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ANEXO ITabela de Procedimentos com Regras Técnicas de AuditoriaPRÓTESE E IMPLANTODONTIA
Código TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixa etária
dente/região
face
rx inicial
rx final
Laudo
decíduos
perm
anentes
Observações gerais
85400033
Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório)
único> de 18 anos
AS; AI XIndependente do número de dentes. Descrever o(s) dente(s) recolocado no laudo. Obrigatório envio de laudo assinado pelo paciente e/ou responsável.
85400050Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório)
único> de 18 anos
AS; AI XVálido em caso de fratura, trinca ou reposição de dentes. Descrever o motivo no laudo. Obrigatório envio de laudo assinado pelo paciente e/ou responsável.
Preparo de 4/5 ou 3/4 da estrutura dentinária. Imagem
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
PRÓTESE
85400572 Coroa 3/4 ou 4/5 60 meses> de 14 anos
por dente X X X
Preparo de 4/5 ou 3/4 da estrutura dentinária. Imagem compatível com metal. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Radiografias incluídas no procedimento.
85400076 Coroa provisória com pino 12 meses > de 14 anos
por dente X X Radiografia incluída no procedimento.
85400084 Coroa provisória sem pino 12 meses > de 14 anos
por dente X X Radiografia incluída no procedimento.
85400092 Coroa total acrílica prensada
12 meses > de 14 anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento.
85400106 Coroa total em cerâmica pura
60 meses > de 14 anos
por dente X X X Lançamento exclusivo para coroa unitária. Radiografias incluídas no procedimento.
85400114 Coroa total em cerômero 60 meses> de 14 anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré-aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol da ANS em dentes anteriores não passíveis de reabilitação através de restauração direta.
85400149 Coroa total metálica 60 meses> de 14 anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré-aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol da ANS em dentes posteriores não passíveis de reabilitação através de restauração direta.
85400157 Coroa total metalo cerâmica
60 meses > de 14 anos
por dente X X X Lançamento exclusivo para coroa unitária. Radiografias incluídas no procedimento.
85400181 Faceta em cerâmica pura 60 meses > de 14 anos
por dente X X X Somente para dentes anteriores. Radiografias incluídas no procedimento.
85400203Guia cirúrgico para prótese
único> de 25
AS; AIObrigatório solicitação do código 85400416 - Prótese total
85400203Guia cirúrgico para prótese total imediata
único> de 25 anos
AS; AIObrigatório solicitação do código 85400416 - Prótese total imediata na mesma senha.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
Código TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixa etária
dente/região
face
rx inicial
rx final
Laudo
decíduos
perm
anentes
Observações gerais
85400580Jig ou Front plato - órtese reposicionadora
único> de 18 anos
ASAI XSomente aprovado no caso de reabilitação oral extensa. Obrigatório envio de laudo.
19-023 Núcleo cerâmico 60 meses> de 14 anos
por dente X XRadiografias incluídas no procedimento. Apenas repassado quando realizado juntamente com uma coroa total cerâmica.
98826620 Núcleo de fibra de vidro - carbono
60 meses > de 14 anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento. Inclui o material para preeenchimento.
85400211 Núcleo de preenchimento 60 meses> de 14 anos
por dente X X X
Para tratamento protético. Núcleo de preenchimento para prótese é pago quando o elemento que será reabilitado apresentar paredes proximais preservadas relativamente. Radiografias incluídas no procedimento.
O núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz, comprimento igual ao da coroa que será realizada,
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
PRÓTESE
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
85400220 Núcleo metálico fundido 60 meses> de 14 anos
por dente X X X
comprimento igual ao da coroa que será realizada, permanência de pelo menos 3mm de material obturador. Casos de perda óssea, o comprimento do núcleo deve ter metade da inserção óssea. Radiografias incluídas no procedimento.
85400246Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)
24 meses> de 14 anos
AS XAjuste e modelo de trabalho inclusos. Obrigatório envio de laudo relatando o tipo de placa, a indicação, o diagnóstico e o tempo de utilização.
19-043 Overdenture 60 meses> de 25 anos
AS; AI XAjuste e modelo de trabalho inclusos. Obrigatório envio de laudo justificando o plano de tratamento e termo de satisfação assinado pelo paciente.
85400262 Pino pré fabricado 60 meses > de 14 anos
por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento. Inclui o material para preeenchimento.
85400602 Ponto de solda 60 meses > de 25 anos
por dente Somente aprovado no caso de reabilitação oral extensa.
19-022 Prótese fixa adesiva em cerâmica pura
60 meses> de 14 anos
por dente X X XApenas para dentes anteriores e pré-molares. Limitado a 3 elementos. Deverá ser solicitado pelo dente ausente. Inclui aletas dos dentes adjacentes.
85400300Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica
60 meses> de 14 anos
por dente X X XApenas para dentes anteriores e pré-molares. Limitado a 3 elementos. Deverá ser solicitado pelo dente ausente. Inclui aletas dos dentes adjacentes.
85400335Prótese parcial fixa em metalo-cerâmica
60 meses> de 14 anos
por dente X X XLançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3 elementos. Radiografias incluídas no procedimento. Obrigatório informar dentes ausentes.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
Código TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixa etária
dente/região
face
rx inicial
rx final
Laudo
decíduos
perm
anentes
Observações gerais
85400351Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free)
60 meses> de 14 anos
por dente X X XLançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3 elementos. Radiografias incluídas no procedimento. Obrigatório informar dentes ausentes.
85400360Prótese parcial parcial fixa provisóra
12 meses> de 14 anos
por dente X X XLançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3 elementos. Radiografias incluídas no procedimento. Obrigatório informar dentes ausentes.
19-038 Prótese parcial removível caracterizada
60 meses> de 25 anos
AS; AI X X X
Deverá ser solicitado somente quando os dentes pilares estiverem em condição periodontal adequada. Obrigatório envio do raio x final dos dentes pilares com a PPR em posição final. Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente.
Inclui a PPR e encaixes. Deverá ser solicitado somente
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
PRÓTESE
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
85400378Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão
60 meses> de 25 anos
AS; AI X X X
Inclui a PPR e encaixes. Deverá ser solicitado somente quando os dentes pilares estiverem em condição periodontal adequada. Obrigatório envio do raio x final dos dentes pilares com a PPR em posição final. Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente.
85400386Prótese parcial removível com grampos bilateral
60 meses> de 25 anos
AS; AI X X X
Deverá ser solicitado somente quando os dentes pilares estiverem em condição periodontal adequada. Obrigatório envio do raio x final dos dentes pilares com a PPR em posição final. Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente.
85400394Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos
único> de 25 anos
AS; AI X
Deverá ser solicitada em casos de exodontias múltiplas e/ou comprometimento estético previamente a confecção da PPR definitiva, quando houver de aguardar sua confecção (entre 40 e 90 dias).
85400408 Prótese total 60 meses > de 25 anos
AS; AI X Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente.
85400610 Prótese total caracterizada 60 meses > de 25 anos
AS; AI X Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente.
85400416 Prótese total imediata único> de 25 anos
AS; AI X
Deverá ser solicitada em casos de exodontias múltiplas e/ou comprometimento estético previamente a confecção da PT definitiva, quando houver de aguardar sua confecção (entre 40 e 90 dias).
85400424 Prótese total incolor 60 meses> de 25 anos
AS; AI XObrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente.
85400424 Prótese total incolor 60 mesesanos
AS; AI Xpaciente.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
Código TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixa etária
dente/região
face
rx inicial
rx final
Laudo
decíduos
perm
anentes
Observações gerais
85400483Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório)
12 meses> de 25 anos
AS; AIDeve ser lançado para PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso.
85400491Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório)
12 meses> de 25 anos
AS; AIDeve ser lançado para PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso.
85200077Remoção de núcleo intrarradicular
único> de 14 anos
por dente X X XConsiste na remoção de núcleo com finalidade endodôntica ou protética. Radiografias incluídas no procedimento.
85400505 Remoção de trabalho protético
único > de 14 anos
por dente X X Radiografia incluída no procedimento.
Restauração em cerâmica > de 14 Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
PRÓTESE
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
85400513Restauração em cerâmica pura - inlay
60 meses> de 14 anos
por dente X X Xreabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento.
85400521Restauração em cerâmica pura - onlay
60 meses> de 14 anos
por dente X X X
Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento.
85400548Restauração em cerômero - inlay
60 meses> de 14 anos
por dente X X X
Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento.
85400530Restauração em cerômero - onlay
60 meses> de 14 anos
por dente X X X X
Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento.
85400238 Onlay de resina indireta 60 meses> de 14 anos
por dente X X X
Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento.
85100170Restauração em resina (indireta) - Inlay
60 meses> de 14 anos
por dente X X X X
Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. (indireta) - Inlay anos solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
Código TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixa etária
dente/região
face
rx inicial
rx final
Laudo
decíduos
perm
anentes
Observações gerais
85400556Restauração metálica fundida
60 meses> de 14 anos
por dente X X X
Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré-aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol da ANS em dentes posteriores não passíveis de reabilitação através de restauração direta.
85400122Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica
60 meses> de 14 anos
por dente X X XRadiografias incluídas no procedimento. Confecção da coroa só deverá ser realizada após osteointegração do implante.
85500011Coroa provisória sobre implante
12 meses> de 14 anos
por dente X X XInclui a instalação do provisório e respectivo componente. Radiografias incluídas no procedimento.
85500020Coroa provisória sobre implante com carga 12 meses
> de 14 por dente X X X
Inclui a instalação do provisório e respectivo componente.
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
PRÓTESE
IMPLANTODONTIA
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
85500020 implante com carga imediata
12 meses> de 14 anos
por dente X X XInclui a instalação do provisório e respectivo componente. Radiografias incluídas no procedimento.
85500038Coroa total metalo cerâmica sobre implante
único> de 14 anos
por dente X X XRadiografias incluídas no procedimento. Confecção da coroa só deverá ser realizada após osteointegração do implante.
82000581Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua
60 meses> de 14 anos
por hemiarco: HID; HIE; HSD; HSE.
X X X
Inclui a cirurgia da área doadora e receptora, membrana biológica e PRP. Inclui radiografias. A radiografia final deverá sugerir imagem do parafuso de fixação indicativa da realização de enxerto autógeno em bloco. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.
82000603Enxerto com osso autógeno do mento
60 meses> de 14 anos
por hemiarco: HID; HIE; HSD; HSE.
X X X
Inclui a cirurgia da área doadora e receptora, membrana biológica e PRP. Inclui radiografias. A radiografia final deverá sugerir imagem do parafuso de fixação indicativa da realização de enxerto autógeno em bloco. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.
82000620Enxerto com osso liofilizado
60 meses> de 14 anos
por hemiarco: HID; HIE; HSD; HSE.
X XInclui o osso liofilizado. Radiografias incluídas no procedimento. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.
85500062Guia cirúrgico para implante
60 meses> de 14 anos
AS; AI XSomente aprovado no caso de reabilitação oral extensa. Obrigatório envio de laudo.
85500062implante
60 mesesanos
AS; AI XObrigatório envio de laudo.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
Código TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixa etária
dente/região
face
rx inicial
rx final
Laudo
decíduos
perm
anentes
Observações gerais
82000980 Implante ósseo integrado único> de 14 anos
por dente X X X
Correta instalação e angulação, sem invadir estruturas anatômicas e dentes adjacentes. Inclui a cirurgia de reabertura e instalação do cicatrizador. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.
82001049Levantamento do seio maxilar com osso autógeno
único> de 14 anos
por hemiarco: HID; HIE; HSD; HSE.
X X
Radiografias incluídas no procedimento. A radiografia final, que deve ser panorâmica, deverá apresentar imagem radiopaca no seio maxilar sugestiva da existência de biomaterial e deslocamento da membrana do seio maxilar. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.
Levantamento do seio > de 14 por
hemiarco:
Radiografias incluídas no procedimento. A radiografia final, que deve ser panorâmica, deverá apresentar imagem
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
IMPLANTODONTIA
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
82001065Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado
único> de 14 anos
hemiarco: HID; HIE; HSD; HSE.
X Xque deve ser panorâmica, deverá apresentar imagem radiopaca no seio maxilar sugestiva da existência de biomaterial e deslocamento da membrana do seio maxilar. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.
85500089Manutenção de prótese sobre implantes
6 meses> de 15 anos
ASAI X Obrigatório envio de laudo.
85500097Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes
único> de 25 anos
AS; AI X X
A radiografia final deverá sugerir presença da barra ou o'ring e ausência de imagem radiolúcida entre o implante e o componente protético. Radiografias incluídas no procedimento.
85500119Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes
único> de 25 anos
AS; AI X X
A radiografia final deverá sugerir presença da barra ou o'ring e ausência de imagem radiolúcida entre o implante e o componente protético. Radiografias incluídas no procedimento.
85500100Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes
único> de 25 anos
AS; AI X X
A radiografia final deverá sugerir presença da barra ou o'ring e ausência de imagem radiolúcida entre o implante e o componente protético. Radiografias incluídas no procedimento.
85500127Prótese parcial fixa implanto suportada
60 meses> de 25 anos
por dente X X X
Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3 elementos. Confecção da coroa só deverá ser realizada após osteointegração do implante. Radiografias incluídas no procedimento.
85500135Prótese parcial fixa provisória em carga imediata
12 meses> de 25 anos
por dente X X XInclui a instalação do provisório e respectivo componente. Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3 elementos. Radiografias incluídas no procedimento. imediata
anoselementos. Radiografias incluídas no procedimento.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
Código TUSS
Nomenclatura
Longevidade
Faixa etária
dente/região
face
rx inicial
rx final
Laudo
decíduos
perm
anentes
Observações gerais
85500160Protocolo Branemark para 4 implantes
60 meses> de 25 anos
AS; AI X XInclui a instalação de 4 implantes, a prótese protoloco e os respectivos componentes. Radiografias incluídas no procedimento.
85500186Protocolo Branemark provisório para 4 implantes
12 meses> de 25 anos
AS; AI X XInclui a instalação do provisório e respectivo componente. Radiografias incluídas no procedimento.
85500178Protocolo Branemark para 5 implantes
60 meses> de 25 anos
AS; AI X XInclui a instalação de 5 ou 6 implantes, a prótese protoloco e os respectivos componentes. Radiografias incluídas no procedimento.
85500194Protocolo Branemark provisório para 5 implantes
12 meses> de 25 anos
AS; AI X XInclui a instalação do provisório e respectivo componente sobre 5 ou 6 implantes. Radiografias incluídas no procedimento.
82001138Reabertura - Colocação de cicatrizador
único> de 25 anos
por dente X X XApenas remunerado quando o implante não houver sido realizado pelo dentista atendente. Radiografias incluídas no procedimento.
CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria
IMPLANTODONTIA
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
cicatrizador anosprocedimento.
82001324Remoção de implante dentário não ósseo integrado
único> de 25 anos
por dente X X XRadiografias incluídas no procedimento. Obrigatório envio de laudo justificando o motivo da remoção do implante.
85500224Tratamento de perimplantite por implante
3 meses> de 25 anos
por dente X X XInclui profilaxia e raspagem supra e sub gengival do elemento. Radiografias incluídas no procedimento.
Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013
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