Takdim planı

G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON

ANABİLİM DALI

SPİNAL ANESTEZİ

SEMİNER

1

HAZIRLAYAN VE SUNAN Dr. Oğuz KILIÇKAYA

2

Takdim planı

Tanım

Tarihçe

Anatomi

Endikasyonlar

Kontrendikasyonlar

Teknik

İlaçların etki mekanizması

Sistemik etkileri

Komplikasyonlar

Sonuç

3

Lokal anestezik ajanların, subaraknoid alana enjeksiyonu

Spinal sinir ve

dorsal kök gangliyonlarının

blokajı

Sempatik Blokaj

Sensoryal Blokaj

Motor Blokaj

Tanım

4

Tarihçe

İlk uygulamalar ; 1899 yılında August Bier ve Tuffier tarafından kokain kullanılarak yapılmıştır.

İkinci dünya savaşına kadar, çok çeşitli ameliyatlarda uygulanmış, ama, nörolojik hasar olasılığı sebebiyle popülaritesini zaman zaman kaybetmiştir.

1970’li yıllarda ; yeni lokal anestezik ilaçlar ve yeni spinal iğnelerin kullanıma girmesi, güvenilirliğini ve popülaritesini artırmıştır.

1960’lı yıllarda ; Dripps’in yaptığı çalışmalar, spinal anestezinin nörolojik hasar açısından güvenilir olduğunu ortaya koymuştur.

5

Anatomi

Kemik yapı

7 Cervikal

12 Torakal

5 Lumbal

7 Sakral

4 Koksigeal

33 Vertebra

6

L 2

L 3 - 4 L 1- 5

Anatomi

Kemik yapı

İnterlaminal foramen

Vertebral foramen

Spinöz çıkıntı

Transvers çıkıntı

İntervertebral foramen

Pedikül

Lamina

İntervertebral disk

Vertebral korpus

7

Anatomi

Kemik yapı

Torakal kifoz

Servikal lordoz

Lomber lordozL 3

C 5

S 2

T 5

8

Anatomi

Ligamentler

İntervertebral foramen

İnferior artiküler process

Süperior artiküler process

Korpus vertebra

İnterspinöz ligament

Supraspinöz ligament

Ligamentum flavum

Anterior longitudinal ligament

Posterior longitudinal ligament

9

Anatomi

Spinal kordun zarları

Araknoid mater

Dura mater

Pia mater

Spinal sinirler

Epidural aralık ;İki dura yaprağı arasındadır.

İnternal venöz pleksusu içerir.

Dura ve araknoid arasındadır.

İnce bir lenf tabakası içerir.

Spinal sinirlerDamarlarBOSTrabeküller

Araknoid ve pia arasındadır.

Subaraknoid aralık ;

Subdural aralık ;

10

Anatomi

BOS

Üretim yeri : Koroid pleksus

Günlük emilim miktarı : 500-800 ml.

Emilim yeri : Araknoid villuslar

Günlük üretim miktarı : 500-800 ml.

Toplam volum : 120-150 ml.

Dansite : 1006 civarında

Görünüm : Renksiz, berrak

11

Anatomi

Spinal kordForamen magnum hizasından başlar.

Erkeklerde ; L1 vertebra alt kenarında,Bayanlarda ; L2 vertebra korpus hizasında,YD’da ; L3 vertebra hizasında sonlanır.

Sonlandığı bölgeye conus medullaris denir.

Conus medullaris sonrası, vertebral kanalda cauda equina denilen sinir demeti bulunur.

Conus medullaris, S2 seviyesine kadar filum terminale interna olarak devam eder.

S2 seviyesinde durayı delerek filum terminale eksterna adını alır ve koksikste sonlanır.

12

Anatomi

Spinal sinirler

Sempatik gangliyon

Ventral kök

Dorsal kök

Spinal gangliyon

Spinal sinir

Dura mater

Araknoid materConus medullaris Cauda equina Dorsal kök

filamentleriVentral kök filamentleri

Gri cevherBeyaz cevher

13

Anatomi

Spinal sinirler

Üst kısımlarda kendi hizalarından, alt kısımlarda ise kendi intervertebral foramenlere ulaşmak için giderek artan eğimli bir yol izlerler

Medulla spinalisten 31 çift spinal sinir çıkar.

Spinal segmentlerle, vertebralar aynı hizada bulunmaz.

Üçüncü fetal ayda, spinal kord, vertebral kanalın sonuna kadar uzanır.Doğumda ise L3 seviyesinde sonlanır.

Dura, bir manşet şeklinde ön ve arka sinirlere uzanır ve birleşme yerine kadar incelerek devam eder.

Spinal sinirler subaraknoid aralıkta pia mater ile örtülüdür.

Spinal sinir kökleri, durayı delerek dural kafı oluştururlar.

14

Dermatomlar

T 4 ; Meme başı hizası

C 8 ; Küçük parmak

T 3 ; Aksilla tepesi

T 10 ; Göbek hizası

L 1 ; İnguinal bölge

S 1-4 ; Perine bölgesi

15

Spinal anestezi tipleri

Saddle blok

Aşağı spinal anestezi

Yüksek spinal anestezi

Tek taraflı spinal anestezi

Total spinal blok

Alt lumbal Sakral

Alt torasik Lumbal Sakral

T 4 - T 12 Lumbal Sakral

Bulber merkezlerin depresyonu

Değişken

Hemodinami çok az

etkilenir.

Hemodinami az etkilenir.

Gluteal bölge anestezisi olur.

Anestezi, gluteal bölgeyi

kapsamaz.

Hipotansiyon

Solunum yetmezliği

Üst abdominal girişimlerde

kullanılabilir.

Sistemik etkileri azdır.

Yetersiz anestezi olabilir.

Spinal anestezinin ilk yıllarında bir yöntem olarak kullanılsa bile, şu an bir

komplikasyon olarakkabul ediliyor.

Yetersiz anestezi olabilir.

16

Endikasyonlar

Mezenter arter trombozu

Kanser ağrıları

Vazospastik patolojiler

Akut pankreatit

Vazospastik hastalıkların, organik kökenli hastalıklardan ayrımı

Alt ekstremite cerrahileri

Gluteal bölge cerrahileri

Perine cerrahileri

Alt abdomen cerrahileri

Lomber vertebra cerrahileri

Ürolojik endoskopik cerrahiler

Rektal cerrahi

Obstetrik cerrahiler

Vajinal doğum ve Sezaryen

Pediatrik cerrahi

Cerrahi endikasyonlar :

Diagnostik endikasyonlar :

Terapötik endikasyonlar :

17

Kontrendikasyonlar

Mutlak kontrendikasyonlar

Sepsis, bakteriyemi

Bölgesel cilt enfeksiyonu

Hipovolemi

Koagülopati

Terapötik antikoagülasyon

Artmış kafa içi basıncı

Hastanın işlemi reddetmesi

Periferik nöropati

Mini doz heparin kullanımı

Psikoz, demans

ASA, antiplatelet kullanımı

Demyelinize SSS hastalıkları

Bazı kalp hastalıkları

Koopere olunamayan hastalar

Süresi belli olmayan cerrahi

Sırt ağrısı

Geçirilmiş lomber cerrahi

Cerrahın isteği

Rölatif kontrendikasyonlar

18

Teknik

Hastanın hazırlanması

Hastaya girişim ile ilgili bilgi verilmesi

Premedikasyonda ; hastanın sedatize edilmesi

Lomber bölgenin muayenesi

Sistemlerin fiziki muayenesi

Hematolojik ve rutin biyokimyasal parametrelerin tetkiki

Hasta onayının alınması

Hastanın monitörize edilmesi

Hastaya IV sıvı başlanması ( 15 ml/kg/h )

19

Teknik

Kullanılan malzemeler

Her an genel anesteziye geçilebilecek hazırlığın yapılması

Uygun spinal iğnenin seçimi

Spinal anestezi için en uygun ilacın seçimi ve hazırlanması

Steril setin hazırlanması

Her an resüsitasyon uygulanabilecek ortamın hazırlanması

Whitacre iğnesi : Kalem ucu şeklinde, deliği yandadır.

Quincke-Babcock iğnesi : Keskin kenarlı, sivri uçlu, deliği uçtadır.

Greene iğnesi : Kalem ucu şeklinde keskin kenarlıdır.

Pitkin iğnesi : Kısa, keskin uçlu, deliği en uçtadır.

Tuohy iğnesi : Epidural iğnesidir.

20

Teknik

Hasta pozisyonu

Prone pozisyonu

Kal

ça v

erti

kal

Om

uzlar vertikalFleksiyon postür

Dizler göğüse çekilir

Lateral dekubitus pozisyonu

İliak crest

Oturur pozisyon

En kolay pozisyon.

İşaret noktaları belirgin.

Postural hipotansiyon riski var.

Saddle blok için uygun.

Hasta için rahat pozisyon.

Koopere olmayan hastalarda pozisyonu başkası verebilir.

Tek taraflı anestezi için uygun pozisyondur.

Anorektal cerrahi için uygun pozisyondur.

Aspirasyon dezavantajı var.

Havayolu hakimiyeti problemlidir.

21

Teknik

Ponksiyon bölgesinin belirlenmesi

Her iki crista iliaca posterior süperioru birleştiren çizgi, genellikle L4 vertebra korpusu veya spinöz çıkıntısından geçer.

Lateral Anterior Posterior

L5L5L4 L4 L4

Lomber ponksiyon, genellikle, L2 – L3 veya L3 – L4 vertebral aralıklarından yapılır.

22

Teknik

Ponksiyon bölgesinin sterilizasyonu

Boyama, merkezden perifere doğru yapılır ve bölge, steril yeşille sınırlandırılır.

Boyama solüsyonunun subaraknoid aralığa geçmesini önlemek için, bölge, steriliteye dikkat edilerek silinir.

Cilt ve cilt altı dokulara, lokal anestezik infiltre edilir.

23

Teknik

Girişim

Orta hattan yaklaşım :

Paramedian yaklaşım :

CiltCilt altıLigamentum supraspinaleLigamentum interspinaleLigamentum flavumDura materAraknoidmater

CiltCilt altıParavertebral kaslarLigamentum flavumDura materAraknoid mater

24

Teknik

Girişim

Spinal iğne ile girişim sonrası, BOS geldiği gözlenir.

BOS’un renksiz, berrak olması önemlidir.Berrak değilse örnek alınarak işlemden vazgeçilir.

BOS’un serbest akışı, dört kadrandan da kontrol edilir.

BOS kanlı geliyorsa, sıvı berraklaşıncaya kadar beklenir.

25

İlaçların etki yeri ve mekanizması

Temel etki yeri ; spinal sinirlerin ön ve arka kökleridir.

Seviyesi en yüksek olan ; sempatik bloktur.Sempatik bloğun 2 segment altında, sensoryal blok; sensoryal bloğun 2 segment altında ise motor blok gelişir.

Blok sıralaması :Pregangliyoner sempatik liflerIsı duyusu ( sıcak ve soğuk )Ağrı duyusuDokunma duyusuDerinlik duyusuMotor liflerEklem pozisyon duyusuVibrasyon duyusu

26

Bromage skalası

Motor bloğun derecesini değerlendirmede kullanılan skaladır.

Hiç paralizi yok, ayak ve dizini tam fleksiyona getirebilir.

Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir.

Dizini fleksiyona getiremez, sadece ayağını oynatabilir.

Ayak eklemi ve başparmağını oynatamaz, tam paralizi vardır.

27

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler

Lokal anestezik ajanlar

Prokain : Etkisi hızlı başlayan ve kısa süren (45-60 dakika) bir esterdir.

Tetrakain : Etkisi daha geç başlar ve 1.5-2 saat sürer.Ametokain de denir.

Lidokain : Hızlı ve kısa etkili blok oluşturan bir amiddir.Blok süresi 1-1.5 saat sürer.

Bupivakain : Etkisi en geç başlayan ve uzun süren bir amiddir.Vazokonstriksiyon yaparak, spinal kord akımını etkiler.

Prilokain : Etkisi 1-1.5 saat süren bir blok oluşturur.

28

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler

Lokal anestezik ajanın dozu

Ajanın özelliği

Cerrahi girişim tipi

Cerrahi girişim süresi

Hastaya ait özellikler

Obesite

Gebelik

Yaş

İntraabdominal basınç artar.

Epidural venöz pleksus genişler.

Epidural ve subaraknoid alan daralır.

Spinal ve epidural alanın kompliansı azalır.Epidural ve subaraknoid alan daralır.

29

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler

Vazokonstriktör ajanlar

Etki mekanizması ; lokal vazokonstriksiyon yaparak, vasküler emilimin azalması şeklindedir.

En sık kullanılan vazokonstriktör ajan ; epinefrindir.

Efedrin ve fenilefrin de benzer özelliğe sahip ajanlardır.

Vazokonstriktörler, ayrıca, blok kalitesini de artırırlar.

Epinefrinin kendisinin, lokal

anestezik etki oluşturması

Lokal anesteziklerin, sodyum kanalına

daha fazla bağlanması

30

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler

Dansite

BOS’un dansitesi, 1003-1009 arasındadır.

Enjekte edilen solüsyonun dansitesi, BOS’tan fazla ise ;

Hiperbarik

Enjekte edilen solüsyonun dansitesi, BOS’tan az ise ;

Hipobarik

31

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler

Dansite

Hiperbarik yöntem ;

Hipobarik yöntem ;

İzobarik yöntem ;

Çoğunlukla anestezik ajana dekstroz eklenmesi ile elde edilir.

En sık kullanılan yöntemdir.

Saddle blok ve tek taraflı anestezide tercih edilir.

En sık kullanılan ilaç, tetrakaindir. ( Suda hazırlanmış çözeltisi )

Klasik uygulama alanı ; kolorektal cerrahide, hasta başı, kalçalarından az aşağıda olacak şekilde, prone pozisyonundadır.

Tetrakain, lidokain ve bupivakainin sade solüsyonları kullanılır.

Solüsyonun aşağı veya yukarı hareket edeceği önceden kestirilemez.

32

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler

Hasta pozisyonu

Enjeksiyondan, ilacın bağlanmasına kadar geçen süre önemlidir.

Hiperbarik solüsyon, spinal kanal içinde en alt noktaya doğru yayılır.

Hipobarik solüsyon, spinal kanal içinde en üst noktaya doğru yayılır.

İzobarik solüsyonun hareketi, teorik olarak, pozisyondan etkilenmez.

Kullanılan anestezik solüsyonun özelliğine göre, hemen enjeksiyon sonrası, hastaya uygun pozisyon verilir.

33

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler

İntraabdominal basınç

Asit varlığı

Obesite

Gebelik

İntraabdominal basınç

Epidural ve spinal aralığa bası

Epidural venlerde genişleme

Seviye Yükselmesi

34

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler

Vertebra deformiteleri

Skolyoz

Kifoskolyoz

Teknik güçlük

BOS volümünde azalma

Seviye Yükselmesi

Geçirilmiş spinal cerrahi

Teknik güçlük

Subaraknoid aralığın konturunda değişiklikler

İnkomplet Blok

35

Anestezi düzeyini etkileyen faktörler

İlacın yayılması

İlacın dozu

Lipit solubilitesi

Lokal kan akımı

Verildiği yüzey alanı

İlacın redistribüsyonu

Redistribüsyon, epidural aralıkta ve araknoid membrandaki vasküler emilimle olur.

Redistribüsyon hızı ; total yüzey alanı ve dokunun vaskülaritesi ile ilgilidir.

36

Sistemik etkiler

Kardiovasküler etkileri

Sempatik denervasyon ve hipotansiyon :Pregangliyoner sempatik lifler T1 – L2 segmentlerinden çıkar.

Blok T1 – T3 ‘e çıkarsa, tam sempatik denervasyon gelişir.

T1 –T4 ‘ten çıkan kardioakselatör lifler de bloktan etkilenir.

Sempatik blokaj, sensoryal blokaj gibi segmental ve düzenli olmaz.

Enjeksiyon, L2 altından yapılsa bile, alt sempatik lifler etkilenir.

Sempatik denervasyon

Arter ve arteriollerde dilatasyon

Total periferik dirençte düşme

Arteryel kan basıncında düşme

37

Sistemik etkiler

Kardiovasküler etkileri

Sempatik denervasyon ve hipotansiyon :

Sempatik denervasyon

Ven ve venüllerde dilatasyon

Venöz dönüş ve kardiyak outputta

azalma

Arteryel kan basıncında

düşme

Dehidratasyon

Hipovolemi

38

Sistemik etkiler

Kardiovasküler etkileri

Bradikardi :Pregangliyoner kardiyoakselatör (T1-4) liflerin blokajı,

Venöz dönüşteki azalma ile sağ kalpteki basıncın düşmesi ile gelişir.

Koroner kan akımında azalma :Ortalama arter basıncındaki düşmeye paralel olarak gelişir.

Serebral dolaşım :Ortalama arter basıncı 55-60 mmHg’nın altına düşmedikçe, etkilenmez.

Renal dolaşım :Renovasküler otoregülasyon ile hipotansiyondan daha az etkilenir.

39

Sistemik etkiler

Solunumsal etkileri

Seviye yükselidiğinde, torakal miyotomlar etkilenerek, interkostal paralizi gelişir.

Diyafragma, sağlıklı kişilerde interkostal paraliziyi kompanse eder.

Ancak bu kompansasyon ; asiti olan, obez, gebe, akciğer problemi olan hastalarda mümkün değildir.

Yüksek spinal anestezide, göğüs ve karın duvarı kaslarının paralizisi sebebiyle hastalar öksüremez.Atelektazi gelişebilir.

Nadiren, C3-5 düzeyindeki motor paralizi ile frenik sinir etkilenir ve apne, solunum arresti gelişir.

Solunum arresti, çoğunlukla başka patolojilerden kaynaklanır.

40

Sistemik etkiler

Gastrointestinal sistemdeki etkileri

T5-L1 düzeyindeki splanknik sempatik blokaj sonucu, ince barsaklarda kontraksiyon ve sfinkterlerde gevşeme olur.

Üriner sistemdeki etkileri

S2 - S4 segmentlerinin blokajı ile normal mesane fonksiyonu tamamen kalkar.Hastada idrar retansiyonu gelişir.

Bulantı ve kusma ; serebral hipoksi, hipotansiyon ve cerrahi işlem esnasında organların çekilmesine bağlı gelişir.

41

Komplikasyonlar

Blok sırasında görülen komplikasyonlar

Kardiyak arrest

Sistemik toksik reaksiyonYüksek veya total spinal blok

HipotansiyonBulantı ve kusma

Solunum arresti

Blok sonrasında görülen komplikasyonlar

Baş ağrısı

Menenjit veya menenjismusNörolojik sekeller

İdrar retansiyonuEnfeksiyon

Spinal ponksiyon yerinde ağrı

42

Komplikasyonlar

Kardiyak arrest

Etyoloji ; sempatik liflerin bloke edilmesi ile artan vagal aktivite.

Tedavi ; CPR prosedürü ile hastaya müdahale edilmesi.

Solunum arresti

Etyoloji ;

Tedavi ;

Yüksek spinal blok

Total spinal blok

Hipotansiyona sekonder serebral hipoksi ve santral depresyon

Etyoloji santral depresyon değilse, anestezinin etkisi geçene kadar yapay ventilasyon uygulanır.

Etyoloji santral depresyon ise, hipotansiyon tedavi edilir.

43

Komplikasyonlar

Sistemik toksik reaksiyon

Etyoloji ;

Tedavi ;

İntravasküler enjeksiyonAtopik bünye

Etyoloji ve komplikasyonlara yönelik tedavi yapılır.

Allerjik reaksiyon gelişirse, tablo değerlendirilerek sistemik yanıtı kontrol altına alacak ilaçlar ( antihistaminik, steroid, adrenalin, vs. ) kullanılır.

Yüksek veya total spinal blok

Hipotansiyon, bulantı, kusma, solunum arresti ve kardiyak arrest ile sonuçlanan tablo izler.

Tedavi ; Hasta entübe edilerek %100 oksijen ile solutulur.Hipotansiyon tedavi edilir.

Kardiyak arrest gelişirse, resüsitasyon uygulanır.

44

Komplikasyonlar

HipotansiyonEtyoloji ;

Tedavi ;

Sistemik vasküler dirençte azalma.Preload ve kardiyak outputtaki düşme.

İlk iş, maske ile % 100 oksijen verilmesidir.Hastaya trend pozisyonu verilebilir.IV sıvı infüzyonu hızlandırılır.Vazokonstriktör bir ajan (efedrin sülfat , fenilefrin) uygulanır.

Bulantı ve kusmaEtyoloji ;

Tedavi ;

Hipotansiyona sekonder, bulber hipoksi.Hipertansiyon

Hipotansiyona sekonder ise hipotansiyon tedavi edilir.Hipertansiyona sekonder ise hipertansiyon tedavi edilir.Visseral reflekslerde, inhalasyon veya IV anestezi gerekebilir.

Visseral reflekslerin stimülasyonu

45

Komplikasyonlar

Baş ağrısı

Etyoloji ;

Profilaksi ;

Duradaki delikten sızan lokal anesteziğin irritasyonuBOS’un dural delikten sızması ile BOS basıncının düşmesi

Girişim öncesi sıvı yüklemesiDaha ince spinal iğne seçimi (22-26 numara)Doğru teknik uygulaması (Dura lifleri longitudinal uzanır)

Lokal anestezik ajan veya enfeksiyonun meningeal irritasyonu

Tedavi ; Yatak istirahati ve abdominal bandajKodein (30 mg) ve ASA (600 mg)Oral su alımı (4 gün süre ile en az 3000 lt./gün)Oral alınamıyorsa IV % 5 dekstroz solüsyonuNikotinamid (100 mg.) : 2 gün süre ile günde 3 kez IM uygulanır.ADH : 1/2000’den günde 3 kez 1 ml IM uygulanır.30-40 ml SF ile lomber epidural blok veya kaudal enjeksiyon.

46

Komplikasyonlar

Menenjit veya menejismus

Etyoloji ;

Tedavi ;

Hatalı ve yetersiz antiseptik teknikLokal anestezik ajanın irritasyonu

Semptomlar hafif ise tedavi gerektirmez.Menenjit tablosu oturmuşsa, uygun antibiyoterapi yapılır.

Septisemi veya lokal enfeksiyon varlığında spinal ponksiyon

Nörolojik sekeller

Postoperatif palsi ve paraliziler gelişir ve genellikle periferik tiptedir.

Tedavi ;

Bazen kranial sinir felçleri olabilir.En sık 6. kranial sinir tutulur.

TiaminFizik tedavi

Nörolojik tedavi

Steril eldiven pudrası ile kontaminasyon (transvers myelit)

47

48