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Spalla

Gomito

Polso

EPICONDILITE

RAPPRESENTA LA CAUSA PIU’FREQUENTE DI DOLORE AL GOMITOALTA INCIDENZASPICCATA TENDENZA A RECIDIVARE

EPICONDILITEEPICONDILITE

• Sindrome dolorosa localizzata all'epicondilo conseguente a un singolo trauma, o, piùfrequentemente, una serie ripetuta di micro-traumi

• Tendinite è un processoinfiammatorio

• Epicondilite è associata a degenerazione con presenzadi fibroblasti e formazione ditessuto di granulazione in assenza di flogosi

• Laterale (gomito del tennista)• Mediale (gomito del golfista)

• “Golfer’s Elbow”– Dolore sul versante

mediale del gomitoin corrispondenzadell’origine del flessore radiale del carpo e pronatorerotondo.

“Tennis elbow”

Movimenti ripetitivi diprono-supinazione

dell’avambraccio con ilgomito quasi

completamente esteso

Il processo patologicocoinvolge l’inserzionedell’estensore radiale

breve e/o lungo del carpo

EpicondiliteEpicondilite

• Dolorabilità localizzata all’origine comune degli estensori, 1 cm distalmente all’epicondilo laterale (segno di Tinel)

• Dolore all’estensione contrastata del III dito

Esame obiettivo

• Cozen ( flessione palmare del polso contro resistenza)

• Mills (pronazione dell’avambraccioa gomito esteso e polso flesso)

• Trattamento– Fase acuta: FANS,crioterapia, interrompere l'attività

sportiva ed evitare quei movimenti giornalieri che coinvolgono i muscoli dell'avambraccio,tutore per gomito da tennis

– Fisioterapia, soprattutto laserterapia– Mesoterapia che grazie ad una maggiore concentrazione

locale di farmaco, riduce il dolore e l'infiammazione evitando gli effetti secondari indesiderabili dei FANS.

– Esercizi di stretching e rinforzo muscolaredell’avambraccio

– Infiltrazioni di corticosteroidi– Trattamento chirurgico

EpicondiliteEpicondilite

EPICONDILITE

TRATTAMENTO CHIRURGICO

CIELO APERTO (HOHMANN, 1946)

ARTROSCOPIA (TSENG, 1994)

RADIOFREQUENZE (TASTO, 1999)

EPICONDILITE

LA LETTERATURA INTERNAZIONALEE’ CONCORDE NEL RITENERE

ELETTIVO, PER QUESTA PATOLOGIA,IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO,

RISERVANDO QUELLO CHIRURGICOAI CASI RIBELLI CHE INCIDONO INUNA PERCENTUALE TRA IL 5 E L’ 8%

SINDROME DEL TUNNEL CUBITALESINDROME DEL TUNNEL CUBITALE

Sindrome da compressione del nervo ulnare al gomito

É la neuropatia da compressione piùfrequente dopo la STC

Eziologia• idiopatica• sublussazione/lussazione n. ulnare• Cisti sinoviali• Osteoartrosi e AR• Fratture dell’epitroclea• Deformità angolari (cubito valgo)• Cause iatrogene (es. trasposizioni

sottocutanee)

SINDROME CANALICOLARE:SINDROME CANALICOLARE:definizionedefinizione

““……neuropatianeuropatia periferica caratterizzata periferica caratterizzata dalla condizione anatomica di dalla condizione anatomica di scorrimento di un nervo allscorrimento di un nervo all’’ interno di interno di un tunnel il cui pavimento un tunnel il cui pavimento èè quasi quasi sempre osseo e la volta rappresentata sempre osseo e la volta rappresentata da formazioni aponevrotiche o da formazioni aponevrotiche o muscolarimuscolari……””

N.B.: Il tunnel N.B.: Il tunnel èè pertanto pertanto inestensibileinestensibile e quindi un aumento del suo contenuto o e quindi un aumento del suo contenuto o un alterazione delle sue pareti determina una diminuzione del un alterazione delle sue pareti determina una diminuzione del volumevolume al suo al suo interno e quindi la interno e quindi la compressionecompressione del nervo.del nervo.

•• FASE IRRITATIVAFASE IRRITATIVAPARESTESIE, DISESTESIE, NO PARESTESIE, DISESTESIE, NO DEFICIT MOTORI DEFICIT MOTORI ((restitutiorestitutio ad ad integrumintegrum))

•• FASE DEFICITARIAFASE DEFICITARIADEFICIT MOTORI + INIZIALE DEFICIT MOTORI + INIZIALE

ATROFIA ATROFIA (lesioni parzialmente (lesioni parzialmente risovibilirisovibili))

•• FASE PARALITICAFASE PARALITICADEFICIT MOTORI GRAVI + DEFICIT MOTORI GRAVI + ATROFIA SPICCATAATROFIA SPICCATA(lesioni irreversibili)(lesioni irreversibili)

-Nervo Ulnare decorre nel tunnel ulnare delimitato dall’olecrano e dall’epicondilo portandosi medialmente nella loggia anteriore dell’avambraccio assieme all’arteria ulnare.

SINDROME DEL TUNNEL CUBITALESINDROME DEL TUNNEL CUBITALE

FASE SENSITIVA

FASE MOTORIA

• Dolore in sede epitrocleare e nel territorio di innervazione dell’ulnare.Segno di Tinel +: dolore alla palpazione e percussione sul tunnel cubitale

• Parestesie nel territorio d'innervazione della metàulnare del IV dito e il V dito, con ipoestesia termo-dolorifica e tattile ingravescente.

• diminuzione della presa pollice indice (flessione della 2 falange del pollice nel tentativo di adduzione del 1 dito indebolito) Segno di Froment

• ipotrofia eminenza ipotenaripotrofia mm. mediali del’avambraccioatrofia I spazio interosseodeformità ad artiglio 4 e 5 dito

SINDROME DEL TUNNEL CUBITALESINDROME DEL TUNNEL CUBITALE

• Test della flessione del gomito a 90° per 1 minuto

• Test combinato di flessione e pressione per 1 minuto

• Segno della pinza o di Froment

• Segno di Tinel• Emg: velocità di conduzione

<50m/sec

SINDROME DEL TUNNEL CUBITALESINDROME DEL TUNNEL CUBITALE

TrattamentoTrattamento ::• Conservativo

– Riduzione/sospensione temporanea delle attivitàmanuali,terapie fisiche locali (ionoforesi - ultrasuoni) terapia medica locale (FANS, cortisonici)tutore (30°-50°di flessione), esercizi di stretching

• Chirurgico– Decompressione semplice (sez leg.di Osborne)

(+ epicondilectomia),decompressione con trasposizione sottocutanea

sottomuscolareintramuscolare

SINDROME DEL TUNNEL CUBITALESINDROME DEL TUNNEL CUBITALE

• sottocutanea• intramuscolare: consiste nel porre il nervo in posizione sub-fasciale in una doccia del muscolo flessore-pronatore. E' una metodica semplice ma poco utilizzata per il rischio di cicatrizazione tra il nervo ed il muscolo.

• submuscolare: consiste nell'adagiare il nervo, trasposto con i vasi, dopo neurolisi esterna, al di sotto del gruppo muscolare flessore-pronatore. E' indicato quando ci sono alterazioni osse o muscolari in cui il nervo è sottoposto a trazione o compressione meccanica durante attività sportive o manuali.

Spalla

Gomito

Polso

Sindrome conseguente a compressione del nervo mediano a livello del canale del carpo che determina la comparsa di disturbi

sensitivi e motori nel corrispondente territorio di innervazione

Sintomatologia: formicolii, ⇓ sensibilità, pesantezza alledita, impaccio al movimento

SINDROME DEL TUNNEL CARPALESINDROME DEL TUNNEL CARPALE

•• Condotto semirigido tra palmo e polso che serve al Condotto semirigido tra palmo e polso che serve al passaggio del nervo mediano e di 9 tendini flessoripassaggio del nervo mediano e di 9 tendini flessori•• Il pavimento e le pareti sono formati da un arco Il pavimento e le pareti sono formati da un arco concavo di ossa carpaliconcavo di ossa carpali•• Il tetto Il tetto èè costituito dal legamento trasverso del costituito dal legamento trasverso del carpo (struttura inelastica)carpo (struttura inelastica)

TUNNEL CARPALETUNNEL CARPALE

Legamento trasverso

Nervo mediano

Compressione del nervo mediano nel canale Compressione del nervo mediano nel canale del carpo contro una struttura non elastica del carpo contro una struttura non elastica (legamento trasverso)(legamento trasverso)

Pressione: 2,5 mm HgPressione: 2,5 mm HgPressione: 2,5 mm Hg

STC : 32 mm Hg !!STC : 32 mm Hg !!STC : 32 mm Hg !!

STC : 94-110 mm Hg !!STC : 94STC : 94--110 mm Hg !!110 mm Hg !!

SINDROME DEL TUNNEL CARPALESINDROME DEL TUNNEL CARPALE

•• Ipertrofia delle guaine Ipertrofia delle guaine sinoviali dei tendini flessorisinoviali dei tendini flessori

•• Esiti di fratture della Esiti di fratture della epifisi distale del radioepifisi distale del radio

•• Lussazioni del semilunareLussazioni del semilunare

•• OrmonaleOrmonale

•• TraumaticaTraumatica

•• VascolareVascolare

•• Anossia tissutaleAnossia tissutale

•• InfiammatoriaInfiammatoria

Eziopatogenesi Teorie Causali

SintomiSintomiSintomi

Parestesie e ipoestesia sul 1° 2° 3° e metà radiale del 4° dito

Dolore notturno che diminuisce col movimento e il cambio di posizione

Dolore diurno che aumenta con l’attività manuale

Parestesie e Parestesie e ipoestesiaipoestesia sul 1sul 1°° 22°° 33°° e mete metàà radiale radiale del 4del 4°° dito dito

Dolore notturno che diminuisce col movimento e il Dolore notturno che diminuisce col movimento e il cambio di posizione cambio di posizione

Dolore diurno che aumenta con lDolore diurno che aumenta con l’’attivitattivitàà manuale manuale

Fase acuta

SintomiSintomiSintomi

Dolore modestoAssenza di sensibilità sul 1° 2° 3° 4° ditoDiminuzione della forza di presa degli oggetti

paralisi dell’opposizione

Dolore modestoDolore modestoAssenza di sensibilitAssenza di sensibilitàà sul 1sul 1°° 22°° 33°° 44°° ditoditoDiminuzione della forza di presa degli oggetti Diminuzione della forza di presa degli oggetti

paralisi dellparalisi dell’’opposizioneopposizione

Fase cronica

DIAGNOSIDIAGNOSIDIAGNOSI

•• Test di Test di PhalenPhalen•• Valutazione sensibilitValutazione sensibilitàà•• Test opposizioneTest opposizione•• Ipotrofia muscolareIpotrofia muscolare•• ElettromiografiaElettromiografia

George S. Phalen

SINDROME DEL TUNNEL CARPALESINDROME DEL TUNNEL CARPALE

•• fase  irritativa  fase  irritativa  

•• fase  sensitivo  fase  sensitivo  ‐‐ motoriamotoria

•• fase  paraliticafase  paralitica

Segno  di  Segno  di  TinelTinel

Segno  di  Segno  di  PhalenPhalen

SINDROME DEL TUNNEL CARPALESINDROME DEL TUNNEL CARPALE

•• riposoriposo

•• terapia farmacologicaterapia farmacologica

•• terapia fisicaterapia fisica

•• tutoritutori

TrattamentoTrattamento incruentoincruentosolo solo nellenelle fasifasi inizialiiniziali !!!!!!

TrattamentoTrattamento chirurgicochirurgico

TrattamentoTrattamento chirurgicochirurgico

StrumentarioStrumentariosemplicesemplice

11 Localizzazione Localizzazione dei dei reperireperi

22 Anestesia Anestesia localelocale10 cc Lidocaina 2%10 cc Lidocaina 2%

3 Incisione3 IncisionePalmare GracilePalmare Gracile

4 Incisione 4 Incisione liglig..Trasverso carpoTrasverso carpo

cicatrice “ economica “

SINDROME DEL CANALE DI GUYONSINDROME DEL CANALE DI GUYON

Sindrome da compressione del nervo ulnare al polso

LIG.LIG.PALMAREPALMARECARPALECARPALE

• dolore irradiato al V V e lato ulnare IV ditoe lato ulnare IV dito

Sintomi :

• “ formicolio “ nel territorio dellnel territorio dell’’ ulnareulnare

• deficit di forza dei mm. delldei mm. dell’’ eminenza eminenza ipothenaripothenar , degli interossei, del III e IV, degli interossei, del III e IVlombricale, delllombricale, dell’’adduttore del I ditoadduttore del I dito

SINDROME DEL CANALE DI GUYONSINDROME DEL CANALE DI GUYON

SINDROME DEL CANALE DI GUYONSINDROME DEL CANALE DI GUYON

SINDROME DEL CANALE DI GUYONSINDROME DEL CANALE DI GUYON

MANO AD ARTIGLIO INCOMPLETOANULARE & MIGNOLO

P1 iperestesaP2 - P3 flesse

Compressioni gravi“MANO BENEDICENTE”

TENOSINOVITE di DE QUERVAINTENOSINOVITE di DE QUERVAIN

• Infiammazione tendineestensore breve del pollice e abduttore lungo del I°raggio

• TumefazioneI° Compartimento dorsale

• Test di Finkelstein

RAMO SENSITIVO NERVO RADIALE !

TENOSINOVITE di DE QUERVAINTENOSINOVITE di DE QUERVAIN

TENOSINOVITE DEI FLESSORI DELLE DITATENOSINOVITE DEI FLESSORI DELLE DITA

Infiammazione dei tendini dei flessori

delle dita della mano (DITO A SCATTO)

II PrescattoPrescatto dolore, edema, movimenti dolore, edema, movimenti irregolariirregolari

II Attivo blocco correggibile II Attivo blocco correggibile attivamenteattivamente

III Passivo blocco correggibile III Passivo blocco correggibile passivamentepassivamente

IV Contrattura blocco in flessione non IV Contrattura blocco in flessione non correggibilecorreggibile

TENOSINOVITE DEI FLESSORI DELLE DITATENOSINOVITE DEI FLESSORI DELLE DITA

ClassificazioneClassificazione

TENOSINOVITE DEI FLESSORI DELLE DITATENOSINOVITE DEI FLESSORI DELLE DITA

TrattamentoTrattamento

•• Terapia Terapia infiltrativainfiltrativa

•• TenolisiTenolisi percutaneapercutanea

•• Tecnica a cielo Tecnica a cielo apertoaperto

Grazie dellaGrazie dellacortese attenzionecortese attenzione