TERAPIA CHIRURGICA DEL DIABETE DI TIPO 2 QUANTO ABBIAMO IMPARATO SINORA HA MODIFICATO IL NOSTRO...

TERAPIA CHIRURGICA DEL

DIABETE DI TIPO 2

QUANTO ABBIAMO IMPARATO

SINORA HA MODIFICATO IL

NOSTRO ATTEGGIAMENTO?

Nicola Scopinaro, MD, FACS (Hon)

Ordinario di Chirurgia Generale

Università degli Studi di Genova

XXI Congresso Nazionale SICOB

Cagliari, 25-27 aprile 2013

la neonata disciplina della chirurgia del

diabete, grazie alla mole di ricerca clinica e

biologica che ha originato, ci ha permesso

di scoprire molti importanti aspetti non solo

dell’effetto della chirurgia sul diabete di tipo

2 ma anche della malattia stessa, che

erano prima sottovalutati o poco o nulla

conosciuti

la neonata disciplina della chirurgia del

diabete, grazie alla mole di ricerca clinica e

biologica che ha originato, ci ha permesso

di scoprire molti importanti aspetti non solo

dell’effetto della chirurgia sul diabete di tipo

2 ma anche della malattia stessa, che

erano prima sottovalutati o poco o nulla

conosciuti

PRIMA E PIU’ IMPORTANTE SCOPERTA

DELLA CHIRURGIA DEL DIABETE

la risposta insulinica acuta all’IVGTT

(AIR) è un eccellente

Indice di funzione beta-cellulare

Obesity 2008

Diabetes 2003

0

5

10

15

20

25

30

35

preop 1 mese 4 mesi 12 mesi

mcI

U/m

lm

cIU

/ml

AIR BMI > 35

AIR BMI 30-35

AIR BMI 25-30

MEDIA RISPOSTA DINSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN PAZIENTI T2DM PATIENTS SOTTOPOSTI A BPD

15 CON BMI >35, 15 CON BMI 30-35, 15 CON BMI 25-30

pazienti con obesità grave con completa remissione del diabete

dopo BPDNo % % follow-up

Preoperatoriamente 443/443 443/443 (100 %)

a 1-2 mesi 320/425 75.9 425/443 (96 %)

a 1 anno 381/383 99.5 383/443 (82 %)

a 10 anni 292/293 99.7 293/407 (72 %)

a 20 o più anni 32/34 94.1 34/56 (64 %)

Scopinaro N et al. Obes Surg 2008; 18: 1035-1038.

ALTRI IMPORTANTI INSEGNAMENTI

PROVENIENTI DALLA

CHIRURGIA DEL DIABETE

riduzione dell’eccesso ponderaleriduzione dell’eccesso ponderale

e remisione del diabetee remisione del diabete

totalebendaggio

gastricoVBG RYGBP BPD

EWL 61.2% 47.4% 68.2% 61.6% 70.1%

remissione del diabete

76.8% 47.8% 68.2% 83.8% 97.9%

Buchwald H et al. Bariatric surgery: A systematic review and meta-

analysis. JAMA 2004; 292: 1724-1737

alcuni interventi possiedono, in misura diversa,

effetti indipendenti dalla riduzione ponderale

dovuti alla presenza di un’azione specifica sulla

funzione della beta-cellula

gli effetti degli interventi bariatrici sul controllo

glicemico sono diversi in relazione con la

diversa perdita di peso che essi provocano e

con la diversa quantità di azione specifica

indipendente dal peso che essi possiedono

al di là della diversa perdita di peso attesa,

il risultato della chirurgia sul controllo

glicemico può essere previsto basandosi

su predittori diretti e indiretti, che hanno

rapporto con il danno beta-cellulare

esistente all’origine o al momento

dell’intervento

sono predittori diretti la durata del diabete,

la terapia insulinica preoperatoria, il C-

peptide serico, a digiuno e in risposta al

pasto, e, soprattutto, la risposta insulinica

acuta al glucoso per vena

IL PIU POTENTE INDICATORE

INDIRETTO E’ IL BMI AL TEMPO DELLA

COMPARSA / DIAGNOSI DEL DIABETE

ESISTONO IPORTANTI ANALOGIE TRA

EFFICACIA E LIMITI DELLA TERAPIA

MEDICA E CHIRURGICA DEL DIABETE

abbiamo nella metformina una potente arma attiva sulla resistenza insulinica, che è tanto maggiore quanto più pesante il paziente, mentre ciò che ci manca è un farmaco attivo sulla funzione beta-cellulare, che è invece tanto più compromessa quanto più basso è il BMI del paziente

TERAPIA MEDICA

TERAPIA CHIRURGICAtutti gli interventi bariatrici, poiché provocano

riduzione del grasso corporeo e quindi della

resistenza insulinica, sono attivi soprattutto agli

alti BMI, mentre quanto più basso il BMI, e

quindi più grave il difetto della beta-cellula, tanto

meno efficaci le procedure di restrizione gastrica

pura e tanto più necessario l’uso degli interventi

con azione specifica sulla beta-cellula, cioè il

bypass gastrico (GBP) e ancor più la diversione

biliopancreatica (BPD)

l’obesità per se non è una buona

indicazione per la chirurgia del diabete

al contrario, il BMI dveve certamente

essere tenuto in grande conto, ma nel

senso inverso, con l’indicazione alla

chirurgia che aumenta con il decrescere

del BMI, purché naturalmente si utilizzino

gli interventi adatti

a questo punto abbiamo nozioni sufficienti

per comprendere quali interventi bariatrici

dovrebbero essere usati in quali pazienti e

con quali prevedibili risultati

vediamo dunque la semplice e ragionevole

proposta fatta a Monaco all’ultimo meeting

congiunto EASO / IFSO-EC, proposta

basata essenzialmente sul BMI, e quindi

sull’efficacia che i diversi interventi

bariatrici hanno dimostrato nei diversi

range di BMI

range della chirurgia bariatrica

BMI >35 kg/m2

tutte le procedure bariatriche

possono essere usate

la remissione del diabete in questa

particolare popolazione dovrebbe essere

considerata un effetto collaterale positivo

di un intervento il cui scopo primario nella

quasi totalità dei casi è la cura dell’obesità,

cosicché i criteri di scelta dell’intervento

dovrebbero essere quelli che sarebbero

stati usati anche in assenza di diabete

range di BMI 30-35 kg/m2

• ancora aperto oggi solo ai trial clinici

• pari importanza ai problemi diabete e obesità

• la sola riduzione ponderale non può dare risultati eccellenti sul controllo glicemico, dunque è d’obbligo l’uso degli interventi con azione specifica sulla beta-cellula

• la risoluzione del problema obesità con buon miglioramento del diabete può essere considerato un risultato accettabile

range di BMI 30-35 kg/m2

STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI BPD E GBP (Università di Genova)

ENDPOINT CONTROLLO DEL DIABETE(HbA1c ≤7% senza terapia medica)

FOLLOW-UP 4 ANNI

PERMANENTE RISOLUZIONE DELL’OBESITA’ CON ENTRAMBI GLI INTERVENTI

range di BMI 30-35 kg/m2

15 pazienti (9 F)

media età: 55.0 aa. (43-69)

media BMI: 33.1 kg/m2 (30.4-34.9)

media HbA1c: 9.5% (8.1-12.9)

media durata diabete: 12 aa. (3-28)

terapia insulinica: 6 p. (40%)

STUDIO PILOTA BPD BMI 30-35

0

20

40

60

80

100

preop 12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi

% di 15 pazienti T2DM con BMI 30-35 kg/m2 prima e dopo BPD

1111

77

99

55

% (

HbA

1c)

%

HbA1c > 7 %

HbA1c >6 - 7 %

HbA1c ≤ 6 %

9.5

5.9 5.9 6.0 6.0

n. 13 or 87%

20 pazienti (5 F)

media età: 57.0 aa. (42-69)

media BMI: 33.0 kg/m2 (30.3-36.4)

media HbA1c: 9.5% (8.0-14.2)

media durata diabete: 14 aa. (3-28)

terapia insulinica: 10 p. (50%)

STUDIO PILOTA GBP BMI 30-35

0

20

40

60

80

100

preop 12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi

1111

77

99

55

% (

HbA

1c)

%

HbA1c > 7 %

HbA1c >6 - 7 %

HbA1c ≤ 6 %

9.5

7.1 7.0 7.0 7.1

n. 8 or 40%

% of 20 pazienti T2DM con BMI 30-35 kg/m2 prima e dopo GBP

MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN 15 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A

BPD CON BMI >35

0

5

10

15

20

25

30

35

preop 1 mese 4 mesi 12 mesi

vs. preop p = < 0.5

vs. preop p = < 0.5

vs. preop and 1 month p = < 0.5

mcI

U/m

lm

cIU

/ml

0

5

10

15

20

25

30

35

preop 1 month 4 months 1 year

vs. preop p = < 0.5

vs. preop p = < 0.5

mcI

U/m

lm

cIU

/ml

MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN 15 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A

BPD CON BMI 30-35

preop 1 mese 4 mesi 12 mesi

0

5

10

15

20

25

30

35

preop 1 mese 12 mesi

mcI

U/m

lm

cIU

/ml

MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN 12 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A

GBP CON BMI 30-35

15 pazienti (9 F)

media età: 55.0 aa. (43-69)

media BMI: 33.1 kg/m2 (30.4-34.9)

media HbA1c: 9.5% (8.1-12.9)

media durata diabete: 12 aa. (3-28)

terapia insulinica: 6 p. (40%)

STUDIO PILOTA BPD BMI 30-35

20 pazienti (5 F)

media età: 57.0 aa. (42-69)

media BMI: 33.0 kg/m2 (30.3-36.4)

media HbA1c: 9.5% (8.0-14.2)

media durata diabete: 14 aa. (3-28)

terapia insulinica: 10 p. (50%)

STUDIO PILOTA GBP BMI 30-35

Scopinaro

(BMI 30-35)

Houng

(BMI 25-35)

Boza

(BMI <35)

M/F 15/5 (75%) 2/20 (9%) 13/17 (43%)

età (aa.) 57 47 48

BMI (kg/m2) 32.9 30.8 33.7

durata diabete (aa.) 14 6 4

HbA1c (%) 9.5 → 7.1 9.2 → 5.9 8.1 → 5.9

FSG (mg/dL) 207 → 148 204 → 103 145 → 85

terapia insulinica 10/20 (50%) 4/22 (18%) 1/30 (3.3%)

remissione (FSG < 100 mg/dl, HbA1c ≤ 6%)

10%

(durata diabete ≤7 yrs 75%)

64% 83%

controllo (HbA1c ≤ 7%)30%

(d.d ≤7 yrs 25%)27% 13% (migliorati)

remissione + controllo40%

(d.d ≤7 yrs 100%)91% 96%

PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE

PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE

Scopinaro

(BMI 30-35)

Houng

(BMI 25-35)

Boza

(BMI <35)

M/F 15/5 (75%) 2/20 (9%) 13/17 (43%)

età (aa.) 57 47 48

BMI (kg/m2 ) 32.9 30.8 33.7

durata diabete (aa.) 14 6 4

HbA1c (%) 9.5 → 7.1 9.2 → 5.9 8.1 → 5.9

FSG (mg/dL) 207 → 148 204 → 103 145 → 85

terapia insulinica 10/20 (50%) 4/22 (18%) 1/30 (3.3%)

remissione (FSG < 100 mg/dl, HbA1c ≤ 6%)

10%

(durata diabete ≤7 yrs 75%)

64% 83%

controllo (HbA1c ≤ 7%)30%

(d.d ≤7 yrs 25%)27% 13% (migliorati)

remissione + controllo40%

(d.d ≤7 yrs 100%)91% 96%

PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE

PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE

Scopinaro

(BMI 30-35)

Houng

(BMI 25-35)

Boza

(BMI <35)

M/F 15/5 (75%) 2/20 (9%) 13/17 (43%)

età (aa.) 57 47 48

BMI (kg/m2 ) 32.9 30.8 33.7

durata diabete (aa.) 14 6 4

HbA1c (%) 9.5 → 7.1 9.2 → 5.9 8.1 → 5.9

FSG (mg/dL) 207 → 148 204 → 103 145 → 85

terapia insulinica 10/20 (50%) 4/22 (18%) 1/30 (3.3%)

remissione (FSG < 100 mg/dl, HbA1c ≤ 6%)

10%

(durata diabete ≤7 yrs 75%)

64% 83%

controllo (HbA1c ≤ 7%)30%

(d.d ≤7 yrs 25%)27% 13% (migliorati)

remissione + controllo40%

(d.d ≤7 yrs 100%)91% 96%

PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE

PAZIENTI T2DM CON BMI < 35 kg/m2 SOTTOPOSTI A GBP CON DIFFERENTI CRITERI DI SELEZIONE

STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI BPD E GBP (Università di Genova)

le complicazioni sono state minime con entrambi gli interventi

vi erano gli effetti collaterali della BPD, che possono essere giudicati un prezzo accettabile per i migliori risultati sul controllo glicemico

il diverso stile di vita comportato dai due interventi può essere considerato una sufficiente ragione di scelta

range di BMI 30-35 kg/m2

range di BMI 25-30 kg/m2

• nessuna obesità e nessuna indicazione alla chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente grave

range di BMI 25-30 kg/m2

• nessuna obesità e nessuna indicazione alla chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente grave

• la BPD è il solo intervento proponibile perché

range di BMI 25-30 kg/m2

• nessuna obesità e nessuna indicazione alla chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente grave

• la BPD è il solo intervento proponibile perché

1. è il solo intervento efficace

range di BMI 25-30 kg/m2

0

5

10

15

20

25

30

35

preop 1 mese 4 mesi 12 mesi

vs. preop, 1 month and 4 mos p = < 0.05

mcI

U/m

lm

cIU

/ml

MEDIA RISPOSTA INSULINICA ACUTA (AIR mcIU/mL) IN 15 PAZIENTI T2DM SOTTOPOSTI A

BPD CON BMI 25-30

• nessuna obesità e nessuna indicazione alla chirurgia fuorché il diabete, che è generalmente grave

• la BPD è il solo intervento proponibile perché

1. è il solo intervento efficace

2. è il solo intervento che, a causa della sua soglia di assorbimento energetico, provoca perdita di peso solo se vi è peso eccessivo

range di BMI 25-30 kg/m2

20,0

25,0

30,0

35,0

preop 1 month 4 months 8 months 12 months 24 months

kg/m2

15 pazienti T2DM con BMI 25-30 dopo BPD: modificazioni di BMI individuali

media: preop. 28.11 mese 24.3 - 1 anno 24.2 - 2 anni 24.6

preop 1 mese 4 mesi 8 mesi 12 mesi 24 mesi

STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI BPD E GBP (Università di Genova)

remissione o controllo nel 67% dei casi a 1 anno, 73% a 4 anni

range di BMI 30-35 kg/m2

0

20

40

60

80

100

preop 12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi

11

7

9

5

% (

HbA

1c)

%

HbA1c > 7 %

HbA1c >6 - 7 %

HbA1c ≤ 6 %

9.2

7.16.9

6.56.4

n. 11 or 73%

% di 15 pazienti T2DM con BMI 25-30 kg/m2 prima e dopo BPD

• questi risultati, che di per sé sarebbero discreti,

soprattutto tenendo conto del range di BMI e

delle sfavorevoli caratteristiche della

popolazione, sono invece insoddisfacenti se si

considera che il diabete è qui la sola

motivazione per la terapia chirurgica

range di BMI 25-30 kg/m2

STUDIO PROSPETTICO SUGLI EFFETTI DI BPD E GBP (Università di Genova)

remissione o controllo nel 67% dei casi a 1 anno, 73% a 4 anni

range di BMI 30-35 kg/m2

SUCCESSIVO STUDIO PROSPETTICO(con stretto protocollo di controllo glicemico farmacologico immediatamente postoperatorio)

remissione o controllo nel 94% dei casi a 1 anno e 88% a 2 anni, con minime dosi di insulina lenta in unica iniezione

giornaliera ancora nel solo 24% dei pazienti

0

20

40

60

80

100

preop 1 mese 4 mesi 8 mesi 12 mesi 24 mesi

%

HbA1c > 7 %

HbA1c >6 - 7 %

HbA1c ≤ 6 %

11

7

9

5

% (

HbA

1c)8.6

6.0

6.6

6.06.4

65% ins

47% ins 47% ins

35% ins24% ins

n. 15 or 88%

24% ins5-15 IUper day

6.1

n. 16 or 94%

% di 17 pazienti T2DM con BMI 25-30 prima e dopo BPD (con controllo glicemico farmacologico)

SUCCESSIVO STUDIO PROSPETTICO

un allungamento di 50 cm dei tratti comune e

alimentare hanno provocato la pressoché

scomparsa del malassorbimento, e quindi di

effetti collaterali e complicazioni nutrizionali

maggiori, oltre al quasi annullamento della

riduzione ponderale

range di BMI 25-30 kg/m2

BPD STANDARD

250 cm

BPD PER BMI 25-30

250 cm100 cm

BPD PER BMI 25-30

300 cm100 cm

NON MALASSORBIMENTO

=NON EFFETTI COLLATERALI

NON COMPLICAZIONI

NUTRIZIONALI MAGGIORI

kg/m2

media: preop. 27.8

2 anni 25.9

15 pazienti T2DM con BMI 25-30 dopo BPD: modificazioni di BMI individuali

preop 1 mese 4 mesi 8 mesi 12 mesi 24 mesi

le linee guida

guidelinesObesity Surgery Evidence Based Guidelines of the EAES – 2005

Interdisciplinary European Guidelines on Surgeryof Severe Obesity – 2008

AACE/TOS/ASMBS Bariatric Surgery Guidelines - 2013

position statementsIDF Position Statement 2011

ASMBS Position Statement on Bariatric Surgery in Class I Obesity -2013

reviewsReview of the Key Results from the SOS – Sjöström L. et al. 2013

meta-analysesWeight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and

Meta-analysis – Buchwald H. et al. 2009

2011IDF position statement

2011IDF position statement

2011IDF position statement

2011IDF position statement

2011IDF position statement

2011IDF position statement

2011IDF position statement

2011IDF position statement

la sceltadell’intervento

BPD for diabetes treatmentIn patients with BMI 30-35

YES 33%

NO 67%%

DIXON, JAMA, 2008

nel 2001 la Food and Drugs Administration approva

l’uso del Lap-Band negli USA, e in pochi anni tale

procedura diviene quella più comunemente utilizzata

amche negli Stati Uniti

nel febbraio 2011 la FDA approva l’uso del Lap-Band nel range di BMI 30-35 con almeno

una condizione patologica associata

il numero dei potenziali utilizzatori dell’intervento negli

USA aumenta di 34 milioni

CONCLUSIONEquanto abbiamo appreso negli ultimi anni sull’azione degli interventi bariatrici sul controllo glicemico e sul potenziale uso di essi nel trattamento del diabete di tipo 2 non sembra avere sostanzialmente modificato il nostro atteggiamento nei confronti del possibile approccio chirurgico alla terapia del diabete

mentre ciò non sorprende se si considerano le linee guida mediche, una posizione maggiormente aggressiva sarebbe lecitamente attesa almeno da parte chirurgica

GRAZIE PER

LA VOSTRA

ATTENZIONE

Schauer et al. NEJM 2012

SCHAUER ET AL.

Ann Surg 2003

n. patients 191 50

NEJM 2012

BMI 50 36

selection criteria ADA HbA1c >7%

diabetes duration 5.3 yrs 8.5 yrs

preoperative insulin therapy 27% 44%

remission rate 1 yr 83% 42%