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Sportklinik Stuttgart
Department Obere Extremität
Chefarzt Priv. Doz. Dr. Frieder Mauch
Klinische Untersuchung nach Refixation der
distalen Bizepssehne mittels Single-
Inzisionstechnik und Fadenanker
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
Julia Zenner
geb. in Saarbrücken
2019
Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth
1. Berichterstatter: PD Dr. Frieder Mauch
2. Berichterstatter: PD Dr. Stefan Schmidt
Tag der Promotion: 14.02.2020
Teile dieser Dissertation wurden bereits in folgendem Fachartikel veröffentlicht: Krickl, V. und Zenner, J. und Huth, J. und Mauch F. „Distale Bizepssehnenruptur.“ Obere Extremität (2020), https://doi.org/10.1007/s11678-019-00552-1
I
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis II
1.Einleitung 1
1.1 Anatomie 1
1.2 Die distale Bizepssehnenruptur 4
1.3 Therapie der distalen Bizepssehnenruptur 7
2. Material und Methodik 11
2.1 Patientenkollektiv 11
2.2 Behandlungsmethode 12
2.3 Auswertung der Krankenakten 16
2.4 Anamnese 16
2.5 Körperliche Untersuchung 18
2.6 Fragebögen 21
2.7 Statistische Auswertung 25
3. Ergebnis 26
3.1 Auswertung der Patientendaten 26
3.2 Kraft 29
3.3 Sport 31
3.3.1 Sportart 31
3.3.2 Aktivitätslevel 31
3.3.3 Rückkehr zum sportlichen Niveau 32
2.3.4 Sport-Modul des Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score 33
3.4 Alltag 35
3.4.1 Score von Broberg und Morrey 35
3.4.2 Mayo Elbow Performance Score 36
3.4.3 Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)-Score 36
3.4.4 Patientenzufriedenheit 38
3.5 Komplikationen 40
4. Diskussion 49
5. Zusammenfassung 63
6.Literaturverzeichnis 65
Danksagung 73
Lebenslauf 74
II
Abkü rzüngsverzeichnis
A. Arteria
Abb. Abbildung
DASH- Score Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand – Score
et al. lateinisch: und andere
FABS-Position (Flexion/Abduktion/Supination) - Position
M. Musculus
Meps Mayo Elbow Performance Score
Mrt Magnetresonanztomographie
N. Nervus
N. cut. antebrachii lat. Nervus cutaneus anterbrachii lateralis
Proc. Processus
R. Ramus
ROM Range of motion
Tub. rad. Tuberositas radii
V. Vena
Z.n. Zustand nach
EINLEITUNG 1
1.Einleitung
„Die distale Bizepssehnenruptur […] wird mit zunehmender Inzidenz beobachtet.“
(Krickl und Zenner et. al 2020). Während 2002 die Anzahl der Erkrankungen auf 1,2
pro 100.000 Einwohner pro Jahr geschätzt wurde (Safran u. Graham 2002), berichtete
Kelly 2015 von einem deutlich höheren Aufkommen von 2,55 pro 100.000 Einwohner
pro Jahr (Kelly et al. 2015).
Mehrheitlich sind aktive Männer zwischen 40 und 60 Jahren betroffen (Kelly et al.
2015). In der Regel reißt die Sehne traumatisch im Rahmen einer exzentrischen Kraft
von etwa 40 kg, die entgegen der Zugrichtung des gebeugten M. biceps brachii wirkt.
Die Ruptur geschieht am häufigsten im Sehnenansatzbereich an der Tuberositas radii
(Hughes und Morrey 2009). Ein frühzeitiges operatives Vorgehen, führt in der Regel zu
einem funktionell besseren Outcome (Haverstock 2017).
An der Sportklinik Stuttgart erfolgt die operative Refixierung der Sehne an die
Tuberositas radii mittels zweier Fadenanker. In Rahmen dieser Arbeit wurden 29
Patienten im Mittel 36 Monate nach der Operation nachuntersucht
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et. al 2020). Das funktionelle
postinterventionelle Ergebnis sollte anschließend in Hinblick auf die Alltagsfunktionen
und Sportfähigkeit untersucht, diskutiert und bewertet werden.
1.1 Anatomie
Der lange Kopf des M. biceps brachii entspringt am Tuberculum supraglenoidale der
Scapula und verläuft nach Passage des Schultergelenks im Sulcus intertubercularis des
Humerus nach distal. Auf seinem Weg schließt sich ihm von medial das vom Proc.
coracoideus kommende Caput breve an. Gemeinsam ziehen sie als M. biceps brachii zu
ihrem Ansatzpunkt, der Tuberositas radii. Dort inserieren distal vorwiegend die vom
Caput breve kommenden Fasern und proximal eher die Fasern des Caput longum.
Vor der gemeinsamen Insertionsstelle zweigt ein Teil vom Caput breve als Aponeurosis
bicipitalis in die Unterarmfaszie ab (Athwal 2007et al., Wurzinger 2010). Im Mittel ist
die Ansatzfläche an der Tuberositas radii 21 mm lang und 7 mm breit. Das Caput breve
nimmt davon den größeren Anteil ein (ungefähr 56 %) (Athwal et al. 2007).
EINLEITUNG 2
Abb. 1: Ansatzstelle des M. biceps brachii an der Tuberositas radii
Hier zeigt sich die distale Bizepssehne auseinanderpräpariert in ihre zwei Anteile: dem Caput breve und
Caput longum. Das Caput breve inseriert sichtbar distal des Caput longum (Reprinted from Journal of
Shoulder and Elbow Surgery Vol. 21, Jarrett, C. D. and Weir, D. M. and Stuffmann, E. S. and Jain, S. and
Miller, M. C. and Schmidt, C. C., „Anatomic and biomechanical analysis of the short and long head
components of the distal biceps tendon“, P. 942-948, Copyright (2012), with permission from Elsevier.)
Diese Tatsachen wurden in einer Studie von Jarrett et al. 2012 biomechanisch näher
untersucht. Es zeigte sich bezüglich ihrer Funktion Folgendes:
Bei proniertem Unterarm ist das Caput breve der effizientere Supinator. Mit steigender
Supination wird das Caput longum stetig effektiver.
Ebenso ist die Höhe der Supinationskraft insgesamt abhängig von der Ellbogenhaltung.
Mit zunehmender Pronationshaltung und steigendem Grad der Ellenbogenbeugung in
Richtung 90° nimmt die Kraft zu. Je mehr der Unterarm proniert, desto mehr bewegt
sich die Tuberositas radii zusammen mit der distalen Bizepssehne nach dorsal und
desto stärker dreht sich die Sehne um den Radius ein. Dies ermöglicht eine deutliche
Vorspannung des Bizepses und nachfolgend eine gesteigerte Kraftentwicklung. Wird
der Ellenbogen nun zusätzlich um 90° gebeugt, gelangt die Rotationsachse des
Unterarms senkrecht zum Verlauf des Bizepses und die Kontraktionskraft kann
optimal in eine Supinationsbewegung umgesetzt werden. In gestreckter
Ellenbogenhaltung bewirkt hautsächlich der M. supinator die Supination. Insgesamt ist
eine maximale Supination von 80-90° des Ellebogens möglich (Elser 2010). Die
wichtigsten Gegenspieler der Supination sind der M. pronator teres und M. pronator
quatratus. Sie können den Unterarm um 80-90° pronieren.
EINLEITUNG 3
Abb. 2: Lage der distalen Bizepssehne nach vollständiger Pronation
Dieses Schema zeigt, wie sich die Bizepssehne bei 90° Ellenbogenbeugung und vollständiger Pronation
um den Radius wickelt und nach dorsal gelangt. SH steht für das Caput breve und LH für das Caput
longum (Reprinted from The Journal of Hand Surgery Vol. 38, Schmidt, C. C. and Jarrett, C. D. and Brown,
B. T., „The distal biceps tendon“, P. 811-821, Copyright (2013), with permission from Elsevier.)
Neben der Ellbogensupination kommt dem M. biceps brachii eine wichtige Rolle als
einer der Hauptbeugemuskeln zu. Zusammen mit dem M. brachialis und M.
brachioradialis erlaubt er eine Flexion von bis zu 150° (Elser 2010). Die Beugekraft der
einzelnen Muskeln unterliegt der Supinations- bzw. Pronationsstellung des Unterarms.
In Pronationshaltung ist der M. brachialis stärkster Flexor. Bei maximaler Supination
entwickelt der M.biceps brachii das höchste Drehmoment und somit die stärkste
Beugekraft (Elser 2010).
EINLEITUNG 4
1.2 Die distale Bizepssehnenruptur
Bei 3-10% aller Bizepssehnenrupturen reißt die distale Bizepssehne (Hughes u.
Morrey 2009). Die restlichen sind proximale Sehnenrisse. Am häufigsten rupturiert die
distale Sehne bei Männern im mittleren Alter von 40-60 Jahren (Kelly 2015). Die Sehne
des dominaten Arms reißt tendentiell häufiger. In der Studie von Kelly et al. war sie zu
52,1% und in der Arbeit von Safran und Graham zu 85,7% betroffen. Das
Verletzungsrisiko wird besonders durch körperliche Arbeit und sportliche Betätigung,
insbesondere Gewichtheben, erhöht (Keener 2011). Die Inzidenz wird auf ungefähr 1,2
(Safran u. Graham 2002) bis 2,55 (Kelly et al. 2015) pro 100.000 Einwohner pro Jahr
geschätzt. Der zugrundeliegende pathophysiologische Prozess ist bisher nicht
ausreichend erforscht und wird im Allgemeinen auf einen degenerativen Prozess der
Bizepssehne zurückgeführt. Als Risikofaktoren wurden u.a. der Gebrauch von
anabolischen Steroiden und Nikotinabusus identifiziert (Hughes u. Morrey 2009). Zum
Abriss führt schließlich ein Trauma in Form einer exzentrisch, entgegen der
Zugrichtung des kontrahierten Bizepses, wirkenden Kraft (Sutton et al. 2010, Hughes
u. Morrey 2009). In den meisten Fällen reißt die Sehne am Ansatzbereich an der
Tuberositas radii. Dabei werden vollständige Rupturen häufiger beobachtet als
Teilrupturen. Reißt neben der Bizepssehne die Aponeurosis bicipitalis, so kommt es zu
einer sichtbaren Proximalisierung des Muskelbauchs und Beuge- und Supinations-
schwäche nehmen deutlich zu (Hughes u. Morrey 2009). Betroffene berichten teilweise
von einem initialen Knall und einem danach einsetzenden Schmerz in der Ellenbeuge
(Hughes u. Morrey 2009). Im Verlauf bildet sich dort eine Schwellung. „Dem
Untersucher gelingt es im sog. Hook-Test nicht, die Bizepssehne von lateral mit dem
Zeigefinger im Bereich der Ellenbeuge zu unterfahren.“ (Krickl ünd Zenner et. al 2020)
(s. Abb. 3, S. 5). Dieses Testergebnis ist pathognomonisch für eine distale
Bizepssehnenruptur. In einer Studie von O’Driscoll et al. mit 45 Teilnehmern konnten
mit ihm die 33 vollständigen Rupturen erfolgreich von den partiellen Rupturen
unterschieden werden (O’Driscoll et al. 2007).
EINLEITUNG 5
Abb. 3: Der Hook-Test
Der Zeigefinger hakt sich von lateral unter die intakte Bizepssehne des linken Oberarms.
Zum Frakturausschluss wird initial ein Röntgenbild des Ellbogens in zwei Ebenen
angefertigt. Die distale Bizepssehne kann anschließend sonographisch und kernspin-
tomographisch begutachtet werden. Im Ultraschall ist häufig ein Hämatom
nachweisbar. Teilweise kann hier schon zwischen einer partiellen und kompletten
Ruptur unterschieden werden (Da Gama Lobo et al. 2013).
A
B
Abb. 4: Ultraschallbild einer partiellen (A) und vollständigen (B) Bizepssehnen-
ruptur (De la Fuente et al. 2018)
A zeigt den Längsschnitt einer partiellen Ruptur von proximal (P) nach distal (D), erkennbar an der
Hypoechogenität und Unregelmäßigkeit des Sehnenrandes (s. Pfeile). B zeigt den Längsschnitt einer
vollständigen Ruptur. Man sieht die gerissene Sehne (weiße Pfeilspitzen) retrahiert oberhalb des M.
brachialis und echoarme Flüssigkeit und Hämatombildung in ihrem ursprünglichen Verlaufsweg
(Stern). (De La Fuente, J and Blasi, M. and Martínez, S. and Barcélo, S. and Cachán, K and Miguel, M. and
Pedret, C. „Ultrasoünd classification of traümatic distal biceps brachii tendon injüries.“ Skeletal Radiol
47 (2018): 519-532. The figure is reprinted under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0
Internationel License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
EINLEITUNG 6
Die sichere Abgrenzung gelingt allerdings nur mit Hilfe der Kernspintomographie als
Mittel der Wahl. In der sog. FABS (Flexion/Abduktion/Supination)-Position lässt sich
der Sehnenansatz optimal darstellen.
Abb. 5: FABS (Flexion/Abduktion/Supination)-Position
Die Abbildung zeigt die FABS (Flexion/Abduktion/Supination)-Position. Durch Flexion im Ellenbogen-
gelenk und Abduktion im Schultergelenk mit Supination des Unterarms gelangt der Arm in die FABS-
Position.
Typische MRT-Befunde einer Ruptur sind (Festa et al. 2010):
• Sehnendiskontinuität
• Peritendinöse Signalanhebung
• Erhöhte Signalintensität intratendinös im Bizepsmuskel oder umgebenden
Gewebe
• Ödembildung im Bereich der Tuberositas radii
EINLEITUNG 7
A
B
Abb. 6: Mrt-Bilder in FABS-Position einer gesunden (A) und vollständig rupturierten (B) distalen Bizepssehne (Chew u. Guiffrè 2005)
A zeigt den geraden Verlauf einer gesunden Sehne vom muskulotendineusen Übergang (kleiner Pfeil)
zur Tuberositas radii (großer Pfeil). B zeigt den kompletten Abriss einer Bizepssehne mit
entsprechender Sehnendiskontinuität (kurzer Pfeil), der peri- und intratendinösen Signalanhebung und
dem abnormal verdickten proximalen Teil der Sehne (langer Pfeil). (Reprinted from Radiographics Vol.
25, Chew, M. L. and Guiffrè, B. M., „Disorders of the distal biceps brachii tendon“, P. 1227-1237, Copyright
(2005), with permission from Radiological Society of North America.)
1.3 Therapie der distalen Bizepssehnenruptur
Die distale Bizepssehnenruptur kann sowohl konservativ, als auch operativ mit
unterschiedlichen Operationsverfahren behandelt werden. Die konservativen
Konzepte setzen sich aus körperlicher Schonung, analgetischer Therapie und
Physiotherapie zusammen. Obwohl sich die Flexionskraft um 10-40% und die
Supinationskraft um 37 bis 44% am betroffenen Arm verringert (Hansen et al. 2014),
sind die Patienten häufig zufrieden mit dem Ergebnis (Hetsroni et al. 2008). Ein
operatives Vorgehen liefert dagegen funktionell bessere Ergebnisse. Es resultiert
lediglich eine um ca. 1- 13% geminderte Flexionskraft und eine um etwa 7-20%
reduzierte Supinationskraft (Hansen et al. 2014, Haverstock et al. 2017, McGee et al.
2015, McKee et al. 2005, Schmidt et al. 2016, Suda et al. 2017). Die Entscheidung, ob
eine konservative oder operative Behandlung erfolgen sollte, ist in Abhängigkeit des
EINLEITUNG 8
Patientenalters und körperlichen Aktivität im Sinne einer Risiko-Nutzen Abwägung zu
treffen. Während bei jüngeren Patienten der Nutzen in Form einer besseren
Funktionalität überwiegt, dominiert bei älteren Patienten das steigenden Narkose- und
Komplikationsrisiko. Dies hat zur Folge, dass mit zunehmendem Patientenalter
vordringlich die konservative Behandlung bevorzugt wird.
In der Regel sind aber jüngere, körperlich aktive Personen von einer Ruptur betroffen,
so dass eine operative Refixation favorisiert wird. Diese sollte möglichst frühzeitig
erfolgen. Wird verspätet operiert, erschwert Narbengewebe die Mobilisierung der
Bizepssehne und die Komplikationsrate steigt (Bisson et al. 2008, Cain et al. 2012, Kelly
et al. 2000).
„Welche Operationsmethode zu bevorzugen ist, wird […] kontrovers diskutiert. Mit
dem Ziel, die Sehne möglichst minimalinvasiv, komplikationslos und anatomisch
korrekt zu reinserieren, sind im Verlauf zahlreiche Operationsmethoden entstanden.“
(Krickl und Zenner et. al 2020)
Als gängige Operationsverfahren haben sich zwei Methoden durchgesetzt:
• Die in dieser Studie verwendete Single-Inzisionstechnik mit Fadenanker,
welche im Material und Methoden Teil S.12 näher erläutert wird.
• Die von der Mayo Klinik modifizierte Zwei-Inzisionstechnik nach Boyd-
Anderson (1961)
In der Zwei-Inzisionstechnik erfolgt der erste operative Zugang gleich der Single-
Inzisions-Technik, über eine s-förmige Inzision in der Ellenbeuge. Nachdem unter
Schonung des N. cutaneus antebrachii lateralis in die Tiefe zur Tub. radii präpariert
wurde, beginnt die Vorbereitung des zweiten dorsalen Zugangswegs.
Der Operateur ertastet die Tub. radii und führt eine nach radial ausgerichtete,
gebogene Kocherklemme zwischen Elle und Speiche hinter diese. Auf der Gegenseite
kann anschließend die Spitze der Klemme palpiert werden. Hier wird bei maximal
proniertem Unterarm dorsolateral inzidiert. Nach Spaltung des Musculus supinator
und extensor carpi ulnaris erreicht man die Kocherklemme an der Tuberositas radii.
EINLEITUNG 9
Die Tuberositas radii wird dargestellt und der Knochen für die Aufnahme der Sehne
präpariert.
A
B
C
D
Abb. 7: Die Doppel-Inzisionstechnik
Diese Abbildung zeigt den zeitlichen Ablauf der Doppelinzisionstechnik. A Die dorsolaterale Inzision
erfolgt oberhalb der von ventral eingeführten Kocherklemme bei maximaler Pronation. B Die
Tuberositas radii wird über den dorsalen Zugang dargestellt und nach Einlassen einer Knochensenke
mit drei transossären Löchern versehen. C Die Bizepssehne wird über den ventralen Zugang am Radius
vorbei nach dorsal geführt und D an der Tuberositas radii fixiert (Source: AO Surgery Reference,
www.aosurgery.org, Copyright by AO Foundation, Switzerland,
https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-
forearm/radius-extraarticular-avulsion-of-bicipital-tuberosity/biceps-reinsertion#option-1-tendon-
through-bone-tunnel-two-incision-approach- 13.05.2020)
1.4 Ziele der Studie
„Unabhängig von der Operationstechnik und deren Komplikationen ist bisher kein
Verfahren in der Lage, die Supinationskraft wieder vollständig herzustellen.“ (Krickl
und Zenner et. al 2020). Typischerweise ist die Kraft auf 80% bis 90 % reduziert. In
einer Studie von Siebenlist et al. 2014 mit 49 Patienten wurde sogar ein
durchschnittlicher Kraftverlust von 36,4% gemessen (Siebenlist et al. 2014). Dennoch
waren 86% der Patienten zufrieden mit dem Operationsergebnis.
EINLEITUNG 10
„Die Patientenzufriedenheit scheint trotz der Komplikationen und Krafteinschränkung
sehr hoch zu sein.“ (Krickl und Zenner et. al 2020). Es stellt sich die Frage, ob das
Kraftdefizit in der Supination für den Patienten relevant ist. Erwarten den Betroffenen
daraus wirklich Nachteile in seiner normalen Alltagsbewältigung?
Eine Möglichkeit, die Einschränkungen im Alltag zu quantifizieren, ist der Disabilities
of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Fragebogen. Da Sport zunehmend zum Alltag
vieler Personen gehört, sollte die Sportfähigkeit zusätzlich berücksichtigt werden.
Aus diesen Gegebenheiten ließen sich folgende Studienziele ableiten:
• Messung der Supinationskraft in der Neutral-Null-Supinationsstellung
• Erhebung klinischer Scores, inbesondere des DASH-Scores, zur Einschätzung
der Alltagsbewältigung
• Bestimmung der wöchentlichen sportlichen Aktivität und Beantwortung der
Frage, inwieweit das ursprüngliche Sportniveau wieder erreicht wurde.
• Erfassung der Komplikationen
Wir stellten die Hypothese auf, dass es zwar zu einem signifikanten Verlust an
Supinationskraft kommt, die Patientenzufriedenheit davon aber unbeeinflusst sehr
hoch bleibt. Wir postulierten zudem, dass in den Scores zur Alltagsbewältigung und zur
Sportfähigkeit gute bis sehr gute Ergebnisse erreicht werden und die Single-
Inzisiontechnik mit Verwendung zweier Fadenanker ein sicheres Operationsverfahren
mit einem geringen Risiko für schwerwiegende Komplikationen ist.
MATERIAL UND METHODIK 11
2. Material und Methodik
Der erforderliche Ethikantrag (Aktenzeichen F–2015.090) wurde an die Landes-
ärztekammer Baden-Württemberg gestellt und das erteilte Ethikvotum den Vorgaben
entsprechend umgesetzt.
2.1 Patientenkollektiv
Zwischen 2011 und 2013 wurden 63 distale Bizepssehnenrupturen von 62 Patienten
an der Sportklinik Stuttgart operiert (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et. al
2020). Nach Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien konnten, von den 60
verbliebenen Patienten, 29 (48,5%) in die Studie eingeschlossen und an der
Sportklinik untersucht werden. 18 Patienten (30%) hatten, trotz Zufriedenheit über
das Operationsergebnis, kein Interesse an einer Studienteilnahme. Bei acht Patienten
gelang keine telefonische Kontaktaufnahme. Fünf Patienten lehnten die Teilnahme
aufgrund der großen Entfernung von Stuttgart zu ihrem Wohnort ab
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et. al 2020). Sobald ein Patient sich zur
Teilnahme bereit erklärte, wurde mit ihm ein Untersuchungstermin an der Sportklinik
Stuttgart vereinbart. Am Tag der Untersuchung wurde der Patient erneut über den
genauen Ablauf der Studie aufgeklärt und die Freiwilligkeit der Studienteilnahme
betont. Im Anschluss erhielt er ein Informationsblatt über die Studie, eine
Einwilligungserklärung und eine Datenschutzerklärung zur Unterschrift. Nachdem der
Patient diese unterschriftlich akzeptierte, wurden die Ein- und Ausschlusskriterien der
Studie vom Untersucher überprüft.
Einschlusskriterien:
• männliche Patienten mit refixierter distaler Bizepssehne mittels Ein-Inzisionstechnik
und Fadenanker
• Die Operation erfolgte in den Jahren 2011, 2012 oder 2013 an der Sportklinik
Stuttgart.
Ausschlusskriterien:
• Alter unter 18 Jahren
• Alter über 80 Jahre
MATERIAL UND METHODIK 12
Die Problematik einer distalen Bizepssehnenruptur betrifft fast ausschließlich Männer.
Bei Safran and Graham waren 92,8% (Safran and Graham 2002) und bei Kelly et al.
95,7% (Kelly et. al 2015) der Betroffenen männlichen Geschlechts. Daher wurde die
Studie auf dieses Patientenkollektiv ausgerichtet und nur männliche Patienten
eingeschlossen.
Schließlich wurden 29 Patienten im durchschnittlichen Alter von 53 Jahren
(Altersspanne von 36 bis 75 Jahren) und 30 reinserierte distale Bizepssehnen
eingeschlossen (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et. al 2020). Bei zwei
Patienten gab es eine zweite Operation nach Reruptur.
2.2 Behandlungsmethode
Alle Patienten wurden mit Hilfe der Single-Inzisionstechnik unter der Verwendung von
zwei Mitek-G2 Fadenankern operiert (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et. al
2020).
Der operative Zugang erfolgt bei dieser Methode mit einer s-förmigen Inzision in der
Ellenbeuge. Der N. cutaneus antebrachii lateralis wird aufgesucht und im weiteren
Verlauf geschont.
Abb. 8: Der operative Zugang
Links dargestellt ist die s-förmige Schnittführung in der Ellenbeuge. Im rechten Bild wurde bereits
weiter in die Tiefe präpariert. Die hier zur Darstellung kommenden nervalen Bahnen mit dem N.
cutaneus antebrachii lateralis (oben im Bild) werden im Folgenden vorsichtig zur Seite gehalten,
während mittig die Tuberositas radii aufgesucht wird.
Anschließend wird der Arm maximal supiniert, die Tuberositas radii gelangt möglichst
weit nach ventral und die umliegenden Strukturen werden freigelegt. Auf diese Weise
kommt die Tub. radii bestmöglichst zur Darstellung. Es ist darauf zu achten, den N.
radialis, insbesondere den R. profundus, die A. radialis und den N. medianus zu
MATERIAL UND METHODIK 13
schonen. Die Tuberositas radii wird von degenerativem Material befreit und zwei
Löcher für die Fadenanker vorgebohrt. Ein Anker wird proximal, einer distal an der
Tuberositas radii eingebracht.
Abb.9: Einbringen der Fadenanker
Nachdem in A die Tuberositas radii angeraut wurde, werden in B Bohrlöcher für Fadenanker
eingelassen. Abbildung C zeigt das Einbringen des ersten Ankers. In D sind links die Fäden des
proximalen und rechts die Fäden des versenkten distalen Fadenankers zu sehen. Reprinted by
permission from Springer Nature Customer Service Centre GmbH: Springer Obere Extremität „Distale
Bizepssehnenrüptür“, Krickl, V., Zenner, J., Huth, J. und Mauch F., Copyright 2020, advance online
publication, 19. März 2020 (doi: 10.1007/s11678-019-00552-1 Obere Extrem)
Anschließend wird der Sehnenstumpf der Bizepssehne aufgesucht, der bei einer
Komplettruptur oft nach proximal retrahiert ist. Je früher die Erkrankung
diagnostiziert und operiert wird, umso leichter lässt sich die Sehne vom umliegenden
Gewebe mobilisieren. Vorliegende Adhäsionen werden gelöst und degenerative Areale
entfernt. Mit Hilfe der Krackow-Naht wird das Sehnenende fest durchflochten. Die vom
Caput longum stammenden Fasern werden mit dem proximalen Anker verbunden. Der
MATERIAL UND METHODIK 14
Sehnenanteil des Caput breve wird am distalen Fadenanker befestigt. Auf diese Weise
wird die Sehne entsprechend ihres ursprünglichen Verlaufs reinseriert.
A
B
C
D
Abb.10: Single Inzisionstechnik
Darstellung der Single-Inzisionstechnik, nachdem bereits zwei Fadenanker in die Tuberositas radii
eingelassen wurden. Abbildung A zeigt die frei mobilisierte distale Bizepsehne. Sie wird in Bild B mit der
Krakownaht durchflochten und in C mit den Fadenankern verbunden. D stellt schließlich die refixierte
Bizepssehne dar.
Postoperativ wurden alle Patienten entsprechend des Nachbehandlungsschemas der
Sportklinik Stuttgart therapiert, welches in den ersten sechs Wochen eine
Ruhigstellung des Ellenbogengelenks in einer Oberarmgipsschiene beinhaltet. In
dieser Zeit erfolgt eine assistierte Mobilisation aus der Schiene heraus. Anschließend
wird es aktiv, mit langsam zunehmender Intensität, mobilisiert. Bis drei Monate nach
der Operation ist eine sportliche Belastung unbedingt zu vermeiden.
MATERIAL UND METHODIK 15
Tabelle 1: Nachbehandlungsschema der Sportklinik Stuttgart nach Operation
einer distalen Bizepssehnenruptur
© Sportklinik Stuttgart, Abt. Physiotherapie, Taubenheimstraße 8, 70372 Stuttgart, Tel.: 0711/5535-135
Phase I 1. –3. Woche
Phase II 4. – 6. Woche
Phase III 7. – 12.Woche
Phase IV ab der 12.Woche
Ziele Ziele Ziele Ziele Mobilisation aus Gips heraus assistiv Schmerz- und spannungsfrei Pro/ Supi 45-0-45 Ext/ Flex 0-30-100
Belastung keine Belastung
Ossifikations-prophylaxe für 2
Wochen
Mobilisation aus Gips heraus assistiv Schmerz- und spannungsfrei Pro/ Supi 45-0-45 Ext/ Flex 0-10-120
Belastung keine Belastung
Mobilisation schmerzadaptiert Übergang zur aktiven Mobilisation
Belastung Aktive Belastung bis 5
kg
Mobilisation Schmerzadaptiert Übergang zur aktiven Mobilisation
Belastung Erarbeiten einer reizfreien, vollen
Belastbarkeit unter Vermeidung größerer sportlicher Belastung
für 3 Monate auf Wettkampfniveau
für 6 Monate Maßnahmen 1. –3. Woche
Maßnahmen 4. – 6. Woche
Maßnahmen 7. – 12.Woche
Maßnahmen ab der 12.Woche
OA- Gipsschale für 6 Wochen Physiotherapie Physiotherapie Physiotherapie Physiotherapie 1. post – OP – Tag - Hochlagerung / Eis - Kompression - Isometrie - Prophylaxen ab d. 2. post. OP – Tag - man. Lymphdrainage - assist. Mobilis. aus dem Gips heraus, Pro/ Supi 45-0-45 Ext/ Flex 0-30-100 - Elektrotherapie - aktive Mobilisation der angrenzenden Gelenke im Gips Achtung Wundheilung kein Alkohol u. Nikotin für 2 Wochen keine direkte Sonnen- einstrahlung oder Sauna für 6 Wochen
- heisse Rolle - bei Bedarf man. Lymphdrainage - aktive Mobilisation über Antagonisten unter Berücksichtigung der Belastbarkeit - PNF indirektes Pattern über gesunde Seite - Elektrotherapie
- aktive Mobilisation - PNF – direktes Scapula- Pattern - Zugapparat und/oder Theraband zur Kräftigung der Antagonisten → absolüte Schmerz – u. Spannungsfreiheit der Bizepssehne - Elektrotherapie
- Manuelle Therapie Schulter / Ellenbogen/ Hand - PNF – direktes Pattern mit angemessenen Widerstand - Elektrotherapie Trainingstherapie - Training zunächst im aeroben Bereich anschließend Belastung angemessen steigern → ü.a. Crosstrainer, Zugapparat, therapeut. Kletterwand, Kurzhantel
MATERIAL UND METHODIK 16
2.3 Auswertung der Krankenakten
Die Aktensichtung lieferte folgende Daten:
• Unfalldatum
• Unfallhergang
• Zeit bis zur Operation
• Operationsverlauf
• Krankenhausliegezeit
2.4 Anamnese
Erhebung allgemeiner Patientendaten:
• Alter
• Händigkeit
• Erkrankung an der Gegenseite, welche nicht von der Ruptur betroffen war
• Fragen zu den Risikofaktoren (u.a. der Gebrauch von Tabak, Cortison oder
Anabolika) für die Bizepssehnenruptur.
Nachfolgend sollte sich der Patient über mögliche Langzeitfolgen, wie z.B. Schmerz,
Empfindungsstörungen oder Kraftverlust äußern:
Tabelle 2: Schmerzmerkmale
Schmerz Lokalisation
Häufigkeit
Schmerzstärke in Vas Analog Skala
Qualität
In Ruhe/ unter Belastung
Tabelle 3: Sensibiliät
Parästhesien Lokalisation
Häufigkeit
Qualität
Insbesondere war auch das Auftreten von objektivierbaren Komplikationen von
Interesse. Vor diesem Hintergrund wurden Röntgenbilder aus der Nachbehandlungs-
zeit betrachtet und auf das Vorliegen von heterotopen Ossifikationen untersucht.
MATERIAL UND METHODIK 17
Tabelle 4: Graham und Hastings Klassifikation für heterotope Ossifikation
(Hastings u. Graham 1994, Hong et al. 2015)
Klasse Beschreibung
I Radiologische Evidenz für heterotope Ossifikation
ohne funktionelle Einschränkung
II A Einschränkung in Ellbogenflexion/-extension
B Einschränkung in Unterarmpronation/-supination
C Einschränkung in Flexion/Extension und Pronation/Supination
III Ankolyse im Unterarm, Ellbogen oder beidem
Die Zufriedenheit des Patienten mit dem Operationsergebnis wurde in „zufrieden“,
„eher zufrieden“, „eher unzufrieden“ und „unzufrieden“ unterteilt.
Abschließend wurde der Patient näher zu seinen sportlichen Interessen befragt.
Von Bedeutung waren:
• Sportart
• Gesamtdauer der wöchentlichen Aktivität
• Vergleich des aktuellen mit dem früheren Aktivitätsniveau
Mit Hilfe der Gesamtdauer der wöchentlichen Aktivität konnte der Aktivitätslevel
nach Valderrabano (Valderrabano et al. 2006) festgestellt werden. Dieser wird in
Aktivitätsniveaus von 0-4 unterteilt.
Tabelle 5: Sportlevel nach Valderrabano et al. (Valderrabano et al. 2006)
0 Keine sportliche Aktivität
1 Geringe sportliche Aktivität in der Freizeit (< 1h/Woche)
2 Normale sportliche Aktivität in der Freizeit (< 1-5h/Woche)
3 Hohe sportliche Aktivität in der Freizeit (> 5h/Woche)
4 Leistungssport
Von Bedeutung war zusätzlich die Frage, in welchem Maß der Patient zu seinem
ursprünglichen sportlichen Aktivitätsniveau zurückkehren konnte. Rhee et al. teilt
diese Rückkehr in 5 Level ein (Rhee et al. 2006).
MATERIAL UND METHODIK 18
Tabelle 6: Rückkehr zum Aktivitätsniveau nach Rhee et al. (Rhee et al. 2006)
1 Sportfähigkeit wird komplett wiedererreicht
2 90% der Sportfähigkeit wird wiedererlangt
3 70% moderate Einschränkung der Sportfähigkeit
4 50% Sportfähigkeit stark eingeschränkt
5 Kein Wiedererlangen der Sportfähigkeit, Probleme bei alltägl. Belastungen
2.5 Körperliche Untersuchung
Die klinische Untersuchung des Ellenbogens begann an der Rupturseite mit Inspektion
der Hautfarbe, der Hautbeschaffenheit und der Narbe.
Bei 90 Grad gebeugtem und supiniertem Arm wurde die distale Bizepssehne mit Hilfe
des Zeigefingers ertastet und unterfahren (siehe Abbildung 3). Dieser sog. Hook-Test
(O’Driscoll et al. 2007) identifizierte die Sehne als intakt. Der Test wurde an beiden
Extremitäten durchgeführt.
Im weiteren Verlauf folgte die Beurteilung der Ellenbogenstabilität beider Arme mit
Valgus- und Varusstresstest.
Abb. 11: Valgusstresstest – Stabilität der medialen Kollateralbänder
Die Pfeile zeigen die Kraftrichtung an. Der zu untersuchende Arm wird vollständig gestreckt und
supiniert. Anschließend drückt der Untersucher den Oberarm nach medial und den Unterarm nach
lateral.
MATERIAL UND METHODIK 19
Abb. 12: Varusstresstest – Stabilität der lateralen Kollateralbänder
Die Pfeile zeigen die Kraftrichtung an. Der zu untersuchende Arm wird vollständig gestreckt und
supiniert. Anschließend drückt der Untersucher den Oberarm nach lateral und den Unterarm nach
medial.
Die körperliche Untersuchung beinhaltete anschließend die Messung des Bewegungs-
umfangs beider Ellenbogengelenke mit der Neutral-0-Methode. Mit Hilfe eines
Goniometers wurde die aktive Beweglichkeit der Supination, Pronation, Flexion und
Extension gemessen. Anschließend folgte die Einschätzung der Flexions-, Extensions-,
Supinations- und Pronationskraft beider Arme mit Hilfe der Pareseskala des Medical
Research Council (MRC) in Kraftgraden von 0-5 (Medical Research Council 1976).
Die Pareseskala des Medical Research Council (MRC) ist in sechs Stufen (von 0 bis 5)
eingeteilt [2]:
Tabelle 7: Die Pareseskala des Medical Research Council (MRC) (Medical Research
Council 1976)
0 keine Kontraktion sicht- oder fühlbar
1 sicht- oder tastbare Kontraktion
2 Bewegung ohne Einfluss der Schwerkraft möglich
3 Bewegung gegen Schwerkraft möglich
4 Bewegung gegen Schwerkraft und Widerstand möglich
5 normale Muskelkraft
MATERIAL UND METHODIK 20
Messung der Supinationskraft mit Hilfe des IsoForceControl V1.1
Bei dem IsoforceControl V1.1 handelt es sich um ein Dynamometer der Herkules
Kunststoff Oberburg AG aus der Schweiz (Herkules Kunststoff Oberburg AG
13.05.2020). Er wurde entwickelt, um Muskelkräfte während eines Zeitraums von drei
bis fünf Sekunden zu messen und ist in der Lage, Kräfte bis 400 N zu bestimmen.
Innerhalb der gewählten Zeitspanne wird die Kraft zehn Mal pro Sekunde gemessen.
Aus allen Messungen werden die Anfangskraft, Endkraft, Durchschnittskraft und
Maximalkraft bestimmt. Die Supinationskraft wurde dreimal pro Arm gemessen. Aus
den Messungen wurde jeweils die Maximalkraft notiert und der Mittelwert gebildet. So
erhielt man für die betroffene und die gesunde Seite je drei Werte für die Maximalkraft
und daraus je einen Mittelwert. Vor jeder Messung führte das Gerät eine Kalibrierung
durch. In Abbildung 14 ist der Messaufbau dargestellt. Zuerst wurde die ursprünglich
von der Ruptur betroffene Seite untersucht. Das Gerät wurde in Ellenbogenhöhe des
Patienten an der Wand befestigt. Anschließend stellte der Patient sich seitlich mit der
gesunden Seite zur Wand hinter das Gerät. Mit der Hand des zu untersuchenden Arms
umfasste er mittig den kleinen Holzstab, der am Gerät befestigten Schlaufe. Nun beugte
der Patient den Arm aus der Neutral-Null-Position um 90 und legte den Ellenbogen fest
an den Körper an. Zusätzlich wurde dieser mit einem Band fest am Körper fixiert, um
eine Abduktionsbewegung im Schultergelenk zu verhindern. Auf diese Weise befand
sich die Handfläche des zu untersuchenden Arms parallel zur Wand und die Schlaufe
führte senkrecht vom Gerät zur Hand des Patienten.
Abb. 13: Der Isoforce Control V1.1
Dynamometer zur Messung der Muskelkraft (Mit Erlaubnis der Herstellungsfirma: Herkules Kunststoff
Oberburg AG / Switzerland, http://www.isoforcecontrol.ch/de/produkt1.asp 13.05.2020)
MATERIAL UND METHODIK 21
Abb. 14: Versuchsaufbau zur Messung der Supinationskraft
a. Foto, b. schematische Darstellung von oben
Reprinted by permission from Springer Nature Customer Service Centre GmbH: Springer Obere
Extremität „Distale Bizepssehnenrüptür“, Krickl, V., Zenner, J., Huth, J. und Mauch F., Copyright 2020,
advance online publication, 19. März 2020 (doi: 10.1007/s11678-019-00552-1 Obere Extrem)
Sobald das Dynamometer die Kalibrierung durchgeführt hatte, wurde der Patient
gebeten diese Grundhaltung einzunehmen und den Unterarm nach außen zu drehen.
Nach drei Wiederholungen erfolgte die Messung der Gegenseite zum Vergleich. Der
statische Aufbau ließ lediglich eine isometrische Kraftmessung aus der Neutral-
Nullstellung von Pro- und Supination zu. Konnte der Patient die Bewegung nicht wie
gewünscht ausführen, wurde er aus der Kraftmessung ausgeschlossen.
2.6 Fragebögen
Score von Broberg und Morrey
Der Score von Broberg und Morrey (Broberg u. Morrey 1987) setzt sich aus der
Selbsteinschätzung des Patienten, einer körperlichen Untersuchung und einer
biomechanischen Krafttestung zusammen.
Aus der Summe der vier Bereiche Schmerz (35 Punkte), Stabilität (5 Punkte),
Beweglichkeit (40 Punkte) und Kraft (20 Punkte) ergibt sich ein maximaler Punktwert
von 100. Ein hoher Punktwert bedeutet ein gutes Operationsergebnis. Die Stabilität im
Ellenbogen wurde mit Hilfe des Valgusstresstest und des Varusstresstest, wie bereits
auf Seite 18 beschrieben, untersucht. Anschließend verwendete der Untersucher ein
MATERIAL UND METHODIK 22
Goniometer, um das Bewegungsausmaß der Flexion (max. 27 Punkte), der Pronation
(max. 6 Punkte) und der Supination (max. 7 Punkte.) zu bestimmen. Daraus wurde der
Punktwert für die Beweglichkeit (max. 40 Punkte) wie folgt berechnet:
(∢Flexionswinkel x 0,2) + (∢Pronationswinkel x 0,1) + (∢Süpinationswinkel x 0,1)
Tabelle 8: Score nach Broberg und Morrey (Broberg u. Morrey 1987)
Punkte
Schmerz Keiner 35
Mild 28
Mäßig 15
Stark 0
Stabilität Normal 5
Leicht vermindert (geschätzt durch den Patienten, keine Einschränkung) 3
Mäßig vermindert (Einschränkung bei gewissen Tätigkeiten) 2
Starker Verlust (Einschränkungen bei alltäglichen Tätigkeiten) 0
Bewegung Grad der Flexion (0,2 x arc) max 27
Grad der Pronation (0,1 x arc) max 6
Grad der Supination (0,1 x arc) max 7
Stärke Normal 20
Leicht vermindert (geschätzt, nicht einschränkend, 80% der Gegenseite) 13
Mäßig vermindert (beschränkt manche Tätigkeiten, 50% der Gegenseite) 5
Stark vermindert (beschränkt alltägliche Tätigkeiten) 0
Gesamt 100
Tabelle 9: Auswertung der Score nach Broberg und Morrey
95 -100 Sehr gut
80 – 94 Gut
60 – 79 Mittelmäßig
0 – 59 Schlecht
MATERIAL UND METHODIK 23
Mayo Elbow Performance Score
Die Mayo Elbow Perfomance Score (Morrey u. An 2009) ist ein häufig verwendetes
Instrument, um die Ellenbogenfunktion zu evaluieren. Es handelt sich um ein 100-
Punkte Bewertungssystem, bestehend aus vier Domänen. Diese Domänen gliedern sich
in die zwei subjektiven Bereiche Schmerz und Funktion und die zwei objektiv
erfassbaren Kriterien Bewegungsumfang und Stabilität. Die Gelenkstabilität (Valgus-
und Varusstresstest) ist graduiert in stabil (10 Punkte), leicht instabil (5 Punkte) und
instabil (0 Punkte). Zur Messung des Bewegungsumfangs wurde ein Goniometer
verwendet. Während der Patientenbefragung beschrieb der Patient, ob er keine (45
Punkte), leichte (30 Punkte), mittelschwere (15 Punkte) oder starke (0 Punkte)
Schmerzen hat.
Im Unterpunkt Funktion wurde er nach der Fähigkeit befragt fünf bestimmte
Tätigkeiten des alltäglichen Lebens auszuführen (Haare kämmen, selbstständiges
Essen, die Körperpflege, die Fähigkeit sich ein Shirt und Schuhe anzuziehen). Für jede
Fähigkeit wurden fünf Punkte vergeben. Auf diese Weise waren maximal 25 Punkte im
Bereich Funktion möglich. Die Punkte der vier Domänen wurden summiert und man
erhielt als Ergebnis Score-Werte zwischen 5 und 100.
Tabelle 10: Mayo Elbow Performance Score
Punkte
Schmerz Kein 45
Geringer 30
Moderater 15
Starker 0
Stabilität Stabil 10
Etwas instabil 5
Völlig instabil 0
Bewegungs-
umfang
(sagittal)
ROM > 100 Grad 20
ROM 50 – 100 Grad 15
ROM < 50 Grad 5
Funktion Fähig, Haare zu kämmen 5
Fähig, sich zu ernähren 5
Fähig, die persönliche Hygiene auszuüben 5
Fähig, Shirt anzuziehen 5
Fähig, Schuhe anzuziehen 5
Gesamt 100
MATERIAL UND METHODIK 24
Tabelle 11: Auswertung der Mayo Elbow Performance Score
90 – 100 Hervorragend
75 - 89 Gut
60 – 74 Mittelmäßig
0 – 59 Mangelhaft
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Score
Der DASH-Fragebogen wurde 1996 entwickelt (Hudak et al. 1996) und ist seitdem ein
häufig verwendetes Mittel, um den Einfluss einer Verletzung oder einer bestimmten
Therapie an der oberen Extremität auf das alltägliche Leben des Patienten
einzuschätzen. Zu dem Hauptmodul des DASH-Fragebogen, bestehend aus 30 Fragen,
gehören zusätzlich die zwei optionalen Module Sport/Musik und Arbeit/Beruf aus je
vier Fragen. In den Fragen des Hauptmoduls werden neben den Einschränkungen
bestimmter Fähigkeiten, Beschwerden der oberen Extremität berücksichtigt.
Für jede Frage stehen die Zahlen 1 bis 5 als Ankreuzmöglichkeiten zur Verfügung.
Tabelle 12: Ankreuzoptionen des DASH-Score (Hudak et al. 1996)
1 keine Schwierigkeiten/Symptome bzw. überhaupt nicht
2 geringe Schwierigkeiten/Symptome bzw. ein wenig
3 mäßigen Schwierigkeiten/Symptomen bzw. für mäßig
4 erhebliche Schwierigkeiten/Symptome bzw. ziemlich
5 nicht möglich bzw. sehr
Der Patient sollte den Fragebogen eigenständig gemäß seinem Zustand der
vergangenen Woche ausfüllen. Wurde eine Tätigkeit in der vergangenen Woche nicht
ausgeübt, sollte er die am ehesten zutreffende Antwort auswählen. Mit folgender
Formel wurde der DASH-Score berechnet, wobei n der Anzahl beantworteten Fragen
entspricht:
DASH-Score = [(Summe der n Antworten
𝑛) − 1] × 25
Wurden mehr als drei Fragen nicht beantwortet, so durfte ein DASH-Wert nicht
berechnet
werden.
MATERIAL UND METHODIK 25
Die optionalen Module Sport/Musik und Arbeit/Beruf wurden wie folgt berechnet:
Modul-Score = [(Summe der n Antworten
4) − 1] × 25
Für die Auswertung eines optionalen Moduls durften keine Antworten fehlen.
Die berechnete Gesamtscore des jeweiligen Moduls kann zwischen 0 und 100
einnehmen. Ein Ergebnis von 0 bezeichnet geringste Einschränkungen und der Wert
100 ist verbunden mit stärksten Einschränkungen.
2.7 Statistische Auswertung
Die gesammelten Patientendaten und Ergebnisse wurden in Excel-Tabellen gesammelt
und ausgewertet. Es handelte sich um eine nicht-normalverteilte Stichprobe, so dass
nicht-parametrische Tests angewandt wurden. Zur Berechnung der Signifikanz einer
Aussage bei einem p-Wert unter 0,05 wurde der Mann-Whitney-U-Test genutzt. Die
Korrelation zweier Merkmale wurde mit Hilfe des Rangkorrelationskoeffizienten nach
Spearman bewertet. Die mittels Excel erstellten Balken- und Kreisdiagramme dienten
der graphischen Darstellung der Resultate.
ERGEBNIS 26
3. Ergebnis
3.1 Auswertung der Patientendaten
Alter
Am Untersuchungstag waren die Patienten durchschnittlich 53,7± 9,4 Jahre alt
(Altersspanne von 36 bis 75 Jahre).
Das mittlere Patientenalter am Operations- und Verletzungstag betrug 50,7± 9,4 Jahre.
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et. al 2020).
20 Patienten (66,6%) waren im typischen Erkrankungsalter von 40 bis 60 Jahren. Je
fünf Patienten (16,6%) waren jünger als 40 Jahre und älter als 60 Jahre.
Abb. 15: Die distale Bizepssehnenruptur in Altersgruppen (Sportklinik Stutt-
gart, 2015) n=29
Händigkeit
Es wurden 4 (14%) Linkshänder und 25 (86%) Rechtshänder in der Studie untersucht.
In 16 Fällen (55%) war der rechte, in 12 Fällen (41%) der linke und in einem Fall waren
beide Arme (3%) betroffen. Insgesamt war in 62% die dominante Seite
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020) und in 34,5% die nicht-
dominante Seite von der Ruptur betroffen.
5
10 10
4
1
3
8
12
5
1
0
2
4
6
8
10
12
14
31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
An
zah
l
Alter am Op-/Verletzungstag Alter am Untersuchungstag
ERGEBNIS 27
Abb. 16: Von der distalen Bizepssehnenruptur betroffene Seite (Sportklinik
Stuttgart, 2015) n=29
Weitere Bizepserkrankungen und Risikofaktoren
Zwei Patienten hatten in ihrer Vorgeschichte eine Ruptur der distalen Bizepssehne der
gleichen Seite. Ein Patient hatte einen beidseitigen Sehnenabriss. Zur Gewährleistung
einer weiterhin ausreichend großen Studienpopulation, wurden die Patienten nicht
ausgeschlossen. Zudem gehört die Reruptur der Bizepssehne zu den schweren
Komplikationen einer Bizepsehenenruptur. Der entsprechende klinische Outcome
nach erneuter Refixierung ist kaum untersucht und deshalb von Interesse. Sonstige
relevante Nebenerkrankungen lagen nicht vor. Der Gebrauch von Cortison oder
Anabolika wurde von allen Patienten verneint.
Abb. 17: Tabakkonsum im Rahmen einer distalen Bizepssehnenruptur
(Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29
18
10
1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
dominanter Arm undominanter Arm beide Arme
An
zah
l
1
9
4
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Raucher Ex-Raucher Gelegenheitsraucher Nichtraucher
An
zah
l
ERGEBNIS 28
Etwa die Hälfte der Patienten konsumierte in unterschiedlichem Maße Nikotin.
Im Mittel lag ihr Konsum bei 28,4±22,9 pack years (2 - 68 pack years).
Ursache des Sehnenabrisses
Abb. 18: Kreisdiagramm zur Abrissursache der Bizepssehenruptur (Sportklinik
Stuttgart, 2015)
Bei 29 Studienpatienten kam es einmalig zu einer bilateralen Ruptur und somit zu insgesamt 30
Abrissen.
Am häufigsten führte das Heben (30%) und Ziehen (27%) eines schweren
Gegenstandes oder Sport (13%; Skifahren, Boxen, Fußball) zum Abriss der Bizeps-
sehne. Bei dem restlichen Drittel waren u.a. Stürze, Dreh- und Abfangbewegungen
ursächlich für die Verletzung.
Die zwei Rerupturen der Bizepssehne geschahen jeweils bei einer Bagatellbewegung
(Reißverschluss zuziehen, Drehung des Unterarms).
Heben10
33%
Ziehen7
23%
Sport4
13%
Sturz3
10%
Abfangen2
7%
Drehen2
7%
anderes2
7%
ERGEBNIS 29
Präoperative und postoperative Zeitintervalle
Das Intervall präoperativ zwischen Unfall und Operation betrug im Mittel 12,5± 18,5
Tage bei einem Median von 7 Tagen.
Abb. 19: Säulendiagramm über die präoperative Zeitdauer einer distalen
Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29
Insgesamt wurden 60% der Sehnen innerhalb von sieben Tagen, 23% innerhalb elf
Tage und die restlichen 17% nach mehr als zwei Wochen operiert
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Der Zeitraum zwischen
Operation und Nachuntersuchung betrug im Mittel 36±18,7 Monaten (16 - 117
Monate). 26,7% der Bizepssehnen wurden ein bis zwei Jahre, 30% zwei bis drei Jahre,
30% drei bis vier Jahre und 13,3% nach vier Jahren postoperativ untersucht.
Die Behandlung im Krankenhaus dauerte zwischen zwei und vier Tage und betrug
durchschnittlich 2,6 ±0,7 Tage. Der Entlassungstag wurde, wie in der Berechnung
üblich, nicht mitgezählt.
3.2 Kraft
Die Untersuchungen erfolgten im Seitenvergleich. Der Messwert des gesunden Arms
sollte die ursprüngliche Kraft vor dem Bizepssehnenabriss repräsentieren. Daher
wurde der Studienteilnehmer mit beidseitiger Ruptur von diesen Messungen
ausgeschlossen.
30%
30%
23%
17%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
An
teil
de
r n
ach
un
ters
uch
ten
P
atie
nte
n
Zeitraum zwischen Sehnenriss und Operation
bis 4 Tage bis 7 Tage bis 11 Tage später
ERGEBNIS 30
Mit Ausnahme eines Patienten erreichten alle Studienteilnehmer in der körperlichen
Untersuchung den Kraftgrad 5, d.h. volle Muskelkraft, in allen Bewegungsachsen. Ein
Patient zeigte den Kraftgrad 4 am operierten Arm in der Flexions- und
Supinationsbewegung.
Kraftmessung der Supination mit einem Dynamometer
„Die Kraft des nicht-betroffenen Arms betrug im Mittel 61±13,7 N und die des
betroffenen Arms 50,5N±15,5. Mit einem p-Wert von 0,005 war dieser
Kraftunterschied signifikant.“ (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020)
Betrachtet man die Kraft des gesunden Arms, als die ursprüngliche Kraft des von der
Ruptur betroffenen Arms, so wurde mit Hilfe der Operation durchschnittlich 83% der
ursprünglichen Kraft zurückerlangt. Fünf Patienten (18%) erreichten ihre
ursprüngliche Kraft im Seitenvergleich vollständig zurück (Erstveröffentlichung in
Krickl und Zenner et al. 2020).
Abb. 20: Supinationskraft nach refixierter distaler Bizepssehnenruptur im
Seitenvergleich (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29
Basierend auf einer Abbildung aus Springer Obere Extremität „Distale Bizepssehnenrüptür“, Krickl, V.,
Zenner, J., Huth, J. und Mauch F., Copyright 2020, advance online publication, 19. März 2020 (doi:
10.1007/s11678-019-00552-1 Obere Extrem)
61
50,5
0
10
20
30
40
50
60
70
Sup
inat
ion
skra
ft in
New
ton
nicht-betroffener Arm betroffener Arm
p=0,005
ERGEBNIS 31
3.3 Sport
Die Mehrheit der Studienteilnehmer (83%, 24 Patienten) waren in den Wochen vor der
Untersuchung sportlich aktiv. Fünf Patienten (17%) betrieben gar keinen Sport. Ihre
Angaben zu den folgenden Stichpunkten wurden daher nicht berücksichtigt.
3.3.1 Sportart
Es konnten mehrere Sportarten gleichzeitig genannt werden (maximal 3).
Abb. 21: Übersicht aller postoperativ nach distaler Bizepssehnenruptur
ausgeübten Sportarten (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29
Eine Mehrfachnennung verschiedener Sportarten war möglich.
Die größten Defizite sind in Sportdisziplinen zu erwarten, welche mit den Armen
ausgeübt werden. Sie sind in dieser Studienpopulation gut repräsentiert: 15 von 24
sportlich tätigen Studienteilnehmern (62,5%) nannten eine solche Disziplin.
3.3.2 Aktivitätslevel
Die meisten Patienten (15 Patienten, 52%) trieben 1-5 Stunden pro Woche Sport und
zeigten somit eine mittlere sportliche Aktivität nach Valderrabano. 21% der Patienten
trieben geringfügig Sport. Nur 2 Teilnehmer (7%) waren sportlich gering aktiv. Der
Mittelwert des Sportgrades war 1,9±0,9.
16
5 54
3 32 2
1 1 1 1 1 1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
An
zah
l
ERGEBNIS 32
Abb. 22: Sportlicher Aktivitätsgrad postoperativ nach distaler
Bizepssehnenruptur enstprechend der Einteilung von Valderrabano, gemessen
an der sportlichen Aktivität in Stunden pro Woche (Sportklinik Stuttgart, 2015)
n=29
3.3.3 Rückkehr zum sportlichen Niveau
Abb. 23: Rückkehr zur Sportfähigkeit nach Rhee postoperativ nach distaler
Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015)
Von 29 Studienpatienten, waren 24 Teilnehmer sportlich aktiv.
517%
27%
1552%
621%
13%
Grad 0 = keine sportliche Aktivität
Grad 1 = geringe sportliche Aktivität (< 1h/Woche)
Grad 2 = mittlere sportliche Aktivität (1-5h/Woche)
Grad 3 = hohe sportliche Aktivität (>5h/Woche)
keine Angabe
1459%
729%
14%
28%
Sportfähigkeit wird zu 100% wiedererlangt= Stufe 1
Sportfähigkeit wird > 90% wiedererlangt = Stufe 2
Sportfähigkeit wird > 70% wiedererlangt = Stufe 3
keine Angabe
ERGEBNIS 33
88 %, d.h. 21 Patienten erreichten mehr als 90% ihres ursprünglichen Niveaus. 59%
erreichten die komplette Sportfähigkeit zurück (Erstveröffentlichung in Krickl und
Zenner et al. 2020).
Abb. 24: Rückkehr zur Sportfähigkeit nach Rhee mit Angabe der Sportart
postoperativ nach distaler Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015)
Die Abbildung stellt dar, in welchem Maße 22 von 29 Studienteilnehmern ihre Sportfähigkeit
wiedererlangten.
Im Mittel hatten die Patienten den Wert 1,4±0,6 in der Sportstufe. Auch Teilnehmer,
welche Disziplinen mit Armgebrauch angaben, hatten ein ähnliches Ergebnis. Ihr
Mittelwert betrug 1,5±0,7.
2.3.4 Sport-Modul des Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
Score
Das Ergebnis des DASH-Score befindet sich in Kapitel 3.4.3 auf Seite 36.
Im Sportmodul des DASH-Score gaben die Patienten die vordringlich ausgeübte
Sportart an und füllten den Fragebogen dann in Bezug dazu aus. Insgesamt füllten 21
Patienten (72%) den Fragebogen korrekt aus.
7
4
1
7
3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Sportfähigkeit wird zu 100%wiedererlangt = Stufe 1
Sportfähigkeit wird > 90%wiedererlangt = Stufe 2
Sportfähigkeit wird > 90%wiedererlangt = Stufe 2
An
zah
l
armbetonte Sportart genannt nur beinbetonte Sportart genannt
ERGEBNIS 34
Abb. 25: Übersicht der bevorzugten Sportarten mit Sport-DASH-Wertung des
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)-Score nach distaler
Bizepssehnenruptur postoperativ (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29
18 Patienten (86%) konnten ihre bevorzugte Disziplin in gewohnter Art und Weise,
ohne Schmerzen, mit gleicher Leistung und in gleichem Umfang wie vor ihrer
Verletzung ausüben. Die anderen drei hatten diesbezüglich Einschränkungen. Sie
betrieben Sportarten, in denen eine überdurchschnittliche Belastbarkeit und
Funktionstüchtigkeit der Arme wichtige Voraussetzung sind. Es erreichte je einer den
Wert 18,75 bei Boxen; 31,3 im Fitnesstraining und maximal 37,5 bei Tennis (Insgesamt
Mittelwert= 4,2, SD=10,9, Median=0). Je höher das Ergebnis, desto mehr
Schwierigkeiten gab es bei der jeweiligen Sportausübung.
„Betrachtet man nur die Sportarten, welche auch einen Armgebrauch voraussetzen
(wie Fitness, Tennis, Boxen, Schwimmen, Tischtennis, Golf und Handball), so konnten
70 % dieser Patienten ohne Einschränkungen ihren Sport betreiben.“
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).
Sportarten ohne Armgebrauch sind von einer Bizepssehnenruptur vollständig
unbeeinträchtigt.
5
32
12
1 1 1 1 1
1
1
10
1
2
3
4
5
6
An
zah
l
Sport-DASH = 0 Sport-DASH ≥ 0
ERGEBNIS 35
3.4 Alltag
3.4.1 Score von Broberg und Morrey
Abb. 26: Mittelwerte des Broberg und Morrey Score beider Arme postoperativ
nach distaler Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29
Der Fragebogen, untergliedert in Schmerz, Stabilität, Bewegung und Stärke, bewertet das
Operationsergebnis und konnte höchstens 100 Punkte erreichen.
Der Broberg und Morrey Score betrug am operierten Arm im Mittel 97±4,7 und am
gesunden 100±0 (Werteintervall 84-100). Es gab keinen signifikanten Unterschied
(p=0,3) (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).
Abb. 27: Ergebnis des Broberg und Morrey Score des betroffenen Arms
postoperativ nach distaler Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015)
n=29
Somit hatten 68% der Studienteilnehmer ein sehr gutes und 32% ein gutes Ergebnis
97 100
0
20
40
60
80
100
120
betroffener Arm gesunder Arm
Sco
re-W
ert
1968%
932%
sehr gut (95-100 Punkte) gut (80-94 Punkte)
ERGEBNIS 36
3.4.2 Mayo Elbow Performance Score
Der Score erfasst dauerhafte Schmerzen in Ruhe, den Flexionswinkel, die
Ellbogenstabilität und bestimmte alltägliche Fähigkeiten (Haare kämmen, sich
ernähren, sich waschen, Shirt anzuziehen, Schuhe anzuziehen). Kein Patient hatte in
diesen Bewertungskriterien Einschränkungen, so dass alle Patienten im Mayo Elbow
Performance Score am nicht-operierten und operierten Arm den Wert 100 (Mittelwert
100±0) erreichten. Dies ist das bestmögliche Resultat.
3.4.3 Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)-Score
28 DASH-Fragebögen wurden korrekt bearbeitet und anschließend ausgewertet. 39%
der Patienten hatten den Wert Null, 50% Werte von null bis fünf und 11% Werte
zwischen 10 und 20 als Ergebnis. Die Ergebnisse lagen zwischen 0 und 17,1. Der
Mittelwert betrug 2,81±4,39 (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).
Abb. 28: Ergebnis des Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)-Score
postoperativ nach distaler Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015)
n=29
11
14
0
3
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Dash-Wert = 0
0 < Dash-Wert ≤ 5
5 < Dash-Wert ≤ 10
Dash-Wert > 10
Anzahl
ERGEBNIS 37
Abb.29: Beziehung zwischen Rang des Disabilities of the Arm, Shoulder and
Hand (DASH)-Scores und Rang der Supinationskraftdifferenz postoperativ nach
distaler Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29
Zur Bestimmung des Korrelationskoeffizienten nach Spearman wurden den einzelnen Resultaten Ränge
zugeordnet. Die Ränge der Supinationskraftdifferenz wurden aufsteigend mit zunehmenden
Kraftverlust (Differenz zwischen gesundem und betroffenem Arm) verteilt.
Der DASH-Wert war unabhängig von der Supinationskraft und korrelierte nicht mit
dem Ausmaß des Supinationskraftdefizits (Rangkorrelationskoeffizient nach
Spearman r=-0,026).
Arbeits-Modul des DASH-Score
23 der 25 berufstätigen Patienten füllten den Arbeits-DASH Fragebogen korrekt aus.
Wie bei den anderen DASH-Fragebögen gilt, je niedriger der Zahlenwert, umso besser
das Ergebnis. Der niedrigste mögliche Wert beträgt Null und ist das beste Ergebnis.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ran
g d
er S
up
inat
ion
skra
ftd
iffe
ren
z
Rang des DASH-Scores
ERGEBNIS 38
Abb. 30: Ergebnis des Arbeits-DASH Scores des Disabilities of the Arm, Shoulder
and Hand (DASH)-Scores postoperativ nach distaler Bizepssehnenruptur
(Sportklinik Stuttgart, 2015)
Von 29 Studienteilnehmern füllten 23 das Arbeits-Modul des Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
(DASH)-Score korrekt aus.
Kein Patient musste beschwerdebedingt den Beruf wechseln oder frühzeitig in Rente
gehen. 87% hatten eine Bewertung von Null und bei 13% war der Wert größer Null.
Im Einzelnen gab es einen Außendienstmitarbeiter mit dem Wert 12,25 und einen
Sportlehrer und Architekten, welche jeweils den Wert 18,75 angaben. In diesen drei
Fällen ist die Arbeitsfähigkeit folglich eingeschränkt.
Als Normwert für das Arbeitsmodul gilt etwa 8,81±18,37. Der Mittelwert des Arbeits-
DASH-Score dieser Studie betrug 2,16±5,82 und lag somit deutlich unter der Norm.
3.4.4 Patientenzufriedenheit
Abb. 31: Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis postoperativ nach distaler
Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29
2087%
313%
Arbeits-Dash = 0 Arbeits-Dash > 0
2897%
13%
zufrieden eher unzufrieden
ERGEBNIS 39
Nahezu alle Patienten (97%) waren mit dem Operationsergebnis zufrieden
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Ein Patient war eher
unzufrieden, weil er lange Zeit unter ziehenden Schmerzen entlang des M. biceps
brachii litt. Aus diesem Grund konnte er etwa drei Jahre lang nur bedingt Sport treiben.
Ein normales Krafttraining und Boxen war zu dieser Zeit nicht möglich. Auch aktuell
spricht ein Sport-DASH von 18,75 noch für gewisse Einschränkungen.
Tabelle 13: Auffällige Ergebnisse des eher unzufriedenen Patienten
Patient Gesamtheit Alter 42 Jahre 53± 8,8 Jahre Ursache Fester Boxschlag, ausgeführt
mit der Führungshand
Zeit zwischen Abriss und OP
60 Tage 13± 18,6 Tage
Schmerz Aktuell kein Schmerz 13/29Patienten, 45% Ossifikation Grad 1 nach Graham 2/23 Patienten, 29% Supinationskraft 76,6/103,6N, 74% 50,5/61N, 83% Sportlevel hohe Aktivität 7% hohe Aktivität
52% mittlere Aktivität
21% geringe Aktivität
17% keine Aktivität
Rückkehr zur Sportfähigkeit
>90 % des ursprünglichen Level (=Stufe 2)
59% Stufe 1 29% Stufe 2 4% Stufe 3
Sport-DASH 18,75 4,2±10,9, DASH 3,33 2,81±4,39.
ERGEBNIS 40
3.5 Komplikationen
Leichte Komplikationen
Alle Abweichungen vom normalen postoperativen Verlauf wurden zu den leichten
Komplikationen gezählt. Sie führten zu keiner dauerhaft schweren Beeinträchtigung
des Patienten. Insgesamt traten bei 7 Patienten (24%) leichte Komplikationen auf.
Tabelle 14.: Übersicht der leichten Komplikationen
Leichte Komplikation Anzahl (prozentualer Anteil)
Subkutane Verklebung 2 (7%)
Dauerhafter Schmerz 0 (0%)
Dauerhafte Hypästhesie 3 (10%)
asymptomatische Ossifikationen (aus
21 Röntgenbildern; die zwei
Rerupturen ausgeschlossen)
2 (9,5%)
Gesamt 7 (24%)
Subkutane Verklebung
Abb. 32: Subkutane Verklebung im Bereich der linken Ellenbeuge nach distaler
Bizepssehenruptur Reprinted by permission from Springer Nature Customer Service Centre
GmbH: Springer Obere Extremität „Distale Bizepssehnenrüptür“, Krickl, V., Zenner, J., Huth, J. und Mauch
F., Copyright 2020, advance online publication, 19. März 2020 (doi: 10.1007/s11678-019-00552-1
Obere Extrem)
ERGEBNIS 41
„In 2 Fällen bildete sich postoperativ eine sichtbare subkutane Verklebung. Sie stellte
sich als halbrunde Einkerbung proximal der Operationsnarbe dar.“
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Die Narbe selbst war reizlos.
Schmerz
Allgemein, ungeachtet der Umstände, d.h. unabhängig der Schmerzstärke, der
Schmerzdauer und der Belastungsintensität, gaben 12 Patienten (41,4%)
vorrübergehende Schmerzen im Bereich des operierten Armes an. Keiner der
Patienten hatte dauerhaft Ruheschmerzen.
Drei Patienten (10%) gaben temporäre Schmerzen in Ruhe an. Die Intensität lag auf
der VAS-Schmerzskala zwischen 2-4. Zwei von ihnen litten selten und einer häufig bzw.
fast täglich unter zeitweiligen Schmerzen. Der Schmerz hielt nur kurz, sekundenlang,
an.
Unter Belastung empfanden 10 Patienten (33,3%) Schmerzen: Bei zwei begann er
bereits bei leichter und bei acht erst unter starker Belastung. Die Intensität lag auf der
VAS-Schmerzskala lag im Mittel bei 2,6 (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et
al. 2020). Die meisten Patienten (54%) beschrieben Beschwerden im Narbenbereich
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Außerdem wurde der Bereich
des distalen Bizepsmuskels in Höhe des ventralen, distalen Oberarms als schmerzhaft
angegeben.
ERGEBNIS 42
Abb. 33: Übersicht der Schmerzlokalisation postoperativ nach distaler
Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29
Etwa zwei Drittel der betroffenen Patienten machten eine Angabe zur Qualität der
Schmerzen und beschrieben sie als ziehend oder stechend.
Missempfindungen
Missempfindungen am operierten Arm wurden von sechs (20%) Studienteilnehmern
beschrieben. Bei einer Hälfte äußerte sich diese in Form von Kribbelparästhesien und
bei der anderen als eine Hypästhesie.
Abb. 34: Übersicht der Empfindungsstörungen postoperativ nach distaler
Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015)
Insgesamt gaben sechs der 29 Studienteilnehmer Missempfindungen in Form von Parästhesien oder
Hypästhesien im Bereich des operierten Arms an.
7
2
3
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Operationsgebiet Distaler, ventralerOberarm
Operationsgebietund distaler,
ventraler Oberarm
Olecranon
An
zah
l der
sch
mer
zhaf
ten
Arm
e
6
3 3
0
1
2
3
4
5
6
7
Insgesamt Parästhesie Hypästhesie
Pat
ien
ten
anza
hl
ERGEBNIS 43
Die Parästhesien betrafen vorwiegend die Operationsnarbe und traten nur zeitweise
auf. Die beschriebenen Hypästhesien bzw. Taubheitsgefühle waren persistierend und
dehnten sich von der Narbe auf den proximalen Unterarm aus. Die Hand oder Haut in
Umgebung des Handgelenks waren nicht davon betroffen. Somit ist eine Verletzung
des R. superficialis des N. radialis auszuschließen. Nur ein Patient äußerte das
Taubheitsgefühl streng radialseitig am ventralen Unterarm. Bei ihm ist von einer
Schädigung des N. cutaneus antebrachii lateralis auszugehen (Erstveröffentlichung in
Krickl und Zenner et al. 2020).. Allerdings handelt es sich hier um einen der Patienten
in Zustand nach Reruptur.
Ossifikationen
Alle Patienten erhielten im Anschluss an die Operation eine Ossifikationsprohylaxe mit
Indometacin 25mg 1-0-1 über zwei Wochen. Bei vier der 21 vorliegenden
Röntgenbildern (19%) zeigten sich dennoch Verkalkungen der Bizepssehne
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Diese entsprechen nach
Graham und Hastings alle Grad I (Einteilung nach Graham und Hastings s. Tabelle 4
S.17), denn auch bei den zwei Patienten mit größeren Ossifikationsarealen (Patient A
und D), kam es nicht zu funktionellen Bewegungseinschränkungen. Als
asymptomatische heterotope Ossifikationen sind sie als leichte Komplikationen zu
werten. Zwei dieser vier Patienten mit Verkalkungen hatten eine Reruptur der Sehne
(Patient C und D). Die Ossifikation war einmal geringfügig (Patient C) und einmal
deutlich sichtbar (Patient D).
ERGEBNIS 44
Seitaufnahme Patient A
a.p.-Aufnahme Patient A
Seitaufnahme Patient B
a.p.-Aufnahme Patient B
Abb. 35: Röntgenbilder, Ellenbogen in zwei Ebenen, mit Ossifikationen Grad I
nach Graham und Hastings
Die Abbildungen zeigen den Radius versehen mit 2 Fadenankern nach Refixierung der distalen
Bizepssehne an der Tuberositas radii. Seitaufnahme von Patient A reprinted by permission from
Springer Nature Customer Service Centre GmbH: Springer Obere Extremität „Distale
Bizepssehnenrüptür“, Krickl, V., Zenner, J., Huth, J. und Mauch F., Copyright 2020, advance online
publication, 19. März 2020 (doi: 10.1007/s11678-019-00552-1 Obere Extrem)
ERGEBNIS 45
Seitaufnahme Patient C
a.p.-Aufnahme Patient C
Seitaufnahme Patient D
a.p.-Aufnahme Patient D
Abb. 36: Röntgenbilder, Ellenbogen in zwei Ebenen, der zwei rerupturierten
Bizepssehnen mit Ossifikationen Grad I
Die Abbildungen zeigen den Radius versehen mit Fadenankern nach Refixierung der distalen
Bizepssehne an der Tuberositas radii. Bei Patient D wurde zur Fixierung nach Reruptur zwei weitere
Fadenanker eingelassen.
ERGEBNIS 46
Schwere Komplikationen
Komplikationen, die einer dauerhaften Nervenschädigung, einer symptomatischen
Gewebsverkalkung und einer Bewegungseinschränkung entsprachen oder ein
erneutes chirurgisches Vorgehen notwendig machten, wurden als schwer gewertet.
Betrachtet man alle Patienten zusammen, traten bei 3 von ihnen (10%) schwere
Komplikationen auf.
Tabelle 15: Übersicht der schweren Komplikationen
Schwere Komplikation Anzahl (prozentualer Anteil)
Komplexes regionales Schmerzsyndrom 0 (0%)
Parästhesie im N. cut. antebrachii lat.
(Reruptur ausgeschlossen)
0 (0%)
Parästhesie im N. rad. superficialis 0 (0%)
Lähmung des N. interosseus post. 0 (0%)
Einschränkung der ROM 1 (3%)
Symptomatische Ossifikationen 0 (0%)
Reruptur 2 (7%) (Erstveröffentlichung in Krickl
und Zenner et al. 2020).
Gesamt 3 (10%)
Bewegungsumfang
Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Bewegungsumfängen der
gesunden und der operierten Seite. Nur ein Patient zeigte bei der Pronations-
bewegung eine Einschränkung von 30°.
ERGEBNIS 47
Abb. 37: Mittelwerte der Bewegungsumfänge des Ellbogens postoperativ nach
distaler Bizepssehnenruptur (Sportklinik Stuttgart, 2015) n=29
Reruptur
Die zwei Rerupturen der Bizepssehne geschahen jeweils bei einer Bagatellbewegung
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Ein Patient (Patient C) riss sich
die Sehne 25 Tage nach der Operation bei einer Drehung des Unterarms. Anzumerken
ist hier die schlechte Compliance des Patienten, da er den Gips selbstständig abnahm.
In der Revisionsoperation wurde ein Debridement des Sehnenstumpfes mit erneuter
Refixation durchgeführt. Die Röntgenbilder des Ellenbogens in zwei Ebenen zeigten
später Ossifikationen, Grad 1 nach Graham und Hastings (zu sehen auf Abb. 36 Seite 44
bei Patient C).
Der zweite Patient (Patient D) erlitt eine Reruptur beim Schließen des
Reißverschlusses seiner Jacke neun Tage postoperativ, die revidiert wurde. Die Anker
der ersten Operation wurden im Knochen belassen. Dies ist auf den Röntgenbildern
des Ellbogens in zwei Ebenen auf der Abbildung 36 bei Patient D ersichtlich. Er zeigte
ausgeprägte heterotope Ossifikationen.
90,2 87,4
141,4
0,9
92,4 89,3
142,1
1,00,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
Supinationswinkel Pronationswinkel Flexionswinkel Extensionswinkel
Gra
d d
er B
eweg
un
g
betroffener Arm gesunder Arm
p = 0,2 p = 0,5
p = 0,6
p = 0,97
ERGEBNIS 48
Tabelle 16: Ergebnisse der Patienten mit Reruptur
Patient C Patient D Gesamtheit Alter 56 Jahre 60 Jahre 53± 8,8 Jahre Ursache 1. Ruptur
Skiunfall Abrutschen beim Hochziehen an einem Ast
Ursache 2. Ruptur
Drehung des Unterarms
Schließen des Reißverschlusses
Zeit zwischen 1. Operation und Reruptur
25 Tage 9 Tage
Komplikationen -Parästhesie im N.
cut. antebrachii
lat.
-Ossifikation
Grad I
- Ossifikation Grad I
-Parästhesie im N. cut.
antebrachii lat.
1/29 Patienten, 3 % -Ossifikation: 4/21 Patienten, 19%
Supinations-kraft
59/67,1N, 88% 41,5/69,7N, 60% 50,5/61N, 83%
Sportlevel mittlere Aktivität mittlere Aktivität 7% hohe Aktivität
52% mittlere Aktivität
21% geringe Aktivität
17% keine Aktivität
Rückkehr zur Sportfähigkeit
Sportfähigkeit wird komplett wiedererreicht (=Stufe 1)
Sportfähigkeit wird komplett wiedererreicht (=Stufe 1)
59% Stufe 1 29% Stufe 2 4% Stufe 3
Sport DASH 0 0 4,2±10,9, Broberg und Morrey
100/100 93/100 97±4,7/100
Meps 100/100 100/100 100/100 DASH 3,57 0,83 2,81±4,39. Arbeit DASH 0 0 2,16±5,82 Zufriedenheit zufrieden zufrieden 97% zufrieden
Die zwei Patienten mit Reruptur waren zusätzlich noch von einer oder zwei weiteren
schweren Komplikation betroffen. Beide hatten heterotope Ossifikationen und einmal
war der N. cut. antebrachii lateralis beeinträchtigt mit Sensibilitätsstörungen am
lateralen Unterarm.
DISKUSSION 49
4. Diskussion
Diskussion Patientenkollektiv
Zwischen 2011 und 2013 wurden an der Sportklinik Stuttgart 62 Patienten aufgrund
einer distalen Bizepssehnenruptur operiert (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner
et al. 2020). Davon konnten 29 (47%) in die Studie eingeschlossen werden. 18
Patienten (29%) hatten, trotz Zufriedenheit über das Operationsergebnis, kein
Interesse an einer Studienteilnahme. Bei acht Patienten (13%) gelang keine
telefonische Kontaktaufnahme. Fünf Patienten (8%) lehnten die Teilnahme aufgrund
der großen Entfernung von Stuttgart zu ihrem Wohnort ab. Ein Patient musste wegen
seiner deutlichen motorischen Einschränkung, ursächlich eines Parkinson-Syndroms,
nachträglich aus der Studie ausgeschlossen werden und einmal handelte es sich um
eine Frau (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Auf den ersten Blick
scheinen 29 Teilnehmer eine zu kleine Studienpopulation zu sein. Sie erklärt sich aus
der allgemein sehr geringen Inzidenz der Erkrankung mit 0,9 bis 1,8 Fällen pro
100.000 Einwohnern pro Jahr (Safran u. Graham 2002). Betrachtet man die bisherigen
Studien mit Fallzahlen zwischen 10 und 50 Patienten (Frazier et al. 2010, Giacalone et
al. 2015, Hansen et al. 2014, Maciel et al. 2017, McGee et al. 2015, Okoroha et al. 2017,
Olsen et al. 2014, Schmidt et al. 2012, Siebenlist et al. 2014, Weber et al. 2011) wird
deutlich, dass es sich um eine gängige Studiengröße handelt. Größere Studiengruppen
sind selten und können nur bei Zusammenarbeit mehrerer Standorte über einen
längeren Studienzeitraum oder mit Hilfe von Meta-Analysen (Amin et al. 2016, Kodde
et al. 2016) der bestehenden Literatur verwirklicht werden.
Die Studienpatienten der jetzigen Studie waren alle männlich, mit einem
durchschnittlichen Alter von 50,7±9,4 Jahre (33-71 Jahre) (Erstveröffentlichung in
Krickl und Zenner et al. 2020). im typischen Erkrankungsalter zwischen 40 und 60
Jahren (Giacalone et al. 2015). Verglichen mit anderen Studien liegt das Alter im oberen
Bereich (Frazier et al. 2010, Gallinet et al. 2011, Haverstock et al. 2017, Maciel et al.
2017, Olsen et al. 2014, Schmidt et al. 2012, Siebenlist et al. 2014, Suda et al. 2017). Die
Zeit zwischen Unfall und Operation betrug im Mittel 13±18,6 Tage (2-90 Tage) und das
durchschnittliche Nachuntersuchungs-intervall lag bei 36±18,7 Monaten (16 - 117
Monaten) (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).
DISKUSSION 50
In der Normalbevölkerung sind Rechtshänder deutlich häufiger vertreten als
Linkshänder. Dementsprechend bevorzugten 80-90% der Teilnehmer großer
Untersuchungen die rechte Hand und 5-13% die linke Hand (Perelle u. Ehrmann 1994,
Peters et al. 2006, Serafin et al. 2015). Diese Verteilung spiegelt sich auch in der jetzigen
Studie mit 86% rechthändigen und 14% linkshändigen Probanden wider.
Typischerweise war der dominante Arm häufiger von der Sehnenruptur betroffen (
Hughes u. Morrey 2009, Safran u. Graham 2002).
Schließlich wird aus den geschilderten Gegenüberstellungen der eigenen harten
Patientendaten zu den Studien ersichtlich, dass es sich um eine repräsentative
Studiengruppe handelt, deren Ergebnis in Zusammenschau der Literatur auf die
Bevölkerung übertragbar ist.
Diskussion der Kraft
In Studien bezüglich des funktionellen Outcomes zeigte die operative Reinsertion
bessere Ergebnisse im Vergleich zum non-operativer Behandlungsansatz (Chillemi et
al. 2007, Hetsroni et al. 2008, Nesterenko et al. 2010).
Ohne Operation kann die Supinationskraft, gemessen aus der neutralen
Unterarmposition, auf 40-74% reduziert sein (Freeman et al. 2009, Morrey et al. 1985,
Pavelka et al. 2015, Schmidt et al. 2014). Die aktuellste Studie, in der ein non-operatives
Vorgehen direkt mit der operativen Behandlung verglichen wurde, stammt von
Freeman et al. 2009. Sie zeigte einen signifikanten Unterschied bezüglich der
Supinationskraft zu Gunsten der Operation (p=0,002). Die mediane Supinationskraft
des betroffenen Arms war ohne Operation auf 63% reduziert, während mit Hilfe einer
operativen Refixierung 92% der Supinationskraft des kontralateralen Arms erreicht
werden konnten. So zeigten auch viele weitere Studien, dass mit Hilfe einer Refixierung
im Mittel 80-93% der ursprünglichen Supinationskraft wiedererlangt werden konnten
(Hansen et al. 2014, Haverstock et al. 2017, McGee et al. 2015, McKee et al. 2005,
Schmidt et al. 2016, Suda et al. 2017). Haverstock et al. untersuchte 2017, ob gerade
ein frühzeitiges operatives Intervernieren bessere funktionelle Ergebnisse liefert. Er
betrachtete 64 Patienten, welche zu gleichen Anteilen mittels Single oder Double-
Inzisionstechnik operiert wurden. 48 Patienten wurden frühzeitig innerhalb von 10 ±
6 Tagen und 16 Patienten verspätet im Mittel zwischen 37 ± 12 Tagen einer operativen
Refixierung zugeführt. Während die frühe Gruppe 89 % ihrer Supinationskraft
DISKUSSION 51
zurückerhielt, waren es bei der verspäteten Gruppe nur 80%. Der Kraftunterschied
war letztlich nicht signifikant. Nur bezüglich der Komplikationen gab es einen
signifikanten Benefit für die frühe Gruppe. Ähnlich zu der vorliegenden Studie
untersuchte Suda et al. 49 Patienten postoperativ nach Refixierung der Sehne mittels
Single-Inzisionstechnik und Fadenanker. Das verwendete Fixierungsmaterial war zu
82% ein Corksrew-Anker statt dem in der hiesigen Studie genutzten Mitek Fadenanker.
Mit dieser Methode erreichten die Patienten 84% der Supinationskraft der Gegenseite.
Das Ergebnis von Suda et. spiegelt sich auch in dieser Arbeit wider, in der die
gemessene Supinationskraft des betroffenen Arms 83% der des gesunden Arms
entspricht (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Wie bei Suda et. al
war dieser Unterschied signifikant (p=0,005). Bei Suda et al. war der dominante Arm
zu 51% und in dieser Studie zu 61% betroffen. Studien zeigten, dass die
Supinationskraft des dominanten Arms im gesunden Zustand tendentiell höher ist als
die des nicht-dominanten Arms (Askew et al. 1987, McGarvey et al. 1984, Serafin et al.
2015). Da der dominante Arm in dieser Arbeit häufiger von der Ruptur betroffen war,
folgt daraus, dass die mehrheitlich zum Vergleich herangezogene Kraft des gesunden
Arms niedriger war, als die Ursprungskraft des operierten Arms. Demzufolge müsste
das resultierende Kraftdefizit nach Bizepsehnenruptur tatsächlich sogar über den
gemessenen 17% liegen.
Wie in den meisten Studien üblich, wurde die Supinatonskraft auch in dieser Studie aus
der Neutral-Nullposition bei 90° gebeugtem Unterarm gemessen (Haverstock et al.
2017, Kodde et al. 2016, McGee et al. 2015, Siebenlist et al. 2014, Suda et al. 2017).
Interessant ist aber, dass der Bizeps in der Lage ist, aus unterschiedlichen Ausgangs-
stellungen andere Kräfte zu mobilisieren (Bremer et al. 2006, Jarrett et al. 2012,
Schmidt et al. 2012, Schmidt et al. 2014). Diese Tatsache bezog Hansen et al. 2014 in
seine Studie ein und untersuchte die Supinationskraft postoperativ aus 10°, 45° und
80° Supination. Auch hier war jeweils ein signifikantes Kraftdefizit feststellbar. Es fiel
auf, dass mit zunehmendem Supinationsgrad das Kraftdefizit stieg. Gleiches Phänomen
fand sich in der Arbeit von Schmidt et al. 2012. Er stellte zudem fest, dass die Kraft vor
allem dann reduziert war, wenn die Sehne zu weit anterior ihres Ursprungs inseriert
wurde.
DISKUSSION 52
Auch Prüd‘homme-Foster et al. 2015 und Schmidt et al. 2010 zeigten, dass das Ausmaß
des Kraftverlusts abhängig davon ist, inwieweit der Operateur die Sehne anatomisch
korrekt inserieren kann. Ziel muss sein, einen maximalen Kontakt zwischen dem
distalen Sehnenende mit seiner Ursprungsfläche herzustellen (Athwal et al. 2007).
Gelingt dies nicht, ist die Supinationskraft aus der Supinations- und Neutral-
Nullhaltung verglichen mit dem gesunden Arm signifikant kleiner (Prüd‘homme-
Foster et al. 2015, Schmidt et al. 2010). Aus der Pronationshaltung heraus zeigte sich
kein Unterschied zum gesunden Arm.
Ein bisher nicht berücksichtigter Aspekt für das bestehende Kraftdefizit könnte die
dauerhafte Schonung des operierten Arms sein. Aus Angst vor einem erneuten Abriss
der Bizepssehne gaben Patienten in der jetzigen Studie an, ihren operierten Arm seit
dem Eingriff geschont zu haben. Sie belasten bevorzugt den gesunden Arm, die
Muskulatur des operierten Arms wird weniger beansprucht und ist weniger trainiert
als vor der Ruptur. Dies könnte sich anschließend in einem Kraftverlust im
betreffenden Arm äußern. Allerdings ist es nötig, dass zukünftige Arbeiten diese
Annahme genauer untersuchen, um sie abschließend zu beurteilen. Es muss
herausgefunden werden, wie groß der betreffende Patientenanteil ist und inwieweit
sich dies in der Kraft niederschlägt. Je nach Ergebnis müssten die Patienten dann
zukünftig verstärkt dazu angehalten werden, den operierten Arm wie zuvor zu
gebrauchen. Eventuell wäre eine gezielte längerfristige physiotherapeutische
Behandlung in Einzelfällen nötig.
Diskussion Sport Laut Eurobarometerstudie von 2014 (TNS-Opinion and Social 2014) waren zu diesem
Zeitpunkt 48% der Bevölkerung mit Regelmäßigkeit sportlich aktiv. In der hier
vorliegenden Studie waren es 83% der Studienteilnehmer. Davon trieb die Mehrheit 1-
5 oder mehr Stunden Sport pro Woche, was einer mittleren körperlichen Aktivität
entspricht. Nach der Bizepssehnenruptur und der operativen Refixierung war eine
dreimonatige Sportpause nötig. Anschließend kehrten 59% der Patienten vollständig
zu ihrer sportlichen Aktivität zurück. 29% erreichten 90% ihrer sportlichen
Leistungsfähigkeit und nur ein Patient erlangte 70% der ursprünglichen Aktivität
wieder (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Die Sportfähigkeit wird
also mehrheitlich wiederhergestellt. Diese Auffassung teilen viele andere Studien
(D’Alessandro et al. 1993, Guerra-Vélez et al. 2008, Hansen et al. 2014, Siebenlist et al.
DISKUSSION 53
2014, Suda et al. 2017, Maciel et al. 2017). In der Stüdie von d’Alessandro et al. 1993
(D’Alessandro et al. 1993) wurden zehn Athleten, darunter acht Gewichtheber oder
Bodybuilder, untersucht. Sie bewerteten ihr Operationsergebnis mit 9,75 von 10
Punkten als exzellent. Alle kehrten zu voller, uneingeschränkter körperlicher Aktivität
zurück. In einer kürzlich erschienenen Studie betrachtete Waterman et al. (Waterman
et al. 2017) das funktionelle Ergebnis von 290 Patienten des US Militärs. Im Vergleich
zu anderen Berufsgruppen werden an sie höhere körperliche Anforderungen in der
Ausübung ihres Berufes gestellt. Postoperativ konnten 96,6% der Patienten ihre
ursprüngliche militärische Aufgabe ausüben und zeigten keine physischen
Funktionsstörungen der oberen Extremität.
Eine Möglichkeit, die Einschränkungen innerhalb der sportlichen Betätigung zu
bestimmen, ist der Sport-DASH Score, ein ergänzendes Modul zum DASH-Score. Der
Patient bewertet innerhalb von vier Fragen die Qualität, Dauer und das
Schmerzempfinden während des Ausübens einer Sportart. Auf einer Skala von 1-5
bewertet er seine Schwierigkeiten. Je niedriger der Wert gewählt wird, desto weniger
Schwierigkeiten bestehen und umso besser ist das Sporterleben. Die Berechnung des
Sport-DASH erlaubt Werte zwischen 0 und 100. Pro Frage, die mit einem Punkt
schlechter bewertet wird, d.h. mehr Schwierigkeiten bestehen, steigt der Sport-DASH
um 6,25 Punkte. In dieser Arbeit lag er bei 4,2±10,9. Betrachtet man die Sport-DASH
Werte der Studienteilnehmer genauer, fällt auf, dass die Mehrheit mit einem Wert von
null ihre Sportart uneingeschränkt ausüben konnte. Nur drei Patienten hatten einen
Wert größer null. Im Mittel lag ihr Score bei 29,2, somit bestanden bei ihnen deutlich
stärkere Einschränkungen. Sie betrieben die Sportarten Tennis, Boxen und
Fitnesstraining, d.h. Disziplinen, welche einen Armgebrauch voraussetzen. Gerade in
solchen Sportdisziplinen sind die größten Defizite und schlechtesten Resultate zu
erwarten. Sie waren in dieser Studienpopulation gut repräsentiert: 15 von 24 sportlich
tätigen Studienteilnehmern (62,5%) nannten eine Sportart mit Armbelastung.
Betrachtet man nur Patienten, welche derartige Sportarten praktizieren, so können
70% diesen Sport ohne Einschränkungen betreiben (DASH=0). Patienten, mit
Sportdisziplinen ohne Armgebrauch, hatten generell einen Sport-DASH gleich null und
waren somit von der ehemaligen Bizepssehnenruptur vollständig unbeeinträchtigt.
In der Literatur sind zwei Studien zu finden, welche den Sport-DASH berücksichtigen.
Zuletzt erhob ihn Haverstock postoperativ bei 16 Patienten, welche zu gleichen
DISKUSSION 54
Anteilen mittels Ein- bzw. Zwei-Inzisionstechnik behandelt wurden (Haverstock et al.
2017). Der Wert betrug im Mittel 4±4 und stellt ein ähnlich gutes Ergebnis verglichen
mit den 4,2±10,9 der vorliegenden Studie dar. Die zweite Studie, die dem Sport-DASH-
Score Beachtung schenkte, stammt von Cohen (Cohen et al. 2016). Er bestimmte den
Score bei 33 Patienten, welche mittels modifizierter Zweiinzisionstechnik behandelt
wurden und bei 25 Patienten, die mittels Ein-Inzisionstechnik und Endobutton
operiert wurden. Er lag in der ersten Gruppe bei 10,54 versus 9,56 in der zweiten
Gruppe (Cohen et al. 2016). Der Unterschied war nicht signifikant (p=0,987). Wenn
man nun, wie oben bereits beschrieben, bedenkt, dass der Sport-DASH pro
abgezogenem Skalapunkt um 6,25 steigt, zeigt dies, dass zwischen 10,54 und 9,56 kein
nennenswerter Unterschied besteht. Der Patient empfindet in beiden Gruppen nahezu
gleich wenig Schwierigkeiten beim Ausüben einer sportlichen Tätigkeit. Bezieht man
diesen Sachverhalt auf den Sport DASH-Wert von 4,2 der vorliegenden Arbeit, so liegen
zwischen diesem Wert und Cohens Werten eine annähernde Differenz von 6,25. Dies
bedeutet, dass die Patienten dieser Studie mehrheitlich weniger Schwierigkeiten bei
einer Frage angaben, als in Cohens Studie. Somit ist festzuhalten, dass das Sporterleben
nach Refixierung mittels Ein-Inzisiontechnik und zweier Mitek Fadenanker (wie in der
vorliegenden Studie verwendet) tendentiell besser ist, als durch Ein-Inzisionstechnik
und Endobutton oder modifizierter Zwei-Inzisionstechnik.
Verglichen mit der US Bevölkerung liegen die Werte der jetzigen Studie und von
Haverstock deutlich unter dem erhobenen Normwert von 9,75+-22,72 (Institute for
Work & Health 2012). Cohens Werte sind annähernd gleich der US-Bevölkerung.
Generell lässt sich aus diesen Gegebenheiten schlussfolgern, dass Patienten nach
reinserierter distaler Bizepssehnenruptur, ihre sportlichen Aktivitiäten genauso gut
oder besser ausüben können, als die US-Bevölkerung. In der Regel erhalten sie ihre
Sportfähigkeit zurück. Sollte es in Einzelfällen zu Beeinträchtigungen kommen, dann
nur in armbetonten Sportarten, die eine überdurchschnittliche Belastbarkeit und
Funktionstüchtigkeit der Arme voraussetzen.
Diskussion Alltagsfunktion
Zwei Fragebögen wurden dazu verwendet, die Funktionstüchtigkeit des Ellbogens zu
bewerten. Beide berücksichtigen die Beweglichkeit, die Stabilität und das
Schmerzempfinden. Während der Score von Broberg und Morrey (Broberg u. Morrey
DISKUSSION 55
1987) zusätzlich das Kraftempfinden beurteilt, legt der Mayo Elbow Performance
Score (MEPS) (Morrey and An 2009) sein Augenmerk auf die Alltagsbewältigung.
In Durchschau der aktuellen Literatur fällt auf, dass der MEPS in Bezug auf eine distale
Bizepssehenruptur deutlich häufiger Verwendung findet, als der Broberg und Morrey
Score. Die letzte Arbeit, welche den Broberg Score in diesem Zusammenhang
berücksichtigte, war von Freeman et al. 2009. Neue Studien, die den Fragebogen
einbeziehen, handeln fast ausschließlich von Radiuskopffrakturen (Kiran Kumar et al.
2015, Liu et al. 2018, Singh et al. 2018). Da gerade das in diesem Score an Bedeutung
findende Kraftempfinden eine zentrale Rolle in der gesamten Literatur zum Abriss der
distalen Bizepssehne spielt, wurde der Fragebogen auch in der vorliegenden Arbeit
berücksichtigt. Die Patienten erreichten am operierten Arm mit dem Mittelwert von 97
±4,7 ein exzellentes Ergebnis (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020)
und es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zum gesunden Arm (p=0,3). Ebenso
fanden sich bei 57 postoperativ nachuntersuchten Patienten von Montiel-Gimenéz,
ohne Angabe eines konkreten Mittelwertes, durchschnittlich exzellente Resultate
(Montiel-Giménez et al. 2009). Drei Patienten hatten statt des exzellenten nur ein gutes
Score-Outcome. Ohne operatives Vorgehen beobachtete Freeman et al. mit einem
Durchschnittswert von 85 generell lediglich ein gutes Ergebnis (Freeman et al. 2009).
Der Mayo Elbow Performance Score (MEPS) (Morrey and An 2009) beinhaltet neben
dem Grad der Beweglichkeit, der Ellbogenstabilität und der Schmerzempfindung an
Stelle des Kraftempfinden fünf alltägliche Fähigkeiten (Haare kämmen, sich ernähren,
sich waschen, Shirt anzuziehen, Schuhe anzuziehen). Alle Patienten erreichten in
dieser Studie die maximale Punktzahl und somit ein exzellentes Resultat. In anderen
Studien werden ebenfalls ausschließlich exzellente Resultate beobachtet (Gupta et al.
2012, Maciel et al. 2017, Morrey et al. 2014). Mittelwerte zwischen 94-100 wurden
beschrieben (Fenton et al. 2009, Gupta et al. 2012, Maciel et al. 2017, Morrey et al. 2014,
Peeters et al. 2009, Siebenlist et al. 2014, Terra et al. 2016). Terra et al. untersuchte
2016 acht Patienten vor und nach operativer Intervention und zeigte eine signifikante
Verbesserung des MEPS von 69,3 präoperativ zu 97,5 postoperativ (p=0,011) (Terra
et al. 2016).
DISKUSSION 56
Die exzellenten Resultate in den Ellbogenscores lassen schlussfolgern, dass die
Ellbogenfunktion wieder voll hergestellt wird und kein Unterschied zur gesunden Seite
besteht.
Die allgemeine Funktionstüchtigkeit des Ellbogens tritt im Disabilities of the Arm,
Shoulder and Hand Fragebogen (DASH) in den Hintergrund (Hudak et al. 1996). Der
Score beschäftigt sich vordringlich mit der Frage, wie sich die ehemalige
Bizepssehnenruptur auf die Alltagsbewältigung der Patienten auswirkt und inwieweit
der Patient Schwierigkeiten empfindet, alltägliche Aufgaben auszuüben. Dem
Patienten stehen bei der Beantwortung der Fragen fünf Skalapunkte zur Verfügung,
um zu bewerten, ob eine Aufgabe (wie z.b. einen Schlüssel umzudrehen), ohne, mit
geringen, mit mäßigen, mit erheblichen Schwierigkeiten oder gar nicht durchzuführen
ist. Auf diese Weise repräsentiert der erhobene DASH-Wert ein Maß für die
Alltagseinschränkungen des Patienten. Insgesamt ist mit Hilfe der Berechnungsformel
des Scores ein Wert zwischen 0 und 100 möglich. Je niedriger der Wert ist, desto
weniger Schwierigkeiten bestehen und umso besser funktioniert die Bewältigung
alltäglicher Aufgaben. Der niedrige DASH-Mittelwert von 2,16±5,82 dieser Studie
weist somit auf ein geringes Einschränkungsniveau hin (Erstveröffentlichung in Krickl
und Zenner et al. 2020). Er liegt unter den in der Literatur beobachteten mittleren
DASH-Werten von 3 bis 9 (Cohen et al. 2016, Frazier et al. 2010, Giacalone et al. 2015,
Grewal et al. 2012, Haverstock et al. 2017, Hetsroni et al. 2008, McKee et al. 2005,
Okoroha et al. 2017, Schmidt et al. 2012) und deutlich unter dem für die US-
Bevölkerung bestimmten Normwert von 10,1±14,68 (Institute for Work & Health
2012). Es zeigte sich, dass 90 % der Studienteilnehmer dieser Arbeit DASH-Werte
unter 10 angaben und somit im Alltag nicht stärker eingeschränkt waren als die US-
Normalbevölkerung. Studien, die den DASH-Score verschiedener Operationsverfahren
verglichen, konnten bisher keinen signifikanten Unterschied feststellen (Citak et al.
2011, Cohen et al. 2015, Grewal et al. 2012, Hrubina et al. 2013). Zu diesem Ergebnis
kam z.B. Cohen, als er 2015 den DASH-Wert von 32 Patienten mit Zweiinzisionstechnik
und 25 Patienten mit Single-Inzisionstechnik und Endobutton behandelte Patienten
verglich. Der DASH-Score von 6,31 war zwar leicht schlechter aber nicht signifikant
unterschiedlich zu 5,91. Betrachtet man aus diesen Vergleichsstudien nun die Single-
Inzisionstechnik Gruppe von Grewal mit 47 Patienten, in denen die Refixierung wie in
der vorliegenden Studie mittels zweier Mitek Fadenanker erfolgte, so fand sich mit
DISKUSSION 57
einem mittleren DASH-Wert von 7,8 ±12,9 ein nennenswert schlechteres Ergebnis als
der Wert von 2,16±5,82 dieser Arbeit (Grewal et al. 2012). Vermutlich liegt der
Unterschied darin begründet, dass ein verspätetes operatives Vorgehen, wie es bei
Grewal der Fall war, ein tendentiell schlechteres funktionelles Ergebniss nach sich
zieht (Bisson et al. 2008, Cain et al. 2012, Kelly et al. 2000). Während 39% der Patienten
der Single-Inzisionsgruppe von Grewal erst innerhalb14 bis 30 Tage nach dem
Unfallereignis operiert wurden, konnten 83% der Studienteilnehmer der vorliegenden
Arbeit bereits innerhalb von 11 Tagen operativ behandelt werden
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Generell wird deutlich, dass
Patienten mit Hilfe operativer Verfahren akzeptable, mit der US-Normalbevölkerung
vergleichbare DASH-Werte erhalten und sie ihre Alltagsaufgaben ohne große
Schwierigkeiten meistern können.
Die Frage war nun, ob das oben erläuterte Supinationskraftdefizit negativen Einfluss
auf die Alltagsbewältigung des Patienten hat. Laut des Ergebnisses dieser Studie
konnte keine Korrelation zwischen der Höhe des Kraftdefizits und der Höhe des DASH-
Score ermittelt werden (Rangkorrelations-Koeffizient nach Spearman r=-0,026). Der
DASH-Score war somit unabhängig von dem Supinationskraftverlust. Gleiches
Phänomen beobachtete Schmidt et al. 2014, als er bei 19 Patienten mit non-operativem
Vorgehen die Supinationskraft aus 60° Pronation, Neutral-Null-Position und
60°Supination erhob. Der DASH-Score korrelierte in keiner der drei Messpositionen
mit dem erhobenen DASH-Score (Schmidt et al. 2014).
Trotz Supinationskraftverlust von im Mittel 7% und 11%, finden sich in den Studien
von McKee (McKee et al. 2005) und Haverstock (Haverstock et al. 2017) normale
durchschnittliche DASH-Wert von 8,2±11,4 (Wertebereich 4,8-11,1) und 8±15.
Siebenlist et al. untersuchten das funktionelle Outcome von 49 Patienten, welche
mittels Ein-Inzisionstechnik und Fadenankern operiert wurden. Es wurde der Quick-
DASH-Score erhoben, welcher eine verkürzte Fassung des DASH-Score darstellt.
Obwohl Siebenlist et al. bei seinen Patienten einen mittleren Supinationskraftverlust
von sogar 36,4% feststellte, war der mittlere Quick-DASH-Score davon
unbeeinträchtigt gut mit 7,9±13,9.
Wenn man also davon ausgeht, dass der DASH-Score tatsächlich die Alltagsfunktion
des Patienten repräsentiert, so ist diese unabhängig von der Supinationskraft. Das
bestehende Kraftdefizit hat diesbezüglich für den Patienten keine relevanten Folgen.
DISKUSSION 58
Ein weiterer Indikator dafür, wie gut der Patient im Alltag zurechtkommt, ist die
Patientenzufriedenheit. In dieser Studie waren nahezu alle Patienten (97%) mit dem
Operationsergebnis zufrieden (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).
Die meisten Patienten in der Literatur gaben an, zufrieden bis sehr zufrieden zu sein.
Cohen et al. beschrieb 89,65% (Cohen et al. 2016), Suda et al. 83,7% (Suda et al. 2017),
McKee et al. 96% (McKee et al. 2005) und Siebenlist et al. 86% zufriedene oder sehr
zufriedene Studienteilnehmer. In der Studie von Suda et al. gab es zwei Patienten, die
sich bei erneuter Ruptur der Bizepssehne gegen eine Operation entscheiden würden
(Suda et al. 2017). Sie waren aufgrund von persistierenden Schmerzen unzufrieden.
Ebenso gab ein Patient der jetzigen Studie an, eher unzufrieden zu sein, weil er lange
Zeit unter ziehenden Schmerzen entlang des M. biceps brachii litt. In den Studien von
McKee et al. und Siebenlist et al. scheint der Kraftverlust eher eine Rolle für die
verminderte Zufriedenheit mancher Patienten zu spielen. In McKees Studie waren zwei
Patienten (4%) unzufrieden mit ihrem Ergebnis und hatten Probleme, zu ihren Berufen
mit schwerer körperlicher Beanspruchung zurückzukehren (McKee et al. 2005). Die
sieben mäßig zufriedenen Studienteilnehmer (14%) von Siebenlist et al. gaben an,
aufgrund der geminderten Flexions- und Supinationskraft weniger zufrieden zu sein
(Siebenlist et al. 2014). Man ließ offen, ob diese Patienten besonders stark von einem
Kraftverlust betroffen waren. Dies ist aber anzunehmen, da insgesamt ein hohes
mittleres Kraftdefizit von -13,7±16,5 % (P <0.001) in der Flexion (aus 45°) und –
36.4±35,6 % in der Supination beobachtet wurde. Also könnte ein ausgeprägteres
Kraftdefizit in Einzelfällen negative Auswirkungen auf die Alltagsbewältigung und
somit die Patientenzufriedenheit haben. Generell gilt aber, dass die Patienten trotz
bestehendem Kraftdefizit zufrieden waren.
Diskussion der Komplikationen
Die erste dokumentierte Operation einer distalen Bizepssehnenruptur fand 1898 statt
und bestand aus einer direkten Annaht der Sehne an der Tuberositas radii (Dobbie
1941). Dobbie beschrieb in einer Fallsammlung die bis 1941 verwendeten
Refixierungstechniken. Alle Operateure nutzten zu diesem Zeitpunkt einen anterioren
Zugang über der Ellenbeuge. Erfolgte die Befestigung der Sehne anatomisch korrekt an
der Tuberositas radii, waren Supinations- und Flexionskraft deutlich gebessert. Dobbie
bemerkte hier bereits, dass es im Rahmen dieser Vorgehensweise häufig zu
Verletzungen des N. radialis kam. Obwohl es heute deutlich mehr Erfahrungen mit der
DISKUSSION 59
Single-Inzisionstechnik gibt und mit der Zeit zahlreiche spezielle Fixierungs-
materialien, wie z.B Mitek-Fadenanker (Barnes et al. 1993), Endobutton (Bain et al.
2000), Interference Screw (Mazzocca et al. 2003), Biotenodesis-Schraube (Khan et al.
2004), und Corkscrew (Citak et al. 2011) entstanden sind, handelt es sich bei
Verletzungen des N. cutaneus antebrachii lateralis immer noch um die am häufigsten
beobachtete Komplikation dieser Operationsmethode (Kodde et al. 2016, Watson et al.
2014). Wird der Nerv im Rahmen der chirurgischen Darstellung der Tuberositas radii
nicht frühzeitig identifiziert und geschont, führen Verletzungen zu
Sensibilitätsstörungen am lateralen ventralen Unterarm. Vor dem Hintergrund, solche
Nervenschädigungen zukünftig zu vermeiden, entwickelten Boyd und Anderson 1961
die Zwei-Inzisionstechnik (Boyd u. Anderson 1961). In diesem Verfahren konnte die
Tuberositas radii über einen zweiten dorsalen Zugang anstatt von ventral von dorsal
freipräpariert werden. Der N. cutaneus antebrachii lateralis wurde geschont und es
kam seltener zu Beeinträchtigungen (Boyd u. Anderson 1961). In modifizierter Form
gehört diese Technik heute neben der Single-Inzisionstechnik zu den Standard-
behandlungsverfahren einer distalen Bizepssehnenrupturen (Beks et al. 2016, Amin
et al. 2016). Während der N. cutaneus antebrachii lateralis mit dieser Vorgehensweise
nur zu 2,2% (Amin et al 2016), 5,8% (Watson et al. 2014) und 7% (Grewal et al. 2012)
beeinträchtigt wird, kommt es im Rahmen der Single-Inzisionstechnik bei 11,6%
(Watson et al. 2014), 12% (Cohen et al. 2016) und 25% (Cain et al. 2012) zu
Sensibilitätsstörungen im genannten Bereich. In der vorliegenden Studie fand sich
diese Komplikation deutlich seltener. Obwohl alle Patienten mittels Ein-
Inzisionstechnik operiert wurden, zeigte nur ein Patient (3%) eine Hypästhesie im
Versorgungsgebiet des N. cutaneus antebrachii lateralis (Erstveröffentlichung in Krickl
und Zenner et al. 2020). Dieses Ergebnis liegt deutlich unter den sonst generell für die
Single-Inzisiontechnik beobachteten Werte und repräsentiert eine vergleichbare oder
geringere Rate als die beobachteten 2,2% (Amin et al 2016), 5,8% (Watson et al. 2014)
und 7% (Grewal et al. 2012) bei der Doppelinzisionstechnik.
Der Nachteil der Zwei-Inzisionstechnik von Boyd und Anderson war das anschließend
vermehrte Auftreten von heterotopen Ossifikationen und Synostosen (Failla et al.
1990, Hughes u. Morrey 2009). Trotz der Modifikation dieser Technik 1990 von
Morrey blieben heterotope Ossifikationen noch häufiger, als bei der Single-
Inzisionstechnik (Kodde et al. 2016, Amin et al. 2016). Tatsächlich sank die Rate
DISKUSSION 60
radioulnärer Synostosen (Keener 2011, Sutton et al. 2010). Im Unterschied zur
klassischen Boyd-Anderson-Technik wird der M. anconeus an der Ulna belassen und
stattdessen der M. extensor carpi ulnaris oder M.extensor digitorum communis
gespalten. Man gelangt auf diese Weise über den dorsalen Zugang zur Tuberositas
radii, ohne das ulnare Periost und die interossäre Membran zu beeinträchtigen.
Die Mechanismen ektoper Knochenbildung sind noch nicht vollständig geklärt. Die
durch die Operation hervorgerufenen entzündliche Prozesse scheinen eine große Rolle
zu spielen (Macfarlane et al. 2008, Shimono et al. 2014). Unter ihrem Einfluss
entwickeln sich mesenchymale Stammzellen zu Osteoblasten und produzieren nicht-
mineralisierte Knochensubstanz (Macfarlane et al. 2008). In ausgeprägten Fällen führt
es zu dauerhaften Schmerzen und Bewegungseinschränkungen (Eulert et al. 1997).
Eine direkte postoperative Senkung der Prostaglandinsynthese mittels Cox-Hemmer
wie Indomethacin, beugt der Bildung heterotoper Ossifikation vor (Costopoulos et al.
2017, Shimono et al. 2014). Diese Prophylaxe gehört zum Standard in der
Nachbehandlung einer distalen Bizepssehnenruptur und zeigt eine deutliche Senkung
der Synostosenbildung (Costopoulos et al. 2017). Trotz Prophylaxe werden
regelmäßig Fälle heterotoper Ossifikation beobachtet. Es werden Raten zwischen 2-
7% beschrieben: 5-7,2% bei der Doppelinzisionstechnik und 3-3,2% bei der Single-
Inzisionstechnik (Amin et al. 2016, Beks et al. 2016, Cain et al. 2012, Kelly et al. 2000,
Watson et al. 2014). Nicht aus allen Metaanalysen geht hervor, welcher Grad an
Ossifikation erfasst wurde. Zwischen radioulnären Synostosen, schmerzenden bzw.
bewegungseinschränkenden Knochenzubildungen oder asymptomatischen
radiologischen Auffälligkeiten kann alles erfasst sein. In der gegenwärtigen Studie
wurden auch nur geringste Kalzifizierungen berücksichtigt, so dass sich bei zwei
Patienten (9,5%) (die Rerupturen ausgenommen) Ossifikationen Grad 1 nach Graham
und Hastings zeigten (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). In der
Metaanalyse von Beks et al. 2016 und Cain et al. 2012 wurden dagegen nur
Ossifikationen in die Komplikationen einberechnet, welche symptomatisch waren.
Dies war bei 2,1% der Patienten der Fall und in der jetzigen Studie hatte kein Patient
eine symptomatische Ossifikation. Sobald in der Literatur, wie in dieser Arbeit
asymptomatische Ossifikationen berücksichtigt wurden, stieg die Ossifikationsrate
deutlich über die hier beobachteten 9,5%. Unter diesem Aspekt fand Greenberg 35%
DISKUSSION 61
(Greenberg et al. 2003) und Siebenlist et al. 39% (Siebenlist et al. 2014) heterotope
Ossifikationen.
Sichtbare Sehnenverkalkungen ließen sich in der vorliegenden Studie auch bei beiden
Rerupturen nachweisen. Bisher gibt es keine Studien, die den Zusammenhang
zwischen Rerupturen und der Entstehung von Ossifikationen untersuchen. Allerdings
führt eine zweite Operation zwangsläufig zu einer erneuten Entzündungsreaktion, so
dass die alte Entzündungsreaktion vermutlich verstärkt und verlängert wird. Als Folge
müsste sich die Gefahr ektoper Knochenbildung deutlich erhöhen.
Rerupturen finden sich in der Regel nur bei 1-3% der Patienten (Amin 2016, Beks et
al. 2016, Cain et al. 2012, Kelly et al. 2000, Watson et al. 2014). Die Ein-Inzisionstechnik
hat mit 1,8-3% eine etwas höhere Rerupturrate als die Zweiinzisionstechnik mit 0,6-
1,2% (Amin et al. 2016, Cain et al. 2012, Kelly et al. 2000, Watson et al. 2014). Hinchey
et al. machte die Compliance des Patienten verantwortlich. Er geht von einer zu
frühzeitigen postoperativen Beanspruchung des operierten Arms in den ersten drei
Wochen nach der Operation aus (Hinchey et al. 2014). In den zwei hier vorliegenden
Rerupturen war dies vermutlich auch die Ursache (Erstveröffentlichung in Krickl und
Zenner et al. 2020). Beide Patienten befanden sich innerhalb der
Nachbehandlungsphase, in der das dauerhafte Tragen einer Gipsschiene erforderlich
war. Dennoch geschah der zweite Abriss während einer Bagatellbewegung. Einmal trat
er 25 Tage postoperativ in Folge einer einfachen Unterarmdrehung ohne Belastung auf
und im anderen Fall geschah er neun Tage nach der Operation während des Zuziehens
eines Jackenreißverschlusses. Es ist anzunehmen, dass die Patienten die Schiene in
diesem Moment nicht getragen haben.
Ein weiterer Faktor, der vermutlich die Rerupturrate beeinflusst, ist das verwendete
Fixierungsmaterial. Studien zeigen, dass Rerupturen etwas häufiger nach Verwendung
von Fadenankern sind (Cain et al. 2012, Citak et al. 2011, Kodde et al. 2016). Es fehlen
derzeit größere Studien, welche die Vor- und Nachteile der verschiedenen
Fixierungsmaterialien feststellen, miteinander vergleichen und genaue Empfehlungen
für bestimmte Befestigungsarten aussprechen (Cain et al. 2012). Ebenso gibt es keinen
Konsens darüber, welche Operationsmethode bezüglich der Komplikationsrisiken zu
bevorzugen ist. Watson et. al mit einer Fallzahl von 498 fand keinen signifikanten
Unterschied zwischen beiden Operationsverfahren (p=0,32). Dagegen war die
Differenz der Komplikationsraten der beiden Vorgehensweisen bei Amin et al. mit
DISKUSSION 62
einer Fallzahl von 1283 signifikant (p=0,003). Beide Studien sind Reviews der
bestehenden Literatur und damit abhängig von den eingeschlossenen Studien. Des
Weiteren werden unterschiedliche Operationsfolgen als Komplikationen
berücksichtigt. Amin et. al berücksichtigte im Vergleich zu Watson et al. zwar
Nervenparästhesien und – dysästhesien, ließ aber Bewegungseinschränkungen außer
Acht. Gleiches findet man in der Studie von Beks et al.. Darin werden symptomatische
heterotope Ossifikationen, Rerupturen, Infektionen und Dysfunktionen motorischer
Nerven als „major adverse events“ (bedeütende ünerwünschte Ereignisse)
charakterisiert und Wundabszesse und Taubheit des radialen Unterarms werden zu
den „minor adverse events“ (geringfügige ünerwünschte Ereignisse) gezählt. In der
Betrachtung aller unerwünschten Ereignisse, d.h. major und minor events zusammen,
besteht zwischen Ein- und Zwei- Inzisionstechnik ein signfikanter Unterschied (p
=0,01). Vergleicht man die Techniken allerdings nur in Bezug zu den major adverse
events gibt es keinen signifikanten Unterschied (p>0,05) (Beks et al. 2016). Folglich
hängt es stark von den berücksichtigten Komplikationen ab, ob nun eine
Operationsmethode zu bevorzugen ist oder nicht. Bestand ein signifikanter
Unterschied, so war regelmäßig die Doppelinzisionstechnik der Eininzisionstechnik
vorzuziehen. In Zukunft sind weitere Studien nötig, um diese Beobachtung
abschließend zu beurteilen. Betrachtet man die Komplikationsraten unabhängig von
der Operationsmethodik, finden sich bei 22 bis 36% der Patienten Komplikationen
(Amin et al. 2016, Beks et al. 2016, Cain et al. 2012, Kelly et al. 2000, Watson et al.
2014). In dieser Studie traten bei drei Patienten „major adverse events“ in Form von
Rerupturen und eingeschränkter Pronationsbewegung auf. Mit einer Rate von 10% lag
sie züsammen mit den „Minor adverse events“, welche eine Rate von 24% aufweisen,
im Vergleich zu den eben genannten Studien im oberen Bereich. In diesem
Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass die vorliegende Arbeit unter ästhetischen
Gesichtspunkten subkutane Verklebungen in die Komplikationen mit aufnahm. Dieser
Aspekt fand in den sonstigen Studien keine Beachtung und machte hier 7% der leichten
Komplikationen aus. Lässt man sie außen vor, findet sich die Komplikationsrate mit
27% im mittleren Bereich der sonst beschriebenen Komplikationsraten von 22 bis
36% (Amin et al. 2016, Beks et al. 2016, Cain et al. 2012, Kelly et al. 2000, Watson et al.
2014) wieder.
ZUSAMMENFASSUNG 63
5. Zusammenfassung
Die distale Bizepssehnenruptur betrifft vor allem körperlich aktive Männer im Alter
zwischen 40 und 60 Jahren. Die operative Refixierung der Sehne mittels Single-
Inzisionstechnik unter der Verwendung zweier Fadenanker an der Tuberositas radii
zählt zum Goldstandard. Die jetzige Studie bewertete das funktionelle Ergebnis dieser
Operation im Hinblick auf die Alltagsbewältigung, die Zufriedenheit des Patienten und
die Komplikationsrate. Wir stellten die Hypothese auf, dass trotz eines möglichen
Verlusts an Supinationskraft, die Sportfähigkeit, die Alltagsbewältigung und die
Patientenzufriedenheit erhalten bleiben. Insgesamt konnten 29 Patienten im Alter von
50,7±9,4 Jahren, welche zwischen 2011 und 2013 an der Sportklinik Stuttgart operiert
wurden, in die Studie eingeschlossen werden. Das durchschnittliche Nach-
untersuchungsintervall lag bei 36±18,7 Monaten (Erstveröffentlichung in Krickl und
Zenner et al. 2020). Gemessen wurde die maximale Supinationskraft im
Seitenvergleich mit einem Dynamometer (IsoforceControl V1.1) in 90° Flexion. Das
Sportmodul des Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Scores und der
Rhee-Score bewerteten die sportliche Fähigkeit. Die Alltagsbewältigung wurde anhand
des DASH-Fragebogens und der Patientenzufriedenheit erhoben.
Die Kraftmessung ergab ein signifikantes Kraftdefizit des operierten Arms im Vergleich
zum gesunden Arm. Durchschnittlich kam es zu einem Kraftverlust von 17%
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020). Dennoch erreichten 21 von den
24 regelmäßig sportlich aktiver Studienteilnehmern 90 bis 100% ihres ursprünglichen
sportlichen Aktivitätsniveaus (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).
Dieses Ergebnis spiegelte sich auch im Sport Modul des DASH-Score wieder. Es gilt, je
niedriger der Wert ist, desto geringer sind funktionelle Einschränkungen. Somit
repräsentierte ein Sport-DASH-Scores von 4,2 ein sehr gutes Ergebnis. Er lag unter
dem Normwert von 9,75+-22,72 für die US-Bevölkerung.
Ebenso zeigte sich die Alltagsfunktion, gemessen am DASH-Score, durch den
Supinationskraftverlust nicht beeinträchtigt. Der mittlere Wert von 2,16±5,82
(Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020) war besser als die in anderen
Studien beobachteten Werte und lag deutlich unter dem für die US-Bevölkerung
bestimmten Normwert von 10,1±14,68 .
ZUSAMMENFASSUNG 64
Drei Patienten hatten schwere Komplikationen in Form von Reruptur und
Einschränkung der ROM. Dennoch waren nahezu alle Patienten (97%) mit dem
Operationsergebnis zufrieden (Erstveröffentlichung in Krickl und Zenner et al. 2020).
Die beschriebenen Ergebnisse zeigen, dass es sich bei der Single-Inzisionstechnik um
ein Verfahren mit sehr gutem funktionellem Outcome handelt.
Betrachtet man die Relation zwischen dem gemessenen Kraftdefizit und der Höhe des
DASH-Score (Rangkorrelations-koeffizient nach Spearman r=0,026), so fällt auf, dass
die geminderte Supinationskraft keinen negativen Einfluss auf die Sportfähigkeit, die
Patientenzufriedenheit, den DASH-Score und somit die Alltagsbewältigung des
Patienten nimmt. Eine Verbesserung der Supinationskraft über das momentan
üblicherweise operativ erreichbare Ausmaß hinaus, liefert dem Patienten keine
alltagsrelevanten Vorteile. Mit dem Ziel, das bestehende Kraftdefizit möglichst gering
zu halten, sollte die Reinsertion dennoch möglichst anatomisch korrekt erfolgen. Nur
auf diese Weise lässt sich ein verhältnismäßig niedriger Kraftverlust gewährleisten,
der die Alltagsbewältigung des Patienten nicht negativ beeinflusst.
LITERATURVERZEICHNIS 65
6.Literaturverzeichnis
1. Amin, N. H. and Volpi, A. and Lynch, T. S. and Patel, R. M. and Cerynik, D. L. and
Schickendantz, M. S. and Jones, M. H. „Complications of Distal Biceps Tendon Repair: A
Meta-analysis of Single-Incision Versus Double-Incision Surgical Technique.“ Orthop J
Sports Med 4 (2016): 1-5.
2. AO Surgery Reference, www.aosurgery.org, Copyright by AO Foundation, Switzerland,
https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-
forearm/radius-extraarticular-avulsion-of-bicipital-tuberosity/biceps-reinsertion#option-
1-tendon-through-bone-tunnel-two-incision-approach- 13.05.2020)
3. Askew, L. J. and An, K. N. and Morrey, B. F. and Chao, E. Y. „Isometric elbow strength in
normal individuals.“ Clin Orthop Relat Res 222 (1987): 261-266.
4. Athwal, G. S. and Steinmann, S. P. and Rispoli, D. M. „The distal biceps tendon: footprint
and relevant clinical anatomy.“ J Hand Surg Am 32 (2007): 1225-1229.
5. Bain, G. I. and Prem, H. and Heptinstall, R. J. and Verhellen, R. and Paix, D. „Repair of the
distal biceps tendon rupture: a new technique using Endobutton.“ J Shoulder Elbow Surg 9
(2000): 120-126.
6. Barnes, S. J. and Coleman, S. G. and Gilpin, D. „Repair of the avulsed insertion of biceps. A
new technique in four cases.“ J Bone Joint Surg Br 75 (1993): 938-939.
7. Beks, R. B. and Claessen, F. M. A. P. and Oh, L. S. and Ring, D. and Chen, N. C. „Factors
associated with adverse events after distal biceps tendon repair or reconstruction.“ J
Shoulder Elbow Surg 25 (2016): 1229-1234.
8. Bisson, L. and Moyer, M. and Lanighan, K. and Marzo, J. „Complications associated with
repair of a distal biceps rupture using the modified two-incision technique.“ J Shoulder
Elbow Surg 17 (2008): 67-71.
9. Boyd, H. B. and Anderson, L. D. „A method for reinsertion of the distal biceps brachii
tendon.“ J Bone Joint Surg Am 43 (1961): 1041-1043.
10. Bremer, A. K. and Sennwald, G. R. and Favre, P. and Jacob, H. A. „Moment arms of forearm
rotators.“ Clin Biomech (Bristol, Avon) 21 (2006): 683-691.
11. Broberg, M. A. and Morrey, B. F. „Results of treatment of fracture-dislocations of the
elbow.“ Clin Orthop Relat Res 2016 (1987): 2-3.
12. Cain, R. A. and Nydick, J. A. and Stein, M. I. and Williams, B. D. and Polikandriotis, J. A. and
Hess, A. V. „Complications following distal biceps repair.“ J Hand Surg Am 37 (2012): 2112-
2117.
13. Chew, M. L. and Guiffrè, B. M. „Disorders of the distal biceps brachii tendon“
Radiographics 25 (2005): 1227-1237.
LITERATURVERZEICHNIS 66
14. Chillemi, C. and Marinelli, M. and De Cupis, V. „Rupture of the distal biceps brachii tendon:
conservative treatment versus anatomic reinsertion—clinical and radiological evaluation
after 2 years.“ Arch Orthop Trauma Surg (2007): 705–708.
15. Citak, M. and Backhaus, M. and Seybold, D. and Suero, E. M. and Schildhauer, T. A. and
Roetman, B. „Surgical repair of the distal biceps brachii tendon: a comparative study of
three surgical fixation techniques.“ Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 19 (2011): 1936–
1941.
16. Cohen, S. B. and Buckley, P. S. and Neuman, B. and Leland JM Ciccotti, M. G. and Lazarus,
M. „A functional analysis of distal biceps tendon repair: single-incision Endobutton
technique vs. two-incision modified Boyd–Anderson technique.“ Phys Sportsmed 44 (2016):
59-62.
17. Costopoulos, C. L. and Abboud, J. A. and Ramsey, M. L. and Getz, C. L. and Sholder, D. S. and
Taras, J. P. and Huttman, D. and Lazarus, M. D. „The use of indomethacin in the prevention
of postoperative radioulnar synostosis after distal biceps repair.“ J Shoulder Elbow Surg 26
(2017): 295-298.
18. D’Alessandro, D. F. and Shields, C. L. and Tibone, J. E. and Chandler, R. W. „Repair of distal
biceps tendon ruptures in athletes.“ Am J Sports Med 21 (1993): 114-119.
19. Da Gama Lobo, L. and David P. Fessell, B. S. and Miller, B. S. and Kelly, A. and Young Lee, J.
and Brandon, C. and Jacobson, J. A. „The role of sonography in differentiating full versus
partial distal biceps tendon tears: correlation with surgical findings.“ AJR 200 (2013): 158-
162.
20. De La Fuente, J and Blasi, M. and Martínez, S. and Barcélo, S. and Cachán, K and Miguel,
M. and Pedret, C. „Ultrasound classification of traumatic distal biceps brachii tendon
injuries.“ Skeletal Radiol 47 (2018): 519-532. The figure is reprinted under the terms of
the Creative Commons Attribution 4.0 Internationel License
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
21. Dobbie, R. P. „Alvulsion of the lower biceps brachii tendon. Analysis of fifty-one previously
unreported cases.“ Am J Surg 51 (1941): 662-683.
22. Elser, F. „Rehabilitation nach Ellenbogenverletzungen.“ In Stöckle, U. „Ellenbogen-chirurgie
Standardverfahren, Tipps und Tricks.“ 1. Aufl., Elsevier Urban und Fischer, München (2010):
236-255.
23. Eulert, J. and Knelles, D. and Barthel, T. „Heterotope Ossifikation.“ Orthopäde 26 (1997):
399-406.
24. Failla, J. M. and Amadio, P. C. and Morrey, B. F. and Beckenbaugh, R. D. „Proximal radioulnar
synostosis after repair of distal biceps brachii rupture by the two-incision technique. Report
of four cases.“ Clin Orthop Relat Res 25 (1990): 133-136.
LITERATURVERZEICHNIS 67
25. Fenton, P. and Qureshi, F. and Ali, A. and Potter, D. „Distal biceps tendon rupture: a new
repair technique in 14 patients using the biotenodesis screw.“ Am J Sports Med 37 (2009):
2009-2015.
26. Festa, A. and Mulieri, P. J. and Newman, J. S. and Spitz, D. J. and Leslie, B. M. „Effectiveness
of magnetic resonance imaging in detecting partial and complete distal biceps tendon
rupture.“ J Hand Surg Am 35 (2010): 77-83.
27. Frazier, M. S. and Boardman, M. J. and Westland, M. and Imbriglia, J. E. „Surgical treatment
of partial distal biceps tendon ruptures.“ J Hand Surg Am (Elsevier BV) 35 (2010): 1111-
1114.
28. Freeman, C. R. and McCormic, K. R. and Mahoney, D. and Baratz, M. and Lubahn, J. D.
„Nonoperative treatment of distal biceps tendon ruptures compared with a historical
control group.“ J Bone Joint Surg Am 91 (2009): 2329-2334.
29. Gallinet, D. and Dietsch, E. and Barbier-Brion, B. and Lerais, J. M. and Obert, L. „Suture
anchor reinsertion of distal biceps rupture: Clinical results and radiological assessment of
tendon healing.“ Orthop Traumatol Surg Res (Elsevier BV) 97 (2011): 252-259.
30. Giacalone, F. and Dutto, E. and Ferrero, M. and Bertolini, M. and Sard, A. and Pontini, I.
„Treatment of distal biceps tendon rupture: why, when, how? Analysis of literature and our
experience.“ Musculoskelet Surg 99 (2015): 67-73.
31. Grewal, R. and Athwal, G. S. and MacDermid, J. C. and Faber, K. J. and Drosdowech, D. S.
and El-Hawary, R. and King, G. J. „Single versus double-incision technique for the repair of
acute distal biceps tendon ruptures: a randomized clinical trial.“ J Bone Joint Surg Am 94
(2012): 1166-1174.
32. Greenberg J.A. and Fernandez J.J. and Wang T. and Turner C. „EndoButton-assisted repair
of distal biceps tendon ruptures“ J Shoulder Elbow Surg 12 (2003): 484-90.
33. Guerra-Vélez, P. and Sanz-Hospital, F. J. and Cano-Egea, J. and Escalera-Alonso, J. and
Coello-Nogués, A. „Anterior surgical repair of distal ruptures of the brachial biceps tendon.“
Rev Esp Cir Ortop Traumatol 52 (2008): 9-14.
34. Gupta, R. K. and Bither, N. and Singh, H. and Kapoor, S. and Chhabra, A. and Garg, S. „Repair
of the torn distal biceps tendon by endobutton fixation.“ Indian J Orthop 46 (2012): 71-76.
35. Hansen, G. and Smith, A. and Pollock, J. W. and Werier, J. and Nairn, R. and Rakhra, K. S.
and Benoit, D. and Papp, S. „Anatomic repair of the distal biceps tendon cannot be
consistently performed through a classic single-incision suture anchor technique.“ J
Shoulder Elbow Surg 23 (2014): 1898-1904.
36. Hastings, H. and Graham, T. J. „The classification and treatment of heterotopic ossification
about the elbow and forearm.“ Hand Clin 10 (1994): 417-437.
37. Haverstock, J. and Grewal, R. and King, G. J. W. and Athwal, G. S. „Delayed repair of distal
biceps tendon ruptures is successful: a case-control study.“ J Shoulder Elbow Surg 26
(2017): 1031-1036.
LITERATURVERZEICHNIS 68
38. Herkules Kunststoff Oberburg AG / Switzerland,
http://www.isoforcecontrol.ch/de/produkt1.asp 13.05.2020
39. Hetsroni I, Pilz-Burstein R. and Nyska M, Back Z. and Barchilon V, Mann. „Avulsion of the
distal biceps brachii tendon in middle-aged population: Is surgical repair advisable? A
comparative study of 22 patients treated with either nonoperative management or early
anatomical repair.“ Injury 39 (2008): 753—760.
40. Hinchey, J. W. and Aronowitz, J. G. and Sanchez-Sotelo, J. and Morrey, B. F. „Re-rupture
rate of primarily repaired distal biceps tendon injuries.“ J Shoulder Elbow Surg (Elsevier BV)
23 (2014): 850-854.
41. Hong, C. C. and Nashi, N. and Hey, H. W. and Chee, Y. H. and Murphy, D. „Clinically relevant
heterotopic ossification after elbow fracture surgery: A risk factors study.“ Orthop
Traumatol Surg Res 101 (2015): 209-213.
42. Hudak, P. L. and Amadio, P. C. and Bombardier, C. „Development of an upper extremity
outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand).“ AM J Ind Med
29 (1996): 602-608.
43. Hughes, J. S. and Morrey, B. F. „Injury of the Flexors of the Elbow: Biceps Tendon Injury“ In:
Morrey, B. F. and Sanchez-Sotelo J. „The Elbow and Its Disorders." 4. Edition, Saunders
Elsevier, Philadelphia (2009): 518-536.
44. Hrubina M. and Behounek J. and Skotak M. and Krumpl O. and Mika P. and Olgun D. „The
results of primary repair after distal biceps tendon rupture." Acta Orthop Traumatol Turc
47 (2013):301-6.
45. Institute for Work & Health. „http://www.dash.iwh.on.ca/sites/dash/files/dash_e-
bulletin_2012_fall.pdf.“ 2012.
46. Jarrett, C. D. and Weir, D. M. and Stuffmann, E. S. and Jain, S. and Miller, M. C. and Schmidt,
C. C. „Anatomic and biomechanical analysis of the short and long head components of the
distal biceps tendon.“ J Shoulder Elbow Surg 21 (2012): 942-948.
47. Keener, J. D. „Controversies in the surgical treatment of distal biceps tendon ruptures:
single versus double-incision repairs.“ J Shoulder Elbow Surg (Elsevier BV) 20 (2011): 113-
125.
48. Kelly, E. W. and Morrey, B. F. and O’Driscoll, S. W. „Complications of repair of the distal
biceps tendon with the modified two-incision technique.“ J Bone Joint Surg Am 82 (2000):
1575-1581.
49. Kelly, M.P. and Perkinson, S.G. and Ablove R.H. and Tueting J.L. „Distal Biceps Tendon
Ruptures: An Epidemiological Analysis Using a Large Population Database.“ Am J Sports
Med 43 (2015): 2012-2017.
50. Khan, W. and Argarwal, M. and Funk, L. „Repair of distal biceps tendon rupture with the
Biotenodesis screw.“ Arch Orthop Trauma Surg 124 (2004): 206-208.
LITERATURVERZEICHNIS 69
51. Kiran Kumar G.N. and Sharma G. and Farooque K. and Sharma V. and Jain V. and Singh R.
and Morey V. „On-table reconstruction and fixation of Mason type III radial head fractures.“
Chin J Traumatol 18 (2015): 288-292.
52. Kodde, I. F., R. C. Baerveldt, P. G. H. Mulder, Eygendaal, und van den Bekerom MPJ.
„Refixation techniques and approaches for distal biceps tendon ruptures: a systematic
review of clinical studies.“ J Shoulder Elbow Surg 25 (2016): 29-37..
53. Krickl, V. und Zenner, J. und Huth, J. und Mauch F. „Distale Bizepssehnenruptur." Obere
Extremität (2020) „ https://doi.org/10.1007/s11678-019-00552-1".
54. Liu G. and Chen E. and Xu D and Ma W. and Zhou L. and Chen J. and Pan Z „Open reduction
and internal fixation with bone grafts for comminuted mason type II radial head
fractures.“BMC Musculoskelet Disord 16 (2018): 288.
55. Macfarlane, R. J. and Ng, B. H. and Gamie, Z. and El Masry, M. A. and Velonis, S. and Schizas,
C. and Tsiridis, E. „Pharmacological treatment of heterotopic ossification following hip and
acetabular surgery.“ Expert Opin Pharmacother 9 (2008): 767-786.
56. Maciel, R. A. and Costa, P. S. and Figueiredo, E. A. and Belangero, P. S. and Pochini, A. C.
and Ejnisman, B. „Acute distal biceps ruptures: single incision repair by use of suture
anchors.“ Rev Bras Ortop 52 (2017): 148-153.
57. Mazzocca, A. D. and Alberta, F. G. and Elattrache, N. S. and Romeo, A. A. „Single incision
technique using an interference screw for the repair of distal biceps tendon ruptures.“ Oper
Tech Sports Med 11 (2003): 36-41.
58. McGarvey, S. R. and Morrey, B. F. and Askew, L. J. and An, K. N. „Reliability of isometric
strength testing. Temporal factors and strength variation.“ Clin Orthop Relat Res 185
(1984): 301-305.
59. McGee, A. and Strauss, E. J. and Jazrawi, L. M. „Dynamometer Elbow Strength and
Endurance Testing After Distal Biceps Reconstruction w/Allograft.“ Orthop J Sports Med 3
(2015): suppl 2.
60. McKee, M. D. and Hirji, R. and Schemitsch, E. H. and Wild, L. M. and Waddell, J. P. „Patient-
oriented functional outcome after repair of distal biceps tendon ruptures using a single-
incision technique.“ J Shoulder Elbow Surg 14 (2005): 302-306.
61. Medical Research Council „Memorandum No. 45: Aids to the Examination of the Peripheral
Nervous System." Bd. 1. The Stationary Office, 1976.
62. Montiel-Giménez A. and Granell-Escobar F. and Gallardo Villares S. „Results of surgical treatment of ruptures of the distal biceps brachii tendon by means of one and two-incision techniques.“ Rev esp cir ortop Traumatol 53 (2009): 198-204.
63. Morrey, B. F. and Askew, L. J. and An, K. N. and Dobyns, J. H. „Rupture of the distal tendon
of the biceps brachii. A biomechanical study.“ J Bone Joint Surg Am 67 (1985): 418-421.
LITERATURVERZEICHNIS 70
64. Morrey, B. F. and An K.-N. „Functional Evaluation of the Elbow.“ In: Morrey, B. F. and
Sanchez-Sotelo J. „The Elbow and Its Disorders." 4. Edition, Saunders Elsevier, Philadelphia
(2009): 80-92.
65. Morrey, M. E. and Abdel, M. P. and Sanchez-Sotelo, J. and Morrey, B. F. „Primary repair of
retracted distal biceps tendon ruptures in extreme flexion.“ J Shoulder Elbow Surg 23
(2014): 679-685.
66. Nesterenko, S. and Domire Z. J. and Morrey, B. F. and Sanchez-Sotelo, J. „Elbow strength and endurance in patients with a ruptured distal biceps tendon." J Shoulder Elbow Surg 19 (2010): 184–189.
67. O'Driscoll, S. W. and Goncalves, L. B. and Dietz, P. „The hook test for distal biceps tendon
avulsion.“ Am J Sports Med 35 (2007): 1865-1869.
68. Okoroha, K. and Marshall, N. and Keller, R. and Yu, C. and Guest, J. M. and Muh, S. and
Moutzouros, V. „Strength Changes Associated with Elongation After Distal Biceps Repair.“
Arthroscopy 33 (2017): e23.
69. Olsen, J. R. and Shields, E. and Williams, R. B. and Miller, R. and Maloney, M. and Voloshin,
I. „A comparison of cortical button with interference screw versus suture anchor techniques
for distal biceps brachii tendon repairs.“ J Shoulder Elbow Surg 23 (2014): 1607-1611.
70. Pavelka M. and Pienaar S. and Fialka C. and Obrist J. „Distal biceps tendon rupture – Is
surgical reconstruction really always necessary?“ Sports Orthop Traumatol 31 (2015): 267-
271.
71. Peeters, T. and Ching-Soon, N. G. and Jansen, N. and Sneyers, C. and Declercq, G. and
Verstreken, F. „Functional outcome after repair of distal biceps tendon ruptures using the
endobutton technique.“ J Shoulder Elbow Surg 18 (2009): 283-287.
72. Perelle, I. B. and Ehrman, L. „An International Study of Human Handedness: The Data.“
Behav Genet 24 (1994): 217-227.
73. Peters, M. and Reimers, S. and Manning, J. T. „Hand preference for writing and associations
with selected demographic and behavioral variables in 255,100 subjects: The BBC internet
study.“ Brain Cogn 62 (2006): 177-189.
74. Prud'homme-Foster, M. and Louati, H. and Pollock, J. W. and Papp, S. „Proper placement
of the distal biceps tendon during repair improves supination strength--a biomechanical
analysis.“ J Shoulder Elbow Surg 24 (2015): 527-532.
75. Rhee, Y. G. and Ha, J. H. and Cho, N. S. „Anterior shoulder stabilization in collision athletes:
arthroscopic versus open Bankart repair.“ Am J Sports Med 34 (2006): 979-985.
76. Safran, M. R. and Graham, S. M. „Distal biceps tendon ruptures: incidence, demographics,
and the effect of smoking.“ Clin Orthop Relat Res, 2002: 275-283.
77. Schmidt, C. C. and Weir, D. M. and Wong, A. S. and Howard, M. and Miller, M. C. „The effect
of biceps reattachment site.“ J Shoulder Elbow Surg 19 (2010): 1157-1165.
LITERATURVERZEICHNIS 71
78. Schmidt, C. C. and Diaz, V. A. and Weir, D. M. and Latona, C. R. and Miller, M. C. „Repaired
distal biceps magnetic resonance imaging anatomy compared with outcome.“ J Shoulder
Elbow Surg 21 (2012): 1623-1631.
79. Schmidt, C. C. and Jarrett, C. D. and Brown, B. T. „The distal biceps tendon.“ J Hand Surg
Am 38 (2013): 811-821.
80. Schmidt, C. C. and Brown, B. T. and Sawardeker, P. J. and DeGravelle, M. and Miller, M. C.
„Factors affecting supination strength after a distal biceps rupture.“ J Shoulder Elbow Surg
23 (2014): 68-75.
81. Schmidt, C. C. and Savoie III, F. H. and Steinmann, S. P. and Hausman, M. and Voloshin, I.
and Morrey, B. F. and Sotereanos, D. G. and Bero, E. H. and Brown, B. T. „Distal biceps
tendon history, updates, and controversies: from the closed American Shoulder and Elbow
Surgeons meeting—2015.“ J Shoulder Elbow Surg 25 (2016): 1717-1730.
82. Serafin, P. and Mühlemeyer, C. and Levchuk, I. and Gebhardt, H. and Klußmann, A.
„Auswirkungen der Handpräferenz auf die isometrische Maximalkraft bei ausgewählten
Kraftfällen.“ Zentralblatt für Arbeitsmedizin, Arbeitsschutz und Ergonomie 65 (2015): 5-11.
83. Shimono, K. and Uchibe, K. and Kuboki, T. and Iwamoto, M. „The pathophysiology of
heterotopic ossification: Current treatment considerations in dentistry.“ The Japanese
Association for Dental Science Review 50 (2014): 1-8.
84. Siebenlist, S. and Fischer, S. C. and Sandmann, G. H. and Ahrens, P. and Wolf, P. and Stöckle,
U. and Imhoff, A. B. and Brucker, P. U. „The functional outcome of forty-nine single-incision
suture anchor repairs for distal biceps tendon ruptures at the elbow.“ Int Orthop 38 (2014):
873–879.
85. Singh N. and Pandey C.R. and John R. and Singh R. andTamang B. and Bhandari S. „The
effectiveness of a modified Metaizeau technique in fixation of adult radial neck fractures:
a prospective study with a modification of the Broberg-Morrey classification.„ J Shoulder
Elbow Surg 27 (2018): 411-417.
86. Suda, A. J. and Prajitno, J. and Grützner, P. A. and Tinelli, M. „Good isometric and isokinetic
power restoration after distal biceps tendon repair with anchors.“ Arch Orthop Trauma
Surg 137 (2017): 939-944.
87. Sutton, K. M. and Dodds, S. D. and Ahmad, C. S. and Sethi, P. M. „Surgical treatment of distal
biceps rupture.“ J Am Acad Orthop Surg 18 (2010): 139-148.
88. Terra, B. B. and Rodrigues, L. M. and Lima, A. L. M. and Cabral, B. C. and Cavatte, J. M. and
De Nadai, A. „Direct repair of chronic distal biceps tendon tear.“ Rev Bras Ortop 51 (2016):
303-312.
89. TNS-Opinion, und Social. „Special Eurobarometer 412 “Sport and physical activity”.“ EU
publications, (2014).
LITERATURVERZEICHNIS 72
90. Valderrabano, V. and Pagenstert, G. and Horisberger, M. and Knupp, M. and Hintermann,
B. „Sports and recreation activity of ankle arthritis patients before and after total ankle
replacement.“ Am J Sports Med 34 (2006): 993-999.
91. Waterman, B. R. and Navarro-Figueroa, L. and Owens, B. D. „Primary Repair of Traumatic
Distal Biceps Ruptures in a Military Population: Clinical Outcomes of Single- Versus 2-
Incision Technique.“ Arthroscopy In Press (2017).
92. Watson, J. N. and Moretti, V. M. and Schwindel, L. and Hutchinson, M. R. „Repair
Techniques for Acute Distal Biceps Tendon Ruptures: A Systematic Review.“ J Bone Joint
Surg Am 96 (2014): 2086-2090.
93. Weber, O. and Pagenstert, G. and Wirtz, D. C. and Burger, C. and Wimmer, M. and
Pennekamp, P. H. and Gravius, S. and Müller, M. „Refixation der distalen Bicepssehne mit
2 Fadenankern – Sportfähigkeit im 1-Jahres-Follow-up und operative Technik.“ Sportverletz
Sportschaden 25 (2011): 97–102.
94. Wurzinger, L. J. „Schulter, Oberarm und Ellenbogen.“ In Aumüller, G. and Aust, G. and Doll,
A. „Duale Reihe Anatomie.“ 2. Aufl., Thieme, Stuttgart (2010): 411.
73
Danksagüng
Mein Dank gilt Herrn PD Dr. Frieder Mauch, der mir durch die Überlassung des Themas
die Möglichkeit gab, diese Arbeit zu schreiben.
Ganz herzlich danke ich Verena Krickl und Jochen Huth für ihre Hilfestellungen,
Anregungen und Verbesserungsvorschläge im Zuge der Ausarbeitung dieses Themas.
Danken möchte ich außerdem ganz besonders meinen Eltern und meinem Freund für
ihre Unterstützung und ihre vielen lieben Worte während der Erarbeitung dieser
Dissertation.
74
Lebenslauf
Der Lebenslauf wurde aus Gründen des Datenschutzes entfernt.
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