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TERAPIA DEL DOLORE
Il Medico Pediatra periodico della fimp :
“ Il Pediatra di famiglia e il Dolore “
Volume 13 Aprile 2004
Numero 2
Schema di osservazione
• Guardo ( attraverso scale di valutazione variabili con l’età)
• Ascolto ( la verbalizzazione cambia in relazione al livello di sviluppo)
• Sento ( capacità di recepire ciò che di “non verbale” trasmettono il bambino e la famiglia )
ANALGESICI NON OPPIOIDI
•Paracetamolo: 10-15 mg/kg ogni 4-6 ore per via orale;
•Ibuprofene: 5-10 mg/kg ogni 6-8 ore per via orale;
•Naproxene: 5 mg/kg ogni 8-12 ore per via orale.
Il paracetamolo è il farmaco di scelta
ANALGESICI OPPIODI Per il dolore leggero o moderato
Codeina Sopra ai 6 mesi: dose di partenza 0.5-1.0 mg/kg ogni 3-4 ore per via orale.Sotto i 6 mesi: dose di partenza tra un quarto e un terzo della dose dei bambini più grandi. La Codeina è di solito usata in associazione con il Paracetamolo: Lonarid o Coefferalgan.
ANALGESICI OPPIOIDI Morfina Orale:Dose iniziale 0.2-0.3 mg/kg ogni 4 ore, modificata sino al controllo del dolore.Sono disponibili preparazioni a immediato rilascio (Oramorph) o a rilascio controllato (Mscontin e Skenan).Nei bambini con meno di sei mesi di età si inizia con una dose tra 1/4 e 1/3. Parenterale:L'infusione continua, endovenosa (ev) o sottocutanea (sc), è efficace, nel produrre un adeguato e costante effetto analgesico ad una dose compresa tra 10 e 50mcg/kg/h (in pratica si prende 0.5mg/kg e si porta a 50 ml di soluzione fisiologica e si infonde ad una velocità tra 1 e 5ml/h,1 ml/h =10mcgkg/h 2ml/h = 20mcg/kg/h e così via).In alternativa, dosi intermittenti, inizialmente di 0.05-0.1 mg/kg possono essere somministrate ogni 2-4 ore via sc o ev.
Fentanyl Cerotto Fentanyl in forma di cerotto autoadesivo (Durogesic) è adatto per il dolore cronico. II dosaggio minimo disponibile è quello che rilascia 25mcg/h, pertanto è da utilizzare nei bambini con peso sopra i 25-30 kg. II tempo tra la applicazione ed il picco di effetto è di 8-12 ore; va sostituito ogni 3 giorni.
OPPIODI PRESCRIVIBILI CON MODALITA’ SEMPLIFICATE
BUPRENORFINA Temgesic (fiale
Temgesic(cpr)
CODEINA Codeina( 60mg cpr,polv 1.5,10mg)
Coefferalgan(cpr)
Tachidol(scir,bust)
Lonarid(supp,cpr)
DIIROCODEINA Paracodina(scir,gtt)
FENTANYL Durogesic cerotto
METADONE Eptadone (os,fl)
MORFINA Morfina cloridrato(fiale 10,20,50 mg)
Cardiostenol (fiale i.m.)
Oramorph (scir,flac)
Mscotin (cpr)
Skenan (cps)
PRESCRIZIONE FARMACI OPPIOIDIDPR 309/90 ,modificato con legge n° 12 del 8.2.2001 e DM 4.4.2003
•Devono essere utilizzati appositi ricettari , validi su tutto il territorio nazionale che tutti i medici (anche non convenzionati) devono ritirare presso gli uffici farmaceutici della ASL.•I ricettari sono personali (in caso di sostituzione il sostituto deve utilizzare il proprio)•Si deve riportare cognome e nome dell'ammalato. •La ricetta può contenere fino a due preparazioni o dosaggi, per cure di durata non superiore a trenta giorni.•II numero di confezioni, il dosaggio ,il modo ed i tempi di somministrazione possono essere indicati con numeri o contrazioni.•II numero di confezioni e il dosaggio devono essere indicati in tutte lettere.•La ricetta dovrà essere compilata in copia unica per i farmaci non dispensati dal SSN e in tre copie per i farmaci a carico del SSN.•Oltre il timbro è necessario indicare indirizzo e numero telefonico professionale del medico.•La ricetta ha validità per trenta giorni.
Tecniche non farmacologiche 0-2anni Contatto fisico con il bambino: toccare, accarezzare, cullare. Ascoltare musica, giocattoli sopra la culla
2-4 anniGiocare con pupazzi, raccontare storie, leggere libri, respirazione e bolle di sapone, guanto magico
4-6 anniRespirazione, racconto di storie, gioco con pupazzi, parlare dei luoghi preferiti, guardare la televisione, guanto magico, visualizzazione, coinvolgimento
6-11 anniMusica ,respirazione,contare,parlare dei luoghi preferiti, guardare la TV, visualizzazione, gioco dell’interruttore
11-13 anni Musica,respirazione, visualizzazione,gioco dell’interruttore
TECNICHE NON FARMACOLOGICHE
• RESPIRAZIONE
• RILASSAMENTO
• VISUALIZZAZIONE
• DESENSIBILZZAZIONE
• DISTRAZIONE
• COINVOLGIMENTO
STRATEGIE PSICOLOGICHE
• PRESENZA DEL GENITORE ( con adeguata formazione )
• INFORMAZIONE VERITIERA ( del bambino e del genitore )
QUADERNI ACP
gennaio- febbraio 2004
vol.11 n° 1
“Saper controllare il dolore nel bambino”
F.Pivi e coll.
TIPI DI DOLORE • NOCICETTIVO : ben localizzato , acutoFANS, oppiodi• VISCERALE:meno localizzato,acuto,profondo,a volte intermittente (colica)FANS o oppioidi (tramandolo)• NEUROPATICO :”scossa”, a volte
associato a disestesia,allodinia,iperalgesiaAmitriptilina ,carbamazepina,gabapentin,
clonidina
SCELTA DEI FARMACI
• LIEVE O MODERATO:
Paracetamolo,FANS, oppioidi deboli
• MEDIA ENTITA’
Oppioidi associati ai FANS
• SEVERO
Oppioidi maggiori,FANS per potenziarli,
Anestetici locali (intratecali,peridurali)
FANS IN PEDIATRIAFARMACO OS RETTALE E.V
ASPIRINA 10-15mg/kg ogni 4hfino a 90-120mg/kg/die
Stesso dosaggio
IBUPROFENE 8-10 mg/kg ogni 6 h fino a 40 mg/kg/die
DICLOFENAC 1 mg/kg/die
NAPROSSENE 6-8 mg/kg ogni 12 h finoa 20 mg/kg/die
KETOROLAC 0.15 mg/kg ogni 8 h per 5 gg al massimo
0.5mg/kg ogni8 h x 2 gg al massimo
PARACETAMOLO 10-15 mg/kg ogni 4-6 h Stesso dosaggio
Fino a 50-60 mg/kg/die nei neonati
Prima dose nel Postoperatorio 40mg/kg
Fino a 75 mg/kg/die nei bimbi piccoli
Fino a 90-100 mg/kg/dienei bimbi più grandi
Dose tossica >140 mg/kg/die
DOLORE ONCOLOGICO
FARMACO DOSE VIA SOMMINISTRAZ. N° SOMMINSITRAZ./DIE
Tramadolo 1-2 mg/kg os,e.v 3-4
Codeina 0.5-1 mg/kg os 4-6
Morfina a rilascio immediato* 0.15-0.3 mgkg os 4-6
Morfina a lento rilascio° 0.9mg/kg0.6 mg/kg
osos
23
Morfina cloridrato fiale 0.1 mg/kg 0.03-0.05 mg/kg/h e.v.,s.c
e.v,s.c,i.m4
Metadone 0.15 mg/kg os 1-2
Ibuprofene 10 mg/kg os 3
Naprossene 5 mg/kg os 2-3
Ketoprofene 0.5-1 mg/kg os,e.v 3
Ketorolac 0.5 mg/kg e.v 2-3
*Oramorph: sciroppo 2 mg/ml soluzione orale 20 mg/ml( 1 ml = 16 gtt=20 mg)
°MS Contin-Skenan : discoidi da 10-30-60-100 mg
ALTRI..• MEPERIDINA (breve periodo)0.2-0.5 mg/kg e.v >6 mesi • FENTANIL( terapia intensiva)1-2 mg/kg e.v.• SUFENTANIL (T.I.)• 0.1mg/kg/h infusione continua dopo bolo0.2-1 mg/kg• REMIFENTANIL (T.I.)0.025-0.05 /kg/min
DOLORE ONCOLOGICO
Oppioidi maggiori o minori,FANS,anestetici locali, adiuvanti
SE DOLORE GRAVE:PRIMA SCELTA: MORFINA
Analgesici ad orari fissi , trattare effetti collaterali( stipsi, vomito, diarrea)
DOLORE ADDOMINALE CRONICO BENIGNO
5-15 anni , almeno 3/3 mesi ,<1 ora, periombelicale
SUPPORTO PSICOLOGICO, paracetamolo,tramadolo,antidepressivi triciclici,anticolinergici,procinetici
DOLORE MUSCOLOSCHELETRICO AGLI ARTI
7% DELLE VISITE PEDIATRICHE
33% sono artralgie del ginocchio
ASPIRINA A BASSE DOSI alla sera
FANS
DOLORE TORACICO
Sintomo benigno da strutture muscolo scheletriche o da strutture toraciche o addominali
Escluse cause gravi: paracetamolo da solo o +codeina e/o FANS al bisogno
SINDROME DA FIBROMIALGIA PRIMARIA GIOVANILE
Dolore diffuso,muscolo scheletrico ricorrente o cronico, profondo con iperestesie e molti punti dolenti ( da 10 a 20) a livello delle sporgenze ossee e delle inserzioni tendinee
TERAPIA FISICA e/o COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
+FANS
DOLORE NEUROPATICO• Antidepressivi triciclici ( amitriptilina e
nortriptilina)Inizio: 10 mg/die alla sera x5-7 gg aumentando la dose di 10 mg/die fino a risultati
• Anticonvulsivanti:
Gabapentin 100 mg/die ( max300mg/die)
Carbamazepina 100 mg/die (aum di 100 ogni 3-4 gg max 400-600mg)
Fenitoina 5 mg/kg/die in 2 dosi (max250-300mg/die)
DOLORE NEUROPATICO
• Si può associare TRAMADOLO
• ASSOCIARE:TERAPIE COGNITIVO-COMPORTAMENTALI
TECNICHE DI RILASSAMENTO
ESERCIZI RITMICI
IPNOSI
BIOFEEDBACK
TERAPIE FISICHE (TENS)
Età peso Dose unitaria Dose/die
kg mg mg
0-3 mesi 2-5,4 40 200
4-11 mesi 5.5-7.9 80 400
12-23 mesi 8-10.9 120 600
2-3anni 11-15.9 160 800
4-5anni 16-21.9 240 1.200
6-8anni 22-26.9 320 1.600
9-10anni 27-31.9 400 2.000
11 anni 32-43.9 480 2.400
DOSE DI PARACETAMOLO IN RAPPORTO ALL’ETA’(Focus novembre 2003)DOSE DI PARACETAMOLO IN RAPPORTO ALL’ETA’(Focus novembre 2003)
LA GESTIONE DELLA FEBBRE NEL BAMBINO Area Pediatrica giugno 2004
PARACETAMOLODose 10-15 mg/kg/dose ogni 4-5 ore , non superare 65 mg/kg/die nel bambinoDosi >90mg/kg/die possono dare ipertransaminasemia e talora insufficienza epatica acuta ,più frequente nei bambini malnutriti , sotto i due anni , disidratati.Dosi >140mg/kg/die per alcuni giorni :elevato rischio di danno epatico Per via rettale :30 mg/kg non migliora controllo della febbre rispetto a 15 mg/kg dosaggio 25-40 mg/kg non continuativo , per singola somministrazione per effetto analgesico
Intossicazione da paracetamolo è la causa più frequente di insufficienza epatica acuta in USA e interessa nel 12% dei casi soggetti di età <12 anni .Nel 60% da iperdosaggio accidentale , con morte in ¼ dei casi
FARMACI O SITUAZIONI CHE AUMENTANO SUSCETTIBILITA’A INTOSSICAZIONE DA
PARACETAMOLO
- CARBAMAZEPINA- ETANOLO- ISONIAZIDE- FENOBARBITAL- RIFAMPICINA- DIGIUNO PROLUNGATO- DIABETE- OBESITA’- MALNUTRIZIONE CRONICA- FAMILIARITA’ PER REAZIONI EPATOTOSSICHE ( deficit glutatione sintetasi?)- INFEZIONI VIRALI CONCOMITANTI
Area Pediatrica: profilo di sicurezza di:
• IBUPROFENE: paragonabile a paracetamolo• NIMESULIDE: E.C. ipotermia, dolori addominali,
emorragie gastrintestinali,aumento enzimi epatici
R.S:: 16 trials confronto con placebo o altri farmaci: solo maggiori dolori addominali x periodi brevi .Non usare se patologia epatica o con altri epatotossici , non <6 mesi
MEDICO E BAMBINO dicembre 2003Vol.22 N° 10
L.Peratoner:
Guarire con le parole:il dolore”senza causa”
(fibromialgia,sindrome tensione-
stanchezza,cefalee,DAR….)
MODELLO INTERPRETATIVO
1.relazione madre- bambino
2.temperamento del bambino
3.risposta comportamentale al dolore
4.comportamento del caregiver ( madre)
APPROCCIO TERAPEUTICO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
1.razionalizzare i rapporti tra dolore e stress psicosociale2.registrare i sintomi e le strategie utilizzate per fronteggiarli ( maggior conoscenza di se stessi)3.imparare a riconoscere alcuni pensieri come “negativi” cercare di sostituirli con altri “positivi”4.imparare strategie di contenzione dei sintomi (es. distrazione)
RUOLO DEL PEDIATRA
1.ASCOLTO ATTIVO2.SPIEGARE I SINTOMI 3.DARE CONSIGLI POSITIVI
•evitare giudizi ( es sulle relazioni familiari) •valorizzare autonomia ed autostima del bambino•rafforzare la fiducia dei genitori nel gestire il dolore del bambino•rinforzo positivo sui successi•offrire vie di uscita •modulare i consigli sulle capacità e le reazioni del bambino e dei genitori e concordarli con loro
Pediatrics (ed.it) Agosto 2000
M.Aromaa:Percezione del dolore da parte dei bambini affetti da cefalea e dei loro familiari: uno studio controllato
(Finlandia)
SINTOMI DEPRESSIVI
asteniapensieri legati alla
morte
ALTRI DOLORI RICORRENTI DEL
BAMBINOdolore addominale ricorrentedolore ricorrente di crescita
REAZIONI IN SITUAZIONI DI STRESS
sintomi somatici( dolore)disturbi intestinali funzionali
SENSIBILITA’ DEI BAMBINI AL DOLORE
reazioni di rinuncia al gioco per paura del dolore
Valutazione dei genitori della sensibilità dei figli al doloreTimore di vedere un medico
Agitazione per una visita clinicaPianto durante prelievo ematico
Conclusioni•AUMENTO SENSIBILITA’ AL DOLORE NEI BAMBINI E GENITORI •REAZIONI PSICOSOMATICHE PIU’ ACCENTUATE IN SITUAZIONI DI STRESS ( ALTRI DOLORI RICORRENTI) •ATMOSFERA FAMILIARE PIU’ SCADENTE SE CEFALEA MT •CAUTI NE GIOCO PER PAURA DI FARSI MALE •GENITORI NON PROIBISCONO GIOCHI ( SCARSA PROTEZIONE E SCARSA RISOLUZIONE DEI CONFLITTI) •PIU’ PREOCCUPATI PER DOLORE I GENITORI DEI CONTROLLI•MAGGIORE STANCHEZZA E PENSIERI DI MORTE
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