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Strukturierte Nachsorge
bei peripheren vaskulären
Interventionen
13. März 2017 1
Jawed Arjumand
Klinik für Angiologie und
interventionelle Gefäßmedizin
Agaplesion Bethesda KH Wuppertal
© AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal | GG- West 2017, | J. Arjumand
13. März 2017 2
KV- Tod Nichttödl. MI Nichttödl. Schlaganfall
KV-Tod/ MI/Schlaganfall
Ere
ign
isra
te (
%)
p<0,001
1,5 1,4 0,9
3,1
13,3
1,2 1 0,6 2,3
18,2
0
5
10
15
20
25
KHK allein PAVK allein
Patienten mit nachgewiesener PAVK haben ein hohes Risiko für atherothrombotische Ereignisse: 1-Jahres-Ergebnisse aus REACH
Steg PG et al. 55th Annual Scientific Session of the ACC, 2006
KV-Tod/ MI/Schlaganfall/ Hospitalisation
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Effekt einer Verbesserung kardiovaskulärer Risikofaktoren (Nikotinkarenz, Aspirin, Statine, ACE- Hemmer) bei Patienten mit PAVK
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Armstrong et al., J Am Heart Assoc. 2014
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Evidenz basierte Behandlungsziele kardiovaskulärer Risikofaktoren bei PAVK Patienten
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(HbA1c- Ziellkoridor von 6,5-7,5%)
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Wirkung einer lipidsenkenden Therapie mit Statinen bei PAVK Patienten
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Inzidenz der PAVK
Schmerzfreie und maximale Gehstrecke, physische Aktivität und Funktion bei Patienten mit Claudicatio
Progression der PAVK und Verschlechterung der Symptome einer PAVK
Kardiale Ereignisse nach kardialer und nicht-kardialer Gefäßchirurgie
Verbesserung der Restenoserate und Offenheitsrate nach peripheren Interventionen und infrainguinaler Bypasschirurgie
Gabe von CSE- Hemmer wird
unabhängig der LDL-
Konzentration empfohlen.
(Konsensusempfehlung)
S3- Leitlinien pAVK der DGA
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0
1
2
3
4
5
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Monate Nachbeobachtung
Ku
mu
lati
ve
s R
isik
o*
p = 0,045, n = 19.185
ASS
Clopidogrel
8.7% relative Risiko-
Reduktion
*Myokardinfarkt, Schlaganfall oder vaskulärer Tod
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996
19.815 Patienten
mit manifester
atherosklerotischer
Gefäßerkrankung
(Myokardinfarkt,
Apoplex, PAVK)
Verringerung des kardiovaskulären Risikos durch Thrombozytenaggregationshemmung
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Antithrombotische Therapie nach PTA
. Alle Patienten sollen prä-, peri- und
postinterventionell ASS (100 mg)
erhalten.
. Die Behandlung soll langfristig
fortgesetzt werden, wenn keine
Kontraindikationen bestehen.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
S3 Leitlinie 2015
Restenoserate Offenheitssrate nach peripheren Interventionen
Koronare und zerebrovaskuläre
Ereignisrate
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Antithrombotische Therapie nach PTA
Nach infrainguinaler endovaskulärer
Therapie mit Stent- Implantation
kann die vorübergehende
Kombination von ASS mit Clopidogrel
zur Verbesserung der Offenheitsrate
empfohlen werden.
(Konsensusempfehlung)
S3 Leitlinie 2015
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Heparin/orale Antikoagulation und PTA
. Bei PTA soll unfraktioniertes Heparin i.v.
zur Verhinderung akuter Thrombosen
gegeben werden.
. Nach PTA der femo.-pop. Oder tibialen
Strombahn sollen orale Antikoagulantien
nicht eingesetzt werden.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
S3 Leitlinie 2015
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Art der Intervention Bevorzugtes antithrombotisches Regime
PTA • Langfristig ASS 75 to 150 mg/d
• Alternativ Clopidogrel 75 mg/d
PTA der AFS mit ausdehnter Dissektion, nicht behandelt durch Stenting
• Langfristig ASS
• Überlege Zugabe von gewichts-adaptiertem Nadroparin für 7 Tage
PTA + Stenting infrainguinaler Arterien
PTA mit DEB
• Langfristig ASS oder Clopidogrel,
• Überlege duale Thrombozyten-funktionshemmung für 4 bis 12 Wochen
Antithrombotische Therapie nach PTA
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Klinische und duplexsonographische
Untersuchungen nach PTA
„Viel Aufwand und
wenig Nutzen?“
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„Frühzeitige Detektion von Restenosen vor Entwicklung langstreckiger thrombotischer Verschlüsse“
• Datenlage: Keine systematischen Untersuchungen zum Outcome nach strukturierter Nachsorge vs. Symptom orientierter Nachsorge
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Das Problem der Restenose
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Argumente für eine strukturierte Überwachung nach PTA
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• Reststenose > 50 % nach endovaskulärer Intervention erhöht Risiko des frühen Reverschlusses 2 – 4fach
• Sensitivität der Kontrollangiografie zur Detektion mindestens mittelgradiger Stenosen 95 - 75 % (Mewissen, 1992; Shames 2007)
• Duplexsonografie bei gutem angiografischen Ergebnis (Shames
2007): – 5-20 % mittelgradige Reststenose (PSV 180-300 cm/s, Vr > 2)
– 2-5 % hochgradige Restenose (PSV > 300 cm/s)
– 1-Jahres-Offenheitsrate bei hochgradiger Reststenose 15 %, bei keiner oder geringgradiger Reststenose 84%
• Verbessert frühe Reintervention die Prognose ?
• Duplexsonografie nach jeder peripheren Intervention ?
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Kontroll-Angiografie
Anamnese, klinische Untersuchung (Auskultation PTA Region) ABI, ALP, Segmentoszillografie (bei Mehretagen-PAVK) Duplex (bei Evidenz für residuale Stenose)
„Residuale Stenose“ „Optimales PTA Ergebnis“
Periinterventionell Vor Entlassung
Überlege Reintervention
Überlege Behandlung bei relevanter Restenose: Symptomwiederkehr, ABI-Abfall > 0,15,
intra- / prästenotische PSV Ratio > 3 und/oder intrastenotische PSV > 300 cm/s
- Anamnese - klin. Untersuchung
- ABI, ALP - Segmentoszillografie (bei
Mehretagen-PAVK) - Duplex (bei Evidenz für Restenose)
Nachsorge 3, 6, 12 Monate postinterventionell,
danach symptomorientiert Verkürze
Nachsorgeintervalle auf 6 bis 12 Wochen bei Hinweis auf (noch)
nicht kritische Restenose
(intrastenotische PSV > 180 und < 300 cm/s,
Vr < 3)
Nachsorge 3, 6, 12 Monate postinterventionell,
danach alle 6 Monate
- Anamnese - klin. Untersuchung
- ABI, ALP - Segmentoszillografie - Duplex
Regime der PTA- Nachsorge
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Beste medikamentöse Therapie
• Lokaler Schutz der arteriellen Rekonstruktion
• Systemische Reduktion der Atheroskleroselast
Überwachung der arteriellen Rekonstruktion
Zeitgerechte Initiierung einer Reintervention (oder Amputation bei Versagen der Revaskularisation bei CLI)
Ziele einer strukturierten Nachsorge nach Revaskularisationen bei PAVK
Risikostratefizierung bezüglich globales
kardiovaskuläres Risiko
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Wuppertal
www.bethesda-wuppertal.de
AGAPLESION – Unsere Werte verbinden.
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Ziele einer strukturierten Nachsorge nach Revaskularisationen bei PAVK
Langzeitprognose quoad vitam: Globales kardiovaskuläres Risiko,
kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisrate
Prognose der betroffenen Extremität und Lebensqualität:
mittel- und langfristige Offenheitsrate nach erfolgreicher Revaskularisation,
Abheilung ischämischer Läsionen
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Kompetenz des Gefäßmediziners
13. März 2017 18
Management
Kardiovaskulärer
Risikofaktoren
Auswahl und
Überwachung
der antithrom-
botischen
Therapie
Überwachung
der Ergebnisse
peripherer
Interventionen
und Durch-
führung von
Reinterventionen
Hausarzt
Angiologe
Gefäßchirurg
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