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ESPECIALISTA UNIVERSITARIO EN PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO EN CIRUGÍA
TEMA 21
Prolapso rectal. Tratamiento. Técnicas quirúrgicas. Resultados.
Dr. Julio del Castillo Diego
Unidad de Cirugía de Colon y Recto. Servicio de Cirugía General.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
cgdcdj@humv.es
En este capítulo pretendemos ahondar en las actuales alternativas terapéuticas de las que
disponemos para el tratamiento del prolapso rectal, exponiendo los detalles técnicos de
todas ellas, así como los resultados de eficacia y morbilidad. El tratamiento de los pacientes
con prolapso es complejo debido a la asociación frecuente de alteraciones anatómicas y
funcionales que dificulta la diferenciación clara entre causas y consecuencias. A ello se
añade el gran número de procedimientos terapéuticos disponibles, conservadores y
quirúrgicos. Por lo general, la cirugía se reserva para pacientes sintomáticos, con
alteraciones anatómicas reparables y con patologías concomitantes relacionadas asociadas.
Para finalizar proponemos un algoritmo terapéutico para el manejo de estos pacientes.
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Objetivos
1.-Aprender extensamente sobre las distintas alternativas terapéuticas desde las más conservadoras hasta las quirúrgicas más complejas.
2.-Aprender a indicar correctamente las distintas alternativas terapéuticas.
3.-Conocer y entender el algoritmo terapéutico propuesto.
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Índice de contenidos
1.TRATAMIENTO CONSERVADOR
2.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
2.1 Técnicas Perineales:
2.1.1 Mucosectomía de Delorme
2.1.2 Rectosigmoidectomía perineal de Altemeier
2.1.3 STARR y Transtar
2.2 Técnicas Abdominales
2.2.1 Rectopexia posterior con o sin resección
2.2.2 Rectopexia de Orr-Loygue
2.2.3 Rectopexia ventral laparoscópica
3. ALGORITMO TERAPÉUTICO EN LA INCONTINENCIA FECAL
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1. TRATAMIENTO CONSERVADOR
Indicado como tratamiento inicial de la intususcepción rectal. Consiste en la utilización de
laxantes de masa, recomendaciones dietéticas (dieta de alto contenido en fibra) y en la
rehabilitación del suelo pélvico mediante electroterapia, fisioterapia o biofeedback.
La educación del paciente, informando de la benignidad del cuadro y de los factores
desencadenantes, y la modificación de hábitos erróneos (esfuerzo defecatorio prolongado,
digitalización) son las bases del tratamiento inicial de estos pacientes. Aunque
tradicionalmente se recomienda evaluar los resultados del tratamiento conservador a las 4
semanas, procedimientos de rehabilitación funcional y Biofeedback pueden necesitar de
períodos más prolongados de tiempo.
2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cualquier tratamiento quirúrgico debe fundamentarse en la corrección de la biomecánica del
suelo pélvico, con el objetivo de corregir el prolapso y la disfunción defecatoria. A la hora de
seleccionar la técnica más adecuada, el cirujano deberá tener en cuenta las causas
específicas del defecto en cada paciente, la variabilidad anatómica, las condiciones físicas
basales del enfermo, la morbimortalidad de cada procedimiento y su índice de recurrencia.
Hasta el momento, ninguna de las múltiples técnicas quirúrgicas disponibles ha resultado
definitiva para cualquier tipo de paciente. La disparidad de técnicas, el escaso número de
pacientes incluidos en los estudios, la dificultad para realizar estudios prospectivos con
seguimiento a largo plazo, impiden la definición de una guía clínica consensuada y basada
en la evidencia.
El prolapso de recto puede ser reparado mediante técnicas quirúrgicas perineales o
abdominales. Estas últimas tienen un menor índice de recidiva pero por lo general son más
invasivas y por lo tanto menos indicadas para pacientes con comorbilidad severa asociada.
Sin embargo, la introducción y difusión de la cirugía laparoscópica o robótica ha reducido en
gran medida la agresividad relacionada con su utilización. Las técnicas por vía perineal
pueden ser realizadas con anestesia local y sedación o anestesia espinal.
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Las técnicas perineales eliminan el prolapso mediante la plicatura o resección de las
paredes rectales. Las técnicas abdominales utilizan diferentes procedimientos para realizar
una fijación del recto al hueso sacro, acompañadas o no de resecciones segmentarias de
colon-recto. Ambas pueden combinar técnicas para reforzar la musculatura del suelo pélvico
y o los esfínteres anales.
2.1 Técnicas Perineales:
2.1.1 Mucosectomía de Delorme
Consiste esencialmente en la disección y resección de un manguito mucoso con plicatura
vertical posterior de la capa muscular y sutura final mucomucosa.
Indicación.- La intervención está fundamentalmente indicada en casos de prolapso
completo de corta extensión o prolapso de espesor parcial. Su empleo puede estar
justificado por lo tanto en pacientes añosos y, o con importante morbilidad asociada, pero
también en pacientes jóvenes varones que no deseen asumir un mínimo riesgo de
alteraciones sexuales secundarias.
Preparación.- El procedimiento requiere preparación mecánica del colon. Antes de la
cirugía se administra una profilaxis antibiótica convencional para cirugía colorrectal.
Igualmente se aplica el protocolo de prevención de la trombosis postoperatoria.
Anestesia.- La intervención puede realizarse con anestesia local o locoregional asociada o
no a sedación.
Posición del paciente.- El paciente puede ser colocado en posición de litotomía, posición
de navaja o incluso en posición de SIMM en decúbito lateral izquierdo. La elección final
dependerá de las características del paciente, fundamentalmente de su capacidad para
permanecer en la posición seleccionada, y de las preferencias del cirujano.
Técnica quirúrgica.-La intervención comienza tras la enucleación del prolapso mediante el
marcado de la línea de resección que se localiza aproximadamente a 1 cm por encima de la
línea pectínea. La infiltración submucosa con una solución de suero y adrenalina 1:300.000
facilita la disección de las capas mucosa y submucosa de la capa muscular. A medida que
avanza, la disección circular va aislando un cilindro de tejido que más tarde es resecado al
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alcanzar el extremo de la intususcepción. La capa muscular es posteriormente plicada
mediante varias suturas verticales con material reabsorbible. La continuidad de la mucosa
se restablece entonces mediante sutura con puntos sueltos en los diferentes cuadrantes de
la circunferencia.
Resutados y Eficacia clínica.- Esta técnica presenta una escasa morbilidad, es poco
molesta para el paciente, permite una recuperación muy rápida de la alimentación oral y
tránsito intestinal y por todo ello se asocia a una estancia hospitalaria postoperatoria muy
corta. Además, al no abordarse la cavidad abdominal la técnica no se ve comprometida por
cirugías previas, al no realizarse rectopexia se evitan las posibles complicaciones por lesión
nerviosa (impotencia, eyaculación retrógrada…), mejora con frecuencia la clínica de
incontinencia, muy rara vez da lugar a problemas de defecación obstructiva e incluso puede
mejorar el estreñimiento. El principal factor limitante de esta cirugía es el elevado índice de
recurrencias, que oscila según las series entre un 6.8 y un 22% (10). En gran parte de las
ocasiones, los pacientes con recidiva son aquellos que presentan disfunción esfinteriana
severa, diarrea crónica, síndrome de descenso del periné o mucosectomía incompleta.
Además, la recidiva puede tratarse fácilmente mediante la repetición de la técnica.
2.1.2 Rectosigmoidectomía perineal de Altemeier
Implica una resección completa de la pared rectal prolapsada seguida de una anastomosis
coloanal.
Indicación.- Las indicaciones son similares a las de la mucosectomía de Delorme,
principalmente cuando nos hallamos frente a un prolapso de espesor completo y longitud
importante. Además, la rectosigmoidectomía perineal es la técnica de elección para el
tratamiento del prolapso rectal completo estrangulado.
Preparación.- Precisa de una preparación mecánica, profilaxis antibiótica y tromboembólica
similares a los de cualquier procedimiento de cirugía mayor de resección de recto.
Anestesia.- La intervención puede realizarse con anestesia local o locoregional asociada o
no a sedación.
Posición del paciente.- El paciente puede ser colocado en posición de litotomía, posición
de navaja o incluso en posición de SIMM en decúbito lateral izquierdo. La elección final
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dependerá de las características del paciente, fundamentalmente de su capacidad para
permanecer en la posición seleccionada, y de las preferencias del cirujano.
Técnica quirúrgica.- Al igual que en la mucosectomía de Delorme, la intervención
comienza tras la enucleación del prolapso mediante el marcado con bisturí eléctrico de la
línea de resección aproximadamente a 1-2 cm por encima de la línea pectínea. En caso de
tener planificada una anastomosis coloanal mecánica la distancia recomendada es de 3cm.
La infiltración submucosa con una solución de suero y adrenalina facilita la transección en
profundidad de las capas mucosa y submucosa. A nivel de la capa submucosa existen gran
cantidad de estructuras vasculares que generalmente se encuentran congestivas y pueden
necesitar múltiples ligaduras selectivas. Por esta razón, la técnica resulta mucho más
sencilla de realizar con la ayuda de cualquier dispositivo moderno de disección-sellado. La
resección circular en profundidad prosigue a través de la capa muscular hasta atravesar
esta completamente, momento en el que podrá identificarse fácilmente la pared del recto
prolapsado tras abrir el peritoneo del fondo de saco de Douglas. A partir de este momento
se realiza una resección del meso-recto pudiendo liberarse el mismo hasta el nivel en el que
decidamos practicar la resección (recto alto o colon sigmoide). Una vez resecado el
espécimen quirúrgico es posible practicar una plastia de los elevadores anterior o posterior.
Tras ésta, la continuidad del tránsito se restablece mediante la realización de una
anastomosis coloanal según la técnica deseada, manual o mecánica.
Resutados y Eficacia clínica.- Cuenta con las mismas ventajas descritas para la
mucosectomía de Delorme (procedimientos perineales), con un índice de recurrencia menor
0-16%. Como posibles complicaciones destacan la hemorragia y la dehiscencia
postoperatoria, en ocasiones con sepsis pélvica o sistémica, aunque con una incidencia
demostrada mucho menor que en las resecciones rectales con anastomosis coloanal por
otra etiología (0-4%). Estas complicaciones pueden reducirse a un mínimo si mantenemos
los principios que regulan cualquier tipo de anastomosis: buena vascularización y ausencia
de tensión. En este procedimiento deberá prestarse especial cuidado a la selección del lugar
donde realizar la transección de recto o sigma, evitando una tracción excesiva de la pieza y
una ligadura demasiado proximal del meso. En cuanto a los resultados funcionales, la
intervención se asocia a problemas de incontinencia, urgencia defecatoria y manchado
resultantes de la reducción de la capacidad de reservorio colónica. Para evitarlos, algunos
autores han propuesto la construcción de un reservorio colónico (11). La asociación de una
plastia de los elevadores, principalmente posterior, se asocia a un menor porcentaje de
recurrencia e incontinencia fecal postoperatoria.
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2.1.3 STARR y Transtar
Procedimiento descrito por Longo en 2002 como una nueva terapia para el tratamiento
quirúrgico del síndrome de defecación obstructiva asociado a prolapso rectal interno y
rectocele. La resección rectal transanal con grapadora o “Stapled transanal rectal resection”
o STARR puede ser realizada con la grapadora circular PPH-01 o con la grapadora
Contour30 Transtar ™. La grapadora inicialmente utilizada (PPH-01) había sido diseñada
para el tratamiento de las hemorroides, por lo que la casa comercial Ethicon Endosurgery
desarrolló posteriormente un nuevo sistema (Contour30 Transtar ™) esta vez ideado desde
el principio para el tratamiento del prolapso.
Indicación.- Técnica de elección para el tratamiento de la intususcepción rectal asociada o
no a rectocele por vía perineal. En el momento actual no existe evidencia científica que
demuestre la superioridad de ninguna de las dos técnicas. Aunque la STARR reseca menos
cantidad de tejido y puede dar lugar a deformidades laterales en “orejas de perro”, su
seguridad está establecida y es técnicamente menos exigente que la Transtar. Es posible
que ambas convivan en el futuro, quizás reservando la segunda para los casos con
prolapsos mayores.
Preparación.- Ambas técnicas precisan de una preparación mecánica, profilaxis antibiótica
y tromboembólica similares a los de cualquier procedimiento de cirugía mayor de resección
de recto.
Anestesia.- Pueden realizarse con anestesia locoregional o general.
Posición del paciente.- Por la posibilidad de lesionar la vagina y para tener un mayor
control sobre la misma antes de realizar la resección-grapado, se prefiere la posición de
litotomía.
PPH-01 STARR
Técnica quirúrgica.- La intervención comienza con la dilatación del canal anal para
posteriormente introducir el dilatador anal circular CAD, y fijación del mismo tras retirada del
introductor con puntos de seda del 0 localizados en el margen anal a las 12, 3, 6 y 9
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horarias. Posteriormente se explora el canal anal y con la ayuda de una torunda se valora la
extensión del prolapso y su límite superior. La intervención consiste en la realización de dos
resecciones rectales de espesor completo separadas, anterior primero y posterior después,
utilizando dos grapadoras PPH-01 diferentes. Comenzando con la parte anterior, el prolapso
se expone mediante puntos totales localizados a las 10, 12 y 2 horarias. La tensión de estas
suturas de anclaje tracciona la pared rectal hacia la luz. La pared posterior se protege en
esta fase mediante inserción de un retractor maleable. La endograpadora circular se abre
hasta su posición máxima; se introduce el yunque por encima del prolapso y con la ayuda
del enhebrador ST 100 los cabos de las suturas de anclaje son extraídos a través de los
orificios laterales de la HSC 33, y se tensan externamente para traccionar la pared del
prolapso hacia el interior de la grapadora circular. Se cierra la endograpadora verificando
mediante tacto vaginal que la pared posterior de la vagina no ha sido incluida por error. Se
confirma el cierre completo comprobando el indicador correspondiente y se mantine en esta
posición durante 30 segundos para favorecer la hemostasia. Se dispara y nuevamente se
mantiene otros 30 segundos. Se abre la engrapadora y se extrae con cuidado. Se
comprueba la resección de un espécimen de tejido generalmente de forma cuadrangular
que contiene todas las capas de la pared rectal. Posteriormente se realizan las mismas
maniobras en la cara posterior. Se verifica la hemostasia utilizando el anuscopio operatorio.
En caso de existir un sangrado en la línea de grapas, se colocan puntos hemostáticos de
material absorbible. Una vez confirmado la ausencia de sangrado, se retira el obturador
cortando los puntos de anclaje.
Resutados y Eficacia clínica.- Los resultados del procedimiento han sido obtenidos a partir
del análisis de los casi 3000 pacientes incluidos en el registro europeo STARR(12). La técnica
da lugar a una mejoría significativa del grado de defecación obstructiva y de los índices de
calidad de vida (PAQ-QoL y EQ-5D). Igualmente, los pacientes experimentan un menor
número de episodios de incontinencia fecal. Las complicaciones aparecen en un 36% de
enfermos, e incluyen dolor (7.1%), retención aguda de orina (6.9%), rectorragia (5%),
complicaciones sépticas (4.4%) y de la línea de grapado (3.5%). Pese a la posibilidad de
fístulas rectovaginales, ninguna se comunicó durante el desarrollo del registro, aunque sí se
informó de un caso de necrosis rectal que derivó en colostomía. La urgencia defecatoria
postoperatoria es frecuente (20%), impredecible y mejora con el tiempo aunque puede ser
prolongada y muy limitante funcionalmente. La técnica de PPH-01 STARR es segura y
eficaz en el tratamiento del síndrome de defecación obstructiva, al menos a corto plazo, con
mejorías significativas de la sintomatología y de la calidad de vida de los pacientes.
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TRANSTAR
Técnica quirúrgica.- Se utiliza el Kit Contour30 Transtar ™, Ethicon Endosurgery. La
intervención comienza con la dilatación del canal anal para posteriormente introducir el
dilatador anal circular CAD, y fijación del mismo tras retirada del introductor con puntos de
seda del 0 localizados en el margen anal a las 12, 3, 6 y 9 horarias. Posteriormente se
explora el canal anal y con la ayuda de una torunda se valora la extensión del prolapso y su
límite superior. El prolapso se expone mediante puntos totales a lo largo de toda la
circunferencia, asentados en el vértice del mismo y localizados entre las 2 y 12, 11 y 9, 8 y
6, y entre las 5 y 4 horarias. A las 3 se coloca un punto de sostén profundo que marca la
profundidad del tejido a resecar. La resección comienza a nivel de este punto profundo
localizado a las 3, mediante inserción de la grapadora Contour 30 y sucesivos disparos de la
misma en dirección antihoraria hasta completar la circunferencia completa. En todos los
casos, se comprueba la no inserción de la pared vaginal en el tejido a grapar antes de
establecer el disparo. El procedimiento exige generalmente la utilización de 5 o 6 cargas de
la grapadora. La distancia hasta el margen anal y la finalización en el mismo punto
localizado a las 3 horarias son fundamentales para evitar una resección en espiral. Se
verifica la hemostasia utilizando el anuscopio operatorio. En caso de existir un sangrado en
la línea de grapas, se colocan puntos hemostáticos de material absorbible. Conviene
igualmente colocar puntos de refuerzo en las zonas de solapamiento de los diferentes
disparos de la grapadora. Una vez confirmado la ausencia de sangrado, se retira el
obturador cortando los puntos de anclaje.
Resutados y Eficacia clínica.- Debido al poco tiempo de implantación de la técnica, es
difícil realizar conclusiones definitivas sobre su eficacia y el papel que va a ocupar dentro de
las opciones terapéuticas del prolapso rectal y de la defecación obstructiva. Se han
publicado (13) como en el caso del STARR los datos obtenidos de un registro europeo de 100
pacientes intervenidos mediante Transtar durante los años 2009 a 2011. El estudio, tras un
año de seguimiento postoperatorio, concluye que el procedimiento es seguro y eficaz para
resecar un espécimen circunferencial de pared rectal de espesor completo, y da lugar a una
mejoría funcional (KESS score) y en los índices de calidad de vida percibida de los
pacientes con síndrome de defecación obstructiva (PAC QoL score). El registro reporta un
índice de complicaciones del 11%, siendo la más frecuente el sangrado (5%), la formación
de una línea de sutura en espiral y la retención urinaria (2%) seguidos de la dehiscencia de
la línea de sutura y del dolor postoperatorio (1%). Una de las posibles ventajas de la técnica
Transtar sobre la STARR es que la modificación realizada en el diseño de la grapadora
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permite resecar prolapsos de mayor grosor. Este hecho, aunque confirmado mediante el
análisis de las piezas quirúrgicas, no se acompaña necesariamente de una diferencia
significativa en los resultados funcionales obtenidos (14)
2.2 Técnicas Abdominales
2.2.1 Rectopexia posterior con o sin resección.
Diferentes técnicas se han desarrollado y utilizado para realizar una corrección del prolapso
rectal mediante rectificación del órgano y fijación posterior del mismo, empleando para este
fin el marco óseo pélvico, esencialmente el promontorio sacro. Esta pexia ha sido descrita
mediante sutura directa o con la ayuda de mallas o tejidos de soporte, recibiendo diferentes
nomenclaturas en sus múltiples variaciones. Sin embargo, independientemente de los
sistemas utilizados para la fijación, el primer paso común en este tipo de cirugía ha sido
siempre la liberación posterior del mesorrecto.
La movilización rectal posterior da lugar con frecuencia a una denervación autónoma del
órgano, lo que origina el empeoramiento o la nueva instauración de un estreñimiento clínico
hasta en un 50% de los casos de prolapso rectal intervenidos de esta manera (15). Puesto
que con mucha frecuencia este síntoma es precisamente el responsable de la indicación
quirúrgica, parece fácil comprender cómo estos procedimientos han caído en desuso
progresivamente.
Aunque la práctica de una resección colónica simultánea compensa en parte este efecto
indeseable de la rectopexia posterior, añade la posibilidad de lesión nerviosa con
alteraciones sexuales secundarias y el riesgo de una dehiscencia anastomótica con las
consecuentes implicaciones.
2.2.2 Rectopexia de Orr-Loygue
En su concepción original, implica la realización de una movilización rectal anterior y
posterior. Se ha publicado recientemente una modificación que pone su énfasis en la
liberación anterior y restringe la central y posterior, con buenos resultados funcionales (16)
2.2.3 Rectopexia ventral laparoscópica
Descrita por D’Hoore en el año 2004, constituye en la actualidad la técnica de elección. Al
tratamiento del prolapso y de la intususcepción se añaden los buenos resultados
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funcionales, la ausencia de complicaciones derivadas de la denervación, los bajos índices
de recurrencia, la corrección de otros defectos pélvicos simultáneos y la escasa
morbimortalidad asociada, todo ello mediante una técnica fácilmente reproducible y, aunque
de cierta complejidad técnica, accesible para el cirujano colorrectal laparoscópico moderno.
Mediante una aproximación mínimamente invasiva y tras movilización exclusivamente
anterior del recto se coloca una malla de poliéster o polipropileno desde el promontorio
sacro hasta el suelo pélvico en el tabique rectovaginal y entre recto y útero. De esta forma
se refuerzan estas estructuras, se reconstruye el eje de sustentación de la vagina y se
estabiliza el anillo pericervical de la fascia endopélvica, esencial en la fisiopatología del
prolapso de órganos pélvicos.
La rectopexia puede realizarse vía laparoscópica o con la ayuda de un robot. La técnica es
idéntica en ambas vías de acceso, variando únicamente el instrumental en función de las
peculiaridades de cada sistema.
Ambas técnicas precisan de una preparación mecánica, profilaxis antibiótica y
tromboembólica similares a los de cualquier procedimiento de cirugía mayor de resección de
recto y una anestesia general.
Rectopexia ventral laparoscópica:
Una vez realizada la anestesia general se procede al sondaje urinario y a la colocación del
paciente en posición de litotomía. Se inserta una aguja de Veress en el cuadrante abdominal
superior izquierdo y se insufla el abdomen con Co2 hasta una presión media de 12 mmHg.
La cámara se introduce a través de un trócar umbilical de 10 mm. Se insertan además dos
trócares en el cuadrante inferior derecho (5 y 10 mm). El paciente se coloca en posición de
Trendelemburg y se realiza una primera inspección de la cavidad abdominal a través de la
cámara convencional de laparoscopia. Tras confirmar la ausencia de adherencias
intraabdominales significativas, se explora la región pélvica localizando los hallazgos
radiológicos preoperatorios en relación con el prolapso. Se descarta o confirma la existencia
de un enterocele asociado.
Se retrae el útero hacia la pared abdominal anterior mediante un punto de sostén. Se
tracciona de la unión rectosigmoidea hacia la izquierda del paciente. Se realiza una incisión
del peritoneo en el lado derecho del promontorio sacro, siguiendo la línea del ligamento
uterosacro derecho hacia el fondo de saco de Douglas, en forma de J invertida. La disección
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se lleva a cabo en dirección caudal en el espacio anterior vía fascia de Denonvilliers hasta el
espacio rectovaginal. Este espacio anterior se diseca completamente hasta alcanzar el
plano muscular del suelo pélvico. Entonces se procede a la sutura de una malla al suelo
pélvico y a la cara anterior seromuscular del recto mediante puntos de material no
reabsorbible para posteriormente fijarla al promontorio sacro. Para esta última maniobra
pueden utilizarse grapas endoscópicas (Sorbafix TM absorbable fixation system).
Finalmente, el fornix vaginal posterior es levantado y suturado al aspecto anterior de la
malla, cerrando en último lugar el peritoneo por encima de la misma.
En cuanto a la elección de la malla apropiada, suelen emplearse las sintéticas
macroporosas (15x20 cm Ethicon TM Physiomesh TM) ya que proporcionan una resistencia
y durabilidad adecuadas con menores incidencias de infección y daño visceral.
El paciente puede con frecuencia ser dado de alta a las 24-48h de la intervención quirúrgica.
Se informa al enfermo y a su familia de que pueden ser necesarias varias semanas antes de
que objetiven claramente los beneficios de la intervención. La utilización de óvulos vaginales
de estrógenos ayuda a prevenir la lesión por la malla de este órgano, que puede
manifestarse en forma de hemorragia vaginal postoperatoria.
Rectopexia ventral robótica:
Una vez realizada la anestesia general se procede al sondaje urinario y a la colocación del
paciente en posición de litotomía. Se inserta una aguja de Veress en el cuadrante abdominal
superior izquierdo y se insufla el abdomen con Co2 hasta una presión media de 12 mmHg.
Se insertan trócares en el cuadrante superior derecho (12–15mm and 8mm), superior
izquierdo (8mm) inferior derecho (8 mm), y región periumbilical (12–15 mm). El paciente se
coloca en posición de Trendelemburg y se realiza una primera inspección de la cavidad
abdominal a través de la cámara convencional de laparoscopia. Tras confirmar la ausencia
de adherencias intraabdominales significativas, se procede a la fijación de un Sistema
DaVinci (Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, Ca) con instrumentos y accesorios desde el lado
izquierdo del paciente. En el brazo 1 se introducen tijeras curvas monopolares, en el brazo 2
una pinza de sujeción fenestrada bipolar y en el brazo 3 una pinza con doble fenestración.
Se utiliza igualmente un endoscopio de 30 grados de 12 mm.
Es resto del procedimiento es similar al realizado por vía laparoscópica.
Tras la publicación inicial de D’Hoore (17) el propio autor y varios grupos han confirmado la
eficacia, seguridad y reproductibilidad de la técnica (18,19) planteando incluso la posibilidad de
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14
abandonar la utilización de los procedimientos por vía perineal (20). Al escaso número de
complicaciones inmediatas y diferidas se une el importante porcentaje de pacientes que
experimentan mejoría significativa de su clínica de incontinencia fecal, de defecación
obstructiva y de dolor pélvico.
8.3. Algoritmo terapéutico.
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15
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