View
214
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
trtyfghvjh
Citation preview
STATUS PASIEN
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
TTL
:
Agama
:
Suku bangsa
:
Status marital
: Menikah
Belum Menikah
Duda/Janda
Lain-Lain
Pendidikan terakhir:
tamat / tidak tamatPekerjaan terakhir
:
Alamat pasien saat ini:
Waktu pemeriksaan: tanggal
Jam
Dokter pemeriksa
:
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
B. Autoanamnesa
C. Heteroanamnesa (di dapat dari: )
D. Rincian keluhan utama
E. Gejala lain yang mneyertai keluhan utama
F. Peristiwa terkait dengan keluhan utama
G. Riwayat penyakit dahulu
H. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak
I. Riwayat pendidikan
J. Riwayat sosial dan pekerjaan
K. Riwayat perkawinan
L. Faktor kepribadian premorbid :1. Faktor keturunan2. Faktor organik3. Faktor pencetus
III. STATUS INTERNIS
Tensi
:mmHg
Suhu
:oCNadi
:x/menit
Respirasi:x/menit
Keadaan umum:
Kesadaran
:
Kepala/Leher: a/i/c/d
:
Thorax
:
Abdomen
:
Ekstremitas:
IV. STATUS NEUROLOGIK
GCS
:
Meningeal sign:
Refleks fisiologis: BPR / TPR / KPR / APRRefleks patologik: Chadok / Babinski / Openheam / Gordon / Starski / Gonda /Nervus Cranialis : Kekuatan motorik:Autonomik:
V. STATUS PSIKIATRI
Kesan umum :
Kontak
:
Kesadaran
: Menurun
: apati / somnolen / spoor / subkoma / koma
Meninggi
:
Berubah
:
Berkabut (disosiasi) : trans / senjakala histerik / fugue / serangan
histerik / lain
Hipnosis Konsentrasi: gangguan perhatian
Orientasi
: waktu
tempat
orang
Daya ingat
: Amnesia
Paramnesia: dja vu / jamais vu / fausse reconnaissance /
konfanbulasi
Hipermnesia
Kognitif-Intelegensi: gangguan intelegensi / Persepsi
:
Proses berfikir: Bentuk : dereisme / autistic / nonrealistik
Arus
: perseverasi / blocking / tangensial /
circumstantiality / rambling / logorea / assosiasi
longgar / assosiasi bunyi / inkoherensi / neologisme / main-main dgn kata-kata Isi
: ekstasi / fantasi / fobi / obsesi / preokupasi / inadequate / suicidal thought / ideas of reference / ideas of influence / alienasi / social isolation / pikiran rendah diri / merasa dirugikan oleh orang lain / merasa dingin dalam bidang seksual / rasa salah / pesimisme / sering curiga / waham / kekuatiran yg tidak wajar tentang kesehatan fisiknya / ide-ide tidak wajar / isi pikiran yang miskin Afek/Emosi:
Kemauan
:
Psikomotor:VI. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axial I:
Axial II:
Axial III:
Axial IV:
Axial V: VIII. RENCANA TERAPI (Penanganan Holistik)Somatoterapi
:
Psikoterapi
:
Manipulasi lingkungan:
Edukasi
:
Spiritual religi
:
IX. MONITORING
Gangguan fisik
:
Gangguan psikis
:
ESO
:
Rencana tatalaksana lain :
X. PROGNOSIS
Pertimbangan factor yang memberatkan :
Recommended