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Système d’information en santé.
DFGSM 2. Pr. F. Kohler. 2012/2013
Champs couverts Gestion de la santé (Système d’information
administratif) Connaissance du triptyque de la santé public
Besoins Demandes Moyens
Soins aux patients (système d’information médical) Informatisation du cabinet médical Système d’information hospitalier Dossier Médical Personnel
En réalité : division arbitraire, les 2 sont intimement liés
Système d’information administratif Connaissances des besoins
Connaissances des données épidémiologiques Données démographiques : INSEE Données de mortalités, de morbidité
INSERM Enquêtes spécifiques Statistique annuelle des établissement de santé (SAE) PMSI
Système de surveillance Maladies à déclaration obligatoire Surveillance de la grossesse et de la petite enfance Médecine scolaire, médecine du travail
Connaissances des prises en charge des patients A priori : Guide de bonne pratique A posteriori : Observatoire des pratiques
Démographie, données sociales…. http://www.insee.fr/
Certificat de décès Environ 540 000 décès par an en France Réforme : remplacer la circulation papier par un message
électronique (décret n° 2006-938 du 27 juillet 2006 relatif au certificat de décès et arrêté du 24 novembre 2006 modifiant l’arrêté du 24 décembre 1996 relatif aux deux modèles du certificat de décès)
Mise en place dans les établissements de santé Avantages :
Diminution importante des délais de production des statistiques de mortalité (la transmission des données saisies est presque immédiate),
Assistance au médecin pour le remplissage du certificat de décès avec une aide en ligne, des aides contextuelles et des vérifications de cohérence,
Amélioration de la qualité et de la fiabilité des données en utilisant, si nécessaire, les possibilités d'interaction avec le médecin au moment de la certification d'un décès,
Renforcement de la confidentialité des données transmises par le médecin par des procédures de chiffrement (les causes médicales de décès ne transitent plus par l'état-civil mais sont directement transmises à l'Inserm).
http://www.cepidc.vesinet.inserm.fr
Certificat de décès
Certificats de décès
Résultats des exploitations
Résultats des exploitations
Résultats des exploitations
Vous avez suivi ?
A l’aide de quelle classification sont codées les causes de décès ?
Quelle est la structure de cette classification (PACES) ?
Enquêtes spécifiques
Menées par les différentes agences de santé et les organismes de recherche.
Statistique Annuelle des Etablissements de santé (SAE) Tous les établissements de santé Enquête annuelle déclarative Questionnaires détaillées standardisés Calcul d’indicateurs non médicalisés (ne
tenant pas compte des malades accueillis) Plusieurs axes
Moyens matériels Personnels Activités
SAE diffusion
Programme de Médicalisation du Système d’Information : PMSI Début en France : 1985 Principes :
Décrire chaque séjours dans un établissement de santé avec des données : Administratives (N° anonyme du patient, date d’entrée,
mode d’entrée, date de sortie, mode de sortie, sexe, âge…)
Médicales structurées adaptées au champs d’hospitalisation (Soins de courte durée : MCO , Soins de suite et de réadaptation : SSR, Hospitalisation à domicile : HAD, Psychiatrie…)
Standardisée, codées Pour connaître l’activité et déterminer le
financement
Exemple de cartographie
Exemple de case mix
En conclusion Interaction forte entre système administratif et médical
Découpage de l’hôpital Identification et mouvement malades Dossier du patient
Diagnostics, actes, dépendance, prescriptions… Gestion des nomenclatures Facturation Contrôle de gestion Analyses statistiques
Deux impératifs Intégration
SIH Organisationnelle
Cohérence Exemples: le nombre de greffes, les maladies à déclaration obligatoire
A vous de travailler…
A partir du case mix de l’année 2010 du CHU de Nancy (site de l’ATIH) 1) Donner les 5 GHM ayant les plus grands
effectifs (rapatrier le case mix dans un tableur et trier sur l’effectif)
2) Pour ces 5GHM comparer les durées de séjour et les taux de décès à celle du case mix des CHU
La protection maternelle et infantile Système de protection de la mère et de
l’enfant créé le 2 novembre 1945, très largement inspirée par l'"Association Alsacienne et Lorraine de puériculture" créée en 1920 par le pédiatre alsacien Paul Rohme
Gérée par les conseil généraux Ils ont pour vocation d'accueillir, d'informer et
de suivre médicalement, mais de façon préventive, les enfants de 0 à 6 ans et pour certains les femmes enceintes également.
Rôle précurseur dans la distribution de la contraception orale
Centre de PMI de Paris
A vous:
Quels sont les centres de PMI du grand Nancy ?
Médecine scolaire Un médecin de l'éducation nationale est chargé des
actions de prévention individuelle et collective et de promotion de la santé.
Ces actions sont menées auprès de l'ensemble des enfants scolarisés que ce soit dans les écoles (maternelles ou élémentaires), les collèges ou les lycées. Bilans de santé obligatoires. Etudes épidémiologiques. Formation des personnels et aux actions d'éducation en
matière de santé auprès des élèves et des parents menées en collaboration avec la communauté éducative.
Adaptation et à l'orientation des élèves, notamment par la participation aux diverses commissions de l'éducation spécialisée.
Médecine du travail Loi 2011-867 du 20 juillet 2011 relative à
l’organisation de la médecine du travail parue au Journal Officiel du 24 juillet 2011
Mission : Eviter toute altération de la santé des travailleurs du
fait de leur travail Conseiller les employeurs, les travailleurs et les
représentants sur les mesures à prendre afin de prévenir la consommation d’alcool et de drogue sur le lieu du travail.
Prévenir ou de réduire la pénibilité au travail et la désinsertion professionnelle et de contribuer au maintien dans l'emploi des travailleurs.
Grandes cohortes épidémiologiques
Accès à la connaissance. Bonnes pratiques La connaissance :
Livres, articles… Guide de bonnes pratiques Base de données de connaissance
Accès à la connaissance Accès « à la demande » : je me pose une question, je
cherche la réponse Abonnement : fil RSS (syndication) Interaction avec la pratique courante : système
« chien de garde » Exemple : Lors de la rédaction de l’ordonnance dans le
logiciel « dossier patient », le système vérifie automatiquement différents éléments : doses prescrites, interactions…
SCD – Bibliothèques Santé
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L’information scientifique :
L'information est une voie d'accès à la connaissance. Le document scientifique est celui dont le contenu d'information est inédit.
Le milieu scientifique en général et médical en particulier a besoin de connaître ce qui est nouveau, les évolutions étant très rapides dans ce domaine (découvertes, nouvelles techniques, nouveaux médicaments...).
La validité de l'information est de l’ordre de 5 ans.
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SCD – Bibliothèques SantéLes documents : supports de l’information
Ouvrages Périodiques Thèses Actes de congrès Littérature grise
SCD – Bibliothèques Santé
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Les livres = ouvrages = monographies
L'information est publiée en une seule fois et le plus souvent fait le point sur une question.
Attention aux délais de mise en œuvre !
Les usuels : dictionnaires et encyclopédies, annuaires et répertoires, divisés en notices ou chapitres.
Les ouvrages standards : somme ou essai sur un sujet. On trouve aussi les manuels destinés aux étudiants de 1er et 2ème cycles.
SCD – Bibliothèques Santé
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Les thèses et mémoires Les thèses : un auteur, une date, une spécialité,
une université de soutenance, mais rarement de publication commerciale.
Elles comportent toujours une bibliographie.
SCD – Bibliothèques Santé
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Les publications de congrès Recueils de communications faites lors de congrès
par des spécialistes.
Chaque intervention donne lieu à un article ou un résumé.
On les trouve sous trois formes : monographie, documents type brochure, littérature grise.
La mise en ligne des communications http://www.canalu.fr
Canal U
SCD – Bibliothèques Santé
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La littérature grise
Ensemble de documents à diffusion quasi-confidentielle, qui ne sont pas accessibles via les circuits commerciaux et éditoriaux traditionnels
Mémoires divers, rapports techniques et administratifs, comptes-rendus.
50% de l'information scientifique et technique difficilement identifiable et communicable, mais désormais souvent disponible sur Internet.
SCD – Bibliothèques Santé
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Les revues = périodiques Publication sous forme de fascicules regroupant des articles
dont la périodicité est variable.
Les articles sont sélectionnés par un comité de lecture (ou comité scientifique).
L'article est le support privilégié pour la communication scientifique.
Les revues existent en version papier mais aussi en version électronique.
Attention à bien distinguer le titre de la revue du titre de l'article !
Structure d’un article Titre Auteurs Origine (corpo rate source) Mots clés Résumé : IMRAD
Introduction/Matériel et Méthode/Résultats/Discussion
Corps de l’article : IMRAD Références
SCD – Bibliothèques Santé
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Rechercher de l’information : les principes de base L’information est indexée.
Le contenu de l’information est « traduit » en un ou plusieurs mots-clés.
Elle n’est souvent accessible qu’à travers un système de mots-clés organisés soit en lexique (liste alphabétique) ou en thésaurus (liste hiérarchique).
La recherche d’information ne peut être efficace qu’en respectant les règles inhérentes à ce système de repérage.
MeSH : Medical Subject Heading (cf PACES)
SCD – Bibliothèques Santé
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Rechercher de l’information
Retrouver un document du SCDet consulter les revuesélectroniques
Retrouver un ouvrage ouune thèse dans uneBU française
Trouver de l’information scientifiquegrâce aux bases de données
Accès à Internet Depuis un lieu privé
La connexion Bas débit : Ligne téléphonique et modem RTC Haut débit
ADSL / NUMERIS câble Réseau hertzien WIMAX GPRS, EDGE, 3G, 3G+
Satellite
Depuis l’hôpital ou la clinique Réseau « privé » Intranet et Internet
Connexion ADSL
Modem Filtre ADSL
Prise téléphone
StandardTéléphonique
Dégroupage
Débit descendant / débit ascendant.• 1024 Kbps / 128 Kbps • 2048 Kbps / 256 Kbps
Connexion depuis un réseau local
Routeur etFirewall
Réseau localIntranet
Privé
Internet
Routeur etFirewall (NAT)
Réseau « tiers »(FAI)
RENATER
192.168.0.2
192.168.0.3
192.168.0.37
192.168.0.36
192.168.0.35
192.168.0.34
192.168.0.33
192.168.0.32
192.168.0.200www.intranet.chu-nancy.fr
193.54.11.205193.154.11.200www.renater.fr
IP « statique »; (fixe)IP « dynamique » (DHCP)
Accès à Internet L’adresse IP
Permet d’identifier de manière unique une « ressource » (ordinateur, imprimante…) sur le réseau
Structure : xxxx.xxxx.xxxx.xxxx Exemple 193.54.11.210
Adresse fixe / Adresse variable (DHCP) Adresse privée / Adresse publique (NAT)
Adresse IP et limitations
Accès à InternetLes fournisseurs de service
• RENATER• Réseau Santé Social• Les fournisseurs généraux
Orange
Télé2
Free
….
Accès à Internet Les débits
Nécessaires dépendent des utilisations Texte : faible Téléchargement : rapide Multimédia (images, vidéo…) : très rapide
Variables selon : Le matériel utilisé Le type de connexion Le type de contrat
Accès à Internet
L’URL : Uniform Ressource Locator Mémoriser une adresse IP n’est pas
facile… L’adresse IP peut ne pas être fixe… A chaque ressource un nom
www.ciril.fr
Suffixegov : governementgouv : gouvernementcom : commercialfr : france
Organismeciril : centre lorrain d’info.
Avez-vous compris ? Vous êtes l’heureux bénéficiaire d’un accès
internet par ADSL, vous avez réalisé un réseau local personnel avec un serveur. Vous voulez que ce serveur soit visible sur Internet. Vous lui attribuer une adresse IP fixe ou
automatique par DHCP ? Y-a-t-il d’autres choses à faire ? Serait-il préférable de mettre les éléments que
vous voulez partager grâce à ce serveur sur le site de votre FAI ?
Accès à Internet Localisation physique de la ressource
Importante pour une imprimante…. Sans importance pour un accès à une information
mais : Il faut pouvoir y accéder Il faut pouvoir y attribuer un certain crédit
Syndication : RSS/Podscast Trois notions :
Serveur HTML classique Page statique
Web 2 : Page dynamique Base de données
Fil RSS Description des métadonnées en XML Postionnement des fichiers à télécharger
L’information est-elle de qualité ?
Auteur ? Date ? Organisme ? …. => Netscoring => HON
Validation des connaissances
Connaissances papier Validation presse écrite
Journaliste valide ses informations avant d’écrire Revues à comité de lecture
Comité de lecture pour publications scientifiques
De plus en plus d’informations sur le Net sans validation Site personnel Blog Wikipédia
Norme HON
"Health On the Net" (La Santé sur Internet) = fondation sans but lucratif dont le siège est à Genève en Suisse.
Objectif : promouvoir le développement et les applications de nouvelles technologies d'information dans les domaines de la médecine et de la santé.
Recommandé par HAS (Haute Autorité en Santé)
www.hon.ch
Norme HON
"Etablie en 1996, HON est reconnue comme un leader de bases de données d'informations médicales sur le Web
Mission de HON : « aider les individus, les professionnels médicaux et établissements de santé à utiliser le meilleur d'Internet et du Web afin de bénéficier des avantages et de la richesse de cet outil de connaissance et d'éducation inégalé jusqu'à présent . »
8 critères HON
Autorité : tout avis médical fourni sur le site sera donné uniquement par du personnel diplômé dans le domaine médical et des professionnels qualifiés
Complémentarité : l’information diffusée sur le site doit complémenter et non remplacer la relation patient-médecin
Confidentialité : les informations personnelles concernant les patients et les visiteurs d’un site médical sont confidentielles ; le responsable du site doit préserver cette confidentialité.
Attribution : la ou les sources des informations publiées doivent être explicitement citées et les pages doivent être datées (date de dernière modification)
Justification : toutes affirmations sur les bienfaits ou les inconvénients de produits ou de traitement doivent être justifiées
Professionnalisme : l’information doit être la plus accessible possible et une adresse de contact doit être donnée
Transparence du financement : les sources de financements doivent être présentées
Honnêteté dans la politique éditoriale et dans la publicité : séparer la politique publicitaire de la politique éditoriale
Certification HON par l’HAS Aujourd'hui, un patient sur cinq environ,
consulte un site internet pour rechercher des informations médicales ou de santé (Haute Autorité de Santé).
Une certification pour les sites internet traitant de la santé qui répondent aux 8 critères
Établissement d’une procédure de certification des sites internet concernés. (HAS)
Certification s'applique aux sites internet santé (ou espaces d'information dédiés à la santé d'un site), y compris les forums de discussion traitant de questions de santé.
Certification HON du site de l’APHP
A vous :
Le site du CHU de Nancy est-il certifié HON ?
Les UNT. L’UMVF et Canal U UNT, UNR et ENT Université médicale virtuelle francophone.
GIP UNF3S et ses composantes Médecine/Dentaire/Pharmacie/STAPS
Mettre à disposition des ressources pédagogiques des différents campus médicaux existant et à venir.
www.umvf.org Canal U
www.canalu.fr
A vous Aller à la bibliothèque rechercher les éléments
concernant la vaccinologie Rechercher sur Canal U les communications ou cours sur
la vaccinologie Rechercher sur pubmed les articles de moins de 3 ans
sur la vaccinologie Rechercher sur goggle les éléments concernant la
vaccinologie Rechercher sur scholar google les éléments concernant
la vaccinologie Rechercher sur l’UMVF les éléments concernant la
vaccinologie
Qu’en déduisez vous ?
Le système d’information de soins L’informatisation du cabinet médical Le système d’information hospitalier Le dossier médical personnel et partagé
L’informatisation du cabinet Impulsion très forte à partir de 1997 avec la
mise ne place de la feuille de soins électronique (cf PACES)
Application intégrée Gestion administrative du cabinet (FSE,
comptabilité, rendez vous,…) Gestion documentaires (certificats, Information et
consignes au patient…) Gestion du dossier médical Communication avec les autres professionnels de
santé Liaison avec les laboratoires (HPRIM) Messagerie sécurisée Alimentation du dossier médical personnel (DMP)
Système d’Information Hospitalier (SIH) Système de traitement intégré de
l'information hospitalière Cohérence Intégration
Un information, une fois saisie est disponible pour tous Par exemple Identité du patient, prescription,
examens de de laboratoire, imagerie…
SIH : des informations de base Identité du patient
Quelle structure, quel mode recueil… Identité du professionnel de santé qui
assure la prise en charge et qui fournit l’information CPS ou analogue
Nature, Date et heure de l’information (pas de la saisie…)
Lieu de recueil => Ces éléments de base doivent être
partagés cohérents pour assurer les autres fonctions
SIH : granularité de l’information Une information doit être exprimée dans une
finesse requise par la fonctionnalité la plus exigeante et permettre des agrégats pour les autres Exemple : Mouvements des malades
Information initiale et information déduite Mme; X; 1m60; 80kg => calcul de l’IMC (BMI) =>
comparaison à des connaissances => Obésité => Recherche diagnositique => Obésité par excès d’apport calorique => Codage E66.0 => Appartient au maladies endocriniennes et métaboliques
Conditions de réussite Connaissance approfondie de la circulation de
l'information dans l'hôpital Analyse fine de la sociologie de l'organisation
Adhésion des acteurs Stratégie matérielle et logicielle adaptée Estimation juste des ressources nécessaires
Environnement du SIH Patient
Gestion du dossier médical Gestion des actes médicaux Gestion des prescriptions Aide à la décision Gestion des aspects sociaux et financiers
Environnement du SIH Unités médico-techniques
Planification, Rendez vous Accueil des malades ou réception des
prélèvements Gestion de l’activité du plateau technique (feuille
de paillasse….) Transmission des résultats et intégration dans le
dossier du patient Évaluation de l’activité Logistique : gestion des stick, commandes…
Environnement du SIH Hôpital
Découpage de l’hôpital Annuaires Gestion des risques et événements indésirables Gestion des ressources humaines Évaluation de l’activité
Quantitative Qualitative : Qualité, Accréditation
Contrôle de gestion Planification financière Gestion stratégique : projet d’établissement
Environnement du SIH National
Planification Moyens matériels et humains Formation
Épidémiologie et surveillance sanitaire Financement du système de santé
Loi annuelle sur les dépenses de santé
Environnement du SIH International
Comparaisons internationales Compensation inter-pays dans le cadre de l’Europe Collaboration internationale
Carte de santé : volet médical d’urgence
Objectifs d’un SIH
Amélioration de la Qualité des soins / Maîtrise des coûts
Amélioration de la qualité des soins
Maîtrise des coûts
Amélioration des communications
Réduction des délais d'attente
Aide à la prise de décision
Réduction des durées des séjours
Réduction des tâches administratives
Diminution du personnel
Que peut on informatisé, qu’est ce qui reste au SI « papier »
SIH : Approche centralisée (verticale) Mis en place dans les années 70, autour d'un
système centralisé en étoile. L'information est saisie une fois, stockée en un
point unique de la base et accessible de tous les points.
Quelques systèmes conçu avec cette approche
PCS (patient care system) est le plus ancien représentant de ce type d'architecture.
Help est organisé autour d'un dictionnaire intelligent et offre des alarmes en cas de non respect des protocoles.
TDS est l'une des réalisation les plus démonstratives. Mis en service au début des années 70 à El Camino
(californie) Il a évolué vers une approche distribuée. Il donne accès en temps réel au dossier du patient, au
dossier de soins infirmiers et à de nombreuses bases de données (médicaments, guide de prescriptions, guide d'interprétation
SIH : Approche centralisée Avantages
Système intégré centré sur le patient. Mise en service et maintenance facilitée des
modules applicatifs Contrôle facile du système Système clé en main
Inconvénients Forte dépendance face à un constructeur ou
couple constructeur/vendeur de SIH Évolution non progressive. L'évolution en peut se
faire que par à-coups lors d'un changement de version
Peu de prise en compte des besoins périphériques spécifiques
Standardisation élevée
SIH : Approches horizontale : système départementaux Elle consiste en l'achat pour les différentes
structures de l'hôpital d'applications spécialisées.
Les unités médico-techniques ont été les premières après les services administratifs a être informatisées.
L'informatisation des unités de soins est beaucoup plus complexe. La demande médicale variant d'un service à l'autre et même à l'intérieur d'un service.
Il est difficile d'obtenir un corpus d'information accepté par la communauté
SIH : Approches horizontale :
SIH : Approches horizontale : système départementaux Avantages
Meilleurs adaptation des produits à la demande des utilisateurs.
Dissociation du matériel et du logiciel Investissement progressif Applications multi-hospitalières (notion de filières [1990])
Inconvénients Babélisation du SIH ; difficulté de communication et
d’intégration Redondance de l'information Difficulté de maintenir l'intégrité et la cohérence de
l'information Coût élevé de l'intégration en l'absence de standard de
communication (norme HL7, DICOM…) IHE : Integrating the Healthcare Enterprise www.ihe.net
SIH : Approches Distribuées C'est une approche mixte bâtie sur le schéma de
type client/serveur. La complexité d'une telle approche nécessite
plusieurs niveau d'intégration : architecture matérielle, réseau, logiciel adaptées.
Elle nécessite une communication entre les applications avec des normes non seulement de bas niveau mais intégrant la sémantique des messages.
INTERNET dans le domaine de la recherche et de l'enseignement peut être considéré comme un système distribué et fait son apparition depuis une dizaine d’années dans le monde hospitalier sous forme d’Intranet
SIH : Approches distribuées
SIH : des moyens humains
En France Pas de véritable diffusion des SIH Applications historiquement orientées vers la
gestion L’apparition du PMSI L’évolution de la bureautique RICH et Référence La FSE et l’informatisation des libéraux
SIH en open source : http://www.mediboard.org
En France Les échecs sont plus nombreux que les succès… L’ ASIP travaille à élaborer des recommandations
et des normes en matière de SIH Les problèmes industriels restent importants
Taille et pérennité des sociétés travaillant dans l’informatique médicale
Progrès incontestables dans l’informatisation des cabinets libéraux
Le DMP : un moteur ?
Le dossier médical On peut le définir de la manière suivante :
« C'est l'ensemble des informations médicales, soignantes, sociales et administratives, qui permettent d'assurer la prise en charge harmonieuse et coordonnée d'un patient en termes de soins et de santé par les différents professionnels qui en assurent la prise en charge. C'est à partir du dossier que l'on assure la traçabilité de la démarche de prise en charge et c'est à partir de vues différentes des données qu'il contient que l'on élabore des bilans d'activité et des travaux de recherche. Enfin, les dossiers servent à l'enseignement. »
L’information dans le dossier du patient L’information initiale est composite :
Données de l’interrogatoire et du discours du patient : ce sont des éléments exprimés dans le langage usuel dans la langue maternelle du patient.
Données textuelles structurées issues de documents pré-établis comme les données de la carte d’identité nationale ou du passeport.
Données de l’examen clinique exprimées par le professionnel de santé dans un langage spécialisé utilisant des termes et des expressions spécifiques.
Données quantitatives, qualitatives et ordinales : poids,…– Signes,… - intensité d’une douleur...
Données non textuelles : Images statiques : issues directement de l’observation clinique (images de
lésions cutanées ou muqueuses) ou des examens complémentaires (radiographies).
Images dynamiques : tremblements, échographie…. Sons : auscultation cardiaque….
L’information dans le dossier du patient Les données de synthèse
A partir des données initiales, un raisonnement hypothético-déductif (ou par analogie à base de cas similaires) ou des « calculs » (Indice de masse corporelle…) vont permettre au professionnel d’élaborer une information synthétique Du tableau suivant : homme de 55 ans, fumeur, ayant présenté des douleurs
thoraciques importantes irradiant dans le bras gauche, hospitalisé en urgence avec un tracé électro cardiographique caractéristique et des enzymes cardiaques élevés, on déduit le diagnostic d’infarctus aigu du myocarde dont on peut préciser les caractéristiques (localisation postérieure, accompagné d’insuffisance cardiaque et de troubles du rythme par exemple).
C’est à partir des données initiales que s’élabore la stratégie diagnostique dont la trace doit être retrouvée dans le dossier avec la démarche bénéfice risque pour le patient
C’est à partir des données de synthèse diagnostique que s’élabore la stratégie thérapeutique et de suivi.
Actuellement ces stratégies sont de plus en plus sous-tendues par les connaissances de la médecine basée sur les preuves (evidence based medicine) et les guides de bonnes pratiques cliniques : Atriculation avec les systèmes d’aide à la décision
Représentation des données Données brutes
il pèse 98kg Données interprétées
compte tenu de sa taille (1m60) et de son sexe (Féminin),’’ le calcul du P/T2 indique qu’il a une surcharge pondérale
Démarche diagnostique : recherche de la cause de cette surcharge (hypothyroïdie, excès calorique…)
Diagnostic il est porteur d'une obésité due à un excès calorique Diagnostic codé (CIM 10): E66.0.
Représentation des données Si le dossier du patient ne rassemble que des
données brutes le travail d'interprétation et de synthèse devra être réalisé à chaque lecture.
De plus cette interprétation pourra être remise en cause au cours du temps en fonction de l'évolution des connaissances médicales.
L'information de synthèse aboutit à une perte d'information, mais permet des traitements faciles et la liaison avec les protocoles de bonnes pratiques cliniques du moment.
L’implantation informatique va conditionner les possibilités de les traiter
automatiquement. La simple mention dans un champs texte ou dans
une lettre de sortie établie en traitement de texte de "Poids : 98Kg" permet de garder l'information, de la retrouver pour la lire mais ne permet pas d'élaborer la courbe de suivi du poids du patient en fonction du temps.
De même la recherche dans un texte du mot "obésité" permettra de retrouver tous les patients dont le dossier comporte le mot "obésité" c'est à dire des observations comme "le patient est
porteur d'une obésité" mais également les patients dont le dossier comporte la mention "le patient n'est pas porteur d'obésité".
L’implantation informatique L'utilisation des données peut être facilitée
par les liens sémantiques que le système peut implanter grâce aux classifications utilisées. Par exemple, dans le cas cité, l'utilisation de la
classification internationale de l'OMS et du concept Obésité par excès calorique permet de préciser la filiation suivante E- Maladies endocriniennes et métaboliques ->E66.-
Obésité et autres excès d'apports -> (E66.0) : Obésité due à un excès calorique
Limites de l’informatique Le passage entre les données brutes, les
données interprétées, la synthèse font appel à des connaissances du domaine et ne peuvent que très rarement être automatisées. C'est une phase essentiellement humaine.
Le choix du type de représentation des données va conditionner les fonctionnalités du système
Dans le cadre de l’évaluation Le codage des actes et des pathologies a été
rendu obligatoire par les ordonnances de 1996.
Dans les établissements de santé, le PMSI Exige une « structure » de recueil (RUM, RHS, RIM)
et de codage particulière (CIM10, CCAM et nomenclatures spécifiques)
En médecine libérale Le système se met en place progressivement Les actes de biologie sont codés à l’aide de la
NABM, les actes techniques des médecins et dentistes sont codés à l’aide de la CCAM, les autres actes à l’aide de la NGAP
Dans l’avenir les autres actes devraient bénéficier de la CCAPS
La structuration du dossier
Peut être réalisée suivant différents axes : Structuration suivant les acteurs : Dossier médical,
Dossier infirmier, Dossier du kinésithérapeute, Dossier de l'assistance sociale, Dossier de l'administration....
Structuration par type d'information : Lettres, Compte rendus opératoires, Compte rendus d'accouchement, Fiches d'anesthésie, Vaccinations, Examens de biologie, Imagerie....
Structuration temporelle : les différentes données et informations sont enregistrées chronologiquement comme par exemple dans la fiche d'observation qui enregistre au fil de l'eau les différents éléments concernant le patient. On retrouve ce type de fiche aussi bien dans le suivi du patient par les soignants que par les médecins.
Structuration par problème médical pris en charge. Par exemple, pour un patient hypertendu et en même temps diabétique on rassemblera sous chacun de ces problèmes les données et informations (médicales, soignantes, administratives...) le concernant
Structuration du dossier
Doit intégrer la notion du temps et des contacts du patient avec le système de santé : consultation chez le généraliste, hospitalisation, consultation chez le dentiste, souscription d'une nouvelle assurance sont autant d'éléments qui s'inscrivent dans le temps
Doit être adaptée aux différents acteurs : le dossier est l'histoire du patient avec succession d'histoires des épisodes de soins et de prévention, il intéresse une multiplicité d'acteurs : Médecins, Soignants, Travailleurs sociaux, Administratifs, Assurance pour lesquels des vues adéquates doivent être disponibles...
Pour un patient le dossier unique, partagé par les différents acteurs n'est presque jamais rencontré. Le plus souvent il s'agit d'un dossier par médecin (généraliste, spécialiste) et par hôpital ou clinique avec parfois encore trop souvent des dossiers différents par service. Ces différents dossiers sont souvent cloisonnés et leur lecture révèle souvent des incohérences ou des lacunes préjudiciables à des soins coordonnés de qualité
Structuration du dossier Sans informatisation la structure est libre et peut
varier d’un dossier à l’autre. Le dossier est en général orienté à la source et rangé de
manière chronologique. On a ainsi la possibilité de « feuilleter » les différents épisodes en partant des plus récents aux plus anciens. Le dossier est rarement orienté par problème
Les objectifs de l'informatisation ont souvent été le stockage et l'accessibilité sans remettre en cause fondamentalement la structuration du dossier Il ne s'agissait que de changer de support sans modifier
l'organisation ni les fonctions mais avec une amélioration de la qualité : écriture lisible, saisie automatique (examens de laboratoire...) intégration des éléments non textuels (images, sons,...).
Structuration du dossier
Les différents logiciels ont favorisé l'apparition de structurations plus standards. Certains ont gardé la structuration rencontrée dans les
dossiers papiers usuels, D'autres se sont orientés vers des questionnaires
d'enquêtes, les plus récents ont une approche objets qui permet d'avoir un contenu standardisé mais adapté à chaque cas particulier évitant ainsi l'écueil des deux types précédents
Le texte libre, en dehors de la fonction d'aide mémoire ne permet ni les exploitations ni la liaison du dossier avec des systèmes d'aide à la décision.
Les questionnaires d'enquête risquent, soit très primaires en ne comportant que peu d'items, ils seront remplis mais insuffisants, soit trop lourds et les nombreux items qu'ils comportent alors ne sont pas remplis
Informatisation du dossier du patientTraditionnel Informatisé
Stockage et communication des informations + +++
Intégration des données (dont données multimédias) + ++++
Lisibilité du dossier + ++
Prise en charge de l'ensemble des problèmes + ++
Complétude (domaines sélectionnés) + +++
Disponibilité de l'information Séquentiel Locale Simultané Globale
Accès à distance 0 ++++
Chaînage des épisodes de soins + +++
Chaînage de dossiers distribués 0 ++
Traitement et aide à la décision 0 ++
Résumés, abstractions multiples 0 +++
Rappels, alarmes 0 +++
Suggestions diagnostiques ou thérapeutiques 0 +++
Traitement des données multimédias 0 +++
Vues différentes des données + ++
Evaluation des soins + +++
Recherche clinique, épidémiologique + +++
Contrôle de gestion, planification 0 ++++
Formation et éducation + +
Facilité d'utilisation du dossier +++ +
Formalisation de la démarche médicale + +++
Adhésion aux protocoles de soins + +++
Connexion à des bases de données documentaires ou de connaissances + ++++
Sécurité de l'information + ++
Confidentialité + +
Informatisation du dossier du patient Seul le dossier informatisé permet d'avoir des
aides à la décision avec des alertes et des propositions la plupart des logiciels de dossier destinés au
cabinet du médecin libéral intègre des aides à la prescription et à la vérifications de l'ordonnance : détection des incompatibilités médicamenteuses, respect des références médicales opposables....
Mais ces aides sont encore limitées et n’intègrent que partiellement la stratégie thérapeutique en prenant en compte les BPC et l’EBM
En terme de sécurité, l’informatique permet de limiter, notamment par la CPS, et tracer les accès
Informatisation du dossier du patient Toute constitution de fichiers
informatiques contenant des informations nominatives ou indirectement nominatives doit être en accord avec la Loi dite informatique et liberté et la directive européenne
Quelques questions avant d’informatiser Qui saisit : la personne qui génère l'information, Quand : au moment ou l'information est générée, Comment : directement sans intermédiaire, Qui a accès à l'information : ceux qui en ont besoin (en
respectant la réglementation) et non ceux qui la détiennent ou qui l'ont recueillie,
Quand y ont-ils accès : au moment où ils le désirent, Comment y ont-ils accès : sans intermédiaire
Ceci dans le respect de la réglementation en vigueur, en particulier de la volonté du patient.
Contenu et communication du dossier du patient
Pour le médecin libéral installé, l'existence d'un dossier est une obligation, le contenu reste peu précisé dans les textes réglementaires. Le Code de déontologie médicale: le médecin doit tenir
pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.
Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin.
Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins.Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant.
Contenu et communication du dossier Dans les établissement de santé,
l'obligation et le contenu du dossier sont détaillés dans différents textes. décret n° 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier du
patient décret n° 94-68 du 24 janvier 1994 relatif à
l'hémovigilance et au dossier transfusionnel … la Loi du 4 mars 2002 et son décret n° 2002-637 du
29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé, pris en application de la Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades (Loi Kouchner) Précise le contenu Régit les modalités d’accès (notamment accès direct par la
patient à son dossier) Prévoit les hébergeurs (DMP)
Les « hébergeurs » de données de santé à caractère personnel La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art.
L.1111-8 que : les professionnels de santé ou les établissements
de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l’occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales agrées à cet effet
cet « hébergement » de données ne peut intervenir qu’avec le consentement exprès de la personne concernée
Les « hébergeurs » de données de santé à caractère personnel La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art.L.1111-8
que l’hébergement doit être réalisé : dans le respect de la Loi 78-17 « Informatique et Libertés » Les conditions d’agrément ont fait l’objet d’un décret pris en
Conseil d’État après avis de la CNIL et des Conseils de l’Ordre des professionnels de santé et du Conseil des professions paramédicales
Les accès sont limités aux personnes concernées et aux professionnels de santé les prenant en charge et désignées par elles (sécurisation par la CPS)
avec le respect du secret professionnel pour les hébergeurs (et des nouvelles dispositions pénales en cas de non respect…)
une demande d’agrément devant être réalisée dans les trois mois suivant la publication du décret pour les « hébergeurs » actuels
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/103
Les dossiers actuels Par praticien, par établissement de santé, par
service… Organisation chronologique et non par
problème de santé Supports disparates Rôle du patient :
loi du 4 mars 2002 : accès direct, possibilité d’avoir des copies
Contenu Plus ou moins bien tenu
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/104
Dossier informatisé, Dossier papier ? PS libéraux :
Forte informatisation liée à la FSE Dossier structuré par épisode de soins rarement
par problème médical Dossier communicant :
examen de laboratoire, courrier… Avec l’assurance maladie
Dossier avec aide : système de « chien de garde » : prescription, vaccination,…
Utilisation totale de la CSP et de la carte VITALE (INS)
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/105
Dossier informatisé, Dossier papier ? ETS Privés
Totale informatisation pour les fonctionnalités administratives
Assez forte informatisation « médicale » Souvent basée sur le stockage de textes, articulée avec
le PMSI Dossier de spécialités ou de fonctionnalités
Imagerie, labo… Dossier par praticien/Dossier par malade CPS/VITALE
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/106
Dossier informatisé, Dossier papier ? ETS publiques
Forte ou totale informatisation pour les fonctionnalités administratives
Faible informatisation « médicale » Peu ou pas de SIH Dossier par service ou par fonctionnalité (imagerie,
labo) Dossier peu communiquant, peu intégré SI du PMSI informatisé mais souvent dissocié du dossier Peu ou pas de communication avec l’extérieur (Ets<-
>Libéraux ou Ets<->Ets) Peu ou pas de CPS utilisation souvent partielle de la
carte VITALE Identitovigilance et Identifiant National de Santé
Station de travail
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/109
Le Dossier du patient…
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/110
Pourquoi un dossier médical personnel partagé ? Evolution de la prise en charge
D’acteur unique, le médecin est un des partenaires d’un dispositif de soins et de prévention
Evolution des moyens techniques Informatisation, réseaux de communication
Evolution culturel Tout est numérique : photos, cd, livres…
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/111
Bénéficiaires Gratuit pour tous les bénéficiaires de l’AM
Carte VITALE Calcul de l’Identifiant National de Santé
Carte CPS Information du patient Autorisation du patient
=> Large couverture potentielle
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/112
Bénéfices annoncés Accès rapide, simple, sécurisé aux données de
santé et aux informations pertinentes… Collaboration ville hôpital renforcée
Garantit une bonne circulation de l’information Facilité le partage
Enrichit le dialogue avec le patient Urgence : fonction « bris de glace »
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/113
Documents contenus dans le DMP Documents produits par les PS à l’occasion des
activités de prévention, de diagnostic ou de soins Documents :
La synthèse et information médicale générale : Allergies, antécédents…
Traitements et soins en cours Comptes rendus : CRH, lettre de sortie Imagerie : CR de radio Résultats de labo Informations sur les actes de prévention: Vaccins,
dépistage Certificats et déclarations à caractère médical
Espace personnel du patient Structuration progressive des données
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/114
Le patient au cœur du DMP
La loi prévoit que chaque assuré puisse en disposer. Il n'est cependant pas obligatoire et relève du choix du
patient qui peut le consulter directement et en a l'entier contrôle : lui seul autorise son accès aux professionnels de santé.
Le patient garde à tout moment la possibilité de le fermer, de supprimer tout ou partie des documents qu'il contient, ou de masquer certaines données de santé. De ce point de vue, le DMP, qui est à la fois personnel et partagé, est conforme aux droits des patients qui posent comme principes l'information, le consentement et la confidentialité.
Il est strictement réservé au patient et aux professionnels de santé autorisés
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/115
Quelques questions de base Identification : Respect de l’anonymat Le dossier contient-il des informations
pertinentes Données et textes « libres » ou structurées Quelles représentations des données pour
quel traitements Validité temporelle Vues du dossier
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/116
Identification du PS et du Patient Base de la sécurité Base de la confiance dans l’information
trouvée dans le dossier Dossier papier :
Très souvent impossibilité de savoir quel PS a « écrit » DMP : identification forte du PS par la CPS Parfois document sans identification forte du patient
(nom, prénom sans autre élément sur un rendu d’examen par exemple ou une observation)
DMP : Identification forte du patient par la carte VITALE et l’INS
Et l’anonymat ?
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/117
Dossier : cimetière de données
Information pertinente ? La complexité de l’information médicale
Exemple : Données initiales : Mme X, le 10/09/2011 : Poids 92 kg, Taille 160CM Donnée calculée :
IMC = 35,9 Comparaison à une norme => Obésité
Recherche des causes de cette obésité Elimination d’hypothèse (hypothyroïdie…) Confirmation d’hypothèse (excès apport,…)
Conclusion : Obésité par excès d’apport
Codage dans des systèmes officiels CIM 10 enrichie ATIH : E66.00 (IMC<40)
Quelle est l’information pertinente ? Pour le PMSI : le code et sa justification (conclusion + IMC) Pour le suivi du patient dans le temps : la conclusion, le poids « daté » et
l’IMC « daté » …
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/118
La représentation des données Le texte
Simplicité apparente Mais :
Pas de recherche pertinente sur des critères Pas de liaison avec des systèmes de connaissances Pas de possibilité de traitement : courbe d’évolution dans
le temps Pauvreté des traductions dans différentes langues
Données structurées Granulométrie des données Codage
Rôle de la normalisation Dicom, HL7,…
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/119
Validité temporelle des données Dépend de l’objectif :
Juridique : Conservation des dossiers Administratif : Facturation Prise en charge des patients
Donnée labile : K+ Donnée permanente : Dyschromatopsie congénitale
Le problème d’aujourd’hui est l’antécédent de demain
Problèmes actifs/Problèmes documentaires
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/120
Organisation et vue du dossier Papier :
fixées lors de la création Souvent chronologique par épisode de soins Rarement par problème médical Parfois par type de données (examens de laboratoire,
CR d’imagerie….)
Informatique : Dissociation entre données et présentations
Feuille de style, hiérarchie des informations…
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/121
D’une présentation des données fixée à priori, à un représentation contextuelle
Antécédents ? Problèmes actifs actuels Problèmes non actifs ou actifs pouvant
influencer la prise en charge
http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/122
Conclusion Pour Communiquer :
Un émetteur Un récepteur Un moyen technique Un langage commun Un message
Information pertinente : un bon interrogatoire Le DMP : la communication entre PS ?
Travail personnel Alimenté le Wiki sur Arche sur les conditions
d’accès au dossier du patient et à sa conservation
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