Splisting van de gezondheidszorg: een gezondheidseconomische visie

1

Regionalisering van de gezondheidszorg?

Erik Schokkaert (K.U.Leuven en CORE, UCLouvain)

2

Inleiding

• Discussie over de defederalisering lijkt het debat over de fundamentele hervorming van ons gezondheidszorgsysteem te bemoeilijken:– de ene partij weigert het debat om elke stap in de richting van

regionalisering te verhinderen.– de andere partij gaat ervan uit dat er eerst moet

geregionaliseerd worden vooraleer het debat kan geopend worden.

• Onderhandelaars zitten in een logica die een open discussie over de organisatie van de gezondheidszorg onmogelijk maakt.

3

Overzicht

1. De uitdaging

2. Het hybriede Belgische systeem

3. Mogelijke richtingen

4. Wat dan met decentralisering?

5. Solidariteit en transparantie

Appendix. Efficiëntie en interregionale praktijkverschillen

Terminologie: “regionale decentralisering” (internationaal gebruikelijk, laat de vraag naar gewesten of gemeenschappen open)

4

1. De uitdaging

• De uitgaven in de gezondheidszorg groeien snel – omwille van de technologische vooruitgang.

• De uitgaven in de gezondheidszorg zullen blijven groeien – en dat is maar goed ook.

• UITDAGING: vragen bij de collectieve financiering. Op welke wijze houden we ons systeem toegankelijk voor iedereen?

(dit is een ethische keuze)

5

Twee sporen-beleid

1. Verhoog de efficiëntie: mensen willen niet betalen voor wat ze zien als “verspilling”.

2. Ondersteun de solidariteit:– benadruk de verzekeringsgedachte.– vergroot de transparantie van het systeem: mensen

hebben sterke altruïstische gevoelens als het gaat om ziekte, pijn en dood.

6

2. Het hybriede Belgische systeem

• Grote verschillen in instituties tussen verschillende landen.

• Twee “prototypes”:

a) Het “NHS-type”: overheidsgestuurd, grotendeels met belastingen gefinancierd, vaak gesalarieerde dokters (of vergoeding per patiënt).

b) Het “sociale verzekeringstype”: ziekenfondsen of verzekeraars als tussenpersonen tussen verstrekkers en patiënten, gefinancierd met premies en/of sociale bijdragen, liberale verstrekkersmarkten met een groter aandeel betaling per prestatie.

7

Recente evoluties

• In NHS-systemen: overheid wijzigt financieringssystemen door de invoer van meer micro-economische incentieven (soms in de richting van meer privatisering).

• In verzekeringssystemen (Zwitserland, Duitsland, Nederland): evolutie in de richting van een model van “gereguleerde concurrentie”.

8

Gereguleerde concurrentie

maar nietgelijk aanwerkelijkeuitgaven!

financiering

9

Wat met België?

• Universele en verplichte ziekteverzekering met een zeer brede dekking, gefinancierd op een inkomenssolidaire wijze.

• Liberaal systeem op markt van verstrekkingen (grote vrijheid voor verzekerden en verstrekkers; vergoeding per prestatie).

• Uitvoering toevertrouwd aan een beperkt aantal ziekenfondsen – een kartel.

• Subtiele evenwichten (ziekenfondsen, verstrekkers, ziekenhuizen, financiers) in talrijke overlegorganen.

10

Financiële verantwoordelijkheid VI’s

11

Verdeelformule

• Leeftijd en geslacht (40 categorieën), morbiditeitskenmerken (categorieën van invaliditeit, primaire arbeidsongeschiktheid, rechthebbenden op zorgforfait), socio-economische indicatoren (minimuminkomenstrekkers, categorieën sociale franchise), regionale variabelen (urbanisatiegraad, kwaliteit van woningen), uitgebreide informatie over diagnoses.

• OPVALLEND: individuele Belgische ziekenfondsen kregen geen instrumenten om uitgaven te controleren.

12

3. Mogelijke richtingen

• Hervorming van het systeem noodzakelijk: overlegstructuren ingewikkeld, soms opportunistische ingrepen van “de politiek”, bevoegdheidsverdeling tussen de verschillende overheidsniveaus incoherent (preventie, lange-termijnzorg).

• “Revolutie” is niet wenselijk. Subtiele evenwichten moeten gerespecteerd worden, dus zeker geleidelijke hervormingen.

13

Verfijning overlegstructuren

• Overlegstructuren zullen zeer waarschijnlijk altijd een belangrijke functie blijven vervullen (“civil society” blijft het systeem draaiende houden).

• Maar: verfijning van de bestaande overlegstructuren zal een deel zijn van elke hervorming.

• Die hervorming zal ongetwijfeld verschuivingen veroorzaken in het huidige machtsevenwicht. VRAAG: in welke richting?

14

Optie 1: NHS

• Toename van het belang van de overheid, vermindering van de rol van de ziekenfondsen.

• Moeilijk te verzoenen met onze extreem liberale verstrekkersmarkten.

• Gaat in tegen de algemene tendens in (bijna alle) Europese landen waar binnen de NHS-systemen precies meer “markt”incentieven worden ingevoerd.

15

Optie 2: een grotere rol voor de ziekenfondsen

• Logisch doordenken van de idee van financiële verantwoordelijkheid: men kan slechts verantwoordelijk gesteld worden wanneer men (enige mate van) controle heeft.

• Eerste stap: informatieverspreiding (zowel over prijzen als over kwaliteit) op een gestructureerde manier.

• Mogelijkheid creëren van selectieve contractering.• Misschien gedifferentieerde polissen (bv. om eerste lijn

te stimuleren)?

• Voorzichtig! Niet snel het Nederlandse model achternahollen. Geloof in gereguleerde concurrentie is nog steeds een geloof – weinig evidentie.

16

Optie 3: privatisering?

• Ethische keuze: wanneer men solidariteit niet belangrijk vindt en aanstuurt op privatisering, is er eigenlijk ook geen probleem.

• Verplichte ziekteverzekering niet openen voor private spelers: Belgische ziekenfondsen zijn geen private verzekeraars (ook dit is een geloof...).

• Als de tweede pijler (aanvullende verzekeringen) groeit, is er wellicht regulering nodig.

• MAAR: als we geen actie ondernemen, is sluipende privatisering onvermijdelijk.

17

4. Wat dan met decentralisering?

• Regionale verschillen in voorkeuren en in socio-economische achtergrond, concrete informatie over het domein noodzakelijk om efficiënt op te kunnen treden:

FLEXIBILITEIT EN REGIONALE BELEIDSDIFFERENTIATIE WENSELIJK

• Maar kan verschillende vormen aannemen, afhankelijk van de fundamentele opties.

18

Lange-termijnvisie en decentralisering

• NHS-systeem?– regionale decentralisatie mogelijk en wenselijk (en

aanwezig in praktisch alle Europese systemen), meestal met centrale financiering of interregionale herverdelingsmechanisme.

19

Lange-termijnvisie en decentralisering

• Verder werken binnen hybriede structuur?– op dit ogenblik inderdaad soms beleidsblokkering

omwille van verschillen in machtsposities in beide regio’s.

– op korte termijn maakt decentralisering beleidsdifferentiatie makkelijker.

– op langere termijn zou het kunnen dat alles nog veel ingewikkelder wordt (bijkomende coördinatieproblemen).

– toekomstige organisatie moet nu reeds meegenomen worden in discussies.

20

Lange-termijnvisie en decentralisering

• Een grotere rol voor de ziekenfondsen?– financieringsstructuur moet grondig overdacht

worden.– gevaar van regionale decentralisatie: quasi-

monopolie van sommige ziekenfondsen in sommige regio’s.

– decentralisatie niet echt nodig, omdat de nodige beleidsdifferentiatie door de ziekenfondsen zal gerealiseerd worden.

21

Nog een paradox...

• “Links” Wallonië zou logischerwijs voorstander moeten zijn van toename overheidsregulering en (dus) decentralisering, “rechts” Vlaanderen zou meer sympathie moeten hebben voor minder overheidsgestuurde modellen en decentraliseringstendens afremmen.

Belangrijkste boodschap: het is onverantwoordelijk om de vraag naar decentralisering los te koppelen van de bredere lange-termijnvisie op de evolutie van het gezondheidszorgsysteem.

22

5. Solidariteit en transparantie

• FOUTIEVE STELLING 1: HET HUIDIGE BELGISCHE SYSTEEM LEGT EEN INTRANSPARANTE SOLIDARITEIT OP.

• Twee verschillende vormen van “transparentie”: interregionaal en interpersoonlijk.

• Solidariteit in de eerste plaats een relatie tussen personen.

• Pragmatische overwegingen: solidariteit is broos en het hemd is nader dan de rok.

23

• Focusen op interregionale solidariteit lijkt een zeker recept om die solidariteit te laten verdampen op lange termijn:– afbreken van de verzekeringsgedachte.– afstappen van de “algemeen menselijke” fundering

van solidariteit voor lijden, ziekte en dood.

• MAAR: solidariteit slechts houdbaar als er geen perceptie is van misbruik en verspilling.

24

• FOUTIEVE STELLING 2: DECENTRALISATIE MAAKT INTERPERSOONLIJKE SOLIDARITEIT ONMOGELIJK.

• een model van “centrale financiering” met behoeftengecorrigeerde verdeelformule maakt responsabilisering van de regio’s mogelijk zonder dat de interpersoonlijke solidariteit in het gedrang komt.

25

Een model

bijkomende financiering indien tekort

26

Vragen

• Welke kenmerken moeten in de verdeelformule worden opgenomen? (Zeker niet dezelfde als voor de ziekenfondsen – bv. werkloosheid of medisch aanbod)

• Akkoord noodzakelijk over lange-termijnprocedure voor aanpassing van het globale budget voor gezondheidszorg.

27

Besluiten

1. Er is nood aan een lange-termijnvisie over de toekomstige organisatie van het Belgische systeem van gezondheidszorg.

2. Interpersoonlijke solidariteit is wenselijk, maar kan met een verregaande regionale decentralisering verzoend worden.

3. Flexibiliteit en regionale differentiatie van beleid zijn noodzakelijk, maar ze zijn mogelijk zonder regionale decentralisering.

28

Appendix. Efficiëntie en interregionale praktijkverschillen

• Grote interregionale praktijkverschillen in alle landen:

Coronaire angiografie in VS, 1996

29

Verklaring en toepassing voor België

• Informatieproblemen:– artsen gaan hun gedrag op elkaar afstemmen.– verspreiding van nieuwe ideeën en technieken gaat

via bestaande sociale netwerken.– clustering van artsen met gelijkaardige opleiding.

• Suggereert een efficiëntieprobleem.

• Natuurlijk vertaalt dit fenomeen in België zich vaak in Noord-Zuidverschillen (geografische nabijheid, taalgebruik, opleiding aan zelfde universiteiten),...

• maar niet altijd:

30Keizersnede – Bron: IMA, KCE