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Tânia Meira 1 , Sandra Carlos2 , Maria José Brito3, João de Freitas1
S. Gastrenterologia, 2 S. Cirurgia Geral, 3 S. Anatomia Patologia, Hospital Garcia da Orta
Núcleo de Gastrenterologia dos Hospitais DistritaisVila Franca de Xira, 22 Novembro 2013
ASCITE DE “NOVO” NA CIRROSEQual a etiologia?
IDENTIFICAÇÃO
- P.M.T- Sexo masculino- 47 anos- Melanodérmico- Natural de Angola- Residente em Portugal há >20 anos- Operário da construção civil
MOTIVO INTERNAMENTO
• Ascite inaugural
1 MÊS ANTES DO INTERNAMENTO
• Aumento do volume abdominal• Febre de predomínio vespertino• Astenia
• Perda de peso: >10% em 2 meses
HISTÓRIA ATUAL
• NEGAVA:• Tosse e dispneia• Dor abdominal, náuseas e vómitos
ANTECEDENTES PESSOAIS• Tuberculose pulmonar há 20 anos• Hábitos alcoólicos marcados: >200g/dia há mais de 10 anos
ANTECEDENTES FAMILARESIrrelevantes
MEDICAÇÃOSem medicação de ambulatório
EXAME OBJETIVOHemodinamicamente estávelSub-febril 37.7ºCSem encefalopatia porto- sistémicaEupneicoAnictéricoACP: sem alteraçõesABD: RHA, ascite sob tensãoMI: sem edemas
E.C.D.Hb mg/dl 13.4 LDH UI/L 396
Leucócitos mm3 4.9 Nammol/L 132Plaquetas mm3 239 K mmol/L 4.2AST UI/L 78 TP % 64
ALT UI/L 62 Bilirrubina mg/dl 0.6Creatinina mg/dl 0.7 PCR mg/dl 6.2
RX TÓRAXECOGRAFIA ABDOMINAL
1º PARACENTESE DIAGNÓSTICA E EVACUADORA
• Liquido ascítico de coloração amarelo citrino
Cont.cels (cel/uL)
4100
63% Linfócitos
Glicose mg/dL 71LDH UI/L 443Proteínas g/dl 4.5Amilase UI/L 44
• Doença Hepática Crónica - Child Pugh B
• Ascite linfocítica • Febre
GASA >1.1mg/dl
Ex. Bacteriológico direto: NegativoPesquisa direta BAAR: Negativa
Tuberculose peritoneal ?Linfoma ?Neoplasia?
ADA 41 mg/dl
TC - TORACOABDOMINOPÉLVICO
• 2 Gânglios supradiafragmáticos direitos• Fígado heterogéneo e com contorno crenado• Ascite moderada
EVOLUÇÃO
2ª PARACENTESE 3ª PARACENTESE
Cont.cels (cel/uL)890 700
--- 68%neutrofilos
Glicose (mg/Dl) 99 58
LDH (UI/L) 497 573
Proteinas (g/dl) 4.8 4
ADA (UI/L) 45 35
FEBRE
ASCITE
• Hemoculturas: Negativas
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
• Teste Mantoux: 10 mm
• Exame micobacteriológico cultural: Pendente
• Polimerase chain reaction Mycobacterium tuberculosis: Negativa
Laparoscopia para biópsia peritoneal
Aspeto de “omental cake”:
Peritoneu infiltrado por granulomas epitelioides com necrose focalPesquisa de BAAR: Negativa
Exame micobacteriológico cultura do líquido ascítico
Micobactéria do complexo tuberculosis
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
ESQUEMA
Isoniazida 300mg/dia
Rifampicina 600mg/dia
Etambutol 1200mg/dia
Piridoxina 40mg/dia
Alta 31º dia de internamento
- C. Gastrenterologia- C. Infeciologia
TERAPÊUTICA ANTIBACILAR
TUBERCULOSE PERITONEAL
• 4-10% dos casos de TB extrapulmonar
• TB peritoneal desenvolve-se:• Reativação de focos latentes no peritoneu• Disseminação transmural
• Risco aumentado:• Doença Hepatica Crónica• Diabetes mellitus• Imunodeprimidos (HIV, terapêuticas imunossupressoras)• Dialise peritoneal• Alcoolismo crónico
• Apresentação clinica insidiosa • 70% doentes têm diagnóstico 4 meses após o início dos sintomas• 90% ascite
• Diagnóstico• Exame Cultural no liquido ascítico• Biopsia peritoneal
• Regime terapêutico semelhante ao da TB pulmonar
TUBERCULOSE PERITONEAL
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