View
644
Download
33
Category
Preview:
Citation preview
Terapi Rehabilitasi Vestibular (VRT) :
Ulasan Mengenai Indikasi, Mekanisme, dan Latihan Inti
Byung In Han,a Hyun Seok Song,b dan Ji Soo Kimc
a Klinik Neurologi Do, Daegu, Korea.b Bagian Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Nasional Kyungpook,
Deagu, Korea.c Bagian Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Nasional Seoul, Seoul,
Korea.
Vestibular rehabilitation therapy (VRT) merupakan suatu latihan yang berbasis
program terapi dan didesain untuk menghasilkan adaptasi dan substitusi terhadap
vestibular. Tujuan dari VRT adalah 1) untuk meningkatkan stabilitas pergerakan 2)
untuk meningkatkan stabilitas postural 3) untuk mengembangkan vertigo 4) untuk
meningkatkan aktivitas hidup sehari-hari. VRT memfasilitasi mekanisme
pengembalian keseimbangan melalui adaptasi dan substitusi keseimbangan, dengan
pergerakan bola mata, substitusi melalui pengelihatan, somatosensoris, gerakan
badan, dan kebiasaan. Latihan inti untuk VRT adalah pergerakan mata-kepala dengan
berbagai gerakan tubuh, dan diseimbangkan dengan menurunkan berbagai orientasi
dari kepala dan tubuh, selain itu juga dilakukan berbagai tes untuk ekstremitas atas,
pergerakan yang berulang-ulang untuk memunculkan vertigo, pemaparan berbagai
rangsangan sensoris dan motoris lingkungan yang bertahap kepada pasien. VRT
diindikasikan untuk lesi vestibular yang stabil tetapi kurang terkompensasi, yang
tidak memperhatikan faktor umur pasien, penyebab, intensitas dan durasi gejala.
Penekanan vestibuar, gangguan penglihatan dan somatosensoris, imobilisasi, umur
tua, lesi sentral, dan penyembuhan gejala dalam waktu yang lama, tetapi tidak ada
perbedaan pada hasil akhinya. Latihan dilakukan beberapa kali sehari setiap hari,
bahkan latihan yang singkat dapat mengembalikan pemulihan keseimbangan. Di sini
penulis mengulas mengenai mekanisme dan latihan inti untuk setiap VRT.
Kata kunci: Terapi rehabilitasi vestibular, terapi rehabilitasi keseimbangan, terapi
pelatihan kembali keseimbangan, keseimbangan gerakan, keseimbangan postural,
adaptasi kebiasaan.
PENDAHULUAN
Sebagian besar lesi vestibular mempunyai etiologi yang ringan dan dapat hilang
secara spontan dikarenakan lesi ini dapat sembuh sendiri melalui proses kompensasi
pada sistem saraf pusat (SSP).1 Kompensasi vestibular dihasilkan melalui perubahan
neuronal aktif di dalam serebelum dan batang otak yang bertanggung jawab pada
mispersepsi sensoris yang dihasilkan oleh patologi dari sistem vestibular. Sesekali,
meskipun lesi vestibular secara terus menerus tidak dijumpai, kompesasi yang kurang
sempurna atau postur yang maladaptif seringkali ditemukan.2 Program rehabilitasi
vestibular memanfaatkan sifat kelenturan dari sistem keseimbangan untuk dapat
meningkatkan proses kompensasi keseimbangan alami tubuh.1
Vestibular Rehabilitation Theraphy (VRT) yang sudah lama dikenal, disebut dengan
latihan Cathrone-Cooksey, telah dikembangkan oleh Cawthrone dan Cooksey untuk
mengobati pasien dengan kerusakan labirin akibat pembedahan atau trauma kepala.3,4
Mereka menjumpai bahwa latihan yang didesain untuk mendorong pergerakan kepala
dan mata akan memacu kesembuhan dari pasien. Latihan yang mereka kembangkan
dalam mengatur semua bentuk penyakit vestibular perifer segera menjadi sesuatu hal
yang berharga, dan latihan ini sekarang menjadi bentuk terapi utama pada kelompok
pasien ini. Latihan untuk rehabilitasi vestibular dapat dikelompokkan menjadi dua
tipe: 1. Terapi fisik untuk hipofungsi vestibular, 2. Terapi reposisi kanal untuk benign
paroxysmal positional vertigo (BPPV). Ulasan ini berfokus pada terapi fisik untuk
hipofungsi vestibular, yang juga dikenal sebagai VRT, terapi rehabilitasi
keseimbangan, dan terapi pengembalian keseimbangan.
INDIKASI
VRT diindikasikan untuk kondisi di bawah ini:
Lesi vestibular stabil
VRT diindikasikan untuk beberapa kondisi yang dikarakteristikan sebagai suatu
defisit vestibular stabil, yang mana evaluasinya mengungkapkan bahwa tidak
dijumpai adanya bukti proses progresif dan proses kompensasi alami pada pasien
berlangsung dengan tidak lengkap.2
Lesi sentral atau Lesi campuran, antara lesi sentral dan perifer
Pasien dengan lesi sistem saraf pusat (CNS) atau lesi campuran dari lesi sentral dan
perifer semestinya juga turut serta untuk dilakukan terapi, meskipun prognosis
mereka hampir sama dan rata-rata pasien menderita kerusakan perifer yang stabil.2
Meskipun hasil akhir terapi menunjukkan bahwa lesi campuran, yakni sentral dan
perifer cenderung memiliki hasil yang lebih buruk daripada lesi murni perifer yang
unilateral, tapi tidak ada perbedaan yang cukup signifikan yang dapat diidentifikasi
antara keduanya.
Cedera Kepala
Pasien dengan cedera kepala akan menderita penurunan kesadaran yang signifikan
karena adanya gejala vestibular. Hal ini seringkali menyebabkan dampak pada segi
kognitif dan melibatkan komponen vestibular sentral yang sejalan dengan keterlibatan
komponen perifer, teknik VRT kemudian digunakan sebagai suatu bahan tambahan
dalam program cedera kepala yang komprehensif dan multidisipliner.2
Vertigo Psikogenik
Pasien dengan penyakit kecemasan dan gaduh gelisah seringkali mencari terapi untuk
mengobati keluhan vestibular yang dideritanya. Setelah prosedur evaluasi dilakukan
secara cermat, VRT dapat direkomendasikan sebagai alternatif dalam mengukur
kondisi pasien-pasien tersebut. Jika derajat kecemasan ringan, fungsi VRT dapat
digunakan sebagai interverensi pilihan seperti terapi paparan untuk pengobatan pobia.
Namun, jika komponen kecemasan ditemukan sangat signifikan, dan jika gejala
serangan panik sering ditemukan, maka terapi psikiatri juga dibutuhkan dalam
kondisi ini.2
Gangguan Pendengaran pada usia dewasa
Pada dewasa muda dengan gejala gangguan pendengaran tanpa riwayat defisit
vestibular, penambahan latihan stabilitas gerakan vestibular spesifik pada program
rehabilitasi keseimbangan standar terbukti mampu memberikan kontribusi yang besar
terkait penurunan terhadap resiko jatuh.5
Vertigo dengan etiologi yang tidak pasti
Dokter tidak dapat selalu menilai darimana keluhan pasien, apakah keluhan pasien
tersebut dikarenakan penyakit vestibular stabil dengan kompensasi sentral yang tidak
adekuat, ataukah disebabkan oleh fungsi labirin yang tidak stabil?2 Beberapa pasien
menunjukkan penyebab vertigo tidak dapat diklarifikasi meskipun dilakukan
diagnosis secara ekstensif, sebuah penelitian empiris pada terapi fisik vestibular
mungkin merupakan suatu opsi yang dapat membantu. Mengidentifikasi pasien yang
mana gejala yang dimilikinya tidak secara langsung merupakan dampak dari lesi
vestibular tidak lantas mencegah tatalaksana rehabilitasi vestibular sebagai suatu
terapi pilihan terhadap keluhan tersebut.6
BPPV
Suatu penelitian menunjukkan bahwa gejala sisa berupa pusing setelah pemberian
terapi reposisi dijumpai pada dua dari tiga pasien dengan BPPV, dan keluhan ini
hilang dalam waktu 3 bulan tanpa terapi yang spesifik pada keseluruhan kasus.7
Namun demikan, latihan keseimbangan tetap dibutuhkan setelah pengobatan BPPV.8
SITUASI DIMANA VRT TIDAK DIINDIKASIKAN
Adaptasi kebiasaan hampir selalu tidak memungkinkan untuk diterapkan pada lesi
yang tidak stabil, dan VRT pada pasien ini umumnya tidak cukup berguna terutama
jika pasien sedang memiliki gangguan patologis pada labirinnya.2 VRT juga tidak
dapat diberikan pada pasien yang menunjukkan gejala ketidakseimbangan dengan
waktu onset timbul yang mendadak seperti yang terlihat dalam Penyakit Meniere,
khususnya pada vertigo yang timbul spontan atau gangguan keseimbangan yang
terjadi lebih dari sekali dalam sebulan.9 Tujuan utama tatalaksana pada pasien-pasien
dengan kondisi tersebut adalah terapi pecegahan terhadap timbulnya gejala pusing,
lebih daripada melakukan beberapa perubahan permanen terkait kondisi sistem
vestibular mereka.10 Pasien yang dicurigai menderita fistula perilimfatika yang
memburuk selama terapi latihan sebaiknya dilakukan terapi yang lain seperti
pembedahan.9
LATIHAN ALAMI PADA LESI VESTIBULAR PERIFER
Gejala dan tanda dari neuritis vestibular akut merupakan efek dari ketidakseimbangan
statis dan gangguan dinamis pada input dari kanalis semisirkularis dan organ otolitik.
Ketidakseimbangan statis mengacu pada perbedaan tingkatan kekuatan dalam
nukleus vestibularis ketika kepala digerakkan dan gangguan dinamis yang mengarah
kepada kegagalan respon kompensasi selama pergerakan kepala.11 Tanda statis yang
dapat diamati adalah nistagmus (canalis semisirkularis), penglihatan subjektif
vertical, penglihatan subjektif horizontal, reaksi okuler, dan lateropulsasi (tanda
otolitik). Tanda dinamik meliputi reflek vestibuloocular yang asimetris (tanda canalis
semisrkularis), bola mata yang berputar-putar, dan ketidakstabilan postural (tanda
otolitik).12
Disfungsi otolith dapat lebih cepat dijumpai daripada gangguan terkait kanal dalam
follow-up jangka pendek.13 Gejala dan tanda statis akan semakin nampak dalam
tempo beberapa minggu, bahkan dapat pula dijumpai disfungsi perifer lanjutan.
Namun demikian, jika fungsi vestibular tidak kembali membaik, tanda dinamik akan
bertahan sepanjang hidup, yang mana hal ini akan menyebabkan pengaburan
penglihatan dan ketidakseimbangan ketika pasien megarahkan kepala ke arah yang
belawanan dengan labirin.14 Sebagian besar pasien dapat berjalan kembali selama 48
jam dan sebagian besar dapat kembali ke aktivitas normal dalam waktu 2 minggu.
Selama 3 bulan, sebagian besar dari mereka telah kembali ke keadaan yang benar-
benar normal. Pada waktu tersebut, sebagian pasien hanya akan menunjukkan
abnormalitas fungsi vestibular statis seperti nistagmus spontan 1-2 deg/detik pada
ruangan gelap, dan seringkali tampak dengan perputaran kepala atau pergetaran dari
mastoid, pergerakan deviasi kecil pada bagian ipsilesional dari pandangan subjektif
horizontal, atau pandangan subjektif vertikal dan rotasi lanjutan pada bagian lesi
selama tes berjalan.12 Pada umumnya, perkembangan fungsi dapat diperkirakan
terjadi selama 6 minggu, tetapi lamanya waktu ini sejalan dengan lamanya
permasalahan yang muncul.15 Untuk pasien yang harus dilakukan terapi reseksi,
seperti pasien neuroma akustik, tes Romberg yang dilakukan dengan mata ditutup
selama 3 hari setelah pembedahan akan memprediksikan apakah terdapat
kemungkinan perbaikan dengan menerapkan latihan untuk mengadaptasikan fungsi
vestibularnya. Hal ini dapat diaplikasikan pula pada pasien dengan disfungsi
vestibular akut yang unilateral.16 Angka kambuhan dari neuritis vestibular sangatlah
rendah dan tidak ada kekambuhan terkait telinga yang dijumpai. Namun demikian,
kekambuhan dapat saja tidak terdeteksi karena adanya defisit vestibular komplet
unilateral dan persisten.14 Gejala tersebut dapat memburuk ataupun membaik selama
latihan adaptasi; hal ini menunjukkan pola yang umum selama perbaikan dan
berhubungan erat dengan overaktivitas selama hari-hari tanpa kekambuhan, yang
menyebabkan kelelahan yang sangat eksesif dan menyebabkan peningkatan gejala
selama 24-36 jam.1 Bahkan setelah kompensasi vestibuler terjadi dan gejala sebagian
besar hilang, kadangkala masih terdapat periode dimana gejala tersebut dapat kambuh
kembali karena terjadinya dekompensasi. Hal ini dapat diperberat oleh adanya
kelelahan ekstrim, perubahan medikasi, atau pengobatan lain. Sebuah gejala
vestibular kambuhan ini tidak selalu berimbas terhadap disfungsi labirin yang
progresif maupun yang sedang baru saja berlangsung.2
Prinsip-prinsip VRT
Mekanisme keseluruhan penyembuhan dari lesi vestibular adalah adaptasi vestibular
dan substitusi vestibular. Pendekatan adaptasi vestibular serupa dengan yang
dideskripsikan oleh Cawthorne untuk pasien-pasien dengan ketidakseimbangan yang
persisten. Adaptasi vestibular melibatkan penyesuaian kembali untuk mendapatkan
VOR atau vestibulospinal reflex, dimana substitusi vestibular menggunakan strategi-
strategi alternatif untuk menggantikan fungsi vestibular yang hilang. Istilah
“kompensasi vestibular” kebanyakan digunakan sebagai sinonim untuk substistusi
vestibular, tapi terkadang juga digunakan untuk menggambarkan penyembuhan
menyeluruh dari sindrom diferensiasi vestibular unilateral. Kemudian, istilah
“terkompensasi baik” digunakan untuk menggambarkan pemulihan fungsional penuh,
sedangkan “terkompensasi buruk” digunakan untuk menggambarkan pemulihan
sebagian. Istilah “dekompensasi” diadaptasi untuk menggambarkan relaps total.
Seorang pasien yang menceritakan adanya krisis vestibular berat saat onset, dengan
ketidakseimbangan yang terus menerus atau gerakan yang memicu terjadinya atau
vertigo yang persisten kemungkinan tidak terkompensasi. Hal ini benar meskipun
kelainan-kelainan spesifik tidak tampak jelas selama tes vestibular.
Tujuan-tujuan dari VRT adalah 1) meningkatkan stabilitas gaze, 2) meningkatkan
stabilitas postural, 3) memperbaiki vertigo, 4) memperbaiki aktivitas sehari-hari.
Prinsip-prinsip dari VRT berdasarkan pada tujuan-tujuan yang akan dipaparkan
berikut ini.
Memperbaiki stabilitas gaze
Adaptasi vestibular
Ketidakstabilan gaze disebabkan karena penurunan perolehan respon vestibular
terhadap perubahan-perubahan kepala. Stimulus terbaik untuk meningkatkan
perolehan tersebut adalah sinyal error yang diinduksi oleh retinal slip, yaitu gerakan
gambar pada retina selama pergerakan kepala. Retinal slip dapat diinduksi oleh
perubahan kepala baik horizontal maupun vertikal saat menjaga fiksasi visual pada
target. Target dapat digantikan oleh panjang tangan yang melintas di ruangan
(Gambar 1A). Periode-periode yang diulang dari retinal slip dapat menginduksi
adaptasi vestibular. Bagaimanapun, tidak semua perubahan kepala menghasilkan
perolehan VOR yang berubah. Horisontal (bidang yang menyimpang) dan vertikal
(bidang puncak) dari pergerakan kepala efektif, dimana pergerakan kepala pada
bidang menggelinding tidak menginduksi perubahan yang cukup pada perolehan
VOR.
Terdapat beberapa cara untuk meningkatkan keefektifan dari adaptasi vestibular
selama pergerakan kepala. Pertama, amplitudo yang bervariasi dari retinal slip dapat
dilakukan. Latihan yang melibatkan peningkatan kesalahan retinal slip secara
progresif lebih efektif dibandingkan penggunaan kesalahan besar mendadak. Untuk
meningkatkan faktor perbesaran dan durasi terpapar pada retinal slip, pasien harus
melihat target yang bergerak pada arah yang berlawanan dari kepala saat bergerak
vertikal maupun horizontal. Kedua, jangkauan yang luas dari frekuensi pergerakan
kepala harus diaplikasikan, karena perubahan besar pada perolehan VOR terjadi saat
frekuensi latihan. Bagaimanapun, frekuensi latihan tidak boleh diubah mendadak.
Perubahan adaptif pada perolehan VOR hingga retinal slip lebih besar ketika sinyal
salah secara berangsur-angsur dibandingkan ketika hanya diaplikasikan pada level
maksimal. Ketiga, arah yang bermacam-macam dari pergerakan kepala dapat
digunakan karena menyediakan masukan otolitik yang akan mempengaruhi efek-efek
latihan. Pasien harus melakukan olahraga untuk stabilitas gaze sebanyak empat
hingga lima kali setiap hari selama 20-40 menit, dan tambahan 20 menit untuk
olahraga keseimbangan dan gait. Selama olahraga untuk menginduksi retinal slip,
masukan visual yang baik seperti lampu ruangan yang terang atau dengan tirai yang
dibuka, dapat dianjurkan. Terdapat cara-cara lain untuk menginduksi retinal slip,
seperti posisi sinyal salah, membayangkan pergerakan target, menggunakan lampu
disko, dan melacak gambar yang stabil dari retina (gambar sekejap mata).
Saat retinal slip merupakan yang paling efektif dalam menginduksi adaptasi VOR,
berbagai sinyal salah lainnya dapat digunakan. Stimulus optokinetik visual juga
menginduksi retinal slip, karena pengejaran yang halus dari pergerakan mata itu
sendiri merupakan bagian dari sinyal salah. Keuntungannya adalah stimulus
optokinetik visual tidak membutuhkan pergerakan kepala, dan dapat digerakkan
melalui osilasi dari ketukan optokinetik atau stimulus dari cahaya yang mengelurkan
diode. Latihan optokinetik satu arah meningkatkan respon vestibular pada arah yang
berhubungan. Kemudian, latihan optokinetik atau kombinasi vestibular-optokinetik
mungkin meningkatkan perolehan VOR pada disfungsi vestibular perifer unilateral.
Selama stimulus visual optokinetik, stimulus foveal dan lapangan penuh akan bekerja
secara sama dengan baik dalam menginduksi adaptasi.
Bahkan saat ketiadaan stimulus visual, perolehan VOR dapat ditingkatkan ke arah
kesatuan dengan meminta subjek membayangkan sebuah target yang terfiksasi di
kegelapan saat menggerakkan kepala. Supresi VOR dapat dilatih dengan meminta
subjek membayangkan sebuah target yang terfiksasi di kegelapan saat pergerakan
kepala (Gambar 1B).
Penggantian oleh sistem pergerakan mata lainnya
Penggantian oleh sistem pergerakan mata lainnya dapat efektif menunda defisit
vestibular dan melindungi pasien dari menerima gambar-gambar retina yang dioles
selama pergerakan kepala. Pergantian seperti itu mungkin ketika pasien secara aktif
mengkontrol respon. Sistem pergerakan kepala lainnya akan dipaparkan berikut.
Modifikasi Saccade (Perubahan yang cepat dari mata)
Perbaikan dari Saccade menjadi bagian dari strategi adaptasi untuk menambah
komponen fase lambat yang hilang dari VOR. Dua jenis dari saccade mungkin
ditemukan pada pasien dengan deficit vestibular. Yang pertama dari amplitudo
adekuat (dibawah tindakan). Ketika pasien mengikuti sebuah target dengan mata dan
kepala, saccade untuk target dari amplitudo yang menurun (dibawah tindakan) secara
inisial diciptakan, dan kemudian mata melayang-layang kepada target. Hal ini
menjaga mata pada posisi terfiksasi selama rotasi kepala. Tipe kedua dari saccade
kembali terhadap target (program saccade sebelumnya). Selama ipsilesional rotasi
kepala yang tidak dapat diprediksi (menyimpang) jauh dari target yang diposisikan di
sentral, saccade diciptakan pada posisi yang berlawanan ke rotasi kepala yang berada
di belakang target.
Meningkatkan pergerakan mata-dikejar yang mulus
Pergerakan mata dikejar mulus dapat berarti pengganti untuk VOR yang kurang baik.
Sebuah studi menemukan bahwa pasien dengan sistem vestibular yang kurang baik
menunjukkan peningkatan pada sistem yang dikejar, dengan lingkaran yang dikejar
(baik terbuka dan tertutup) didapatkan sekitar 9% lebih tinggi dibandingkan kontrol.
Pasien-pasien dengan kehilangan vestibular bilateral yang berat juga digunakan
pergerakan mata-dikejar yang mulus untuk menjaga stabilitas gaze selama pergerakan
kepala saat terfiksasi pada target yang ada di kertas. Olahraga untuk meningkatkan
pergerakan mata diperlihatkan di Gambar 2.
Gambar 1. Olahraga untuk meningkatkan stabilitas gaze. A: Perputaran kepala B:
Perputaran kepala-badan
Pra program sentral
Pergerakan-pergerakan mata terjadi sebelum onset rotasi kepala ketika pergerakan
diantisipasi. Pergerakan-pergerakan mata ini bukan berasal dari vestibular, tetapi
menghasilkan pra program sentral dan tiruan eferen dari perintah motorik. Perolehan
ketajaman penglihatan dan VOR lebih baik selama pergerakan kepala yang diprediksi
terhadap defek dibandingkan selama pergerakan kepala yang tidak diprediksi. Hal ini
menyimpulkan ketika pergerakan dibutuhkan diantisipasi, pra program sentral lebih
efektif untuk menjaga kestabilan gaze. Penggunaan dari program sentral untuk
pergerakan mata untuk menjaga stabilitas gaze lebih besar diantara pasien dengan
kehilangan vestibular bilateral dibandingkan subjek sehat atau pasien dengan
kehilangan vestibular unilateral.
Kedipan mata selama saccade
Baik subjek normal dan pasien-pasien dengan defisit vestibular unilateral
menunjukkan adanya kedipan selama gaze saccade. Hal ini mungkin menjaga dari
adanya olesan pada gambaran retinal dan menunda VOR yang tidak adekuat.
Reflek cervico-ocular
Selama pergerakan kepala dengan frekuensi rendah (misal dibawah 0.5 hz), reflek
cervico-ocular atau cervico-ocular reflex (COR) menyebabkan mata berotasi lambat
pada arah yang berlawanan dari pergerakan kepala. COR membuat kontribusi yang
tidak signifikan pada pergerakan mata di subjek normal. Bagaimanapun, pada pasien
dengan kehilangan vestibular bilateral, COR mengambil peranan dari VOR pada
koordinasi mata-kepala melalui 1) menginisiasi saccade anti kompensasi yang
membuat mata berada pada arah target 2) menghasilkan kompensasi lambat yang
cukup pada pergerakan mata. COR diketahui berkontribusi pada stabilitas gaze hanya
pada pasien dengan kehilangan vestibular bilateral, setidaknya selama pergerakan
kepala frekuensi rendah (misalnya dibawah 0.5 Hz). Bagaimanapun, studi terbaru
menunjukkan bahwa COR juga berpotensial pada pasien dengan kehilangan
vestibular unilateral.
Meningkatkan stabilitas postural
Pemulihan stabilitas postural lebih lambat dibandingkan pemulihan stabilitas gaze.
Mekanisme primer dari pemulihan postural adalah peningkatan ketergantungan pada
tanda-tanda visual dan somatosensorik (substitusi) dan meningkatkan respons
vestibular (adaptasi). Strategi-strategi pemulihan postural normal dibutuhkan pada
pasien dengan defisit sementara, sedangkan kasus-kasus dari defisit vestibular
permanen membutuhkan strategi kompensasi seperti tergantung pada tanda-tanda
alternatif somatosensorik. Tujuan untuk VRT terutama untuk stabilitas postural,
membantu pasien untuk 1) belajar menggunakan referensi visual yang stabil dan
informasi somatosensorik permukaan untuk sistem sensori postural primer, 2)
menggunakan fungsi vestibular yang tersisa, 3) mengidentifikasi strategi pergerakan
postural alternatif yang efisien dan efektif, dan 4) pemulihan strategi postural yang
normal. Untuk itu semua, seorang terapis harus menilai apakah defisit vestibular itu
unilateral atau bilateral, apakah masih ada fungsi vestibular yang tersisa, apakah
pasien terlalu bergantung pada modalitas sensori tertentu, seperti penglihatan atau
propriosepsi, dan apakah ada kelemahan dari sensori lain. Tes klinik untuk interaksi
sensori dalam keseimbangan didesain untuk menilai bagaimana informasi sensorik
dari sistem vestibular, visual, dan somatosensorik digunakan untuk stabilitas postural.
Tes ini menguji ayunan pasien saat berdiri setidaknya 20 detik dibawah enam kondisi
sensorik yang berbeda yang mengubah availabilitas dan akurasi dari input visual dan
somatosensorik untuk orientasi postural. Informasi somatosensorik diubah dengan
menyuruh pasien berdiri pada lempengan karet busa. Penglihatan dapat berkurang
dengan penutupan mata atau pakaian atau diubah dengan menyuruh pasien melihat ke
dalam dome (lentera orang Jepang dengan garis-garis vertikal di dalamnya) yang
ditempelkan di kepala. Sekarang, perubahan penglihatan ke sekitar digunakan untuk
menggantikan dome untuk mengubah penglihatan selama tes klinik untuk interaksi
sensorik dalam keseimbangan.
Substitusi oleh tanda-tanda penglihatan atau somatosensorik
Pasien-pasien bergantung pada tanda-tanda somatosensorik dari ekstremitas bawah
selama stadium akut, dan pada penglihatan selama stadium kronik. Masukan visual
dari pergerakan visual perifer lebih kuat dibandingkan yang berasal dari pergerakan
penglihatan sentral (foveal). Meskipun, tanda-tanda visual menjadi penting, mereka
dapat menjadi tidak stabil pada referensi postural di pasien-pasien dengan kehilangan
vestibular. Apabila tanda-tanda visual ke arah vertikal adalah pergerakan lambat atau
tidak sejajar dengan gravitasi, pasien mungkin akan mensejajarkan tubuhnya
berdasarkan tanda-tanda visual dan kemudian menstabilisasi dirinya, khusunya ketika
referensi permukaan tidak stabil atau tidak tersedia. Fenomena ini disebut
ketergantungan penglihatan (visual dependency). Ketika seorang pasien secara visual
tergantung, sebuah gambaran visual yang bergerak (misalnya sebuah truk melewati
pasien di jalan raya) dapat salah diinterpretasikan sebagai pergerakan diri sendiri, dan
kemudian menginduksi perbaikan postural yang dapat menyebabkan ketidakstabilan
postural. Kemudian, tidak optimal untuk membiarkan ketergantungan penglihatan
(misalnya dengan mengajarkan pasien untuk memfiksasi sebuah objek alat tulis dan
menurunkan pergerakan kepala saat berjalan).
Latihan-latihan untuk ketergantungan visual.
Untuk pasien-pasien yang memiliki ketergantungan visual, latihan-latihan dapat
dibuat dengan melibatkan keseimbangan dengan input penglihatan yang dikurangi
atau didistorsi tapi input somatosensorik yang baik (misalnya kaki tanpa alas kaki).
Pasien-pasien ini harus mempraktikkan keseimbangan selama terkena stimulus
optokinetik seperti tirai bergaris yang bergera, cakram warna-warni yang bergerak
dan lingkaran yang berbeda-beda ukuran atau bahkan keseluruhan ruangan-ruangan
yang bergerak. Paparan pada stimulus optokinetik di lingkungan rumah dapat
diselesaikan dengan menyuruh pasien menonton video dengan gambaran yang
bertentangan, seperti mobil berkecepatan tinggi saling bekejar-kejaran, screen saver
yang ramai di computer, atau poster besar di papan yang bergerak di garis vertical.
Pasien-pasien mungkin akan menonton sebuah video yang memperlihatkan stimulus
yang berlawanan secara visual saat memeragakan pergerakan kepala dan badan dan
saat duduk, berdiri, dan berjalan.
Latihan-latihan untuk ketergantungan somatosensorik
Ketergantungan somatosensorik mungkin terjadi selama pemulihan vestibular
terutama pada pasien-pasien dengan defisit vestibular bilateral. Sebaliknya, pada
pasien dengan defisit vestibular unilateral, pasien dengan defisit bilateral bergantung
pada tanda-tanda penglihatan selama stadium akut dan tanda-tanda somatosensorik
selama stadium kronik. Kompensasi vestibular tidak akan diharapkan untuk
bergantung semata-mata pada input visual seperti kasus-kasus tersebut, Pada situasi
dimana tanda-tanda somatosensorik lebih penting dan menyediakan sinyal salah yang
dibutuhkan menyebabkan keseimbangan kembali yang statis dari nuclei vestibular.
Fenomena ini diketahui sebagai ketergantungan somatosensorik. Untuk mengatasi ini,
pasien harus memeragakan tugas-tugas saat duduk atau berdiri pada permukaan
dengan tanda-tanda somatosensorik yang disrupsi untuk orientasi, seperti karpet,
kasur busa, dan permukaan yang bergerak (seperti papan yang miring). sebagai
contoh adalah menangkap sebuah bola saat berdiri di karpet. Walaupun begitu,
kehilangan fungsi vestibular tidak dapat sepenuhnya digantikan oleh tanda-tanda
visual dan somatosensorik.
Gambar 2. Latihan-latihan untuk meningkatkan pergerakan mata. A: Latihan untuk
saccade dan reflex vestibule-ocular: 1. melihat langsung ke target, yakinkan bahwa
kepala sejajar dengan target; 2. lihat target lain; dan 3. putar kepala kea rah target
lain. B: Latihan untuk gambar yang bergerak: 1. lihat langsung ke target, yakinkan
bahwa kepala sejajar dengan target; 2. tutup mata; 3. putar kepala dengan lambat
menjauh dari target saat membayangkan bahwa Anda tetap melihat secara langsung
ke target; dan 4. Buka mata dan ceklah untuk melihat apakah anda dapat menjaga
mata pada target; jika tidak, sesuaikan gaze anda pada target.
Adaptasi : Memperbaiki fungsi vestibular
Jika pasien mengalami ketidakstabilan karena terjadi gangguan pada penglihatan
maupun somatosensoris, maka seharusnya direncanakan sebuah terapi untuk
memperbaiki fungsi vestibular.45 Pasien yang sangat percaya diri terhadap
kemampuan keseimbangannya dapat meningkatkan kemampuan vestibular mereka
karena adanya kompensasi yang baik.40 Oleh karena itu, untuk membantu tercapainya
tujuan akhir yang berupa gangguan keseimbangan tubuh maka pasien seharusnya
belajar untuk menggunakan fungsi vestibular yang tersisa semaksimal mungkin, dan
tidak bergantung kepada fungsi somatosensoris serta penglihatan.40
Hal ini membutuhkan waktu secara bertahap untuk mengajarkan kepada pasien agar
mampu beradaptasi dengan fungsi vestibular mereka.15,41 Pasien seharusnya berlatih
untuk bertahan dalam posisi vertikal ketika mengalami gangguan penglihatan atau
somatosensorik dengan mata terbuka dan tertutup. Pasien juga harus belajar berjalan
dalam lingkungan yang berbeda, seperti berjalan pada rumput, di mal, dan pada
waktu malam.15 Oleh karena itu, terdapat suatu latihan yang didesain sedemikan rupa
untuk memperbaiki gangguan keseimbangan tubuh yang biasanya terjadi ketika mata
tertutup. Latihan lanjutan juga diperlukan, diantaranya adalah : 1) Berjalan dan
berbalik mendadak tiba-tiba atau berjalan berputar dan 2) Berjalan dengan panduan
terapis yang mengarahkan untuk berbelok ke arah kanan atau kiri. 15 Latihan untuk
memperbaiki keseimbangan pada saat duduk dan posisi lain biasanya juga
dibutuhkan.15
Gerakan yang Dilakukan Untuk Mengembalikan Keseimbangan Tubuh
Kontrol terhadap posisi tubuh dan orientasi membutuhkan suatu proses koordinasi
motorik yang mengatur otot-otot tubuh untuk melakukan pergerakan badan. 43 Proses
ini adalah gerakan tubuh dan dijelaskan di bawah ini:
Gerakan tubuh normal
Tiga gerakan tubuh utama yang dilakukan untuk mengembalikan keseimbangan
selama berjalan adalah : Gerakan pergelangan kaki, pinggul dan berjalan. Gerakan
pergelangan kaki yang dilakukan adalah dengan berdiri dengan dua jarak kaki yang
lebar dan menumpu pada pergelangan kaki. Badan membungkuk dan kedua tangan
memegangi pergelangan kaki.Gerakan pinggul adalah dengan berdiri pada kaki yang
rapat dan dengan gerakan cepat badan membungkuk dan tegak kembali.46 Gerakan
pergelangan kaki lebih berpengaruh terhadap fungsi somatosensoris dibandingkan
fungsi vestibular. 46 sedangkan gerakan pinggul lebih berhubungan dengan fungsi
vestibular.47 Gerakan pergelangan kaki akan melibatkan pergerakan badan ke atas dan
kebawah pada tahap dan waktu yang bersamaan di mana gerakan lutut membutuhkan
gerakan badan atas dan bawah kearah depan dan belakang berlawanan dengan arah
lutut. Gerakan berjalan merupakan pergerakan berjalan yang diperlukan ketika batas
stabilitas terlampaui.
Gerakan tubuh abnormal pada disfungsi vestibular
Pasien dengan hilangnya keseimbangan menggunakan gerakan pergelangan kaki
tetapi tidak menggunakan gerakan lutut bahkan ketika gerakan lutut dibutuhkan untuk
keseimbangan tubuh seperti ketika berdiri dengan satu kaki, berjalan di atas balok
yang sempit, atau berjinjit dengan posisi tumit-jari. Adanya gangguan keseimbangan
seringkali menyebabkan koordinasi pergerakan tubuh yang abnormal dan
menyebabkan pergerakan pinggul yang berlebihan.48 Hal ini dapat menyebabkan
penderita jauh ketika permukaan lantai yang dipijaknya licin.
Identifikasi Terhadap Keefisienan dan Keefektifan Gerakan Tubuh
Gerakan tubuh pengganti dibutuhkan untuk pasien dengan gerakan tubuh abnormal.
Pasien tersebut harus dilatih kembali untuk membiasakan diri dengan sistem
keseimbangan yang ada.41 Karena pergerakan tubuh diatur oleh sistem saraf pusat,
dan dipengaruhi oleh kondisi tubuh, pengalaman sebelumnya,keinginan individu,
maka pasien seharusnya berlatih secara sukarela dan bertanggung jawab terhadap
latihan yang dilakukannya.47
Gambar 3. Menggoyangkan badan maju dan mundur. A : Tubuh condong ke depan,
sedangkan pusat tubuh mengarah ke belakang dengan ujung jari kaki diangkat dan
bertumpu pada tumit. B : Tubuh condong ke depan dengan pusat tubuh mengarah ke
depan dengan tumit diangkat dan bertumpu pada jari kaki. Lakukan berulang kali
setiap hari.
Mengembalikan gerakan tubuh ke arah normal
Gerakan pergelangan kaki dapat dipraktekkan dengan cara badan condong ke depan
dan belakang, kanan dan kiri, dengan kaki rapat, dan tidak membungkuk. 43
Kadangkala dilakukan dorongan atau sentuhan kecil di bagian pinggul atau bahu.
Pasien juga melakukan berbagai gerakan seperti berlatih meraih, mengangkat, dan
melempar.43 Gerakan pinggul dapat dilakukan dengan mempertahankan
keseimbangan tanpa berjalan dan bergeser dengan cepat (Gambar 3). Hal tersebut
dapat dilakukan dengan membatasi pergerakan sendi pergelangan kaki dengan berdiri
dengan kaki yang rapat, atau berdiri dengan tumit dan ujung kaki dalam posisi tegak.
Pasien berlatih mencondongkan tubuhnya sendiri da merespon terhadap sentuhan
yang terjadi dari luar tubuh.43 Gerakan berjalan dapat dipraktktekan secara pasif
dengan mencondongkan badan ke satu sisi dan bertumpu pada salah satu kaki lalu
secara cepat membawa tubuh mengarah ke kaki lain yang tidak menjadi tumpuan,
atau dapat pula dapat berespon dengan mengarahkan badan ke depan atau ke
belakang. Pasien juga harus berlatih untuk membiasakan diri dalam keadaan
penglihatan yang terganggu. 43
Informasi Lain Yang Berhubungan
Penulis seringkali menemukan pasien yang mengalami gangguan keseimbangan
kronis yang masih dapat mengendarai sepeda dengan baik meskipun menderita
vertigo dan mengalami ketidakseimbangan sewaktu berjalan. Hal ini sama dengan
yang dideskripsikan oleh Brandt et al.49 Pasien dengan gangguan keseimbangan akut
lebih mampu menjaga keseimbangan mereka ketika berjalan perlahan. Hal ini
menunjukkan bahwa sistem vertebra tulang belakang yang stabil akan berpengaruh
terhadap input sistem keseimbangan. 49
Penggunaan Alat Bantu
Sentuhan ringan yang dapat menimbulkan rangsangan somatosensoris tanpa
menyebabkan gerakan mekanis merupakan sumber sensoris yang kuat untuk
mengontrol keseimbangan tubuh. Dengan demikian, penggunaan tongkat yang
berfungsi sebagai penumpu orientasi diperlukan sebagai alat untuk rehabilitasi
tubuh.40 Pasien terjatuh merupakan konsekuensi utama sebagai efek dari hipofungsi
vestibular bilateral dan pasien harus diberikan pemahaman mengenai resiko seringnya
terjatuh. Alat bantu sangat dipertimbangkan pada penderita usia tua lebih dari 65
tahun dengan gangguan keseimbangan bilateral.50 Tidak seperti pasien dengan
gangguan keseimbangan unilateral, pasien dengan gangguan vestibular bilateral
memerlukan bantuan untuk berjalan, teruatam pada tahap awal. Namun, pemantauan
harus dilakukan agar pasien tidak menjadi bergantung kepada alat bantu tersebut. 41
Penulis mempunyai pengalaman tentang seorang yang buta yang tidak memakai topi
dan kedua sarung tangannya pada cuaca yang dingin. Hal ini dikarenakan, jika
menggunakan benda tersebut maka dirinya berada dalam peresepsi kehilangan
keseimbangan. Hal tersebut menunjukkan bahwa informasi somatosensori dari wajah
dapat mempengaruhi fungsi kompensasi.51 Oleh karena itu, kepada pasien yang
mengalami gangguan keseimbangan direkomendasikan untuk selalu menghindari
menggunakan topi dan sarung tangan ketika mereka berjalan.
Mekanisme umum gerakan dan stabilitas tubuh
Terdapat mekanisme yang mendasari gerakan dan stabilitas tubuh, diantaranya
adalah:
Menghindari gerakan kepala
Pasien dengan gangguan vestibular perifer seringkali meningkatan keseimbangan
mereka dengan mengurangi rotasi badan dan leher mereka dan mengurangi gerakan
kepala.52 Pasien biasanya berhenti terlebih dahulu dan memilih untuk berbalik. Hal ini
dapat meyebabkan ketegangan otot, kelelhan dan nyeri pada cervikal, dan kadangkala
pada torakolumbalis.52
Pasien seringkali tidak dapat menggerakan area cervical secara penuh akibat pusing,
nyeri, dan kontraksi meskipun masih mampu menahan kepala terhadap gerakan pasif
gravitasi.52 Pasien dengan gangguan penglihatan yang terfiksasi pada satu arah akan
mengalami kesulitan ketika diminta untuk melihat ke arah atas atau menolehkan
kepala sembari berjalan.52 Akan tetapi, menghindari gerakan kepala tidak berguna
karena akan membatasi aktivtas dan gerakan normal serta tidak terdapat mekanisme
perbaikan pengelihatan ketika kepala kembali digerakkan.18
Pemulihan Sel Spontan pada Fungsi Vestibular Ipsilesional
Penelitian yang dilakukan terhada hewan telah menunjukkan bukti bahwa pemulihan
sel dapat berlangsung secara spontan. Pemulihan fungsional yang lengkap pada
fungsi keseimbangan dapat diamati setelah pengobatan Streptomisin yang diberikan
pada anak ayam, Gallus domesticus.53 Studi mengenai neuron tunggal juga
menunjukkan bahwa pemulihan pada kondisi istirahat berlangsung secara signifikan
pada nucleus vestibular ipsilateral. Hal ini ditunjukkan dengan nistagmus spontan
yang terjadi ketika kepala dimiringkan sebagian besar telah menghilang. 51 Akan
tetapi, hal tersebut msih belum jelas apakah pemuliah seluler merupakan faktor yang
cukup mempengaruhi pemulihan fungsi vestibular manusia.
Kompensasi Oleh Fungsi Vestibular yang Tidak Terkena
Jika lesi perifer yang terjadi sangat luas, maka nukleus vestibular ipsilateral akan
berespon terhadap perubahan yang terjadi dengan cara mengaktifkan jalur komisura
ke arah kontralateral. 2 Hal tersebut dapat dilakukan dengan cara substitusi adaptif
atau kompensasi sistem vesibular sentral pada lesi yang terkena. Hal tersebut dapat
menunjukkan hasil yang menguntungkan berupa penekanan terhadap input dari lesi
yang terkena dan pengembalian orientasi spasial oleh area kontralateral yang tidak
terpengaruh. 54 Perbaikan tersebut dapat terganggu dengan adanya gerakan
propioseptif leher akibat adanya aktivitas, dan akibat gangguan keseimbangan pada
sisi kontraleteral pada kasus hipofungsi vestibular untiateral. 22
Memperbaiki vertigo
Memperbaiki vertigo harus menjadi tujuan utama pada kebanyakan pasien dengan
vertigo posisi yang diprovokasi tanpa diagnosis pasti namun dengan etiologi ringan.2
Hal ini dapat dicapai dengan habituasi tanggapan vestibular abnormal pada gerakan
yang cepat.1 Terapis mengidentifikasi gerakan-gerakan khas yang menghasilkan
gejala yang paling kuat dan menyediakan pasien sebuah daftar latihan yang
mereproduksi gerakan-gerakan tersebut.2 Tes sensitivitas gerak digunakan untuk
menilai posisi dan gerakan yang memprovokasi gejala. Tes ini menggunakan gerakan
berturut-turut dan posisi seperti memutar kepala atau tubuh saat berbaring, duduk,
atau berdiri.15 Habituasi adalah pengurangan besarnya respon terhadap rangsangan
sensorik yang berulang, dan ini disebabkan oleh paparan berulang untuk gerakan
yang memprovokasi vertigo.43
Habituasi adalah spesifik pada tipe, intensitas dan arah dari pemunculan rangsangan.
Dalam kebanyakan kasus, gerakan memprovokasi adalah gerakan lebih jarang
dilakukan selama kegiatan sehari-hari. Pengulangan dari sinyal awalnya abnormal
akan merangsang kompensasi.55 Terapis terkadang harus membedakan BPPV murni
dari vertigo positional akibat kompensasi buruk setelah cedera labirin.2 Vertigo
terprovokasi menghilang ketika kompensasi pusat dirangsang oleh latihan telah
dikembangkan secara memadai.43,56 Setelah habituasi, disorientasi spasial menjadi
salah satu yang biasa dan kemudian mulai diintegrasikan ke dalam mekanisme proses
normal.55 Jika pasien dapat bertahan dengan program mereka, sebagian besar akan
mulai melihat pengurangan dramatis dari vertigo posisional dalam waktu 4-6
minggu.21 Efek habituasi lebih lambat untuk usia tua dan hasil akhirnya mungkin
tidak sepenuhnya sukses pada beberapa pasien.56 Efek habituasi berlanjut untuk
waktu yang sangat lama setelah penerapan stimulus.55 Latihan Brandt-Daroff juga
merupakan terapi habituasi.57 Para penulis ini telah berpengalaman menangani banyak
pasien yang mengalami vertigo disebabkan oleh membungkukkan leher mereka atau
tubuh mereka. Latihan untuk pasien-pasien tersebut disajikan dalam gambar 4.
Gambar4. Latihan untuk meningkatkan vertigo. A: Berdiri dengan satu tangan
diangkat di atas kepala, dengan mata melihat sisi tangan yang dinaikkan. B:
bungkukkan badan dan turunkan lengan secara diagonal dengan mata terus melihat
tangan sampai tangan tiba di kaki yang berlawanan. Ulangi dengan lengan yang lain.
Latihan habituasi tidak sesuai untuk pasien dengan kehilangan vestibular bilateral,
karena mereka dirancang untuk mengurangi respon yang tidak diinginkan untuk
sinyal vestibular bukan untuk meningkatkan pandangan atau stabilitas postural.52
Namun, bagi pasien dengan defisit vestibular bilateral, manfaat teoritis untuk
aktivitas habituasi mata-kepala (meskipun tidak secara khusus diuji) adalah
pengurangan oscillopsia.1 Latihan habituasi tertentu seperti naik cepat tidak boleh
dilakukan oleh orang tua, karena mereka mungkin menyebabkan hipotensi
ortostatik.15
Meningkatkan aktivitas hidup sehari-hari
Tujuan utama dari pemulihan vestibular harus memungkinkan pasien untuk kembali
ke aktivitas normal hidup sehari-hari. Oleh karena itu, VRT tidak dianggap lengkap
hingga pasien telah kembali ke pekerjaan normal atau berpindah secara memuaskan.
Pasien yang tidak mampu kembali ke pekerjaan normal mereka dan dimana
ketidakmampuan kemungkinan akan berlangsung setidaknya 6 bulan dianggap telah
cacat.4 Untuk mencapai tujuan akhir pemulihan vestibular, atihan ini harus dipadukan
dalam kegiatan normal seperti berjalan43 daripada dilakukan oleh pasien dengan
duduk atau berdiri tenang.58 Berbagai permainan dapat diperkenalkan untuk
mengurangi kebosanan latihan.14 Pasien yang secara bertahap dan aman terkena
berbagai macam rangsang sensorik dan motorik akan mengajari sistem saraf mereka
untuk mengidentifikasi strategi untuk mencapai tujuan fungsional.40
Semua pasien yang menerima program VRT disesuaikan juga dilengkapi dengan
saran untuk program olahraga umum yang cocok dengan usia mereka, kesehatan, dan
kesenangan. Untuk sebagian, ini akan melibatkan setidaknya program jalan
bertingkat. Bagi banyak orang, program yang lebih berat disarankan yang mungkin
termasuk jogging, berjalan di atas treadmill, melakukan latihan aerobik, atau
bersepeda. Kegiatan yang melibatkan koordiansi mata, kepala, dan gerakan tubuh
seperti golf, bowling, bola tangan, atau olahraga dengan raket mungkin tepat.
Pendekatan terhadap olahraga renang harus hati-hati karena disorientasi yang dialami
oleh pasien vestibular kebanyakan terdapat saat memiliki bobot relatif dalam air.2
Orang dewasa yang berbicara saat mereka berjalan dengan alat bantu lebih mungkin
untuk jatuh dari mereka yang tidak berbicara saat mereka berjalan.59 Oleh karena itu,
pasien yang lebih tua harus diinstruksikan bahwa ketika percakapan dimulai mereka
harus berhenti berjalan untuk mencegah agar tidak jatuh.59 Jika gerakan kepala yang
cepat menyebabkan ketidakseimbangan, pasien harus disarankan untuk tidak
mengemudi.60
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMULIHAN
Faktor yang mempengaruhi pemulihan adalah obat-obat, input visual dan
somatosensori, tahap di mana pengobatan dimulai, durasi latihan sehari-hari,
intensitas gejala, letaklesi, usia pasien, dan faktor psikogenik.
Obat
Penggunaan obat yang bekerja sentral seperti penekan vestibular, antidepresan, obat
penenang, dan antikonvulsan tidak memiliki efek buruk pada hasil akhir terapi.
Namun, durasi rata-rata terapi yang diperlukan untuk mencapai hasil akhir secara
signifikan lebih lama pada pasien menggunakan obat.1,2,9
Input visual dan somatosensori
Pemulihan tertunda jika pengalaman visuomotor dicegah pada tahap awal setelah
penurunan fungsi vestibular unilateral.27 Menghindari gerakan dan posisi tubuh yang
memprovokasi vertigo juga memperlambat pemulihan.2
Tahap di mana pengobatan dimulai
Pada awalnya diyakini bahwa pasien semakin cepat memulai latihan, hasil akan lebih
cepat dan lebih baik.4,16,29 Namun, kurangnya efek buruk dari durasi gejala pada hasil
terapi membantah adanya periode kritis. Saat ini diterima bahwa tidak ada periode
waktu kritis dalam mana individu mencapai perbaikan fungsional secara signifikan. 9,26
Durasi latihan sehari-hari
Periode singkat dari rangsangan optokinetic satu arah (30 detik, sepuluh kali sehari
selama 10 hari) dapat menghasilkan perubahan kenaikan VOR setelah penurunan
fungsi vestibular unilateral pada manusia.29 Oleh karena itu, kami mempostulasikan
bahwa bahkan periode singkat stimulasi dapat menyebabkan pemulihan fungsi
vestibular.
Intensitas gejala
Intensitas gejala tidak mempengaruhi hasil terapi.1 Namun, jika lesi tidak stabil,
seperti defisit vestibular berfluktuasi (misalnya, penyakit Ménière), kerusakan tidak
lengkap, fenomena posisional (BPPV), kerusakan labirin yang sedang berlangsung,
atau tumor progresif lambat, hal tersebut menyebabkan susunan saraf pusat sangat
sulit untuk mengkompensasi, dan terapi latihan umumnya tidak berguna.9,39 Pasien
dengan gejala disekuilibrium spontan atau terus menerus, riwayat cedera kepala,
cacat permanen, atau kelainan kontrol postural berat melakukan hal yang terburuk
dalam program terapi yang ada.9
Letak lesi
Pasien dengan lesi sentral atau campuran diperkirakan terapi memakan waktu lama
terapi, namun hasil akhir tidak berbeda dengan perbedaan letak lesi. Mereka yang
memiliki situs lesi campuran mungkin memerlukan terapi lebih lama,9,60 dan pasien
dengan lesi sentral murni menunjukkan kecenderungan untuk hasil terapi lebih sukses
dibandingkan dengan mereka dengan lesi campuran.2 Lesi yang tedapat pada
serebellum akan menunda proses pemulihan.61 Pasien dengan cedera kepala dan
terkait defisit vestibular menunjukkan hanya sedikit perbaikan dengan pengobatan,62
dan memiliki hasil yang jauh lebih buruk.1
Usia pasien
Usia pasien tidak mempengaruhi tingkat akhir pemulihan, tetapi kadang-kadang
memperpanjang waktu yang dibutuhkan untuk menerima manfaat maksimal dari
terapi.1,2,9,26,63
Faktor psikogenik
Kerumitan fitur dari kecemasan, depresi, atau ketergantungan yang berlebihan pada
obat dapat menghalangi kompensasi vestibular.2
MEMPRAKTIKKAN LATIHAN
Prinsip latihan
Sebelum latihan dimulai, teknik sederhana untuk mengurangi ketegangan leher
mungkin diperlukan (misalnya, bahu mengangkat bahu, bahu / lengan rotasi, dan
latihan peregangan lembut khusus untuk daerah leher).43 Gerakan kepala harus
didorong baik untuk mendorong adaptasi vestibular dan untuk habituasi gejala yang
diprovokasi oleh gerakan.15 Pasien harus berlatih berbagai tugas fungsional dalam
berbagai konteks, termasuk menjaga keseimbangan dengan support dasar yang
dikurangi, mempertahankan keseimbangan saat mengganti orientasi kepala dan
tubuh, dan menjaga keseimbangan saat melakukan berbagai gerakan ekstremitas atas.
Latihan untuk VRT meliputi penguatan umum dan latihan fleksibilitas, gerakan mata
secara volunter dan fiksasi (latihan stabilisasi visual), gerakan kepala secara aktif
(kalibrasi ulang dari VOR), gerakan tubuh secara aktif (peningkatan regulasi
vestibulospinal), latihan pengganti untuk penggunaan berbagai indra (terutama
somatosensori) dan pandangan, latihan yang bergantung pada penglihatan, latihan
yang bergantung pada somatosensori, latihan pembiasaan, edukasi untuk
menggunakan alat bantu, dan teknik keamanan kesadaran untuk menghindari jatuh.64
Komponen latihan
Latihan kunci untuk meningkatkan stabilitas tatapan, meningkatkan gerakan mata,
meningkatkan stabilitas postural, dan meningkatkan vertigo dijelaskan dalam Tabel 1
Tabel 1. Latihan-latihan kunci untuk VRT didasarkan pada tujuan
dijelaskan sebagai berikut
1. Latihan untuk meningkatkan stabilitas tatapan
1) Kepala bergantian: Memutar sisi kepala ke sisi horizontal
dengan tatapan terpaku pada target stasioner. Lakukan latihan
yang sama dengan putaran kepala vertikal
2) Kepala-batang bergantian: Memutar kepala dan tubuh
bersama-sama (en block) horisontal dengan tatapan tertuju
pada ibu jari sambil lengan bergerak bersama-sama dengan
tubuh [dimodifikasi dari latihan Zee]
3) Kepala diputar sambil berjalan: Sementara berjalan dalam
garis lurus, pasien memutar kepala secara horizontal untuk
tatapan mata kiri dan kanan tetap pada target stasioner.
Lakukan latihan yang sama dengan putaran kepala vertikal
2. Latihan untuk meningkatkan gerakan mata
1) Saccade: kepala tetap diam dan yang bergerak hanya mata.
Bayangkan secara horizontal ditempatkan dua target cukup
dekat namun melihat langsung pada satu target. Lihatlah satu
target dan secara cepat lihat target lain, tanpa menggerakkan
kepala. Gerakan ini diulang beberapa kali (salah satu latihan
Cawthorne-Cooksey)
2) Pursuit: Jaga kepala tetap dan bergerak hanya mata. Luruskan
satu lengan ke depan dan angkat ibu jari (target), dan ubah sisi
lengan ke samping sambil memfokuskan pada ibu jari
(dimodifikasi dari salah satu latihan Cawthorne-Cooksey)
3) Saccade dan refleks vestibulo-okuler: secara horisontal
bayangkan terdapat dua sasaran. Sebagai contoh, dua lengan
diluruskan ke depan dengan dua jempol (target) diangkat.
Lihatlah target, pastikan bahwa kepala sejajar dengan target.
Kemudian, lihatlah target lain dan putar kepala secara perlahan
ke target. Ulangi ke arah yang berlawanan. Ulangi kedua arah
beberapa kali.
4) Imagery pursuit (latihan target yang diingat). Lihatlah
langsung pada target, pastikan bahwa kepala sejajar dengan
target. Tutup mata, dan kepala perlahan-lahan menjauh dari
target sambil membayangkan bahwa orang tersebut masih
melihat target. Lalu, buka mata dan apakah target masih
terlihat dalam fokus. Jika tidak, sesuaikan tatapan pada target.
Ulangi ke arah yang berlawanan. Hal tersebut harus seakurat
mungkin. Ulangi kedua arah beberapa kali
3. Latihan untuk meningkatkan stabilitas postural.
1) Berdiri di atas satu kaki selama 15 detik. Beralih ke kaki yang
lain (salah satu latihan Cawthorne-Cooksey)
2) Berdiri dengan kaki dengan kedua lengan direntangkan selama
15 detik. Beralih ke kaki lainnya.
3) Bergoyang bolak-balik. Tempatkan pasien di belakang kursi
dan di dekat dinding. Hal ini untuk mencegah pasien jatuh.
Pasien memulai dengan membungkuk rendah dan
memindahkan pusat tubuh ke belakang dengan jari-jari kaki ke
atas. Selanjutnya membungkuk ke belakang dan memindahkan
tengah tubuh ke depan dengan tumit ke atas. Ulangi 10 kali
(salah satu latihan penulis)
4. Latihan untuk mengurangi vertigo
Berdiri dengan satu tangan diangkat di atas kepala, dengan mata
melihat tangan yang terangkat. Membungkuk dan ayun lengan
secara diagonal dengan mata terus melihat ujung tangan sampai
tangan tiba di kaki yang berlawanan. Ulangi 10 kali (salah satu
latihan penulis)
5. Latihan untuk kegiatan meningkatkan aktivitas hidup sehari-hari
1) Berjalan dengan tikungan tajam atau lebar ke kanan dan kiri
2) Berpindah dari duduk ke posisi berdiri, kemudian kembali ke
duduk (Salah satu latihan Cawthorne-Cooksey)
VRT: vestibular rehabilitation therapy.
Modifikasi latihan
Latihan dapat dimodifikasi dengan melakukannya pada berbagai kondisi (Tabel2)
Kondisi Latihan Stabilitas
pandangan
Gerakan
mata
Stabilitas
postural
Mata Tertutup
Terbuka
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Gerakan kepala Horizontal
Vertikal
Ο
Ο
Ο
Ο
Kecepatan Lambat
Cepat
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Aplitodo gerakan Kecil
Besar
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Lokasi target Tetap
Bergerak
Imajiner
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Jarak target Jauh
Dekat
Ο
Ο
Ο
Ο
Postur Duduk Ο
Berdiri Ο Ο
Posisi kaki Bahu lebar
Bersama
Tandem
Satu kaki
Ο
Ο
Ο
Ο Ο
Ο
Ο
Posisi tangan Diregangkan
Dekat dengan tubuh
Menyilang dada
Ο
Ο
Ο
Kekerasan alas Keras
Lunak
Bantalan
Ο
Ο
Ο
Lebar alas Lebar
Sempit
Ο
Ο
Cara berjalan Statis
Berjalan
Ο
Ο
Frekuensi dan durasi latihan
Pasien harus melakukan latihan untuk stabilitas tatapan empat sampai lima kali setiap
hari untuk total 20-40 menit/hari, ditambah 20 menit/hari latihan keseimbangan dan
gaya berjalan.26 Setiap latihan dapat dilakukan minimal dua kali per hari, dimulai
dengan lima pengulangan masing-masing dan meningkat menjadi sepuluh
pengulangan.17
Bagaimana mengukur kemajuan
Kunjungan tindak lanjut
Pasien biasanya dilihat sekali setiap 1-2 minggu dan disediakan program latihan di
rumah setiap hari tertentu. Selama setiap kunjungan, terapis membahas masalah-
masalah khusus dan tujuan masing-masing pasien. Ketika tidak terdapat kemajuan
dalam latihan, pasien dapat beralih dari latihan disesuaikan untuk program
pemeliharaan yang terdiri dari berbagai aktivitas yang berorientasi pada gerakan.1
Maju ke sesi berikutnya
Kemampuan untuk melakukan latihan spesifik tanpa terjadinya pusing berarti bahwa
kondisi pasien telah membaik dan bahwa mereka melakukan latihan tertentu menjadi
lebih mudah.43 Oleh karena itu, latihan yang lebih sulit dan menuntut menggunakan
gerakan dengan berbagai kecepatan harus diperkenalkan ketika kondisi pasien
semakin membaik.43
Mempertahankan kompensasi
Setelah semua latihan dapat dilakukan tanpa pusing, pasien harus mempertahankan
aktivitas fisik tingkat tinggi (misalnya, bermain bola atau menari) untuk
mempertahankan kompensasi yang telah dicapai.43 Perlu diingat bahwa setelah
kompensasi tercapai, periode stres, kelelahan, atau sakit dapat menyebabkan
kekambuhan sementara vertigo.43
Situasi Khusus
Periode akut
Seorang pasien dapat mengalami mual atau muntah dalam beberapa jam pertama
setelah lesi vestibular akut. Hal ini dapat dihilangkan dengan obat-obatan yang
memadai. Setelah mual atau muntah mereda, pasien berbaring dengan tenang dan
kepala sangat lambat bergerak ketika melihat target di langit-langit. Jika pasien dapat
duduk, beberapa latihan kunci dapat dimulai.
Mual
Bila mual atau muntah terjadi selama latihan, pasien disarankan untuk kembali ke
melakukan latihan sebelumnya pada program mereka sampai mual bukan menjadi
penghalang.1 Pada saat itu mereka harus menghentikan program dan mulai lagi pada
waktu yang dijadwalkan berikutnya. Ketika gejala tidak dapat ditangani dengan cara
ini, obat antiemetik digunakan secara bersamaan. Pendekatan ini juga digunakan
ketika latihan merangsang periode vertigo saat melakukan aktivitas latihan, sehingga
mengganggu rutinitas sehari-hari. Dalam hal ini, pemberian penekan vestibular secara
simultan mungkin diperlukan.1
Kacamata
Sementara input visual yang baik disarankan, kacamata bisa memperparah vertigo
selama osilasi kepala. Penulis merekomendasikan bahwa dalam kasus seperti
kacamata tidak harus dipakai selama latihan.
Masalah keselamatan
Lingkungan harus dimodifikasi untuk memungkinkan pasien untuk berlatih latihan
dengan aman dan tanpa pengawasan terus-menerus oleh terapis.43 Oleh karena itu,
pasien yang sangat goyah atau takut jatuh harus berlatih gerakan sambil mengenakan
tali yang terhubung ke langit-langit, berdiri di antara palang sejajar, berdiri dekat
dinding atau sudut, atau berdiri dengan kursi atau meja di depan mereka.43
SIMPULAN
Latihan yang berhubungan dengan mata dan gerakan kepala adalah kunci untuk
meningkatkan stabilitas tatapan, sedangkan latihan dilakukan sambil berdiri di atas
alas yang sempit atau bantal dengan mata tertutup adalah kunci untuk meningkatkan
stabilitas postural. VRT dapat digunakan pada pasien dengan lesi vestibular stabil
dengan fungsi vestibuler terkompensasi secara buruk, terlepas dari usia mereka,
penyebab lesi mereka, dan durasi gejala dan intensitas. Penggunaan obat yang bekerja
secara sentral dan kekurangan penggunaan visual/somatosensori harus dihindari.
Keselamatan adalah perhatian utama, sehingga terapis harus selalu memantau pasien
selama sesi pengobatan. Edukasi dan instrumen untuk keselamatan harus selalu dapat
diakses oleh pasien. VRT mengurangi biaya pengobatan vertigo dengan mengurangi
obat yang tidak perlu dan dengan memperpendek periode pemulihan. Memang, VRT
aman, efektif, dan tanpa melaporkan efek samping. Saat ini merupakan alat yang
paling berguna untuk pengentasan vertigo yang berlarut-larut.
Recommended