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Syndromes coronaires aigus sans sus décalage du ST
Cas clinique
Homme 60 ansReçu à 10 h aux urgences cardiologiques
pour douleur thoracique
1. Quels sont les éléments principaux de votre interrogatoire et de votre examen physique?
2. Quels examens para cliniques prescrivez-vous?(dans l’ordre d’urgence….)
3. Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate?
1. Interrogatoire:Diagnostic positif / Stratification du risque, Diagnostic différentiels, Complications
Antécédents:• ++FDR cardiovasculaires • Pathologies vasculaires déclarées• Asthme, Allergies (CI à votre future ttt…)• Pathologies pouvant se compliquer de
saignement (chirurgie récente, AVC, ulcère GD) Contexte:
Pathologie récente, Immobilisation
Caractéristiques de la douleur++++:• Heure de début• Mode de survenue• Type, localisation, irradiations• Mode d’évolution++ Signes associés:• Dyspnée• Malaise• Palpitations• Sg généraux• Sg digestifs• Sg neurologiques
1. (suite) Examen physique:Dg différentiels et/ou complications
Cardiovasculaire et pleuropulmonaire:Bruits du cœur: souffles, galop, frottementChamps pulmonaires: Râles crépitants, sg de pathologie
pulmonaireAxes vasculaires++ (autres pathos vasculaires, voie
d’abord…)Mollets (TVP?)Abdomen: souffle, aire hépatique Autres:Etat général, téguments (pâleur, cyanose)Sg abdominauxExamen neurologique (déficit)
2. Examens para cliniques:Stratification du risqueDg différentiels, Complications
ECG 18 dérivations (V3r-4r, V7-8-9) < 10 min Biologie:• Bilan « standard »(iono - créat, NFS - plaq, CRP)• GDS+/-: Dg différentiel (EP), évaluation si IVG• Troponine (T/I) <60 min, CPK= Marqueurs de
souffrance cellulaire myocardique (Myoglobine pas reco)
• BNP/NT-pro BNP= Marqueur de dysf°myocardique • D-dimères: Dg différentiel (<85 ans, ambulatoire,
pas de sn infectieux)
Radiographie standard du thorax:
Cardiomégalie, Sg d’IVG
Dg différentiel (foyer, épanchement, silhouette aortique)
Echocardiographie cardiaque TT:
Cardiopathie sous jacente: préexistante ou compliquant le SCA (Dysfonction VG/VD, valvulopathies)
Troubles de cinétique
Dg différentiels: Epanchement, Cœur droit (EP)
3. Prise en charge immédiate: Repos strict, A jeun Mise en condition:
• Mise en place d’une voie d’abord veineux de bon calibre
• Monitorage TA,ECG,SAO2• Oxygénothérapie si besoin
Administration de TNT sublinguale Aspirine bolus IVL 160 à 325 mg Antalgique majeur si besoin: morphine Information du patient
Cet homme est hypertendu traité (candesartan),diabétique de type 2 (metformine),il ne peut vous renseigner sur son bilan lipidique.
Il a été traité pour une TVP sous plâtre il y a 30 ans et consomme des antalgiques pour des douleurs arthrosiques des genoux(DIANTALVIC).
La douleur est typique, survenue au repos à 6 heures,et il décrit des épisodes similaires à l’effort depuis plusieurs jours.
Elle persiste depuis. A l’examen: TA=160/90 mm Hg, discret
souffle au foyer aortique. L’ECG à l’entrée est ci-joint La troponine T est positive (0.30 µg/l-
N<0.10) L’ensemble des autres examens est
normal.
ECG Dérivations précordiales
4. Quel donnée simple recherchez-vous à l’examen physique en vue d’écarter un diagnostic différentiel d’urgence?
5. Quel est votre diagnostic(complet= stratification du risque++)?
6. Quelle sera votre prise en charge secondaire hospitalière?
7. Détaillez les classes thérapeutiques de votre ordonnance de sortie et les conseils que vous donnerez à cet homme?
4. Dg différentiel fondamental car: présentation clinique variable (DT à irradiation postérieure, abdominale…) même terrain urgence absolue+++
= DISSECTION AORTIQUEMESURE DE LA TA
PALPATION DES POULS AUX 4 MB: Asymétrie?
Si doute: TDM Aorte
5. Diagnostic
= Syndrome coronarien aigu sans sus STA type d’Angor de novo crescendoAvec facteurs prédictifs de gravité: (=
d’évolution vers IDM et/ou de décès)1. Terrain: diabète2. Sous décalage ST significatif= courant de
lésion sous endocardique3. Elévation de la troponine
Stratification du risque: Facteurs prédictifs de gravité SCA ST-
Evalués à la prise en charge puis dans les heures suivantes++++(H6-H12-H24)
= Evaluation DYNAMIQUE
= Base de la décision thérapeutique
Risque faible:Pas de récurrence des symptômesPas de sg d’insuffisance cardiaqueECG d’entrée, à H6 et H12 normalPas d’élévation de la troponine à l’entrée, à H6 et H12 Risque élevé:Angor réfractaireAngor récurrent malgré ttt anti angineux intense +
Sous décalage ST>2 mm ou ondes T négatives profondes
Signes d’insuffisance cardiaque ou instabilité hémodynamique
Troubles du rythme ventriculaires malins (TV/FV)
Risque intermédiaire:
• Elévation de la troponine• Modifications dynamiques du segment ST ou de
l’onde T (>0.5 mm), symptomatiques ou non • Diabète• Insuffisance rénale (Cl< 60 ml/min)• FEVG<40%• Angor précoce post infarctus • Angioplastie coronaire < 6 mois• Pontage aorto-coronaire• Score de risque (GRACE,…) intermédiaire ou
élevé
6. Prise en charge:1) Anti-ischémiques:Diminuent consommation O2 myocarde, diminuent la
pré charge ventriculaire, vasodilatateurs Bétabloquants: en l’absence de CI(asthme
ou BPCO avec hyperréactivité bronchique sévère, troubles de conduction de haut degré, défaillance cardiogénique, hypo TA)
Dérivés nitrés: ++ symptomatique Antagonistes Ca2+ non dihydropyridiniques
(vérapamil, diltiazem): si CI B- ou angor spastique
2) Anti agrégation plaquettaire:
DANS TOUS LES CAS
Aspirine: 75-100 mg/j per os après bolus IVL
Clopidogrel(PLAVIX):
Dose de charge 300 mg (4 cp) ou 600 mg si revascularisation urgente puis 75 mg/j
CI aspirine(allergie vraie): Clopidogrel
3) Anti coagulation:Inhibent l’activation/génération de thrombine
DANS TOUS LES CAS Héparines:HBPM: Enoxaparine (LOVENOX):1mg/Kg/12h S/CHNF: bolus 60-70 UI/Kg IVL (max 5000 UI) puis 12-15 UI/Kg/h (max 1000 UI/h)(=3 mg/Kg)
Inhibiteur sélectif facteur Xa= Fondaparinux: 2.5 mg/j S/C
Durée: 24 h après revascularisation ou jusqu’à sortie
4) Anti-GPIIb-IIIa:Bloquent l’étape finale de l’activation plaquettaire
(liaison fibrinogène)
Risque élevé/intermédiaire:
Tirofiban (Agrastat) ou Eptifibatide (Integrilin)
Angioplastie urgente: Abciximab (Reopro)
Avant et pendant la procédure
5) Revascularisation
Coronarographie:Risque élevé: UrgenteRisque intermédiaire: Précoce: < 72 hRisque faible: Stratégie « conservatrice: examens
de dépistage non invasifs Méthode de revascularisation: Selon• Tableau clinique• Co morbidités• Etendue et sévérité des lésions coronairesAngioplastie coronaire ou chirurgie (pontage aorto
coronaire)+/- « Tests ischémiques » pour déterminer le
retentissement des lésions observées
7. Traitement au long cours (BASIC): Antiagrégants:Aspirine + Plavix = 1 an Anti-ischémiques: Bétabloquant ou antagoniste calcique TNT sublinguale à disposition Antihypertenseurs si besoin IEC si FEVG<40% Statine Arrêt de travail Contrôle des FDR: Règles hygiéno-diététiques• Sevrage tabagique• Activité physique régulière (reprise d’activité 1 à 2 mois)• Régime hypocholestérolémiant et/ou diabétique
Conclusion: Algorithme décisionnel Recommandations ESC 2007
Angor persistant ou récurrent
AUTRES DG URGENTE +/-Modifications ST>2 mm ou T-
IC/instabilité hémodynamique/rythmique
Elévation Troponine
VALIDATION Modification dynamiques ST/T
EVALUATION Réponse au ttt Diabète, Insuffisance Rénale
INITIALE Biologie: Troponine PRECOCE Altération FEVG(<40%)
Segment ST Angor précoce post IDM
Score de risque ATCD IDM, ATL< 6 mois, ATCD PAC
Risque de saignement GRACE score int ou élevé
Exclusion dg différentiels
Pas de récurrence angineuse
CONSERVATRICE Pas de signes d’IC
SCA ST+ Pas de modification ECG (H6-H12)
Pas d’élévation de la troponine (H6-H12)
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