View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Czynność tarczycy w chorobach przysadki
Wojciech Zgliczyński
Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa
WSTĘP Choroby Czynność
• Gruczolaki • Guzy • Zapalenia • Przerost
↑ = ↓
↑ =
↓
Gruczolaki
Guz przysadki gruczolak przysadki
Prolaktynoma
Akromegalia
Ch. Cushinga
Gruczolaki nieczynne (gonadotropowe)
Tyreotropinoma
Torbiele kieszonki Rathkego
Czaszkogardlak
Limfocytowe zapalenie przysadki
Przerost przysadki
FSH / LH a- b-LH a- b-FSH
PRL
GH
ACTH
NIC
TSH
~25% - guzy mieszane
~15% hiperprolaktynemia
40%
20%
10% 25%
4%
1%
Gruczolaki przysadki CZYNNOŚĆ WYDZIELNICZA
FSH / LH a- b-LH a- b-FSH
PRL
GH
ACTH
NIC
TSH
~25% - guzy mieszane
~15% hiperprolaktynemia
40%
20%
10%
25%
4%
1%
Czynność tarczycy a:
Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH
Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.
Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3
Gruczolaki nieczynne
ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH
Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH
Torbiele kieszonki Rathkego
ucisk – TSH
Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH
Limfocytowe zapalenie przysadki
naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH
Przerost przysadki h. tarczycy – TSH
PRL
TSH
makro-PRL, makro-TSH ?
15-26% przypadków hiperprolaktynemii spowodowane obecnością makroprolaktyny.
Makroprolaktynemia – występowanie dominującej formy wielkocząsteczkowej prolaktyny tj. PRL związanej z anty-PRL-IgG.
Makroprolaktynemię podejrzewać należy głównie w przypadkowo stwierdzonych wysokich stężeniach PRL, nieadekwatnych do słabo wyrażonych objawów klinicznych. Laboratoryjnym potwierdzeniem makroprolaktynemii będzie poddanie badanej próbki surowicy działaniu 25% glikolu polietylenowego (PEG) celem jej precypitacji lub wykonanie oznaczenia innym systemem analitycznym.
Okazuje się, że różnice w pomiarach stężenia PRL w przypadkach makroprolaktynemii różnymi systemami mają dużą rozpiętość i wahają się od 2,3 do 7,8-krotności.
PRL PRL
PRL makroprolaktyna
PRL-R IgG
PRL PRL
PRL makroprolaktyna
PRL-R IgG
TSH TSH
TSH makrotyreotropina
TSH-R IgG
• Makro-TSH ma zachowaną immunoreaktywność, ale in vivo ma zmniejszoną aktywność biologiczną, gdyż z uwagi na dużą cząsteczkę ma zapewne trudniejszy dostęp do receptora. Nerkowy klirens makro-TSH jest wolniejszy, co może sprzyjać utrzymywaniu wysokiego stężenia TSH oznaczanego metodami immunologicznymi, aczkolwiek rozpoznawalność tej makrocząsteczki zależy od zastosowanej metody analitycznej.
• Makro-TSH należy podejrzewać w sytuacji gdy:
- podwyższone stężenie TSH nie jest zgodne ze stanem klinicznym i stężeniem HT,
- wyniki badania są różne w różnych analizatorach,
- odzysk TSH w badaniu po PEG-u jest < 20% (rzadko <50%).
GH
Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH
Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.
Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3
Gruczolaki nieczynne
ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH
Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH
Torbiele kieszonki Rathkego
ucisk – TSH
Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH
Limfocytowe zapalenie przysadki
naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH
Przerost przysadki h. tarczycy – TSH
TSH IGF-1
-h.T - nowotworzenia
Czynność tarczycy a:
FW ♀ ur. 1935 • Nadciśnienie tętnicze od
końca lat 90-tych
• Bóle kości – od wielu lat – 2001 operacja obu stawów
biodrowych
• Wieloletnia kamica nerek – 2002 operacja ostrego
wodonercza
• Od początku 2004 roku leczona z powodu nadczynności tarczycy
TSH: 2,7 4,8 mIU/ml fT4: 33 25,5 pg/ml
METIZOL 40 mg/d
TSH mIU/ml 3
fT4 pg/ml 37,5
fT3 pg/ml 4,3
USG tarczycy:
płat prawy 14 ml płat lewy 12 ml
Normoechogeniczne ogniska w płacie prawym
Pojedyncze ognisko o obniżonej echogeniczności w górnym biegunie płata prawego
T24 75%
FW ♀ ur. 1935
Ca 6,3 mEq/l
P 2,9 mg/dl
FA 146 U/l
PTH 162 pg/ml
FW ♀ ur. 1935
Tscore L2-L4: -1,7
FW ♀ ur. 1935
Scyntygrafia subtrakcyjna przytarczyc z zastosowaniem MIBI + 99mTc (Zakład Medycyny Nuklearnej Szpitala Bródnowskiego)
I 2005 – operacyjne usunięcie przytarczyc i częściowa strumektomia PTH: 2 pg/ml Ca2+: 3,2 mEq/l
Test z TRH 0 20 30 60
TSH [mIU/ml] 3,0 3,0 3,0 3,1
a-SU [ng/ml] 2,4 2,5 2,9 3,5
przed a SS po
oper
TSH [mIU/ml] 3,0 0,2 0,1
fT4 [pmol/l] 37,5 16,0 12,0
fT3 [pg/ml] 4,3 1,6 1,1
GH [ng/ml] 7,2 2,1 0,1
IGF-1 [ng/ml] 980 210 120
FW ♀ ur. 1935
Dwuskroniowe ograniczenie pola widzenia
I - operacja przysadki II - operacja przytarczyc
GH IGF-1
TSH fT4
PTH
TSH
Częstość guzów przysadki w MEN
W MEN-1 – guz przysadki 20-50% (Burgess 1996, O’Brien 1996, Verges 2002, Hao 2004, Verimaa 2007, De Laat 2015)
90%
40%
30-70%
Guz przysadki jest pierwszą manifestacją MEN-1– 25% (Verges i wsp. 2002)
T.Z. (ur. 1958) ♂ lat 58
• akromegalia od zakończenia pokwitania (40 lat)
• operowany 1981 (23 r.ż)
• radioterapia 1985 r.
• od 1990 leczony z powodu wtórnej niedoczynności nadnerczy (HC), tarczycy (L-T) i gonad (Test) oraz bromokryptyna
• od 1995 różne formy analogów somatostatyny
20 r.ż.
35 r.ż.
55 r.ż.
T.Z. (ur. 1958) ♂ lat 58
Powikłania wieloletniej akromegalii: • cukrzyca (metformina) • przerost lewej komory serca, nadciśnienie tętnicze • polipy jelita grubego (polipektomia) • coxartroza (wymiana obu stawów biodrowych) • wole guzkowe • bezdech podczas snu • maj 2016 szybko rosnący guz szyi
T.Z. (ur. 1958) ♂ lat 58 Maj 2016 szybko rosnący guz szyi
TK
T.Z. (ur. 1958) ♂ lat 58
Maj 2016 szybko rosnący guz szyi
TK PET
Rozp. rozlany chłoniak nieziarniczy
Przed Po chemioterapii
ACTH
Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH
Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.
Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3
Gruczolaki nieczynne
ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH
Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH
Torbiele kieszonki Rathkego
ucisk – TSH
Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH
Limfocytowe zapalenie przysadki
naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH
Przerost przysadki h. tarczycy – TSH
TSH Kort.
fT4 fT3
Czynność tarczycy a:
MS ♀ lat 46
• postępująca depresja leki p.depresyjne
• poliglobulia – podejrzenie czerwienicy prawdziwej
• TSH: 0,1 mIU/l Metizol
• bez Metizolu TSH: 0,1 mIU/l; fT4: 11 pmol/l (n. 10-22); fT3: 1,9 pg/ml (n. 2,3-4,2)
przed po operacji przysadki
Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH
Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.
Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3
Gruczolaki nieczynne
ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH
Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH
Torbiele kieszonki Rathkego
ucisk – TSH
Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH
Limfocytowe zapalenie przysadki
naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH
Przerost przysadki h. tarczycy – TSH
TSH
TSH Gn (h. g-p) – TSH
Czynność tarczycy a:
Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH
Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.
Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3
Gruczolaki nieczynne
ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH
Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH
Torbiele kieszonki Rathkego
ucisk – TSH
Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH
Limfocytowe zapalenie przysadki
naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH
Przerost przysadki h. tarczycy – TSH
h. tarczycy wole
TSH IGF-1
GH
Czynność tarczycy a:
M. W. Kobieta ur. 1987r.
VI 2012 Nasilenie bólów głowy Nadal brak miesiączki MR: makrogruczolak PRL: 16,0 ng/ml [3,9 – 29] TSH: 4,46 mIU/l [0,27-4,2] fT4: 1,25 ng/dl [0,93 – 1,71] fT3: 3,68 pg/ml [2,04 – 4,4] (badania bez leków)
IX 2012 OPERACJA
2011 Bóle głowy Wtórny brak miesiączki PRL: 31,0 ng/ml [3,9 – 28] TSH: 3,5 mIU/l [0,27-4,2] USG – bez cech A2T Ginekolog L-T 25 µg
M. W. Kobieta ur. 1987r.
VI 2012 przed OPER. I 2013 6 m. po OPER.
M. W. Kobieta ur. 1987r.
IX 2012 OPERACJA bez powikłań • Hist-pat: atypowy gruczolak
Immunohistochemia: GH (+/-), PRL (-), ACTH (-), TSH (+), FSH ), LH(-), LH (-), α-podjednostka (-), MIB1>1%
• Ustąpiły bóle głowy • Pojedyncze nieregularne
miesiączki • TSH: 2,8 TRH 5,4 1 IU/l
fT4: 1,7 ng/dl [0,93 – 1,71] fT3: 4,2 pg/ml [2,04 – 4,4]
• α-podj.: 0,7 1 IU /l • GH: 0,3 ng/ml • IGF-1: 280 ng/ml • USG: tarczyca 18 ml,
echogeniczność prawidłowa • Scyntygrafia: T24: 54%
przed OPER. 6 mies. po OPER.
M. W. Kobieta ur. 1987r.
IX 2015 XII 2013, rok od OPER.
PROGRESJA, bóle głowy, zatrzymanie miesiączki
IX 2015
M. W. Kobieta ur. 1987r.
?
PROGRESJA GUZA
IX 2015
M. W. Kobieta ur. 1987r.
Sandostatin LAR 30 mg/mies.
↓ Ustąpienie bólów głowy Powrót regularnej miesiączki Planuje macierzyństwo Cyber-Knife zdyskwalifikowana OM – IX 2016 Ciąża – odstawienie aSS
PROGRESJA GUZA
I ciąża – odstawiono analog somatostatyny, w 10 tc. silny ból głowy, opadanie powieki OL Weryfikacja hist-pat: obecność rSS-2 (bez 5)
Oktreotyd 100 µg 3 x d. s.c. Szybka poprawa; wycofanie objawów
neurologicznych
M. W. Kobieta ur. 1987r.
M. W. Kobieta ur. 1987r.
30 Hbd – świąd skóry całego ciała AST 294,61U/l ALT 282,82 U/l Kwasy żółciowe całkowite 44,7 umol/l (N<10) GGTP 34,54 U/l CHOLESTAZA CIĘŻARNYCH Działania niepożądane oktreotydu ? Redukcja dawki oktreotydu do 100ug/d sc Kwas ursodeoksycholowy 2x250 mg/d 33 Hbd – ustąpienie świądu AST49,23 U/l ALT 35,44 U/l Kwasy żółciowe całkowite 6,7 umol/l Bez nawrotu objawów wynikających z ucisku struktur sąsiednich przez guz przysadki
18 V 2017 rozwiązanie cięciem cesarskim, zdrowa córka, 3800 g/51 cm
M. W. Kobieta ur. 1987r.
MR: V 2017 r. MR: V 2018 r. Kontrola w trakcie aSS
M. W. Kobieta ur. 1987r.
MR: V 2017 r. MR: V 2018 r. Kontrola w trakcie aSS
Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH
Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.
Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3
Gruczolaki nieczynne
ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH
Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH
Torbiele kieszonki Rathkego
ucisk – TSH
Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH
Limfocytowe zapalenie przysadki
naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH
Przerost przysadki h. tarczycy – TSH
TSH
TSH
Czynność tarczycy a:
J.W. ♀ 34 lata Niedoczynność tarczycy TSH: 15,2 mU/l; pc TPO: 218 IU/l Rzadkie miesiączki (co 40-60 dni) PRL: 26 µg/l MR: guz przysadki
Częstość: niedoczynności tarczycy do 10% incydentaloma przysadki – ok. 15%
J.W. ♀ 34 lata Niedoczynność tarczycy TSH: 15,2 mU/l; pc TPO: 218 IU/l Rzadkie miesiączki (co 40-60 dni) PRL: 26 µg/l MR: guz przysadki
? • Rozpoznanie • Postępowanie
J.W. ♀ 34 lata Niedoczynność tarczycy TSH: 15,2 mU/l; pc TPO: 218 IU/l Rzadkie miesiączki (co 40-60 dni) PRL: 36 µg/l MR: guz przysadki
Leczenie: L-Tyroksyna TSH 1,5 mU/l PRL 12 µg/l miesiączki regularne
J.W. ♀ 34 lata W wywiadach: 3 lata temu b. silne bóle głowy Bad. MR opisano jako prawidłowe
Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH
Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.
Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3
Gruczolaki nieczynne
ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH
Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH
Torbiele kieszonki Rathkego
ucisk – TSH
Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH … TSH ?
Limfocytowe zapalenie przysadki
naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH
Przerost przysadki h. tarczycy – TSH
TSH
TSH (wczesny niedobór) TSH niemiarodajne !
Czynność tarczycy a:
Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH
Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.
Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3
Gruczolaki nieczynne
ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH
Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH
Torbiele kieszonki Rathkego
ucisk – TSH
Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH
Limfocytowe zapalenie przysadki
naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH
Przerost przysadki h. tarczycy – TSH
TSH
h. tarczycy możliwość współistnienia pierwotnej i wtórnej nied. tarczycy (oznaczyć p/ciała p/tarczycowe)
Czynność tarczycy a:
J. R. ♀ lat 28 Przed ciążą podejrzenie subklinicznej niedoczynności tarczycy (bez leków) FIZJOLOGICZNY PORÓD LAKTACJA 12 MIESIĘCY
• masy ciała o 30 kg • bóle głowy • amenorrhoea – galaktorrhoea
PRL: 75 MCP 80 ng/ml PRL: 80 TRH 135 ng/ml
• moczówka prosta
• ACTH: 5 pg/ml; kortyzol 3 µg%
• TSH: 4 TRH 39 mU/l
• fT4: 7 pmol/l; ⇈ p/ciała tarczycowe
ROZP.: LIMFOCYTOWE ZAPALENIE PODWZGÓRZA I PRZYSADKI
CH. HASHIMOTO INCYDENTALOMA PRZYSADKI
• MR: mikrogruczolak przysadki
J. R. ♀ lat 28 Poporodowe limfocytowe zapalenie podwzgórze i przysadki
– niedoczynność przedniego płata przysadki i moczówka prosta.
Ch. Hashimoto – pierwotna niedoczynność tarczycy
Incydentaloma przysadki PRZED LECZENIEM KORTYKOTERAPIA
LIMFOCYTOWE ZAPALENIE PRZYSADKI:
• najczęściej występuje u kobiet, może być związane z ciążą i okresem poporodowym, często towarzysząc innym chorobom o podłożu autoimmunologicznym,
• klinicznie objawia się bólami głowy i zaburzeniami widzenia, wtórną niedoczynnością nadnerczy (często jako izolowana) i gonad, zapaleniem tarczycy, moczówką prostą oraz umiarkowanego stopnia hiperprolaktynemią,
• w obrazowaniu za pomocą MR charakteryzuje się symetrycznym powiększeniem przysadki ulegającej intensywnemu i homogennemu wzmocnieniu kontrastowemu,
• wymaga hormonalnego leczenia substytucyjnego, a w przypadku nasilenia objawów neurologicznych zastosowania kortykosteroidów.
Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH
Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.
Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3
Gruczolaki nieczynne
ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH
Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH
Torbiele kieszonki Rathkego
ucisk – TSH
Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH
Limfocytowe zapalenie przysadki
naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH
Przerost przysadki h. tarczycy – TSH
Czynność tarczycy a:
Prolaktynoma ucisk – TSH, g. mix – TSH
Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 – stym. t.
Ch. Cushinga kortyzol – TSH, fT4 fT3
Gruczolaki nieczynne
ucisk TSH, wydz. h. g-p – TSH
Tyreotropinoma TSH – h. tarczycy, g. mix – GH
Torbiele kieszonki Rathkego
ucisk – TSH
Czaszkogardlak ucisk – TSH, DA (podwzg.) – TRH
Limfocytowe zapalenie przysadki
naciek zapalny – TSH, współwyst. ch. H. – TSH
Przerost przysadki h. tarczycy – TSH
h. tarczycy
TSH
Czynność tarczycy a:
AB ♀ ur. 1976
AB ♀ ur. 1976
AB ♀ ur. 1976
AB ♀ ur. 1976
AB ♀ ur. 1976
AB ♀ ur. 1976
AB ♀ ur. 1976 przed leczeniem po L-Tyroksynie
Gruczolaki
Prolaktynoma
Akromegalia
Ch. Cushinga
Gruczolaki nieczynne (gonadotropowe)
Tyreotropinoma
• 10% gruczolaków przysadki może przebiegać z PNP – zespoły MEN, w każdym przypadku oznaczyć Ca++
• W MEN wykluczyć raka rdzeniastego tarczycy (MEN 2)
PTH
Czynność tarczycy a:
Podsumowanie
• W każdym przypadku guza przysadki należy ocenić czynność tarczycy (fT4, fT3, TSH) i wykluczyć nadczynność przytarczyc (Ca++).
• Lecząc choroby tarczycy (niedoczynność, nadczynność, guzy) należy wykluczyć zaburzenia czynności przysadki (niedoczynność, akromegalię, ch. Cushinga, TSH-oma).
Dziękuję
Recommended