View
8.072
Download
5.649
Category
Preview:
DESCRIPTION
ok
Citation preview
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004-Pasal 5 ayat (1)-
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEMADUHKECAMATAN : BARONKABUPATEN/KOTA : NGANJUK
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : 64/2006/21/IV/2009
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : DIAN NUR LAILI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 29 Oktober 1987
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : -
7. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk
8. Bin/binti : Darmoko
9. Status Perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka,
Duda atau beristri dan
Berapa iatrinya : _______________________________________
b. Jika wanita, terangkan
Perawan atau janda : Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : _______________________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Kemaduh, 21 April 2009Kepala Desa/Lurah Kemaduh
SLAMET PRAMONO
Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004-Pasal 7 ayat (2) huruf d-
Model N4
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEMADUHKECAMATAN : BARONKABUPATEN/KOTA : NGANJUK
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : 64/2006/21/IV/2009
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : DARMOKO2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 24 Juli 19633. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Tani6. Tempat Tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk
II. 1. Nama lengkap dan alias : SRI INDARTI2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 11 September 19653. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : -6. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :1. Nama lengkap dan alias : DIAN NUR LAILI2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 29 Oktober 19873. Warga negara : Indonesia4. Jenis Kelamin : Perempuan5. Agama : Islam6. Pekerjaan : -7. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Kemaduh, 21 April 2009Kepala Desa/Lurah Kemaduh
SLAMET PRAMONO
Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004-Pasal 7 ayat (2) b-
Model N2
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEMADUHKECAMATAN : BARONKABUPATEN/KOTA : NGANJUK
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : 64/2006/21/IV/2009
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : DIAN NUR LAILI2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 29 Oktober 19873. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : -6. Tempat Tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :II. 1. Nama lengkap dan alias : DARMOKO
2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 24 Juli 19633. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Islam5. Pekerjaan : Tani6. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk
Dengan seorang wanita :1. Nama lengkap dan alias : SRI INDARTI2. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk, 11 September 19653. Warga negara : Indonesia4. Jenis Kelamin : Perempuan5. Agama : Islam6. Pekerjaan : -7. Tempat tinggal : Ds. Kemaduh Kec. Baron Kab. Nganjuk
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Kemaduh, 21 April 2009Kepala Desa/Lurah Kemaduh
SLAMET PRAMONO
Recommended