno degli elementi del
contratto tra paziente e professionisti (1325 CC),
avente ad oggetto la prestazione professionale.
L’obbligo d’informazione soddisfa anche il
comportamento secondo buona fede cui si è tenuti
nello svolgimento delle trattative e nella formazione
del contratto (art.1337 c.c.)
L’Azienda Sanitaria deve agire in previsione L’Azienda Sanitaria deve agire in previsione
di eventuali eventi avversi.di eventuali eventi avversi. Il consenso in Il consenso in
forma scrittaforma scritta è divenuto una modalità è divenuto una modalità
necessaria in caso di contenzioso; infatti, in necessaria in caso di contenzioso; infatti, in
tale sede, per far valere le proprie ragioni, il tale sede, per far valere le proprie ragioni, il
personale sanitario deve documentare di personale sanitario deve documentare di
aver agito correttamente.aver agito correttamente.
Se è cambiata progressivamente la scienza medica, occorre dire che sono cambiati anche il personale sanitario e gli stessi pazienti.I primi hanno a disposizione un imponente massa di mezzi scientifici e di conoscenze ed enormi possibilità di comunicazione e trasmissione di dati ed esperienze.Ma anche il paziente è cambiato. Non è più un oggetto passivo di prescrizioni mediche, finalizzate si alla sua salute ma da altri gestite, bensì un soggetto attivo che pretende di compartecipare..
L’evoluzione negativa dei rapporti tra
personale sanitario e società è dimostrata
in modo eloquente dall’esponenziale
numero di episodi di vera o presunta
“malasanita” che i mezzi di comunicazione
portano giornalmente alla ribalta
Oggi si tende a impiegare l’espressione
Responsabilità Medica, in luogo di
responsabilità del medico, proprio ad
indicare la pluralità di persone e fattori che
spesso intervengono nel produrre un
danno iatrogeno.
La Magistratura ha da tempo manifestato La Magistratura ha da tempo manifestato
una evoluzione giurisprudenziale in una evoluzione giurisprudenziale in
senso senso più sfavorevole al personale più sfavorevole al personale
sanitariosanitario in ambito civile, mentre da in ambito civile, mentre da
pochissimi anni ha avuto un’inversione di pochissimi anni ha avuto un’inversione di
tendenza divenendo più favorevole in tendenza divenendo più favorevole in
ambito penale.ambito penale.
Negli ultimi anni infatti si sono Negli ultimi anni infatti si sono susseguite numerose sentenze che susseguite numerose sentenze che hanno visto prevalere l’esigenza del hanno visto prevalere l’esigenza del ristoro del danno e gli orientamenti ristoro del danno e gli orientamenti della sezione civile della Suprema della sezione civile della Suprema
Corte sono diventati decisamente più Corte sono diventati decisamente più favorevoli ai pazienti.favorevoli ai pazienti.
La Cassazione Penale è più garantista La Cassazione Penale è più garantista nei confronti dei professionistinei confronti dei professionisti
Norme di riferimento:Norme di riferimento:
• COSTITUZIONE REPUBBLICA ITALIANACOSTITUZIONE REPUBBLICA ITALIANA• CODICE PENALECODICE PENALE• CODICE CIVILECODICE CIVILE• CODICE DEONTOLOGICOCODICE DEONTOLOGICO• CONTRATTI COLLETTIVI NAZ.LI LAVOROCONTRATTI COLLETTIVI NAZ.LI LAVORO
Il principio costituzionale, di cui all’ art. 32 Il principio costituzionale, di cui all’ art. 32
della Costituzione, è stato reso esecutivo della Costituzione, è stato reso esecutivo
dalla dalla Legge di riordino del SSN D. Lgs. Legge di riordino del SSN D. Lgs.
n.502/92n.502/92
““La La tutela della salutetutela della salute come come
fondamentale diritto dell’individuo ed fondamentale diritto dell’individuo ed
interesse dellainteresse della collettività è collettività è garantitagarantita, ,
nel rispetto della dignità e della persona nel rispetto della dignità e della persona
umana, umana, attraverso il Servizio Sanitario attraverso il Servizio Sanitario
NazionaleNazionale””
Da ciò deriva che Da ciò deriva che tutti gli operatoritutti gli operatori di di
una struttura sanitariauna struttura sanitaria, pubblica o , pubblica o
privata, sono portatori di una privata, sono portatori di una posizione posizione
di garanzia nei confronti dei pazienti.di garanzia nei confronti dei pazienti.
Per gli operatori sanitari della struttura Per gli operatori sanitari della struttura
pubblica, inoltre, si applicano anche le pubblica, inoltre, si applicano anche le
norme del pubblico impiego.norme del pubblico impiego.
Definisce le responsabilità del Personale Definisce le responsabilità del Personale
Sanitario inquadrato come pubblico Sanitario inquadrato come pubblico
dipendente in: dipendente in:
responsabilità penaleresponsabilità penale
responsabilità civileresponsabilità civile
responsabilità amministrativa (contabile)responsabilità amministrativa (contabile)
responsabilità disciplinare (contrattuale)responsabilità disciplinare (contrattuale)
FATTOFATTO
ResponsabilitàResponsabilitàCivileCivile
ResponsabiliResponsabilitàtà
PenalePenale
ResponsabilitàResponsabilitàAmministrativaAmministrativa
ResponsabilitàResponsabilitàDisciplinareDisciplinare
RESPONSABILITA’ PENALERESPONSABILITA’ PENALE
Diritto PubblicoDiritto Pubblico Rapporti Stato/Cittadino Rapporti Stato/Cittadino
Caratteristica di diritto di tipo sanzionatorioCaratteristica di diritto di tipo sanzionatorio
Nozione di REATONozione di REATO
ComportamentoComportamento umano che si attua umano che si attua
mediante azione o omissione e per il quale mediante azione o omissione e per il quale
l’ordinamento giuridico stabilisce come l’ordinamento giuridico stabilisce come
sanzionesanzione l’applicazione di una pena l’applicazione di una pena
ELEMENTO OGGETTIVO DEL ELEMENTO OGGETTIVO DEL
REATOREATO
CONDOTTACONDOTTA (reati commissivi o omissivi) (reati commissivi o omissivi)
EVENTOEVENTO: il risultato di un’azione o di una : il risultato di un’azione o di una
omissione, la conseguenza della condotta omissione, la conseguenza della condotta
del soggetto (reati di evento). del soggetto (reati di evento).
NESSONESSO DIDI CAUSALITA’CAUSALITA’: rapporto che : rapporto che
necessariamente deve intercorrere fra la necessariamente deve intercorrere fra la
condotta e l’evento (art. 40 c.p.)condotta e l’evento (art. 40 c.p.)
Art. 40 CODICE PENALEArt. 40 CODICE PENALE
“Nessuno può essere punito per un “Nessuno può essere punito per un
fatto preveduto dalla legge come fatto preveduto dalla legge come
reato, se l’evento dannoso o pericoloso reato, se l’evento dannoso o pericoloso
da cui dipende l’esistenza del reato, da cui dipende l’esistenza del reato,
non è conseguenza della sua azione od non è conseguenza della sua azione od
omissioneomissione. .
Non impedire un evento, che si ha Non impedire un evento, che si ha
l’obbligo giuridico d’impedire equivale l’obbligo giuridico d’impedire equivale
a cagionarloa cagionarlo”.”.
ELEMENTO PSICOLOGICO DEL ELEMENTO PSICOLOGICO DEL
REATOREATO
Principio di soggettivitàPrincipio di soggettività: non è sufficiente : non è sufficiente
che un soggetto commetta un fatto che un soggetto commetta un fatto
materiale ma occorre che questo materiale ma occorre che questo fatto gli fatto gli
appartenga psicologicamenteappartenga psicologicamente
DOLODOLO
COLPACOLPA
PRETERINTENZIONEPRETERINTENZIONE
REATO DOLOSOREATO DOLOSO
E’ doloso o E’ doloso o secondosecondo l’intenzionel’intenzione, quando , quando
è dall’agente è dall’agente prevedutopreveduto ee volutovoluto come come
conseguenza della propria azione od conseguenza della propria azione od
omissione. Es: alterazione d’atti, falso per omissione. Es: alterazione d’atti, falso per
soppressione, falsità in atti (476 a 493 cp); soppressione, falsità in atti (476 a 493 cp);
rivelazione segreto professionale/d’ufficio rivelazione segreto professionale/d’ufficio
(622/326 cp)(622/326 cp)
Cass. Pen. Sez. V, 11.7.2005Cass. Pen. Sez. V, 11.7.2005
Integra il reato di Integra il reato di falsità materialefalsità materiale commessa dal commessa dal
pubblico ufficiale (art.476 c.p.) la condotta del pubblico ufficiale (art.476 c.p.) la condotta del
personale ospedaliero che altera, personale ospedaliero che altera, mediante mediante
cancellazione con correttore e riscritturacancellazione con correttore e riscrittura, la cartella , la cartella
clinica in alcuni parti formate ad clinica in alcuni parti formate ad opera di soggetti opera di soggetti
diversidiversi..
Le modifiche o le aggiunte in un atto pubblico, dopo Le modifiche o le aggiunte in un atto pubblico, dopo
che è stato definitivamente formato, costituiscono un che è stato definitivamente formato, costituiscono un
falso punibile.falso punibile.
REATO PRETERINTENZIONALEREATO PRETERINTENZIONALE
E’ preterintenzionale, o E’ preterintenzionale, o oltre oltre
l’intenzionel’intenzione, quando dall’azione od , quando dall’azione od
omissione deriva un evento dannoso o omissione deriva un evento dannoso o
pericoloso pericoloso più grave di quello volutopiù grave di quello voluto
dall’agente.dall’agente.(Caso Massimo: Adenoma villoso del retto per via (Caso Massimo: Adenoma villoso del retto per via
laparatomica anziché transrettale in assenza di laparatomica anziché transrettale in assenza di
consenso - complicanze - exitus)consenso - complicanze - exitus)
REATO COLPOSOREATO COLPOSO - - Art. 43 C.P.Art. 43 C.P.
E’ colposoE’ colposo, o , o contro l’intenzionecontro l’intenzione, ,
quando l’evento, anche se preveduto, non è quando l’evento, anche se preveduto, non è
voluto dall’agente e si verifica a causa di voluto dall’agente e si verifica a causa di
negligenza o imprudenza o imperizianegligenza o imprudenza o imperizia (colpa (colpa
generica),generica), oppure per oppure per inosservanzainosservanza di leggi, di leggi,
regolamenti, ordini o discipline regolamenti, ordini o discipline (colpa (colpa
specifica)specifica)
NEGLIGENZANEGLIGENZA
Atteggiamento di Atteggiamento di trascuratezzatrascuratezza, ,
dimenticanzadimenticanza, di mancanza di , di mancanza di
attenzione e accortezza, attenzione e accortezza, svogliatezzasvogliatezza, ,
leggerezzaleggerezza..
E’ la meno scusabileE’ la meno scusabile
IMPRUDENZAIMPRUDENZA
Comportamento Comportamento avventatoavventato, , eccessivamente eccessivamente precipitosoprecipitoso, , frettolosofrettoloso..
L’operatore nonostante il pericolo o L’operatore nonostante il pericolo o l’alta probabilità che il suo l’alta probabilità che il suo
comportamento produca un evento comportamento produca un evento dannoso, agisce lo stesso. dannoso, agisce lo stesso.
IMPERIZIAIMPERIZIAHa un Ha un profilo strettamente tecnicoprofilo strettamente tecnico e deriva e deriva
dalla mancanza o dalla mancanza o insufficiente insufficiente preparazione preparazione
e capacità professionalee capacità professionale rispetto a quella rispetto a quella
che, in realtà, dovrebbe avere. che, in realtà, dovrebbe avere.
Si considera Si considera imperitoimperito il medico o infermiere il medico o infermiere
che che non sa fare quello che ogni altro collega non sa fare quello che ogni altro collega
di pari livello professionale avrebbe di pari livello professionale avrebbe
correttamente eseguitocorrettamente eseguito
COLPA SPECIFICACOLPA SPECIFICA
Deriva Deriva dall’inosservanza di leggi, dall’inosservanza di leggi,
regolamenti, ordini o discipline.regolamenti, ordini o discipline.
Scaturisce in particolare dalla inosservanza, Scaturisce in particolare dalla inosservanza,
delle norme non dirette a reprimere, bensì a delle norme non dirette a reprimere, bensì a
prevenireprevenire eventi dannosi eventi dannosi
RESPONSABILITA’ CIVILERESPONSABILITA’ CIVILE
Siamo nell’ambito delSiamo nell’ambito del Diritto privatoDiritto privato
finalizzato alla tutela degli interessi privati ed finalizzato alla tutela degli interessi privati ed
al al risarcimento del dannorisarcimento del danno
Tradizionalmente si distingue traTradizionalmente si distingue tra::
Responsabilità extra-contrattualeResponsabilità extra-contrattuale (2043 CC)(2043 CC)
ee
Responsabilità contrattualeResponsabilità contrattuale (1218 CC)(1218 CC)
Art. 2043 c.c.:Art. 2043 c.c.:
Qualunque fatto doloso o colposo, che Qualunque fatto doloso o colposo, che
cagiona ad altri un cagiona ad altri un danno ingiustodanno ingiusto, ,
obbligaobbliga colui che ha commesso il fatto colui che ha commesso il fatto a a
risarcire il dannorisarcire il danno..
Art. 1218 Responsabilità del
debitore
Il debitore (operatore sanitario) che non
esegue esattamente la prestazione
dovuta è tenuto al risarcimento del
danno, se non prova che
l’inadempimento o il ritardo è stato
determinato da impossibilità della
prestazione derivante da causa a lui non
imputabile
RESPONSABILITA’RESPONSABILITA’
Per quanto riguarda la responsabilità
del personale sanitario, essa può
assumere entrambe le forme, che
spesso ricorrono congiuntamente.
RESPONSABILITA’RESPONSABILITA’
L’operatore, precisamente tutta L’operatore, precisamente tutta l’equipe, si obbliga “a compiere verso l’equipe, si obbliga “a compiere verso un corrispettivo un’opera o un servizio un corrispettivo un’opera o un servizio con lavoro prevalentemente proprio…” con lavoro prevalentemente proprio…”
(art. 2222 CC) (art. 2222 CC) (adempimento dell’obbligazione)(adempimento dell’obbligazione)
Questa opera o servizio consiste Questa opera o servizio consiste nell’attività di cura diretta ad ottenere nell’attività di cura diretta ad ottenere
la guarigione del paziente la guarigione del paziente
RESPONSABILITA’RESPONSABILITA’
Nel caso in cui l’equipe si renda Nel caso in cui l’equipe si renda inadempienteinadempiente al predetto contratto, il al predetto contratto, il
paziente ha diritto paziente ha diritto (art. 1218 CC)(art. 1218 CC) di di ottenere il ottenere il risarcimento del dannorisarcimento del danno se il se il
debitore non prova che debitore non prova che l’inadempimento è dovuto ad l’inadempimento è dovuto ad
impossibilità derivante da causa a lui impossibilità derivante da causa a lui non imputabile.non imputabile.
CASS. CIV. SENT. del 25.11.94 n.10014CASS. CIV. SENT. del 25.11.94 n.10014
La responsabilità contrattuale, dell’Ente La responsabilità contrattuale, dell’Ente
e del Personale sanitario (debitori) e del Personale sanitario (debitori)
implica di fatto, che implica di fatto, che “l’onere della “l’onere della
prova”prova” ai sensi dell’art.1218 cc, sia a ai sensi dell’art.1218 cc, sia a
carico del creditore, che deve carico del creditore, che deve
dimostrare l’inadempimento, mentre il dimostrare l’inadempimento, mentre il
debitore è tenuto dopo tale prova a debitore è tenuto dopo tale prova a
giustificare che l’inadempimento deriva giustificare che l’inadempimento deriva
da causa a lui non imputabile (fortuito - da causa a lui non imputabile (fortuito -
forza maggiore)forza maggiore)
CASS. CIV. SENT. del 25.11.94 n.10014CASS. CIV. SENT. del 25.11.94 n.10014
L’azienda deve garantire al paziente L’azienda deve garantire al paziente adeguata adeguata
organizzazione sanitariaorganizzazione sanitaria sia delle prestazioni sia del sia delle prestazioni sia del
ricovero ospedaliero:ricovero ospedaliero:
a.a. Garantire le Garantire le competenzecompetenze delle diverse professionalità delle diverse professionalità
presenti nella strutturapresenti nella struttura
b.b. Esistenza di Esistenza di direttivedirettive sugli obblighi degli operatori sugli obblighi degli operatori
sanitari sanitari
c.c. CControllare, attraverso misure adatte, ontrollare, attraverso misure adatte, l’efficacia delle l’efficacia delle
strutture organizzative e l’osservanza delle normative strutture organizzative e l’osservanza delle normative
vigenti.vigenti.
Adempimento Adempimento dell’Obbligazionedell’Obbligazione
Il professionista adempie la propria Il professionista adempie la propria obbligazione nel momento in cui fa obbligazione nel momento in cui fa
tutto ciò che è possibiletutto ciò che è possibile per ottenere un per ottenere un certo risultato, anche se questo non certo risultato, anche se questo non
viene raggiunto. (impegno non a viene raggiunto. (impegno non a guarire il malato bensì a prestargli tutte guarire il malato bensì a prestargli tutte
le cure necessarie)le cure necessarie)
RESPONSABILITA’ RESPONSABILITA’
AMMINISTRATIVAAMMINISTRATIVA
E’ la responsabilità che il dipendente ha nei E’ la responsabilità che il dipendente ha nei
riguardi della Pubblica Amministrazione. Se riguardi della Pubblica Amministrazione. Se
l’iter giudiziario prova che il professionista l’iter giudiziario prova che il professionista
sanitario è incorso in sanitario è incorso in colpacolpa grave o dolo,grave o dolo,
l’Azienda può l’Azienda può Rivalersi economicamenteRivalersi economicamente nei nei
confronti del dipendente per il danno confronti del dipendente per il danno
economico subito e non solo economico economico subito e non solo economico
(danno all’immagine…)(danno all’immagine…)
COLPA GRAVECOLPA GRAVE (Cass. Pen. Sez. IV, (Cass. Pen. Sez. IV,
16.02.1987)16.02.1987)
Trova origine:Trova origine:
-- nella nella mancata applicazione delle cognizioni mancata applicazione delle cognizioni
generaligenerali e e fondamentali attinenti alla professionefondamentali attinenti alla professione
-- nel nel difettodifetto di quel minimo di abilità e di quel minimo di abilità e perizia perizia
tecnicatecnica nell’uso dei mezzi manuali o strumentali nell’uso dei mezzi manuali o strumentali
che il medico che il medico deve essere sicuro i saper deve essere sicuro i saper
adoperare correttamenteadoperare correttamente
-- nella nella mancanzamancanza di prudenza e diligenzadi prudenza e diligenza che non che non
devono devono mai difettare in chi eserciti una mai difettare in chi eserciti una
professione sanitaria professione sanitaria
Cass. Pen. Sez. IV, 26.5.2004, n.39062Cass. Pen. Sez. IV, 26.5.2004, n.39062
In tema di colpa medica, non possono ritenersi In tema di colpa medica, non possono ritenersi
esenti da esenti da responsabilità tutti i componenti di una responsabilità tutti i componenti di una
“equipe” operatoria“equipe” operatoria i quali, ad intervento chirurgico i quali, ad intervento chirurgico
eseguito, aderendo ad una prassi che rimetteva eseguito, aderendo ad una prassi che rimetteva
esclusivamente al personale infermieristico esclusivamente al personale infermieristico
l’incombenza di provvedere alla l’incombenza di provvedere alla “conta dei ferri”,“conta dei ferri”,
non si siano curati di verificare che nessuno di detti non si siano curati di verificare che nessuno di detti
ferri risultasse mancante e non abbiano quindi ferri risultasse mancante e non abbiano quindi
potuto rendersi conto che uno di essi era rimasto nel potuto rendersi conto che uno di essi era rimasto nel
corpo del paziente; fatto questo dal quale erano corpo del paziente; fatto questo dal quale erano
derivate complicanze che avevano accelerato derivate complicanze che avevano accelerato
l’exitus…l’exitus…
La Cassazione ha più volte ribadito che “La Cassazione ha più volte ribadito che “tutti tutti
gli operatorigli operatori di una struttura sanitariadi una struttura sanitaria, sono , sono
portatori di una portatori di una posizione di garanzia nei posizione di garanzia nei
confronti dei pazienticonfronti dei pazienti” Questa posizione ” Questa posizione
obbliga tutto il personale a seguire il obbliga tutto il personale a seguire il
paziente in paziente in tutte le fasitutte le fasi anche in quella anche in quella
postoperatoriapostoperatoria
2° Comma2° Comma
“…“…Non impedire un evento, che si ha Non impedire un evento, che si ha
l’obbligo giuridico d’impedire equivale l’obbligo giuridico d’impedire equivale
a cagionarloa cagionarlo”.”.
RESPONSABILITA’ DISCIPLINARERESPONSABILITA’ DISCIPLINARE
Per inosservanza di norme previste dal Per inosservanza di norme previste dal
rapporto di lavoro tra medico, infermiere rapporto di lavoro tra medico, infermiere
e Azienda Sanitariae Azienda Sanitaria..
In alcuni casi può arrivare fino al In alcuni casi può arrivare fino al
licenziamentolicenziamento(CCNL della Dirigenza Medica e del Comparto)(CCNL della Dirigenza Medica e del Comparto)
L’Azienda Sanitaria deve agire in previsione L’Azienda Sanitaria deve agire in previsione
di eventuali eventi avversi.di eventuali eventi avversi. I In caso di n caso di
contenzioso gli operatori sanitari e contenzioso gli operatori sanitari e
l’Amministrazione, per far valere le proprie l’Amministrazione, per far valere le proprie
ragioni, devono documentare di aver agito ragioni, devono documentare di aver agito
correttamente. correttamente.
Attenersi alle “linee guida” e ai Attenersi alle “linee guida” e ai “protocolli” è sicuramente un modo “protocolli” è sicuramente un modo
utile per dimostrare di aver agito utile per dimostrare di aver agito correttamente.correttamente.
““Le Le LINEE GUIDALINEE GUIDA sono sono raccomandazioniraccomandazioni didi
comportamento clinico comportamento clinico coerenti con le coerenti con le
conoscenze sul conoscenze sul rapporto costo-beneficio degli rapporto costo-beneficio degli
interventi sanitariinterventi sanitari, utili per assistere operatori , utili per assistere operatori
sanitari e pazienti nello sanitari e pazienti nello scegliere le modalità di scegliere le modalità di
assistenza più appropriateassistenza più appropriate in specifiche in specifiche
circostanze cliniche” circostanze cliniche”
I I ProtocolliProtocolli invece non vanno intesi come invece non vanno intesi come
“raccomandazioni” ma come veri e propri “raccomandazioni” ma come veri e propri
regolamenti comportamentali predefiniti e regolamenti comportamentali predefiniti e
concordati.concordati.
Vanno intesi come Vanno intesi come rigidi schemi rigidi schemi
sostanzialmente non derogabili. sostanzialmente non derogabili. Anche i P. Anche i P.
mirano a garantire buoni risultati con un mirano a garantire buoni risultati con un
valore piùvalore più impositivoimpositivo e e vincolante vincolante delle L.G.delle L.G.
L’imposizione dei protocolliL’imposizione dei protocolli può derivare da può derivare da
norme elaborate in sede legislativa come ad norme elaborate in sede legislativa come ad
esempio:esempio:
- - la sperimentazione farmaci;la sperimentazione farmaci;
-- l’accertamento dell’idoneità all’attività l’accertamento dell’idoneità all’attività
sportiva sportiva agonistica;agonistica;
- - l’Emergenza sanitaria;l’Emergenza sanitaria;
- - le procedure tecniche di procreazione le procedure tecniche di procreazione
medicalmente assistita ecc…medicalmente assistita ecc…
Con riferimento all’art.43 c.p. il mancato Con riferimento all’art.43 c.p. il mancato
rispetto delle rispetto delle Linee GuidaLinee Guida può portare al può portare al
riconoscimento di una riconoscimento di una colpa genericacolpa generica
(per condotta negligente, imprudente o (per condotta negligente, imprudente o
imperita) mentre la violazione di imperita) mentre la violazione di
ProtocolliProtocolli può configurare profili di può configurare profili di
colpa specifica colpa specifica dovuta proprio dovuta proprio
““all’inosservanza di leggi, regolamenti, all’inosservanza di leggi, regolamenti,
ordini o discipline”ordini o discipline”..
In linea generale, in ambito processuale, In linea generale, in ambito processuale,
il il rispetto delle linee guida e dei rispetto delle linee guida e dei
protocolli può costituire elemento protocolli può costituire elemento
dimostrativodimostrativo, ancorché non di valore , ancorché non di valore
assoluto, assoluto, in favore del personale in favore del personale
sanitario.sanitario.
Con il loro rispettoCon il loro rispetto si evidenzia una si evidenzia una
metodologia operativa accurata, dettata metodologia operativa accurata, dettata
delle indicazioni fornite dalle più note ed delle indicazioni fornite dalle più note ed
accreditate comunità scientifiche.accreditate comunità scientifiche.
Di tutto ciò si occupa la gestione del rischio
clinico che deve:
a) Identificare i rischi intrinseci al processo
b) Identificare e eliminare o ridurre quelli legati a
cattiva organizzazione/gestione del processo
c) Comunicare al paziente quanto si fa per
minimizzare il rischio a cui potrebbe essere
esposto ma anche qual è la parte di rischio
ineliminabile
La recente sentenza della Cassazione La recente sentenza della Cassazione Civile n. 577 del gennaio 2008,Civile n. 577 del gennaio 2008,
richiamando l’orientamento della richiamando l’orientamento della giurisprudenza precedente ha giurisprudenza precedente ha
consolidato quei principi che nell’arco di consolidato quei principi che nell’arco di circa un trentennio hanno fatto della circa un trentennio hanno fatto della
responsabilità professionale degli responsabilità professionale degli operatori sanitari unaoperatori sanitari una
categoria a parte.categoria a parte.
Detta Sentenza individua il principio ormai Detta Sentenza individua il principio ormai consolidato che alla Struttura sia pubblica consolidato che alla Struttura sia pubblica
che privata sia addebitabile che privata sia addebitabile esclusivamente la esclusivamente la responsabilità responsabilità
contrattualecontrattuale..
Ribadisce che l’accettazione del paziente Ribadisce che l’accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale comporta sempre la visita ambulatoriale comporta sempre la
conclusione di un conclusione di un contrattocontratto..
Ugualmente contrattuale è la Ugualmente contrattuale è la responsabilità che fa capo al personale responsabilità che fa capo al personale
sanitario dipendente della Struttura sanitario dipendente della Struttura ((contratto socialecontratto sociale) che ha insito ) che ha insito
l’obbligo di sicurezza e protezione.l’obbligo di sicurezza e protezione.
La Sentenza configura la prestazione La Sentenza configura la prestazione che la Struttura è obbligata a fornire al che la Struttura è obbligata a fornire al paziente come paziente come complessa e articolatacomplessa e articolata
cioè con obblighi di protezione e cioè con obblighi di protezione e accessori.accessori.
(informazione corretta, corretto utilizzo (informazione corretta, corretto utilizzo di dispositivi medici, buon servizio di di dispositivi medici, buon servizio di
assistenza infermieristica …)assistenza infermieristica …)
Sancisce ancora che il soggetto che Sancisce ancora che il soggetto che richiede il risarcimento di un danno debba richiede il risarcimento di un danno debba
avere un dovere di prova (avere un dovere di prova (onere onere probatorioprobatorio) semplificato avendo soltanto ) semplificato avendo soltanto
l’obbligo di dimostrare il contratto l’obbligo di dimostrare il contratto ((contratto socialecontratto sociale) e l’aggravamento della ) e l’aggravamento della patologia e allegare l’inadempimento del patologia e allegare l’inadempimento del
debitore debitore astrattamenteastrattamente idoneoidoneo a a provocare il danno lamentato.provocare il danno lamentato.
Agli operatori sanitari invece compete tutto Agli operatori sanitari invece compete tutto il resto:il resto:
ovvero dimostrare la propria diligenza, ovvero dimostrare la propria diligenza, l’avere eseguito la prestazione secondo l’avere eseguito la prestazione secondo
leges artisleges artis, l’eventuale difficoltà della stessa , l’eventuale difficoltà della stessa e l’interferenza di eventi imprevisti o e l’interferenza di eventi imprevisti o
imprevedibili.imprevedibili.
Compete ormai alla Struttura Sanitaria Compete ormai alla Struttura Sanitaria e ai Professionisti provare quello che è e ai Professionisti provare quello che è
possibile definire possibile definire incolpevolezzaincolpevolezza dell’inadempimento, ovvero la concreta dell’inadempimento, ovvero la concreta
e tangibile impossibilità della e tangibile impossibilità della prestazione per causa a sé non prestazione per causa a sé non
imputabile.imputabile.
L’Ente Ospedaliero risponde a titolo L’Ente Ospedaliero risponde a titolo contrattuale per i danni subiti da un contrattuale per i danni subiti da un privato a causa della privato a causa della non diligentenon diligente
esecuzione delle prestazioni da parte di esecuzione delle prestazioni da parte di un proprio dipendente.un proprio dipendente.
Tale responsabilità discende dall’art.1228 Tale responsabilità discende dall’art.1228 CC secondo cui il debitore che si avvale CC secondo cui il debitore che si avvale
dell’opera di terzi risponde dei fatti dell’opera di terzi risponde dei fatti dolosi e colposi di questi.dolosi e colposi di questi.
in quanto conoscitore della storia in quanto conoscitore della storia clinica del caso e della letteratura clinica del caso e della letteratura
scientifica, è il solo soggetto idoneo a scientifica, è il solo soggetto idoneo a fornire spiegazione del perché si fornire spiegazione del perché si
siano verificate anomalie rispetto a siano verificate anomalie rispetto a quanto sancito delle quanto sancito delle Linee GuidaLinee Guida..
Parallelamente risponde contrattualmente Parallelamente risponde contrattualmente di fatti illeciti e dolosi dei propri dipendenti di fatti illeciti e dolosi dei propri dipendenti
((Art. 1228 CCArt. 1228 CC) ed è tenuto a fornire la ) ed è tenuto a fornire la prova dell’assenza di colpa dell’operato prova dell’assenza di colpa dell’operato del personale sanitario, non solo come del personale sanitario, non solo come
“prova negativa” ma come vera e propria “prova negativa” ma come vera e propria dimostrazione del fatto che tutte le dimostrazione del fatto che tutte le
prestazioni sono state eseguite in maniera prestazioni sono state eseguite in maniera diligente, in conformità alle regole d’arte.diligente, in conformità alle regole d’arte.
In materia di Responsabilità penale e In materia di Responsabilità penale e civile, la giurisprudenza non sembra civile, la giurisprudenza non sembra mostrare un orientamento univoco, mostrare un orientamento univoco,
riscontrandosi l’emissione di Sentenze riscontrandosi l’emissione di Sentenze talora apparentemente contraddittorie talora apparentemente contraddittorie
tra loro.tra loro.
L’esigenza di individuare le singole L’esigenza di individuare le singole responsabilità è peraltro assoluta in responsabilità è peraltro assoluta in
ambito penale, ove, essendo la ambito penale, ove, essendo la responsabilità responsabilità personalepersonale (art. 27 Cost.) (art. 27 Cost.)
e quindi senza tutele assicurative, e quindi senza tutele assicurative, risponde risponde direttamentedirettamente chi abbia chi abbia
cagionato un danno colposamente o cagionato un danno colposamente o dolosamente.dolosamente.
Nello specifico, pertanto si renderà Nello specifico, pertanto si renderà necessaria una necessaria una analisi della condottaanalisi della condotta dei dei
singoli sanitari secondo le comuni singoli sanitari secondo le comuni regole della valutazione in ambito di regole della valutazione in ambito di responsabilità professionale al fine di responsabilità professionale al fine di
verificare l’esistenza di un rapporto tra verificare l’esistenza di un rapporto tra la condotta di ciascun operatore e la condotta di ciascun operatore e
l’evento colposol’evento colposo
In ambito Civile, invece la denuncia può In ambito Civile, invece la denuncia può essere rivolta o al singolo operatore essere rivolta o al singolo operatore
(raramente) o alla struttura pubblica o (raramente) o alla struttura pubblica o privata alla quale il paziente si è rivolto.privata alla quale il paziente si è rivolto.
Nella maggior parte dei casi, per ragioni di Nella maggior parte dei casi, per ragioni di opportunità la denuncia è diretta opportunità la denuncia è diretta
contemporaneamentecontemporaneamente alla struttura, quindi alla struttura, quindi all’equipe ed in subordine al singolo all’equipe ed in subordine al singolo
operatoreoperatore
Citando il Prof. Fiori, Citando il Prof. Fiori, il lavoro in equipeil lavoro in equipe “riguarda l’attività che comporta una “riguarda l’attività che comporta una contestuale prestazione diagnostica o contestuale prestazione diagnostica o terapeutica da parte di un gruppo di terapeutica da parte di un gruppo di
sanitari (medici e altro personale sanitari (medici e altro personale sanitario) che svolgono assieme, ma con sanitario) che svolgono assieme, ma con
compiti differenziati, un determinato compiti differenziati, un determinato trattamento diagnostico o terapeutico”trattamento diagnostico o terapeutico”
““Nell’attività medico chirurgica in equipe, la Nell’attività medico chirurgica in equipe, la divisione del lavoro costituisce un fattore di divisione del lavoro costituisce un fattore di
sicurezza … ma rappresenta anche un fattore sicurezza … ma rappresenta anche un fattore di di rischiorischio..
Fa sorgere in particolare, rischi nuovi e diversi Fa sorgere in particolare, rischi nuovi e diversi (rispetto a quelli propri dell’attività medica (rispetto a quelli propri dell’attività medica
monosoggettiva) derivanti essenzialmente da monosoggettiva) derivanti essenzialmente da difetti di coordinamento o di informazione, da difetti di coordinamento o di informazione, da errori di comprensione o dovuti alla mancanza errori di comprensione o dovuti alla mancanza
di una visione di insieme.di una visione di insieme.
““Quando nel caso concreto si Quando nel caso concreto si appalesino circostanze tali da rendere appalesino circostanze tali da rendere evidente la negligenza altrui, quali ad evidente la negligenza altrui, quali ad
esempio, un’attività colposa già in esempio, un’attività colposa già in atto, oppure un errore commesso nella atto, oppure un errore commesso nella
fase preparatoria, fase preparatoria, ciascunociascuno dei dei soggetti che si dividono il lavoro deve soggetti che si dividono il lavoro deve farsi carico di questi rischi peculiari.”farsi carico di questi rischi peculiari.”
Di fatto a carico di ogni operatore che Di fatto a carico di ogni operatore che avrà la cura del paziente vi sarà non avrà la cura del paziente vi sarà non solo l’obbligo di espletare le proprie solo l’obbligo di espletare le proprie mansioni specifiche con diligenza e mansioni specifiche con diligenza e perizia, ma anche quello di perizia, ma anche quello di vigilare vigilare
sull’altrui condottasull’altrui condotta..
Allorchè non sia possibile individuare Allorchè non sia possibile individuare un unico responsabile del danno, tutti i un unico responsabile del danno, tutti i
componenti dell’equipe potranno componenti dell’equipe potranno rispondere secondo il principio della rispondere secondo il principio della
responsabilità di gruppo responsabilità di gruppo (responsabilità contrattuale solidale).(responsabilità contrattuale solidale).
Secondo la Suprema Corte pertanto, Secondo la Suprema Corte pertanto, incombe sugli operatori che svolgono incombe sugli operatori che svolgono
attività di gruppo un dovere di attività di gruppo un dovere di reciproco controlloreciproco controllo, a prescindere dal , a prescindere dal ruolo rivestito all’interno dell’equipe.ruolo rivestito all’interno dell’equipe.
In particolare poi un In particolare poi un obbligo di obbligo di controllo e sorveglianzacontrollo e sorveglianza compete al compete al soggetto che per la sua particolare soggetto che per la sua particolare posizione giuridica e gerarchica, è posizione giuridica e gerarchica, è chiamato a dirigere e coordinare le chiamato a dirigere e coordinare le
prestazioni dei collaboratori.prestazioni dei collaboratori.
A partire dal cd “Decreto competitività” del A partire dal cd “Decreto competitività” del 2005 si sono aperte nuove opportunità di 2005 si sono aperte nuove opportunità di
soluzione delle controversie in tema di soluzione delle controversie in tema di responsabilità civile sanitaria.responsabilità civile sanitaria.
Il legislatore ha inteso offrire un nuovo Il legislatore ha inteso offrire un nuovo strumento alternativo per la soluzione delle strumento alternativo per la soluzione delle
controversie istituendo ex-novo controversie istituendo ex-novo la la “Consulenza tecnica preventiva ai fini della “Consulenza tecnica preventiva ai fini della composizione della lite” composizione della lite” (art.696 bis CPC).(art.696 bis CPC).
La vera e propria novità apportata al La vera e propria novità apportata al nostro ordinamento processuale dalla nostro ordinamento processuale dalla
legge 80 del 2005 è la funzione legge 80 del 2005 è la funzione “conciliativa”“conciliativa” che il legislatore ha che il legislatore ha conferito alla Consulenza Tecnica conferito alla Consulenza Tecnica Preventiva che se ben condotta Preventiva che se ben condotta
consentirebbe il veloce consentirebbe il veloce soddisfacimento degli interessi delle soddisfacimento degli interessi delle
parti.parti.
Finalizzata a stabilire il “se” dovuto ed il “quanto” Finalizzata a stabilire il “se” dovuto ed il “quanto” dovuto, cioè i crediti derivanti dalla mancata o dovuto, cioè i crediti derivanti dalla mancata o inesatta esecuzione di obbligazioni contrattuali.inesatta esecuzione di obbligazioni contrattuali.
Recentemente è stata richiesta anche in ambito Recentemente è stata richiesta anche in ambito di responsabilità professionale sanitaria, di responsabilità professionale sanitaria, soprattutto in quelle ipotesi in cui non soprattutto in quelle ipotesi in cui non
sembrerebbe esservi contestazione della sembrerebbe esservi contestazione della responsabilità.responsabilità.
La responsabilità professionale sanitaria è La responsabilità professionale sanitaria è un problema attuale ed in crescita con un problema attuale ed in crescita con 12.00012.000 cause civili pendenti. Le cause cause civili pendenti. Le cause
terminano con circa il 25% di condanne per i terminano con circa il 25% di condanne per i sanitari.sanitari.
Vi è un aumento dei sinistri denunciati:Vi è un aumento dei sinistri denunciati:
17.000 nel 199517.000 nel 1995
28.500 nel 200528.500 nel 2005
Tende a fornire strumenti efficaci contro il Tende a fornire strumenti efficaci contro il proliferare di giudizi avendo finalità proliferare di giudizi avendo finalità prettamente conciliative.prettamente conciliative.
Garantisce alle parti il diritto di intervenire e Garantisce alle parti il diritto di intervenire e partecipare attivamente alla consulenza partecipare attivamente alla consulenza mediante nomina di CTP.mediante nomina di CTP.
Si possono verificare le corrette attribuzioni Si possono verificare le corrette attribuzioni di responsabilità e quantificarle.di responsabilità e quantificarle.
E’ necessaria collaborazione e disponibilità E’ necessaria collaborazione e disponibilità delle parti.delle parti.
Si determina il danno biologico e lo si Si determina il danno biologico e lo si quantifica.quantifica.
Il tentativo di conciliazione qui Il tentativo di conciliazione qui rappresentato, fino ad oggi non ha rappresentato, fino ad oggi non ha
funzionato per mancanza di funzionato per mancanza di procura procura specialespeciale a conciliarea conciliare fornita ai CTP non fornita ai CTP non
autorizzati ad accettare la parte autorizzati ad accettare la parte economica.economica.
Speriamo che ciò avvenga in un Speriamo che ciò avvenga in un prossimo futuroprossimo futuro..
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