View
236
Download
5
Category
Preview:
DESCRIPTION
2013
Citation preview
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Arief Juliansyah PTempat/Tgl Lahir : Kotabumi, 15 Juli 1996No. KTP : 18030150960004Jenis Kelamin : Laki- LakiAgama : IslamAlamat : Jl. Bangau I No.338 RT/RW 003/001 Tanjung Harapan, Kotabumi
Selatan, Lampung Utara, 34511No. Telepon : 082380757666
Menyatakan bahwa:
1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan.2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan di Akademi Ilmu
Permasyarakatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kotabumi, 23 Mei 2015Mengetahui,
Orang Tua/Wali,
(............................................)
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6000,-
(............................................)
Mengetahui,Kepala Desa/Lurah ..................
(......................................................) NIP.
Recommended