SOCIETE TUNISIENNE DE MEDECINE INTERNE · 2019. 6. 17. · Patient âgé de 62 ans ATCDS : *HTA...

Un syndrome aux reflets du caméléon

Service de médecine interne B

Hôpital Charles Nicolle

Rsdte Chabchoub Imen

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Patient âgé de 62 ans

ATCDS :

*HTA sous Adalate/ Sectral/Lopril

* Syndrome poly malformatif congénital de Pfeiffer

HDM:

Remonte à 2011, marquée par l’apparition spontanée d’une tuméfaction douloureuse de la cuisse gauche.

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L’examen clinique:

• Tuméfaction volumineuse mal limitée

• Siège: la face antéro-interne de la cuisse gauche

• Taille: 7/5 cm

• Ferme, peu mobile par rapport aux plans profonds et superficiels

• Peu douloureuse à la palpation

• Hyperpigmentation cutanée en regard

• Adénopathies inguinales bilatérales de 2 cm de grand axe

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Biologie:

NFS: GB:6000 elts/mm3 ; PNN:4300 elts/mm3Lymph:1300 elts/mm3, PNE: 130 elts/mm3Hb: Nle , Plaquettes: Nles

CRP : 40mg/lVS : 90 mm

Fibrinogène:7,12g/l SIB EPP:

Créat: 139 umol/l => MDRD:45 ml/minCPK: 63 U/I (Nl)LDH: 125 U/I (Nl)B hépatique: NlB lipidique: Nl

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CAT à ce stade ?

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IRM de la cuisse (2012):

Masse sous cutanée étendue à toute la cuisse gauche enisosignal T1, hypersignal T2 avec localisation inter musculaire .

Cette masse arrive au contact du paquet veineux sans signesd’envahissement.

Quelques ganglions ovalaires inguinaux infracentimétriques

tumeur desmoide ??

Liposarcome ??

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IRM DE LA CUISSESOCIETE T

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Echographie abdomino-pelvienne:

Hydronéphrose Bilatérale sans obstacle sur

les voies urinaires

TDM abdomino-pelvienne:

Fibrose rétro-péritonéale engainant l’aorte abdominale sous

Rénale et les artères iliaques jusqu’à la loge ischio-rectale

prenant les uretères dans leur portion pelvienne responsable

d’une Hydronéphrose bilatérale.

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Au total: 62 ans

Apparition spontanée d’une tuméfaction de la cuisse gauche ferme, peu douloureuse de 5*7 cm

Biologie: SIB

Insuffisance rénale de primo-découverte

IRM de la cuisse: Masse sous cutanée étendue sur toute la cuisse gauche

TDM AP: FRP + Hydronéphrose bilatérale

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Diagnostic.. ?

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Etiologies de la FRP Masse de la cuisse

*Lymphomes/sarcomes * Néo solides (estomac,

prostate,..)*TBC/ Actinomycose*Appendicite/iléite/colite..*Post-chgicale*traumatique*Post radiothérapie

*médicamenteuses*Corps étranger*Anévrysme Aorte*Hyper IgG4*idiopathique

*Liposarcome*Tumeur desmoide

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Biopsie de la masse:Fibrose cutanée et sous cutanéeavec infiltrat riche en plasmocytes

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Myélogramme: Moelle assez riche polymorphe sans signes de

dysmorphie

Dosage pondéral des Ig: Ig G à 2738 (2×Nle)

Ig A à 696 (2×Nle)

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Etiologies de la FRP Masse de la cuisse

*Lymphomes/sarcomes * Néo solides (estomac,

prostate,..)*TBC/ Actinomycose*Appendicite/iléite/colite..*Post-chgicale/ *traumatique*Post radiothérapie

*médicamenteuses*Corps étranger*Anévrysme Aorte*Hyper IgG4*idiopathique

*Liposarcome*Tumeur desmoide

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Diagnostic?!!

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2eme Biopsie Profonde de la masse :6 fragments tissulaires de 0,5à 2,5cm fermes, de couleur

Blanc jaunâtre.

L’examen histologique montre un tissu cutané dont le derme est le siège

d’une fibrose collagène dense qui s’étend à l’hypoderme et le tissu sous

Cutané associé à un infiltrat lymphoplasmocytaire riche en plasmocytes.

Absence de signes de malignité.

=> Fibrose sous cutanée et inter musculaire avec infiltrat

riche en plasmocytes

*Immuno-marquage (+) à IgG4

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Le diagnostic de syndrome d’hyper IgG4 avec

localisation musculaire et rétro-péritonéale est fortement suspecté.

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2eme Biopsie Profonde de la masse :6 fragments tissulaires de 0,5à 2,5cm fermes, de couleur blanc

jaunâtre.

L’examen histologique montre un tissu cutané sont le derme est le siège

d’une fibrose collagène dense qui s’étend à l’hypoderme et le tissu sous

Cutané associé à un infiltrat lymphoplasmocytaire riche en plasmocytes.

Absence de signes de maignité.

=> Fibrose sous cutanée et inter musculaire avec infiltrat

riche en plasmocytes

Immuno-marquage à IgG4: (+)

Dosage sérique de la sous classe IgG4: 251mg/L (Nl)

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Diagnostic Positif

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Okazaki K. Proposal of the concept and diagnostic criteria of IgG4-relateddisease. In: Annual reports of Research Committee Of Intractable Diseases

supported by Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan; 2009.SOCIETE T

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Sd d’hyper IgG4 …Mythe ou

réalité?

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Sd d’hyper IgG4 … c’est Quoi?

• Entité rare

• H >> F

• Prévalence : non estimée

• Atteinte fibro-inflammatoire systémique pouvant toucher plusieurs organes.

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Okazaki K, Uchida K, Koyabu M, Miyoshi H, Takaoka M. Recent advances in theconcept and diagnosis of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease.

J Gastroenterol 2011;46:277–88.

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La localisation au niveau des membres n’a jamais

était décrite dans la littérature.

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Bilan de retentissement du Sd d’hyper IgG4:

FRP à l’origine d’une IRC obstructive (montée de sonde JJ)

Les ADP inguinales sont infracentimétriques

Pas de sialadénite (BGSA: Nle)

Pas de thyroidite de Riedel (FT4/TSH: Nx)

Pas de pancréatite

Pas de pachyméningite (IRM cérébromédullaire : Nle)

TDM du massif facial: Nle

Pas d’épanchement péricardique (ETT: Nle)

Gastrite lympho-plasmocytaire? => FOGD refusée par le patient

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*Théorie génétique:

*La forte prévalence

d’un génotype HLA

DRB1 * 0405-DQB1 chez

Les japonais atteints de PAI.

*Le génotype DQβ1-57

serait associé à un risque de

Récidive +++

*Théorie auto-immune:

*↗ des IgG4 sériques(70% des cas)

*Excellente Réponseaux corticoïdes(≈98%)

*Multiples études à la

Recherche d’Auto-Ac

spécifiques..

Physiopathologie:

*Rôle de l’HP

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Traitement

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Sato Y, Notohara K, Kojima M, Takata K, Masaki Y, Yoshino T. IgG4-relateddisease: historical overview and pathology of hematological disorders. Pathol

Int 2010;60:247–58.

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Les Corticoïdes:

*Traitement de

référence du sd

d’hyper IgG4

*Cortico-sensibilité prouvée

*Taux de rémission ≈98%

*Divers protocoles

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Les Corticoïdes:

*Traitement de

référence du sd

d’hyper IgG4

*Cortico-sensibilité prouvée

*Taux de rémission ≈98%

*Divers protocoles

immunosupresseurs:

*De 2ème ligne

*Si échec ou CI au prednisone

*Imurel 2 à 2,5 mg/kg/jr

*MMF 750mg *2/ jr

*Efficacité / tolérance : études en cours..

La Biothérapie:

*Ac anti CD20 (Rituximab)

*Ttt de 3ème ligne

*Si Résistance/

dépendance aux GC/ IS

*R: déplétion lymphocytaire B

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Traitement:

Une corticothérapie à 1mg/kg/j => 1mois

puis dégression progressive sur 6mois

puis dose d’entretien de 5mg/jr

Evolution:

Régression partielle de la taille de la masse

Musculaire de la cuisse gauche sur l’IRM de la

cuisse faite à 6mois d’intervalle.

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Pronostic:

• Le pronostic reste encore mal connu.

• La reconnaissance précoce de la maladie

prévenir la sclérose irréversible et mutilante

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Sd rare : 1 individu sur 100 000. transmission autosomique dominante mutations des gènes FGFR-1 ou FGFR-2 ((fibroblast growth

factor receptor) associant une craniosténose, Hypertélorisme des pouces et des gros orteils élargis et déviés, une syndactylie partielle des mains et des pieds. Proptose oculaire sévère une ankylose des articulations des épaules, des anomalies viscérales Retard du développement

Association Sd de Pfeiffer+ Sd hyper IgG4 ?

Syndrome de Pfeiffer ?!

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Take home Message

Le syndrome d’hyper IgG4: entité rare,émergenteDevant une dysfonction et/ou hypertrophie d’unorgane Atteinte fibrosante et/ou infiltration lymphoplasmocytaire

Pensez au Syndrome d’hyper IgG4

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