View
516
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
TERAPI MALARIA PADA KEHAMILAN
I. PENDAHULUAN
Malaria adalah suatu penyakit protozoa dari genus plasmodium yang
ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina. Malaria dapat juga
ditularkan secara langsung melalui transfusi darah, jarum suntik, serta dari ibu
hamil kepada bayinya. Infeksi pada wanita hamil oleh parasit malaria sangat
mudah terjadi, hal ini disebabkan oleh adanya perubahan sistem imunitas ibu
selama kehamilan.1,2
Infeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan baik bagi ibu dan
janin yang dikandungnya, karena infeksi ini dapat meningkatkan kejadian
morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Malaria sering di jumpai pada
kehamilan trimester I dan II dibandingkan pada wanita yang tidak hamil.
Malaria berat juga lebih sering pada wanita hamil dan masa puerpuralis di
daerah mesoendemik dan hipoendemik. Hal ini disebabkan karena penurunan
imunitas selama kehamilan. Beberapa faktor yang meyebabkan menurunnya
respon imun pada kehamilan seperti : peningkatan dari hormon steroid dan
gonadotropin, foetoprotein dan penurunan dari sel limfosit menyebabkan
mudahnya terjadi infeksi malaria.2,3
Malaria pada ibu dapat menyebabkan anemia, malaria serebral, edema
paru, gagal ginjal bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada janin
menyebabkan abortus, persalinan prematur, berat badan bayi lahir rendah, dan
kematian janin.2,3
II. ETIOLOGI
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit plasmodium
yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles
betina (WHO 1981). Empat spesies Plasmodium penyebab malaria pada
manusia adalah : 3,4
1. Plasmodium falciparum (P. falciparum)
1
2. Plasmodium vivax (P. vivax)
3. Plasmodium ovale (P. ovale)
4. Plasmodium malariae (P. malariae)
Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum dan
P.vivax atau campuran keduanya, sedangkan P. malariae hanya ditemukan di
Nusa Tenggara Timur dan P. ovale ditemukan di Papua.
SIKLUS HIDUP PLASMODIUM
Gambar 1. Siklus hidup plasmodium dalam tubuh(Dikutip dari kepustakaan No. 5)
1. Nyamuk Anopheles yang membawa plasmodium menggigit manusia dan
membawa Sporozoit kedalam aliran darah.
2
2. Sporozoit berpindah dari darah ke hati yang mana sporozoit tersebut akan
menyerang hepatocyte dan akan berubah bentuk menjadi multinucleated
schizont.
3. Hypnozoit adalah tahap dimana Schizont berdiam diri di hati dan akan
aktif kembali apabila ada infeksi dari P. Vivax dan P. Ovale.
Pada siklus ini tidak menimbulkan adanya gejala-gejala klinik.
4. Schizont pecah dan melepaskan merozoit kedalam sirkulasi dan
menginvasi sel-sel darah merah. Didalam sel darah merah juga terjadi
pembelahan aseksual.
5. Beberapa merozoite akan berkembang menjadi bentuk-bentuk seksual
betina dan Gametosite jantan. Gametosit ini nantinya akan dihisap kembali
oleh nyamuk anopheles dan akan dimatangkan di dalam lambung nyamuk.
Disini sprozoit berkembang dan akan dipindahkan ke kelenjar ludah
nyamuk. Dan apabila nyamuk ini kembali menggigit manusia maka
terjadilah siklus hidup plasmodium.3,4,5
III. OBAT ANTIMALARIA
1. Klorokuin
Klorokuin adalah 4 aminoquinolin bersifat skizontosida darah.
Secara farmakologis bekerja dengan mengikat feriprotoporfirin IX yaitu
suatu cincin hematin yang merupakan hasil metabolisme hemoglobin
didalam parasit. Ikatan feriprotoporfirin IX-klorokuin ini bersifat melisiskan
membran parasit sehingga parasit mati.16 Klorokuin tersedia dalam bentuk
tablet dan sirup klorokuin sulfat atau difosfat untuk pemberian per oral,
dan larutan 8% atau 10% klorokuin difosfat untuk pemberian parentral
(intramuskular). Satu tablet klorokuin mengandung 250 mg difosfat atau
204 mg klorokuin sulfat yang setara 150 mg basa. Pada pemakaian per oral,
konsentrasi puncak didalam plasma dicapai dalam 2-3 jam dengan waktu
paruh sebenarnya adalah 6-10 hari.1
Klorokuin adalah obat anti malaria yang paling luas
pemakaiannya karena mudah diperoleh, efek samping yang minimal
3
disamping itu harganya murah. Dosis total klorokuin adalah 25 mg basa/
kg berat badan diberi dalam 3 hari yaitu hari pertama dan kedua masing-
masing 10 mg basa /kg berat badan dan pada hari ketiga 5 mg basa/kg
berat dan saat ini klorokuin merupakan obat pilihan utama (fisrt line
drug) untuk pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi.1,7
Mekanisme kerja klorokuin yaitu terhadap Kelangsungan hidup
Plasmodium falciparum memerlukan zat makanan yang diperoleh dengan
cara mencerna hemoglobin dan vacuola makanan yang bersifat asam.
Hemoglobin yang dicerna selain menghasilkan asam amino yang menjadi
nutrient bagi parasit, juga menghasilkan zat toksik yang disebut
ferryprotoporphyrin (FP IX). Klorokuin dan antimalaria yang mengandung
cincin quinolin lainnya membentuk kompleks dengan FP IX dalam vacuola.
Kompleks obat-FP IX tersebut sangat toksik dan tidak dapat bergabung
membentuk pigmen. Toksin kompleks obat-FP IX meracuni vacuola
menghambat ambilan ( intake ) makanan sehingga parasit mati kelaparan.7,8
2. Proguanil
Proguanil adalah antagonis folat yang merintangi enzim yang
mengubah asam folat menjadi asam folinat, sehingga sintesis DNA/RNA
terganggu. Di beberapa daerah tropis, proguanil adalah obat pilihan untuk
profilaksis malaria. Proguanil digunakan sendiri atau dalam kombinasi
dengan klorokuin untuk profilaksis- malaria, dan yang terbaru, dalam
kombinasi dengan ato- vaquone untuk pengobatan dan profilaksis malaria.7,9
Proguanil dapat diresepkan dalam semua tahap kehamilan proguanil
atau dalam kombinasi dengan klorokuin. Daerah di mana klorokuin saja tidak
memberikan perlindungan yang memadai. Jika resistensi parasit
kemungkinan atau telah dibuktikan, obat lain harus digunakan untuk
profilaksis malaria. 9
3. Meflokuin
4
Meflokuine adalah obat antimalaria yang sangat efektif. Sangat
berpotensial, bekerja secara long-acting, schizonticide darah yang
menghancurkan bentuk erythrocytic dari semua spesies Plasmodium.
Dengan dosis tunggal yang lazim, meflokuin dapat menghilangkan demam
dan parasitemia pada pasien yang terinfeksi P. Falciparum resisten di
daerah endemik. Obat ini juga menyebabkan penyembuhan supresi
terhadap malaria oleh berbagai strain P. Falciparum. Demikian juga
terhadap P. Vivax. Walaupun demikian, relaps sering terjadi beberapa
waktu setelah pengobatan dihentikan.10, 11
Meflokuin diserap baik disaluran cerna dan banyak terikat pada
protein plasma. Saluran cerna merupakan reservoar untuk meflokuin
karena obat ini mengalami sirkulasi enterohepatik dan enterogastrik. Kadar
puncak dicapai beberapa jam setelah pemberian, kemudian menurun
sedikit demi sedikit selama beberapa hari dengan waktu paruh kira-kira
tujuh belas hari. Kadar dalam jaringan, terutama hati dan paru, bertahan
tinggi untuk beberapa lama. Obat ini dapat menimbulkan gangguan
neuropsikiatrik, sedangkan efek mutagenik, karsinogenik, dan teratogenik
belum ada datanya sampai saat ini.11
Meflokuin masih efektif terhadap patogen yang resisten terhadap
klorokuin, kecuali untuk daerah yang jelas resistensi multidrug.
Penggunaan kombinasi juga akan menunda pengembangan resistensi
mefloquine dimana monoterapi tidak digunakan. Hasil dari beberapa
penelitian, mengatakan penggunaan meflokuine trimester kedua dan ketiga
kehamilan baik untuk pengobatan dan profilaksis.9
4. Kinin
Kinin merupakan obat anti malaria kelompok alkaloida kinkona
yang bersifat skizontosida darah untuk semua jenis plasmodium manusia dan
gametosida P. vivax dan P. malariae. Obat ini merupakan obat anti
malaria alternatif untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa
5
komplikasi yang resisten terhadap klorokuin dan pirimetamin-
sulfadoksin (multidrug). Mekanisme kerja kina sebagai obat
antimalaria belum jelas, kina dapat membentuk ikatan hidrogen dengan
DNA yang akan menghambat sintesa protein sehingga pembelahan
DNA dan perubahan menjadi RNA tidak terjadi. Di Indonesia obat ini
tersedia dalam bentuk tablet kina sulfat untuk pemberian peroral pada
pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi . Satu tablet kina
mengandung 220 mg kina sulfat . konsentrasi puncak di dalam plasma
dicapai dalam waktu 1-3 jam setelah dosis pertama sedangkan konsentrasi
di dalam eritrosit lebih kurang seperlima konsentrasi dalam plasma.6,11
Waktu paruh kina pada orang sehat adalah dalam 11 jam
sedangkan penderita malaria tanpa komplikasi 16 jam dan setelah 48 jam
konsentrasi kina dijumpai sangat sedikit sekali di dalam darah. Dosis kina
sulfat untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi yang
resistensi klorokuin dan pirimetamin-sulfadoksin ( multidrug ) adalah 10
mg/Kg BB / dosis 3 kali sehari selama 7 hari dan beberapa kepustakaan
menyatakan bahwa dosis kina untuk Plasmodium falciparum harus
dengan dosis yang cukup dan lebih besar dibanding strain lain, dimana
kadarnya diperlukan sebesar 5 mg/L untuk membasmi parasit aseksual
dalam darah sedang dengan konsentrasi kurang dari 2 mg/L efeknya sedikit
sekali. 6,7,11
5. Sulfadoksin – Pirimetamin
Efek antimalaria pirimetamin mirip dengan efek kloroguanid
tetapi lebih kuat karena bekerja langsung, waktunya pun lebih panjang.
Manfaat utama pirimetamin ialah dalam pencegahan dan terapi supresi.
Selain itu kombinasi pirimetamin dengan sulfonamide dan kuinin
merupakan regimen terpilih untuk serangan akut malaria oleh plasmodia
yang resisten terhadap klorokuin. Pengobatan supresi terhadap malaria
6
tertiana diperoleh bila terapi diteruskan selama 10 minggu setelah pasien
meninggalkan daerah endemik.7,11
Mekanisme kerja pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat
reduktase plasmodia pada kadar yang jauh lebih rendah dari pada yang
diperlukan untuk menghambat enzim yang sama pada manusia. Enzim
ini bekerja dalam rangkaian reaksi sintesis purin, sehingga
penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada
pertumbuhan skizon dalam hati. Kombinasi dengan sulfonamide
memperlihatkan sinergisme karena keduanya mengganggu sintesis
purin pada tahap yang berurutan. Dalam kombinasi ini hanya diperlukan
dosis yang jauh lebih kecil untuk kedua komponen. Berkembangnya jalur
yang resisten terhadap kedua obat pun akan dicegah dan diperlambat
dengan kombinasi ini.11
Pada pengobatan dengan sulfadoksin – pirimetamin tidak dapat
diberikan selama triwulan pertama, pada triwulan kedua dan ketiga
(sampai minggu ke-34) umumnya dianggap aman.7
6. Artemisinin
Artemisinin derivat seperti artesunat,artemeter,
dihydroartemisinin, dan artemotil adalah antimalaria yang paling ampuh.
Senyawa ini menggabungkan aktivitas darah schizonticide cepat dengan
indeks terapeutik yang luas. Direkomendasikan artimisin berbasis
kombinasi adalah artemeter ditambah lumefantrine, artesunat ditambah
sulphadoxine / pirimetamin, artesunate ditambah amodiaquine, artesunat
dan ditambah mefloquine.7,9,12
Dari penelitian yang telah dilakukan, penggunaan turunan
artemisinin meningkat pada trimester kedua dan ketiga (lebih dari 1500
kehamilan terdokumentasi). Tidak ada efek buruk pada ibu atau
janin. Penilitian ini menunjukkan bahwa turunan artemisinin lebih
7
bermanfaat digunakan untuk mengobati malaria falciparum tanpa
komplikasi.13
IV. PENGOBATAN MALARIA PADA KEHAMILAN
Kehamilan mengubah imunitas wanita terhadap malaria menjadi lebih
rentan. Malaria dalam kehamilan terkait dengan berat badan lahir rendah, anemia,
peningkatan risiko komplikasi, meningkatkan resiko abortus dan kematian.
Malaria ringan biasanya tanpa gejala atau dengan gejala yang tidak spesifik.7,9
Pengobatan malaria untuk semua fase kehamilan yaitu klorokuin sebagai obat
pilihan. Jika parasit nya sensitif dan jika sesuai dengan jenisnya dan beratnya infeksi
malaria. Jika resistensi klorokuin parasit kemungkinan atau telah dibuktikan, obat
lain harus digunakan untuk profilaksis dan pengobatan malaria.9
Organogenesis terjadi terutama pada trimester pertama, oleh karena itu
menjadi perhatian terbesar, meskipun perkembangan sistem saraf berlanjut
sepanjang kehamilan. Meskipun data dari studi prospektif terbatas, obat-obatan
antimalaria dianggap aman pada trimester pertama kehamilan adalah
kina, klorokuin, klindamisin dan proguanil. Ibu hamil pada trimester pertama
dengan malaria falciparum tanpa komplikasi yang harus ia diobati dengan kina
ditambah klindamisin selama tujuh hari.7,9,13
1. Pengobatan Trimester Pertama Pada Malaria Falciparum Tanpa
Komplikasi Pada Kehamilan
8
Turunan artemisinin dapat digunakan sebagai monoterapi atau
sebagai ACT (misalnya artesunat ditambah sulphadoxine / pirimetamin,
artesunat ditambah mefloquine) pada trimester kedua dan ketiga kehamilan
untuk pengobatan resistan terhadap malaria falciparum. Selama trimester
pertama, artemisinin derivat hanya boleh digunakan jika tidak ada alternatif
yang aman dan efektif. Untuk mengevaluasi perkembangan morfologi
janin, pemeriksaan USG rinci dapat dipertimbangkan setelah trimester
pertama paparan turunan artemisinin.9,13
2. Pengobatan Kedua dan Trimester Ketiga Pada Malaria Falciparum
Tanpa Komplikasi Pada Kehamilan
Tabel 1. Pengobatan dosis terapeutik OAM dalam kehamilan
9
Obat Anti Malaria Dosis Oral Keamanan
Klorokuin 25 Mg base/kg selama 3 hari(10 mg/kg hari I-II, 5 mg/kg hari III)
Aman untuk semua trimester
Amodiakuin 25 Mg base/kg selama 3 hari Tidak direkomendasi untuk trimester I
Sulfadoksin-pirimetamin
Sulfadoksin: 25 mg/kg Pirimetamin: 1 mg/kg
Tidak direkomendasi untuk trimester I
Meflokuin 15-20 mg base/kg (dosis tunggal)
Tidak direkomendasi untuk trimester I
Kinin 10 mg garam/kg tiap 8 jam selama 5 - 7 hari
Aman untuk semua Trimester
Artesunat Atau: Artemether
10-12 mg/kg per hari selama 2-3 hari
Tidak direkomendasi untuk trimester I
Catatan : 1. Pemilihan obat seimbang antara efek samping untuk ibu & janin, biaya
pengobatan, efikasi obat termasuk resistensi, dan kemungkinan kepatuhan pada pengobatan.
2. Kinin dapat dikombinasikan dengan antibiotik di daerah resisten kinin3. Kebijakan pengobatan malaria di Indonesia hanya menganjurkan
pemakaian klorokuin untuk pengobatan dosis terapeutik dalam kehamilan, sedang kinin untuk pengobatan malaria berat14
V. KESIMPULAN
Malaria pada kehamilan merupakan masalah yang serius mengingat
pengaruhnya terhadap ibu dan janin, yang bila tidak ditanggulangi secara cepat
dan tepat dapat meningkatkan angka kematian ibu dan neonatus. Masalah
diagnosis malaria menjadi hambatan karena fasilitas laboratorium yang kurang
memadai terutama di puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan,
maka penting untuk meningkatkan kemampuan diagnosis klinis dan mengenali
komplikasi diikuti dengan pengobatan yang baik dan akurat. Penanggulangan
malaria dalam kehamilan dapat dimulai secara dini melalui kunjungan ANC
dengan memberikan penyuluhan/pendidikan kesehatan tentang pencegahan
10
malaria dan pengobatan profilaksis bagi yang tinggal di daerah endemis.3,8
Klorokuin masih merupakan obat terpilih untuk pengbatan malaria dalam
kehamilan dan Kina untuk pengobatan malaria berat. Diperlukan sistem pelayanan
kesehatan berjenjang (rujukan) dari puskesmas ke rumah sakit dengan fasilitas
yang memadai untuk menangani kasus-kasus malaria berat dengan
komplikasi.3,4,14
11
Recommended