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TABLA DE CONTENIDO
Mensaje de la Presidenta..................................................................................................................2
Introducción.....................................................................................................................................3
Misión...............................................................................................................................................3
Visión................................................................................................................................................3
Ley HIPAA.........................................................................................................................................4
Ley Pago Puntual – Comité de Querellas...........................................................................................5
Acceder a los Servicios.....................................................................................................................6 Medicina Primaria Medicina Especializada y Subespecializada Procedimientosquerequierenpre-certificación Otros servicios
Aspectos Administrativos..................................................................................................................9 Unidad de Servicios al Proveedor AdministraciónMédica Unidad de Reclamaciones Formularios ActualizacióndeInformación CoordinacióndeBeneficios
Tarjetas de Identificación.................................................................................................................13
Elegibilidad.......................................................................................................................................14 CentrosdeDiagnósticoyTratamientodeHatoRey CentrosdeDiagnósticoyTratamientodeMayagüez
Comunicación Telefónica con PROSSAM.........................................................................................15
Direcciones físicas, postales y electrónicas de PROSSAM................................................................16
2
Estimados proveedores:
Recibanuncordialyafectuososaludoanombrede todos losquelaboramosenlaAsociacióndeMaestrosdePuertoRico,enespecialdelosquetrabajanenelPrograma de Servicios de Salud (PROSSAM).
ElobjetivodePROSSAMesofrecerleatodoslossociosysusfamiliaresuncuidadomédicointegradoydelamásaltacalidad.Ustedes,losproveedoresdeserviciosmédicossonparteimportanteparalograrestameta.
El compromisoy laparticipaciónde todoshacenposible laprestacióndenuestros serviciosde saludgarantizandolascubiertas,consusbeneficiosyserviciosquedisfrutannuestrosasociados.Parafacilitarlos procesos y lograr cumplir con nuestro propósito de dar unmejor servicio, hemos preparado esteManualdelProveedorparasureferencia.Estamoscompletamentesegurosdequecontamosconlaayudaycooperacióndetodosustedes.
Aprovecholaoportunidadparainvitarlesasometersusideas,sugerenciaseinquietudesparacontinuarmejorandolosservicios.Nosoloanuestrosasociadosysusfamiliares,sinotambiénaustedes,nuestrosproveedores de servicios de salud.
¡BienvenidosalagranfamiliadePROSSAM!
Aida L. Diaz De RodriguezPresidenta AMPR
MENSAJE DE LA PRESIDENTA
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INTRODUCCIÓN
LaAsociacióndeMaestrosdePuertoRicosefundóen1911.Entresusfinesypropósitosseestableceofrecerserviciosparaelbienestarpersonalyfamiliardesussocios.Paracumplirconestaencomienda,en1933,sefundónuestroProgramadeServiciosdeSaludconunenfoquedecuidadomédicodirigidoquehaservidoconexcelenciaanuestrapoblaciónpormásdeochentaaños.LaAsociaciónseconvierteenpioneradeprestacióndeserviciosdirectosdesaludparasusmiembrosyfamiliares,sinintermediariosadministrativos,dedicandoexclusivamentesuscuotasalosserviciosdirectosdesaludconunenfoquepreventivo.NosconsideramosprecursoresenlaimplantacióndelamedicinaprimariaenPuertoRico.DesdelafundacióndelPrograma,hemosoperadocomoentidadsinfinesdelucrodebasecomunitaria,concontrolesyprocedimientosquenoshanpermitidoofrecerserviciosalalcancedelarealidadeconómicadel maestro.
Parafacilitarlaprestacióndenuestrosservicios,contamosconunaampliareddeproveedoresqueincluye:medicinaprimaria,especialistas,subespecialistas,serviciosancilaresyhospitales,queatiendenanuestrossociosatravésdetodalaisla.
MISIÓN
La AsociacióndeMaestrosdePuertoRicoesunaorganizaciónprofesionalsinfinesdelucroqueofreceservicios de excelencia a los trabajadores de la educación dirigidos a mejorar su calidad de vida.Promueveladefensaylareivindicacióndesusderechosysudesarrolloprofesionalysindicalatravésdeunaadministraciónágil,proactiva,participativaydemocrática.Contribuyeaconvertirlaeducaciónpúblicaenlacorrectoradelasdesigualdadessocialesmedianteelfomentodelosvaloresdelahonestidad,respeto,integridad,resilienciaytransparencia.
VISIÓN
LaAsociacióndeMaestrosdePuertoRicoaspiraa ser reconocidacomo laprincipalorganizacióndelosprofesionalesytrabajadoresdelaeducaciónenPuertoRicoporlapertinenciadesuspostuladosyservicios,laamplituddesubasedesocios,sumodelodeformaciónprofesionalysindicalyelactivismosocial de sus constituyentes.
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LEY HIPAA
En la Asociaciónnospreocupamosporlaprivacidadylaseguridaddelainformacióndesaluddelosasociados. Laspolíticasyprácticas,paraprotegerlainformacióndesaluddelosasociados,requeridasporlaley“HealthInsurancePortabilityandAccountabilityActof1996”,seenmarcanenlosiguiente:
Protegemoslainformaciónsobrelasaluddelpaciente,educandoalpersonalquetrabajaconnosotrossobre cómomanejarapropiadamentelamisma.
Fomentamos el establecimiento de medidas de privacidad y seguridad que impiden que se tenga acceso alainformacióndelospacientesdondeseencuentrarecopilada.
LaAsociaciónpuededivulgarlainformacióndesaluddelosasociadosparalossiguientespropósitos:
• TratamientosyProcedimientosQuirúrgicos• Procedimientosadministrativosojudicialeseinvestigacioneslegales• Amenazaalasaludpúblicaoseguridad• Casosdenegligencia,abusooviolenciadoméstica• Agenciasreguladorascomo:ElDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdeEstadosUnidos• Donacióndeórganos• Compensaciónaltrabajador• Patronosqueofrecenplanmédicoa susempleados se lesdivulgará información resumidasin
datosidentificablescomosunombreosegurosocial
ElProgramadeServiciosdeSaludde laAsociacióndeMaestrosdePuertoRico (PROSSAM)obtienelaautorizacióndelpacienteparausoydivulgacióndesuexpedienteclínicocuandoesteingresaalaAsociacióndeMaestrosdePuertoRicoyaPROSSAM.Serequiereautorizaciónescritadelpacientepara:
• Inspecciónycopiasdelexpedientemédico• Enmiendaasuinformacióndesaludsisedemuestraqueesincorrectaoestáincompleta• Restriccionesdeusarodivulgarsuinformacióndesalud• Registrodedivulgacionesdesuinformaciónprotegidadesaludenlosúltimosseisaños• Recibircomunicacionesconfidenciales
LaAsociacióndeMaestrosdePuertoRiconorenta,vendeocomparteningúntipodeinformaciónsineldebidoconsentimientodelpacienteasociado.Tampocoenvíacorreoselectrónicosnosolicitadosporelpaciente.
LaLeyHIPAAestablecequesiunaleyestatalesmásrigurosa,laleyestatalserálaqueprevalecerácomoporejemplolaLeydeSaludMentaldelEstadoLibreAsociadodePuertoRico(Ley408del2deoctubrede2000).Estadisposiciónesefectivadesdeel14deabrilde2003.
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LEY DE PAGO PUNTUAL – COMITE DE QUERELLAS:
• Pararadicarunaquerella,elproveedorpodrápresentarporescritounacartaevidenciadayfundamentadaantelaOficinadelDirectorEjecutivodelaAsociacióndeMaestrosdePuertoRico (AMPR).
• Ladirecciónasometerlaquerellaeslasiguiente:OficinaDirectorPROSSAMPOBox191088SanJuanPR00919-1088
• Recibidalaquerellaseledaráatencióninmediatadeacuerdoalturnoquelecorrespondayalas disposiciones del Reglamento de PROSSAM.
• ElComitéevaluarálaquerellaensusméritosydeberácontenerlasbasesofundamentosincluyendolosmecanismosyprocedimientosdisponiblesparaqueéstaseaapelada.
• LaOficinadelDirectorEjecutivonotificaráalproveedordesudeterminaciónmediantecorreocertificadoconacusederecibo.
• SilareclamaciónfueradenegadaporlaOficinadelDirectorEjecutivo,elproveedorafectadopodráapelaranteelComitéEspecialdeQuerellasdePROSSAM.LaapelaciónseformalizaráporescritoyradicadaenlaOficinadelDirectorEjecutivodentrodediez(10)díasdespuésderecibidalanotificacióndeladeterminacióntomada.
• RecibidalaapelaciónantelaOficinadelDirectorEjecutivo,éstedeberáremitirlamismaantelaconsideracióndelComitéEspecialdeQuerellasenuntérminonomayordediez(10)díasapartirdelrecibodeésta.
• ElComitéEspecialdeQuerellasevaluarálaquerellaatenorconlaevidenciasometidaylareglamentaciónaplicableyemitiráunadeterminacióndentrodeltérminodetreinta(30)díasderecibidalaapelación.
• ElComité,ensuobligacióndeemitirunadeterminaciónfundamentada,yenlamedidadegarantizaryprotegerlosderechosdelsuscriptor,deasíentenderlonecesario,podrácontratarlosserviciosdeunmédicoenlaespecialidadoáreadelamedicinaqueestéencontroversiaanteelComité.
• TodadeterminacióndelComitéEspecialdeQuerellas,comoresultadodeunaapelaciónradicadaantesuconsideración,seránotificadaalDirectorEjecutivodelaAMPRyalproveedor,debiendoserdichanotificaciónaésteúltimoporcorreocertificadoconacusederecibo.LadeterminacióndelComitéEspecialdeQuerellasdeberáestardebidamentefundamentadaylamismaparalosefectosdelaAMPRseráfinalyfirme.
• DenoestardeacuerdoconlatotalidadopartedeladeterminacióntomadaporelComitéEspecialdeQuerellas,laparteafectadapodráoptarporpresentarsusreclamosanteelTribunaldePrimeraInstancia.
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ACCEDER A LOS SERVICIOS:
MEDICINA PRIMARIA PROSSAM,esunProgramadeCuidadoDirigidodondeelmédicoprimarioseleccionadoporelpacientedentrodelaredcontratadaolosCentrosdeDiagnósticoyTratamientodelaAsociacióndeMaestrosesresponsabledefacilitar losserviciosdeespecialistas,sub-especialistas, laboratoriosclínicos,estudiosradiológicos, servicios especializados y hospitalización, necesarios para completar la evaluación delpaciente.Lamedicinaprimaria,queseaccedesinreferidoysinlímitedevisitas,lacomponenMedicinaGeneral,MedicinadeFamilia,MedicinaInterna,Pediatría,ObstetriciayGinecologíayUrología.Aplicauncopagodeacuerdoalcontratofirmadoconelproveedor.
MEDICINA ESPECIALIZADA Y SUBESPECIALIZADA
El acceder a especialistas y sub-especialistas es coordinado por el médicoprimario.Paraelreferidoaestosservicios se utiliza el recetario del médico primario y es importante que se incluya el nombre completo del médico, número de identificación (NPI), su número de licencia, la justificación médica para la consulta, el diagnóstico médico y la evidencia médica en poder del mèdico primario. Este procedimiento serásoloparalavisitainicial.Seentiendequeunavezelmédicoconsultadorealicesulaborprofesional,elpacientevuelvaasumédicoprimario.Lasvisitasamedicinageneral,medicinaprimaria,especialistasysub-especialistasnotienenlímite.Aplicauncopagodeacuerdoalcontratofirmadoconelproveedor.Sehaceexcepciónen:
• Quiropráctico(evaluacióninicial,veinticuatro(24)tratamientosyevaluaciónfinal)• TerapiadelHablaquince(15)tratamientos• TerapiasFìsicas(30)• Timpanometría(unaporaño)• Audiometría(unaporaño)• ServiciosdeNutriciónyDietética–doce(12)visitasporañopóliza
Consultas con sicólogos, siquiatras, optómetras y cirugía maxilofacial no requieren referido del médico primario.
SERVICIOS QUE REQUIEREN CERTIFICACIÓN
Es necesario que todo documentomédico solicitando servicios que requieran pre-certificación debeincluirlasiguienteinformación:
1. Nombrelegibledelpacienteconsunúmerodecontrato2. Fechadeservicio3. Diagnóstico/squejustifiquenelserviciosolicitadoconelcódigocorrespondiente4. EstudiooprocedimientosolicitadoconcódigoCPT45. Nombre,especialidad,NPIyfirmadelmédicoquerefiere6. Copiadelatarjetadelplanmédicouotroplan,siaplica7. Númerodeteléfonoofaxparacontacto
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Eldocumentomédicodebeserenviadoporfax,correoregular,correoelectrónicoopuedecomunicarseconelDepartamentodeServicioalClienteenlasoficinascentralesdelaAsociacióndeMaestrosdePuerto Rico localizadas en:
Ave. Ponce de León #4523er pisoHato Rey, Puerto Rico Tel. (787) 767-2020 ext. 5401 a 5406Fax: (787) 754-8854 Horario: lunes a viernes de 8:00 am a 4:30 pm
Esimportante,además,queelmédicoquesolicitalacertificaciónoautorización,cuandoesunservicioelectivo, la envíecon72horasdeanticipación, yqueelpacientehaya sido referidoporunmédicocontratado dentro de la red de PROSSAM.
Lossiguientesserviciosy/oprocedimientosrequierencertificación,tienenun30%decopagoynotienenlímite.Soloseaceptanreferidosdeespecialistasysubespecialistaspornotenerlímites.
Estudios especiales como:
• ResonanciaMagnética(MRI)*• MRA• TomografíasComputadorizadas(CTScan)*• Angiografía(DSA)• PETScan• EstudiosdeMedicinaNuclear
*(Enpacienteshospitalizadosysaladeemergenciaseeliminaelrequisitodepre-autorización).
• CirugíasCardiovascularesyCateterismos• Litotripcia*• Reconstruccióndesenoporcondicióndecáncer(aplicaalacubiertadecáncer)• Mamoplastía• Blefaroplastia(cirugíadepárpados)• Procedimientosy/oserviciosenFacilidadesoProveedoresnoContratados• EstudiosElectrofisiológicos• PetScan*• Polysomnografía (estudio del sueño; debe ser referido por un Otorrinolaringólogo (ENT),
NeumólogoounNeurólogo.*
*Aplicacopagodeacuerdoacontratofirmadoconelproveedor.
Unavezcompletadalaevaluación,seleinformaalproveedorelnúmerodeautorizaciónpreferentementemediantellamadatelefónica,faxocorreoelectrónico.
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OTROS SERVICIOS:
PROSSAMleofreceasusparticipantesotrosservicioscomoloson:PlanVisual(Espejuelos),PlanDental(incluyeCirugíaOralyMaxilofacial),PlandeMedicinas(Farmacia)yTeleSalud.
Paramásinformaciónsobreestosserviciospuedecomunicarsealassiguientesdireccionesyteléfonos:
IVision Internacional
CitibankTowers252AvenidaPoncedeLeónSuite1402HatoRey,PuertoRico00918Tel.(787)767-2020ext.5401,5406Tel.1-888-655-6444Fax:1-888-411-4222www.jgiraldo@ivisionintl.comcopywww.dantal@ivisionintl.com
Plan Dental
DeltaDentalPlanofPuertoRicoPOBox9020992SanJuan,PR00902-0992Tel.(787)767-2020ext.5401,5406Tel.(939)205-3300/3311Fax(787)728-9618/(939)205-3311www.deltadentalpr.com
Plan Medicinas (Farmacia)
ABARCAHealthTel.1-855-831-3593
TELESALUD
1-866-460-AMPR2677 Informaciónlas24horas
PROVisión
TelePROGRAMA DE SERVICIOS DE SALUD
Salud
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ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
A. UNIDAD DE SERVICIOS AL PROVEEDOR
Lasfuncionesprincipalesdeestaunidadsonentreotras:• Tramitacióndecontratosytodoslosdocumentosnecesarios.Ej.,credenciales• Visitasaproveedores• Orientaciónsobrecubiertaaproveedores,asociadosypúblicoengeneral• PreparacióndelDirectorio Médico• ConfiguraciónyMantenimientodeinformaciónbásicadelproveedorenelSistemadeInformación
B. ADMINISTRACION MÉDICA
LasfuncionesdelaUnidaddeAdministraciónMédicaincluye:
• Autorizacióndeserviciosmédicos,materialesyequipos.• Desarrollodepolíticasqueproveanuniformidadalasdecisionesenadministraciónmédica.• Coordinarydarseguimientoalosserviciosdeauditoríamédicaqueseofrecenalossocios(as)
querecibenestosdeformaambulatoriaoenloshospitales.• ParticiparenlosProgramasdeManejodeCasosyCondicionesyEducación-Prevención.• ColaborarconlaUnidaddeServiciosalProveedorcomoenlacedecomunicaciónconestos.• Larevisióndelautilizacióndelosserviciosenhospitalesgenerales,psiquiátricosycentrosde
rehabilitación(SNF)sehacesiguiendocriteriosmédicosestablecidosenlasguíasdeInterqual+DSM-4.Tenemosunacompañíacontratadaparahacerestarevisiónyatenderlasapelacionesdeloshallazgos;todaadmisióndePROSSAMsedebenotificaralamisma.
C. UNIDAD DE RECLAMACIONES
• Tramitar en forma manual o electrónica las reclamaciones de proveedores contratados, nocontratados,desociosy/uotrasentidadesgubernamentalesyfederales.
• Procesarlasreclamacionesdelosproveedores.EfectuareltrámitedeacuerdoalacubiertayalodispuestoenelReglamentodePROSSAM,alosarregloscontractualesyalasregulacionesestatalesyfederalesvigentes.Estoincluyeelcumplimientoconlosestándaresdecodificaciónuniversal,lasdisposicionesdeprivacidad,confidencialidadyseguridaddelaLeyHIPAA,laLeydePagoPuntual,elNacionalProviderIdentifier(NPI)ycualquierotranormaaplicable.
• Identificar situaciones o problemas de configuración que afecten la facturación y/o pagosde los proveedores y notificar a la Unidad de Proveedores para la evaluación y correccióncorrespondiente.
• LafacturaciónelectrónicaserecibeatravésdeAsertus.
D. FORMULARIOS
PROSSAMaceptará solamenteaquellas reclamacionesque se sometanen los formulariosestándaresHCFA1500oUB04.Favordeutilizarsolamentelosformulariosoriginales;losmismosseránprovistosporelproveedoralsometerlareclamación.
Estos formulariosdeberáncompletarsecorrectamenteen todassuspartescon la informaciónmínimanecesariaparaprocesarsureclamación.Elnohacerlotendrácomoresultadoqueéstasearechazadaydevueltaausted.LeincluimosmodelodecómocompletarlaForma1500y/oUB04.
Nota:Elproveedorseráresponsabledemantenerensusarchivoscopiadelasfacturasencasodesurgirunareclamacióndepago.
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HCFA 1500 – FORMULARIO DE RECLAMACIONES PROFESIONALES
UtiliceelformularioHFCA 1500 para todas las reclamaciones manuales de Servicios Profesionales. NO UTILICE ESTE FORMULARIO PARA SERVICIOS INSTITUCIONALES.
ElformulariodebecontenertodalainformaciónquePROSSAMnecesitaparaevaluaradecuadamentesureclamaciónyparalaposterioradjudicación.Latablalemuestralosdatosmínimosrequeridos.
Localización Descripción Comentarios
1ª Númerodecontratodelsocio
Esteeselnúmeroqueidentificaalsocioquerecibeelservicio.Estenúmeroestáenlatarjetadeidentificaciónocertificación.(estenúmero tiene que venir acompañado del sufijo).
2 Nombredelsocio(paciente)
3Fechadenacimientodelsocio(paciente)
Entrarmes,día,año
9a9d
Deben completarse siempre que el pacientetengaotroplanmédico
11 Númerodegrupo
1717ª
NombreyNPIdelmédicoquerefiere(NPI)
21 CódigodeDiagnósticooNaturalezadelaEnfermedadoLesión
CódigoICD9
24ª Fecha(s)deServicio(s) Entrarmes,día,año
24b Lugar del servicio
24dProcedimiento,ServiciosoMaterialesconmodificadorenloscasosqueaplique
CódigoUniversal(CPT,etc.)
24f Cargos Segúntarifacontratada
24g Días o Unidades
25 SeguroSocialPatronal/Individual
26 Númerodecuentadelpaciente
28y30 Cargos totales (balance a pagar)
29Deducible o copago a pagar por el paciente
31 Firma del proveedor
32Nombreydireccióndelafacilidaddondeseprestóelservicio
33Nombredelmédico,direcciónpostal,númerodeteléfono
33ª NPIdelproveedorqueprestóelservicio
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UB-04 – FORMULARIO DE RECLAMACIONES INSTITUCIONALES SOMETIDAS EN FORMA MANUAL
UtiliceelformularioUB 04 para todas las reclamaciones de Servicios Institucionales. NO UTILICE ESTE FORMULARIO PARA SERVICIOSPROFESIONALES.
ElformulariodebecontenertodalainformaciónquePROSSAMnecesitaparaevaluaradecuadamentesureclamaciónyparalaposterioradjudicación.Latablalemuestralosdatosmínimosrequeridos.
Localización Descripción Comentarios
1 Nombreydirecciónpostaldelproveedor
3ª Númerodecuentadelpaciente
4 TypeofBill Tipodecuenta
5 Númerodesegurosocialpatronal
6 Períodoquecubrelareclamación Fechadeingresoyalta
8b Nombredelpaciente(socio)Apellidopaterno,materno,nombre e inicial
10 Fechadenacimiento
11 Sexo
12 Fechadeadmisión
42 Códigosdeservicio(revenue code) Correspondiente al servicio prestado
43 Descripcióndelservicio
44 HCPCS/CPT/HIPPSCode
45 Fechadeservicio Entrarmes,día,año
46 Unidades de Servicio
47 Cargos totales Según contratado
50 Otrosplanesmédicosqueposeeelpaciente
55 Deuda estimada
56 NPI
60Númerodecontratodelpacientequerecibióel servicio
Tienequeincluirelsufijo
62 NúmerodegrupodePROSSAM
63 Númerodeautorización Si aplica
66 Códigosprincipalesdediagnóstico DeacuerdoalICD-9
Otroscódigosdediagnóstico
69 Códigodediagnósticodeadmisión
74 Códigoyfechadelprocedimientoprincipal
74 a-e Otroscódigosyfechasdeprocedimientos
80 Comentario Si aplica
EnlafacturaciónelectrónicaelproveedortransmiteatravésdeAsertusyutilizaunformato277Psiesserviciomédicoprofesionalouna277Isiescualquierusodefacilidadoservicioinstitucional.Enestosformatosserequierelamismainformaciónqueenlafacturaciónmanual.
12
ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN
Esdesumaimportanciaparanosotrostenertodasuinformaciónsobresuprácticamédicaactualizada.Así nos evitamos situaciones como las siguientes:
• Pagosincorrectosofueradetiempoporconceptodelosserviciosqueustedofreceanuestrossocios.
• OmitiroproveerinformaciónincorrectaenelDirectorioMédico.• Omitiroproveerinformaciónincorrectaanuestraslistasdecorreo,lascualesseutilizanpara
enviarleaustedinformaciónimportante.
Lesolicitamossecomunique inmediatamenteal (787)767-2020ext.1348,1349,1353,1354,1735o1738desurgircualquiercambioensuprácticamédica,oenlosdatosdemográficossobrelamisma.Los cambios que necesitamos conocer son:
• Nombre• Dirección(físicaypostal)desuprácticamédica• Nombreydirecciónparalafacturación• Númerosdeteléfonoincluyendoeldefax• Direccióndecorreoelectrónico• Horariodeoficina• Especialidady/osubespecialidadcertificadaporelTribunalExaminadordeMédicosdePuerto
Rico• Credenciales actualizadas, como ejemplo: Licencia de Narcóticos (federal y estatal),
Colegiación,Certificación de Registro de Educación Médica, Póliza de Seguro de ImpericiaMédica,otros
• Númerodesegurosocialpersonaly/opatronal• NPI
COORDINACION DE BENEFICIOS
PROSSAMespagadorsecundariocuandoelaseguradoposeeotroplanmédicoincluyendoMedicareParteAyB,cuandoelpacienterecibebeneficiosdelaparteAyBdeMedicareysedesempeñaenunaposicióna jornadacompletaPROSSAMseconsideraelplanprimario.Únicamente somosprimarioscuandoelpacientetieneelPlandeReformadeSaluddelGobiernodePuertoRico.Enelcasodeotrosplanesoseguros,quenoseanMedicare,losdeduciblesycoasegurosseránpagadoshastaelmáximodenuestrastarifasúnicamente.ElproveedorpodráfacturaraPROSSAMporlosdeduciblesy/ocoasegurosidentificadosporMedicareeneldocumentoconocidocomoResumendeMedicare; siempre y cuando elservicioestécubiertoporPROSSAM(complementarioesparapagar20%delosservicioscubiertospor Medicare).
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TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN
LaAsociacióndeMaestrosdePuertoRicoemitediversastarjetasdeidentificaciónalosasociados.EnlapáginasiguientesemuestranlosejemplosdelastarjetasdeidentificacióndePROSSAM,PROSSAMRegular,Complementario,AfiliadosyPROSSAMFit,únicastarjetasautorizadaspararecibirlosserviciosde salud.
Acontinuaciónidentificamoslainformaciónquecontienennuestrastarjetas.
1. Número de contrato y sufijo:Seasignaunnúmerode9dígitosacadaunodelosasociados.Todoslosfamiliares,yaseandirectosuopcionalesllevanelmismonúmerodelsocioprincipal;solocambiaelsufijo.
2. Local:Númerode2dígitoscorrespondientealpueblodonderesideotrabajaelasociado.3. Número de grupo:Eselnúmerodegrupoqueidentificalacategoríaalaquepertenece.4. Nombre del Socio:EsteeselnombredelapersonaelegiblealosbeneficiosdePROSSAM,
representadosporelnúmerodecontratoensu tarjetade identificación. Puedeserdelsocioprincipaloundependientecubiertobajosugrupofamiliar.EstenombredebeincluirseentodaslasreclamacionessometidasaPROSSAMporconceptodeserviciosofrecidos.
5. El número de expediente médico: Corresponde al expediente central del Hospital delMaestro.
6. Fecha de ingreso: Indica la efectividad de la cubierta de beneficios del socio o de susdependientes.
7. Fecha de expiración:Nohay fechadeexpiración. Ahoraes fechadeefectividad laquecorresponde al año contrato vigente.
8. Al dorso de la tarjetaaparecenlosnúmerosdeteléfonosdelaAsociacióndeMaestrosdePuertoRico,PROSSAM,TeleSalud.Ademásapareceladirecciónpostalyelcorreoelectrónicode la AMPR.
9. Las codificaciones de farmaciaaparecenen laparte frontalde la tarjetaal igualque losdeduciblesdeserviciosmédicos.
MODELO TARJETA
PROSSAMFIT
PROSSAM Regular PROSSAM Complementario
PROSSAM Empleados Públicos
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ELEGIBILIDAD
Unsocioeselegiblearecibirserviciosdesaluddeconsultaambulatoriay/uhospitalización,sicumplecon los requisitos reglamentariosde:sermiembroactivoensucategoría integral;estaraldíaensuscuotasypresentarsutarjeta(vigente)deidentificacióndePROSSAM.
PROSSAM le ofrece a los proveedores varias alternativas para asegurar que un socio cumpla conlosrequisitosdeelegibilidad.Todoslossociosrecibenunatarjetaplásticadeidentificacióncomolamencionadaanteriormenteenestedocumento.Sielsociopierdesutarjetadeidentificación,puedesolicitarlaenlaOficinadeAdmisionesdelaAMPR.Siduranteeseperíodo,elsocionecesitaserviciosmédicos,elproveedorpuedeverificarlaelegibilidadmediante:
• Llamada telefónica a la Asociación de Maestros de Puerto Rico a los siguientes números dePROSSAM:(787)767-2020ext.5401a5406;oalaOficinadeAdmisionesalaext.1333,1334,1244,1251,1294,1295,1338y1178.
CENTROS DE DIAGNÒSTICO Y TRATAMIENTO DEL PROGRAMA DE SERVICIOS DE SALUD DE LA ASOCIACIÒN DE MAESTROS DE PUERTO RICO
LosCentrosdeDiagnósticoyTratamientodePROSSAMenHatoReyyMayagüezcuentanconequiposmultidisciplinariosdeprofesionalesdelasaludenmedicinaprimaria,especializadaysub-especializada.
El Centro de Diagnóstico y Tratamiento de Hato ReyestáubicadoenelprimerpisodelHospitaldel Maestro, en la Avenida Domenech, Esquina Calle Sergio Cuevas Bustamante 550 en Hato Rey;teléfonos(787)758-8383ext.7536,7567,7571,7587,7588,7589;correoelectrónicoprossam.amprnet.org/servicios/solicitar-cita-medica.html.
LosserviciosqueseofrecenenesteCentrosonlossiguientes:• Medicina Primaria• MedicinaGeneral,MedicinadeFamilia,MedicinaInterna,GinecologíayObstetricia,Pediatríay
Urología.• Especialistas: Cardiología, Cirugía, Geriatría, Neurología, Dermatología, Endocrinología,
Nefrología, Servicios de Nutrición y Dietética, Neumología de Niños yAdultos, Infectología,Oftalmología,PsiquiatríadeNiñosyAdultos,PsicologíadeNiñosyAdultos,Otorrinolaringología,Reumatología,Quiropráctico.
• Clínicas:ClínicasdeDiabetes,ClínicasdeObesidadMórbida,ClínicasdeVacunación,Certificadosde Salud.
• TrabajoSocial• Laboratorio Clínico• Servicios de Rayos X
El Centro de Diagnóstico y Tratamiento de Mayagüezestáubicadoen laCalleErnestoRamosAntonini 158; teléfono (787) 641-4106, (787) 831-3130; correo electrónico prossam.amprnet.org/servicios/solicitar-cita-medica.html
• Medicina Primaria• MedicinaGeneral.MedicinaInterna,Ginecología,Pediatría• Psicología,Quiropráctico,ServiciosdeNutriciónyDietética• Laboratorio Clínico• ClínicasdeVacunación
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ASOCIACION DE MAESTROS DE PUERTO RICOPROSSAMwww.amprnet.org/prossam
NUMEROS DE TELEFONOS IMPORTANTES
Cuadro Telefonico (787)767-2020
DirectorFax
(787)753-8591(787)756-8781
Asistente Administrativo Ext.1241
Director Asociado ReclamacionesFax
(787)753-1605(787)767-4737
Auxiliar Administrativo Ext.1735
Oficiales Servicios al Proveedor Ext.1348,1349,1353,1735,1738,1354
Unidad de Auditoria Medica y UtilizacionPreautorizaciones de Estudios EspecialesVisitasAdicionales,Procedimientosy/oCirugias,CirugiasCardiovascularesyCateterismos,ServiciosSaludMental
Ext.1309,1320,1722,1721
Reclamaciones:Facturaciòn,AjustesY/OReconciliaciòn
Ext.1322,1324,1190,1252,1303,1345,1242,1243,1321,1306
Coordinadora De Facturación Ext.1306
Servicio Al Cliente(CualquierPreguntaRelacionadaConCubierta,ElegibilidadOCoordinaciónDeBeneficios,PlanDental,PlanDeMedicinasYVisión(Espejuelos),Preautorizaciones
Ext.5401ALa5406
Finanzas Ext.1248,1312
Cdt De Hato Rey (Consultorio Central)AdministracionCounter De CitasFax
Ext.1381,1260,1730(787)763-5560(787)753-0745(787)767-6600
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