Tetap - 23. Informed Consent

Dinas Kesehatan Kota SurabayaPuskesmas Medokan Ayu

Judul : Informed Consent Penanggung Jawab

No Kode : 23 / DP – BPG PKM MA / 2008 Disiapkan Diperiksa Disahkan

No Revisi :

Tanggal Mulai Berlaku : 17 Maret 2008

Halaman : 1 - 1 Drg.Natalia K Drg.Siti Januarsih Drg.Farida Ariati, M. Kes

DAFTAR ISI INFORMED CONSENT

No. TANGGAL NAMA PASIEN KETERANGAN1. 17 Maret 2008 Bu Sumiyah2. 17 Maret 2008 Bu Sarah3. 19 Maret 2008 Bu Maria4. 24 Maret 2008 Nn Hayatun Nuro5. 25 Maret 2008 Bu Triyani6. 26 Maret 2008 Bu Tri Asih7. 27 Maret 2008 Bu Helmina Tunda exo8. 27 Maret 2008 Pak Moch. Chusnul Yakin9. 27 Maret 2008 Pak Abdul Salam Tunda exo10. 31 Maret 2008 Pak Kokoh11. 31 Maret 2008 Bu Sri Mulyani12. 1 April 2008 Pak Mulyadi13. 2 April 2008 Bu Sudjiati14. 2 April 2008 Pak Slamet15. 2 April 2008 Pak M. Ramli16. 3 April 2008 Bu Sukinem17. 3 April 2008 Pak Suparjan18. 7 April 2008 Pak Yaman19. 9 April 2008 Bu Yeni Komplikasi20. 10 April 2008 Bu Siti Romlah Komplikasi21. 15 April 2008 Bu Tumini22. 15 April 2008 Bu Sukini23. 15 April 2008 Bu Suprapti24. 17 April 2008 Bu Harwati25. 17 April 2008 Nn. Natalia26. 21 April 2008 Bu Sumarmi27. 21 April 2008 Bu St. Martianiati28. 23 April 2008 Bu Sumarmi29. 23 April 2008 Bu Sri Rahayu30. 25 April 2008 Bu Sri Asih Tunda exo31. 28 April 2008 Pak Buniran32. 28 April 2008 Pak Ivan33. 29 April 2008 Bu Sri Rahayu34. 29 April 2008 Bu Yanti35. 2 Mei 2008 Bu Eko Admarini Komplikasi36. 5 Mei 2008 Pak Bambang Sukamto37. 5 Mei 2008 Bu Suprapti38. 5 Mei 2008 Pak Aris Tunda exo, Rujuk RS Haji39. 5 Mei 2008 Pak Mursi40. 7 Mei 2008 Bu Amatin Komplikasi41. 8 Mei 2008 Bu Muslimah42. 8 Mei 2008 Bu Tri Haryani43.44.45.46.

Dinas Kesehatan Kota SurabayaPuskesmas Medokan Ayu

Judul : Informed Consent Penanggung Jawab

No Kode : 23 / DP – BPG PKM MA / 2008 Disiapkan Diperiksa Disahkan

No Revisi :

Tanggal Mulai Berlaku : 17 Maret 2008

Halaman : 1 - 1 Drg.Natalia K Drg.Siti Januarsih Drg.Farida Ariati, M. Kes

DAFTAR ISI INFORMED CONSENT

No. TANGGAL NAMA PASIEN KETERANGAN