View
17
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
STATUS PSKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
No. Med. Rec : -
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL/Umur : 36 Tahun
Status Martial : Menikah
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : -
Alamat : Karang ayir
Tanggal Periksa : Kamis, 28 Juni 2012
Kebenaran Anamnesa : Cukup dapat dipercaya
II. AUTOANAMNESA
Keluhan Utama
Susah tidur sejak 3 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang ke rumah sakit sejak 3 tahun sebelum dibawa ke rumah sakit
dikarenakan os tidak bisa tidur. Os mengatakan bila tidur selalu terbangun karena
mimpi buruk, sehingga os merasa gelisah bila ingin tidur Os mulai seperti ini saat
3 tahun yang lalu anak pertama os sudah mulai dewasa namun jarang bergaul
dengan teman-teman sebayanya. Saat itu os mulai tidak bisa tidur, mimpi buruk
dan gelisah sehingga mengganggu aktivitas os. Os juga mengeluh kalau badannya
lemas dan jarang mau beraktivitas.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os baru pertama kali mengalami gangguan seperti ini dan mulai timbul
setelah anak os mulai tumbuh dewasa 3 tahun yang lalu. Sejak dulu os selalu
memikirkan anaknya dan mulai susah tidur.
Riwayat Keluarga
1. Os merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara dimana adik ke-2 mengalami hal serupa
dengan os.
Riwayat Hidup Pasien
A. Masa dikandungan dan sekitar persalinan
Os tidak mengetahui
B. Masa Bayi
Os mengatakan saat bayi tidak pernah kejang ataupun kecelakaan pada
kepalanya
C. Masa Pra Sekolah
OS mengatakan saat kecil adalah orang yang ceria dan mudah bergaul
dengan teman-temannya
D. Masa pubertas
Dalam batas normal
E. Masa dewasa
Mudah beradaptasi dengan lingkungan
F. Riwayat perkawinan
Tidak ditanyakan
Gangguan Orientasi
Tidak terdapat gangguan orientasi
Gangguan Persepsi
Tidak terdapat gangguan persepsi
Gangguan Ingatan
Tidak terdapat Gangguan ingatan
Gangguan Pikiran
Os mengatakan os gelisah saat hendak tidur karena selalu mimpi buruk dan
memikirkan anak os yang sudah dewasa namun tidak bergaul seperti teman
sebayanya.
III. Status Fisikus
a. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Vital Sign
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 68x/menit
- Suhu : 36,4°C
- Respirasi : 18 x/menit
d. Kepala
- Bentuk : Normochepali
- Rambut : Hitam
- Mata : Sclera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-),
pupil isokor (+/+)
- Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), ke 2 membran
timpani intak (+/+)
- Hidung : Tak ada septum deviasi, tak ditemukan
kelainan
- Mulut dan tenggorokan : tak ada kelainan, uvula di tengah,
simetris dan tidak terdapat pembesaran tonsil (T1/T1)
- Leher
o JVP : Tidak diperiksa
o Strauma : Tidak ada pembesaran tiroid
o KGB : Tidak ada pembesaran KGB
- Thoraks
1. Dada (anterior)
o Inspeksi : Tidak tampak massa/pembesaran, tidak
tampak kelainan, simetris kanan dan kiri
o Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
o Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kiri dan kanan
2. Jantung
o Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
o Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
o Perkusi :
: batas jantung kanan : sela iga 6 midklavikula
kanan
: batas jantung kiri : sela iga 6 midklavikula
kiri
: batas jantung atas : sela iga 2 sternal kiri
pinggang jantung : sela iga 3 parasternal
kiri
o Auskultasi : Bunyi jantung murni I, II reguler, murmur dan
gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat
bekas oprasi dan skiatrik
o Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di semua regio,
ginjal tidak teraba, hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, nyeri ketok
CVA (-/-)
o Auskultasi : Bising usus normal
Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstermitas
Tidak terdapat bengkak pada ekstermitas
e. Status Neurologis
Refleks Fisiologis
Reflek patella : (+)
Reflek bisep : (+)
Reflek Trisep : (+)
Reflek Archiles : (+)
Reflek Patologis
Sensorik : Normal
Motorik : Normal
Vegetatif : Tidak ditemukan
IV. Status Psixikus
1. Kesan pertama pemeriksaan terhadap pasien
- Roman Muka : Normal
- Kontak/rapport : Baik
- Orientasi
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Orang : Baik
- Perhatian : Baik
- Persepsi
Ilusi : Tidak ditemukan
Halusinasi : Tidak ditemukan
- Ingatan
Masa kini : Cukup
Masa dulu : Cukup
Daya ingat : Cukup
Daya ulang : Cukup
Paraamnesia : (-)
Hiperamnesia : (-)
Intelegensia : Cukup
- Pikiran
Bentuk pikiran : Pikiran realistik
Jalan pikiran : Koherent
Isi pikiran : Realistik
- Penilaian
Norma sosial : Cukup
Waham : Tidak ditemukan
Wawasan penyakit : Cukup
Emosi : Ansietas
Decorum : Baik
Sopan santun : Baik
Cara berpakaian : Baik
Kebersihan : Cukup
Kematanga jiwa : Cukup
Tingkah laku dan bicara : Baik
V. Laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
VI. Ringkasan
Os seperti ini setelah anaknya sudah tumbuh dewasa namun jarang
bergaul dengan teman sebayanya dimana emosi pasien seperti merasa
gelisah, sedih dan menjadi sulit tidur
VII. Psikodinamika
Pasien menjadi mimpi buruk yang dikarenakan anak os sudah tumbuh
dewasa namun jarang bergaul dengan teman sebayanya sejak 3 tahun yang
lalu. Pasien juga sulit tidur dan gelisah melihat anaknya yang jarang
bergaul.
VIII. Diagnosa Multiaksial
AKSIS 1 : F41.0 (Anxietas Paroksismal Episodik)
AKSIS 2 : -
AKSIS 3 :-
AKSIS 4 : -
AKSIS 5 : 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)
IX. Pengobatan
- Diazepam 5 mg tab No. XVS 0 0 1
X. Prognosa
Que Ad Vitam : Bonam
Que Ad Fungtional : Bonam
Recommended