Stratificazione del rischio cardiovascolare nel paziente diabetico: è utile ? Diego Ardigò Dip....

Stratificazione del rischio cardiovascolare nel paziente

diabetico: è utile ?

Diego Ardigò

Dip. Medicina Interna e Scienze BiomedicheUniversità di Parma

Congresso AMD – SID Emilia Romagna 2007

- Tavola rotonda: LA MALATTIA CARDIOVASCOLARE NEL DIABETICO -

180180 260260240240220220200200 280280< 180< 180Colesterolo (mg/dL)Colesterolo (mg/dL)

140140

120120

100100

8080

6060

4040

2020

160160

Mor

talit

à / 1

0.00

0 /a

nno

Mor

talit

à / 1

0.00

0 /a

nno DiabeticiDiabetici

NonNondiabeticidiabetici

R1R1

R2R2

R3R3

R4R4

Colesterolo e malattia coronarica:Vecchi e nuovi scenari

A B

Correlazione unica per tutti i soggetti

Correlazioni differenti per soggetti con profilo di rischio differente

FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLAREE PATOLOGIA CORONARICA

8,713,7 16,5

23,428,8

38

57,5

5,59,2 11,3

17

27,7

36,8

56,4

0

10

20

30

40

50

60

RIS

CH

IO S

TIM

AT

O A

10

AN

NI

a

(%

)

PAS (mmHg) 120 160 160 160 160 160 160COL. TOT. (mg/dL) 220 220 259 259 259 259 259COL. HDL (mg/dL) 50 50 50 35 35 35 35DIABETE - - - - + + +FUMO - - - - - + +IVS all'ECG - - - - - - +

UominiUomini

DonneDonne

2,0

4,0

Ris

chio

rel

ativ

o

1,0NGTNGT

5,0

3,0

2,0

4,0

Ris

chio

rel

ativ

o

1,0

5,0

3,0

IGTIGT DM2DM2 NGTNGT IGTIGT DM2DM2

ICTUSICTUS(mortalità)(mortalità)

CORONAROPATIACORONAROPATIA(mortalità)(mortalità)

EtàEtàPASPAS

Altri fdrAltri fdrNon spiegatoNon spiegato

( Fuller JH, BMJ 1983 )

RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE

Il rischio globale è la probabilità che ogni individuo Il rischio globale è la probabilità che ogni individuo

ha di andare incontro ad un evento cardiovascolare ha di andare incontro ad un evento cardiovascolare

maggiore nel corso del tempo (10 anni) maggiore nel corso del tempo (10 anni)

E’calcolato con equazioni (algoritmi) che tengono E’calcolato con equazioni (algoritmi) che tengono

conto dei principali fattori di rischio ( carte di conto dei principali fattori di rischio ( carte di

rischio)rischio)

Rischio equivalente a quello di pazienti con CHD

Rischio di sviluppare eventi coronarici maggiori uguale a quello che si ha in presenza di malattia cardiovascolare

– Diabete

– Rischio a 10 a > 20%

ATP III : Rischio Equivalente

• a. Other forms of clinical atherosclerotic disease

– 1) Peripheral arterial disease (PAD)

– 2) Carotid artery disease

– 3) Abdominal aortic aneurysm (AAA)

• b. Diabetes as a CHD risk equivalent

• c. High-risk persons with multiple risk factors

(ATP III Full Report, NIH Publication No. 02-5215)

Rischio equivalente: conseguenze

• I diabetici sono tutti ad alto rischio (> 20%)

• I diabetici hanno sempre un rischio simile ai non diabetici

in prevenzione IIaria

• Non è possibile stratificare il rischio nei pazienti diabetici

in prevenzione Iaria

• Non ha senso parlare di prevenzione IIaria nei pazienti

diabetici

ATP III : Algoritmo terapeutico per CVD e categorie di rischio equivalente

(ATP III Full Report, NIH Publication No. 02-5215)

Diabete come rischio equivalente di IMA

• Il rischio di sviluppare IMA nei diabetici è simile a

quello dei non diabetici con pregresso evento

coronarico

• Nella fase acuta dell’IMA i diabetici hanno una

prognosi peggiore

• La sopravvivenza post-IMA è peggiore nei diabetici

Diabete come rischio equivalente di IMA

• Il rischio di sviluppare IMA nei diabetici è simile a

quello dei non diabetici con pregresso evento

coronarico

• Nella fase acuta dell’IMA i diabetici hanno una

prognosi peggiore

• La sopravvivenza post-IMA è peggiore nei diabetici

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0

Pro

port

ion w

ithou

t M

ajo

r C

HD

Even

t

Years Since Randomization0 1 2 3 4 5 6

Adapted from Pyörälä et al. Diabetes Care 1997;20:614-620.

Diabetes by Hx, simvastatinDiabetes by Hx, placebo

No diabetes by Hx, simvastatinNo diabetes by Hx, placebo

P=0.002

P=0.0001

Major Coronary Events in 4S Patients with or without Diabetes by History (n=202)

Diabete come rischio equivalente di IMA

• Il rischio di sviluppare IMA nei diabetici è simile a

quello dei non diabetici con pregresso evento

coronarico

• Nella fase acuta dell’IMA i diabetici hanno una

prognosi peggiore

• La sopravvivenza post-IMA è peggiore nei diabetici

( Haffner; N.Engl.J.Med 1998 )

2020

4040

6060

8080

100100

1100 22 33

Sop

ravv

iven

za (

%)

Sop

ravv

iven

za (

%)

44 55 66 77 88AnniAnni

non DM/non IMAnon DM/non IMA

non DM/IMA

DM/non IMA

DM/IMADM/IMA

( Haffner; N.Engl.J.Med 1998 )

(Malmberg K, Circulation 2000;102:1014-9)

Eventi in DM e non DMEventi in DM e non DM

(Malmberg K, Circulation 2000;102:1014-9)

Eventi in DM e IMAEventi in DM e IMA

( Malmberg K et al. N Engl J Med 2000;342(3):145-53 )

9297 pazienti (età > 55 anni) con malattia vascolare o diabete ed almeno un altro fattore di rischio

( Malmberg K et al. N Engl J Med 2000;342(3):145-53 )

( UKPDS 33. Lancet 1998;352(9131):837-53. )

UKPDS

( UKPDS 34. Lancet 1998;352(9131):854-65. )

UKPDS: Ipoglicemizzanti orali e hard endpoints

DUBBO STUDY- Cardiovascular disease in elderly -

( Simons, NEJM 1998 )

Equivalenza tra diabete e malattia coronarica alla pubblicazione

dell’ATP III

PRO

• East-West study

• OASIS registry

• HOPE trial

• UKPDS (obeses)

CONTRO

• UKPDS (non obeses)

• DUBBO study

(elderly)

• Rischio in UKPDS < 20%“it must be recognized that the persons in this trial had a diagnosis of diabetes made relatively recently; also, on average they were less obese than most persons with type 2 diabetes in the United States. In those with higher BMIs (>30 kg/m2), 10-year risk exceeded 20 percent. Finally, it is well known that persons participating in clinical trials manifest a lower risk during the trial than does the population at large.”

• Negli anziani rischio CHD > rischio DM (DUBBO study)“study of older subjects with small numbers of diabetic subjects from Australia, the risk for CHD in non-diabetic subjects with preexisting CHD was greater than in diabetic subjects without preexisting CHD. Nonetheless, the combined risk factors of age plus diabetes appear to raise absolute risk for CHD to above 20 percent per decade.”

• Some persons with type 2 diabetes will not attain a 10-year risk for hard CHD of >20 percent when scored with algorithms (Framingham)

“Such persons usually are younger and do not manifest multiple major risk factors. However, if their risk is projected to age 65, most of them will attain a risk of 20 percent.”

Pazienti

20.536Pazienti

Ipertensionen = 8.455

MalattiaCerebrovascola

ren = 3.280

Malattia PerifericaVascolaren = 6.748

Diabeten = 5.963

Malattia Coronarican = 13.379

con CHD1.458

senza CHD1.822

con CHD4.042

senza CHD2.706

con CHD1.978

senza CHD3.985

senza CHD2.860

con CHD5.595

con IM8.510

senza IM4.869

CHD = malattia coronarica

Simvastatina: endpoint secondari

Rischio relativo IC 95%SIMVA PLACEBOCARATTERISTICHEAL BASALE (10269) (10267) SIMVA meglio SIMVA peggio

IMA pregresso 1007 1255

Altra Cardiopatia 452 597

Nessuna CHD pregressa

CVD 182 215

PVD 332 427

Diabete 279 369

TUTTI I PAZIENTI 2042 2606(19.9%) (25.4%)

-24%

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

EVENTI VASCOLARI PER MALATTIA PREGRESSA

Curva di Kaplan-Meyer del tempo libero da eventi coronarici acuti a 10 anni di 1100 diabetici vs 1347

cardiopatici

(Evans JM, BMJ 2002;324:939)

Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd.

No Caption Found

(Evans JM, BMJ 2002;324:939)

Sopravvivenza per eventi cardiovascolari a 10 anni

(Baigent C, Lancet. 2005;366(9493):1267-78)

Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment:meta-analysis from 90,056 participants in 14 trials

(Baigent C, Lancet. 2005;366(9493):1267-78)

(Baigent C, Lancet. 2005;366(9493):1267-78)

(Costa J et al. BMJ 2006;332(7550):1115-24)

Meta-analisi di trials con utilizzo di statine nei pazienti diabetici

Meta-analisi di trials con utilizzo di statine nei pazienti diabetici

(Costa J et al. BMJ 2006;332(7550):1115-24)

Prevenzione primariaPrevenzione primaria Prevenzione secondariaPrevenzione secondaria

Follow-up medio : 5 anni

(Costa J et al. BMJ 2006;332(7550):1115-24)

NNT del trattamento con statine in prevenzione primaria e secondaria

Rischio coronarico nei pazienti diabetici: occorre stratificare ?

• I pazienti diabetici in prevenzione IIaria hanno un

rischio maggiore che in Iaria

• I diabetici in prevenzione Iaria hanno un rischio

elevato, spesso > 20% e spesso simile ai non

diabetici in prevenzione IIaria

• Sesso, età, durata di malattia e concomitanza di altri

fdr influenzano il rischio nei diabetici in prevenzione

Iaria

Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici

Effetto di sesso ed età

Explaining the sex difference in coronary heart disease mortality among patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis.

(Kanaya et al. Arch Intern Med 2002;162(15):1737-45)

(Kanaya et al. Arch Intern Med 2002;162(15):1737-45)

Explaining the sex difference in coronary heart disease mortality among patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis.

(Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)

(Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)

End-point: IMA

End-point: IMA+Mort

Età di passaggio alle categorie di rischio moderato ed elevato

(Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)

(Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)

Hazard ratio per IMA: diabete vs pregresso IMA

(Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)

Hazard ratio per morte da ogni causa:diabete vs pregresso IMA

(Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)

Eventi CV in diabetici stratificati per sesso

Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici

Effetto della durata di malattia

(Hu FB. Arch Intern Med. 2001;161(14):1717-23)

Nurses’ Health Study

(Fox CS et al. Diabetes Care 2004:27:704–8)

Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici

Effetto dei fattori di rischio CV

(Turner RC et al. BMJ 1998:316:823-8)

UKPDS

(Turner RC et al. BMJ 1998:316:823-8)

S T U D I O M R F I TIncidenza CHD in base al numero dei f.d.r.

( Stamler, Diabetes Care 1993 )

0

20

40

60

80

100

120

Nessuno Solo 1 Solo 2 Tutti e 3

Non diabeticiDiabetici

Inci

den

za C

HD

agg

iust

ata

per

età

Inci

den

za C

HD

agg

iust

ata

per

età

per

1000

per

sone

/an

nope

r 10

00 p

erso

ne/a

nno

(Whiteley L et al. Diabetes Care 2005;28:1588–93)

(Whiteley L et al. Diabetes Care 2005;28:1588–93)

(Folsom AR et al. Diabetes Care 2003;26:2777–84)

ARICstudy

14 000 pazientidi cui 1500 DM

(Folsom AR et al. Diabetes Care 2003;26:2777–84)

(Folsom AR et al. Diabetes Care 2003)

TRIADE LIPIDICA

LDLLDLpiccole e densepiccole e dense

HDLHDL

VLDL - TGVLDL - TG

Studi di prevenzione primaria della Studi di prevenzione primaria della cardiopatia ischemica in pazienti diabeticicardiopatia ischemica in pazienti diabetici

Helsinki HeartHelsinki Heart 135 135 gemfibrozil gemfibrozil -6 -6 -28 -28 +6 +6 -60 (n.s.) -60 (n.s.) Study (1992)Study (1992)

SENDCAP SENDCAP 164 164 bezafibrato bezafibrato -10 -10 -32 -32 +6 +6 -35 (0.01) -35 (0.01) (1998) §(1998) §

STUDIOSTUDIO sogg. n.sogg. n. farmacofarmaco LDL LDL %%

trigtrig%%

HDLHDL%%

eventi eventi % % (p)(p)

§ Non effetto su progressione IMT

Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici

Quali strumenti ?

Performance del Framingham Risk Score in 937 pazienti diabetici seguiti per 4 anni

(McEwan P et al. Diabet Med. 2004;21:318–23)

(McEwan P et al. Diabet Med. 2004;21:318–23)

Performance del Framingham Risk Score in 937 pazienti diabetici seguiti per 4 anni

MalesMales

FemalesFemales

(Stevens RJ et al. Clin Sci 2001:101:671-9)

(Stevens RJ et al. Clin Sci 2001:101:671-9)

UKPDS risk engine

(Guzder RN et al. Diabet Med 2005;22:554–62)

(Guzder RN et al. Diabet Med 2005;22:554–62)

FraminghamUKPDS

(Guzder RN et al. Diabet Med 2005;22:554–62)

Eventi predetti ed osservati a 5 anni:UKPSD risk engine vs Framingham risk score

Framingham

UKPDS

(Donnan PT et al. Diabetes Care 2006;29:1231–6)

Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici

E’ fattibile nella pratica clinica ?

http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine/

Teresa JH.Mayo Clin Proc.2006;81(5):632-6

Stratificazione del rischio nel diabetico

• Il rischio CV nel diabetico è elevato e spesso simile a quello

del cardiopatico

• Il rischio dei diabetici in prevenzione IIaria è

significativamente superiore

• Il rischio varia, però, in funzione di sesso, età, durata di

malattia e fattori di rischio concomitante

• Il rischio CV nel diabetico può essere stimato tramite l’uso di

algoritmi di calcolo del rischio

• Gli algoritmi specifici (come l’UKPDS risk engine) hanno una

performance migliore di quelli generici