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Mit Beiträgen von
G. BrodnerC. ByhahnN. J. DickgreberR. EberhardtA. EkkernkampS. FischerS. FreseniusS. GlüerT. HachenbergW. HaverkampG. HedenstiernaF. J. F. HerthM. M. Höper
W. KarzaiM. KleenU. KleinA. KozianC. KreuterM. KreuterG. MatthesA. L. MeyerW. PetermannS. PiepenbrockJ. RickeW. SchaffartzikJ.-P. Schenkengel
R. SchererT. SchillingM. SchmidtJ. SchreiberE. ŞentürkM. ŞentürkM. StrüberS. TomaszekT. WelteK. WiedemannM. WinterhalterP. ZardoB. Zwißler
162 Abbildungen75 Tabellen
Georg Thieme VerlagStuttgart · New York
Anästhesie und Intensivtherapiein der Thoraxchirurgie
Herausgegeben von
Thomas HachenbergTobias WelteStefan Fischer
Bibliografische Informationder Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation inder Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Da-ten sind im Internet überhttp://dnb.d-nb.de abrufbar.
© 2010 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartDeutschlandTelefon: + 49/(0)711/8931–0Unsere Homepage: www.thieme.de
Printed in Germany
Zeichnungen: Andrea Schnitzler, InnsbruckUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto Mitte: Karl-Heinz Krauskopf, WuppertalSatz: primustype Hurler GmbH, Notzingengesetzt aus UltraXMLDruck: Offizin Andersen Nexö Leipzig GmbH, ZwenkauISBN 978-3-13-148771-1 1 2 3 4 5 6
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständi-gen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrungerweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung undmedikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eineDosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwardarauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorg-falt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstandbei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzet-tel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsulta-tion eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfeh-lung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationengegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prü-fung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten odersolchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie-rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auf-fallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonderskenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kannalso nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Waren-namen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich ge-schützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urhe-berrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig undstrafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzun-gen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitungin elektronischen Systemen.
Vorwort
Ein Standardlehrbuch über die anästhesiologische Betreu-ung thoraxchirurgischer Patienten wurde 1963 von Pro-fessor William W. Mushin unter dem Titel „Thoracic an-aesthesia“ herausgegeben. Das Fachbuch markierte einenMeilenstein in der anästhesiologischen Fachliteratur undtrug dem Wunsch nach Monographien über Spezialge-biete der Anästhesie Rechnung. Bereits damals wurdeauf die Tatsache hingewiesen, dass die Ausübung der An-ästhesie eine gute klinische Ausbildung und ein umfas-sendes Wissen auf dem Gebiet der Anatomie, Physiologieund Pharmakologie erfordert. Der hohe Anspruch an diebestmögliche Versorgung von Patienten besteht unverän-dert weiter und kann nur gemeinsam von Anästhesisten,Thoraxchirurgen und Pneumologen erfüllt werden.Die Thoraxchirurgie hat sich in den letzten Jahren auf
verschiedenen Gebieten erheblich weiterentwickelt undumfasst ein weites Spektrum operativer Eingriffe, die beiSäuglingen und Kindern bis zu hoch betagten Patientenmit gutem Ergebnis durchgeführt werden. Die Indikatio-nen reichen von angeborenen Fehlbildungen der Lungebis zu Lungentumoren, die nach wie vor denwesentlichenTeil der Thoraxchirurgie bestimmen. Hinzu treten neueVerfahren der endoskopischen Chirurgie, die unmittelba-ren Einfluss auf das anästhesiologische Management ha-ben. Es wurde daher in einem besonderen Kapitel deraktuelle Stand der thoraxchirurgischen Operationsmetho-den dargestellt, was für jeden in diesem Gebiet tätigenAnästhesisten von Interesse ist. Die pneumologische Be-handlung geht längst über die Diagnostik und Nachsorgethoraxchirurgischer Patienten deutlich hinaus und imple-mentiert zunehmend mehr interventionelle Methoden.Auch hier ergeben sich neue und nicht selten anspruchs-volle Anforderungen an die anästhesiologische Betreuung.Diese umfasst nicht nur die Planung und Durchführung
des Anästhesieverfahrens, sondern auch die postoperativeSchmerztherapie und gegebenenfalls eine Intensivthera-pie bei schweren Organstörungen oder Komplikationen.Der Behandlungserfolg ist daher in der Thoraxchirurgieentscheidend von der interdisziplinären Zusammenarbeitabhängig. Das setzt voraus, dass die beteiligten Fachver-treter über ein profundes, fachübergreifendesWissen ver-fügen, um interdisziplinär denken und handeln zu kön-nen.Diesen Ansatz zu vermitteln ist das Anliegen des vor-
liegenden Fachbuches. Mit der Weiterentwicklung derThoraxchirurgie ergibt sich ein stetiger Zuwachs an expe-rimentellem und klinischem Wissen, Behandlungskon-zepten und Leitlinien in allen beteiligten Fachdisziplinen.Die Herausgeber sind stolz darauf, namhafte Repräsentan-ten der Grundlagenforschung und ausgewiesene Klinikerder Gebiete Anästhesiologie, Intensivmedizin, Pneumolo-gie und Thoraxchirurgie gewonnen zu haben. Die aktuel-len Konzepte in Diagnostik und Therapie werden detail-liert dargelegt, wobei besonderer Wert auf die interdiszi-plinären Zusammenhänge gelegt wurde. Wir danken denAutoren und dem Verlag, die durch ihr großes Engage-ment die Erstellung dieses Fachbuches ermöglicht haben.Es ist unser Wunsch, dass dieses Lehrbuch dazu beiträgt,die perioperative Betreuung des thoraxchirurgischen Pa-tienten auf hohem Niveau durchzuführen und stetig wei-terzuentwickeln.
Magdeburg, Hannover, Ibbenbüren im Mai 2010
Thomas HachenbergTobias WelteStefan Fischer
V
Anschriften
Prof. Dr. Dr. Gerhard BrodnerFachklinik HornheideAbteilung für Anästhesie, Intensivmedizinund SchmerztherapieDorbaumstraße 30048157 Münster
Priv.-Doz. Dr. med. Christian ByhahnKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieKlinikum der Johann Wolfgang Goethe-UniversitätTheodor-Stern-Kai 760590 Frankfurt/Main
Dr. med. Nicolas J. DickgreberMedizinische Hochschule HannoverKlinik für PneumologieCarl-Neuberg-Straße 130 625 Hannover
Dr. med. Ralf EberhardtThoraxklinik am Universitätsklinikum HeidelbergAbteilung für Pneumologie und BeatmungsmedizinAmalienstraße 569126 Heidelberg
Prof. Dr. med. Axel EkkernkampUnfallkrankenhaus BerlinWarener Straße 712683 Berlin
Prof. Dr. med. M.Sc. Stefan FischerKlinikum Ibbenbüren GmbHKlinik für Thoraxchirurgie und LungenunterstützungGroße Straße 4149477 Ibbenbüren
Stephanie FreseniusUnterdorfstraße 3856077 Koblenz
Prof. Dr. med. Sylvia GlüerSt. Bernward KrankenhausKinderchirurgische KlinikTreibestraße 931134 Hildesheim
Prof. Dr. med. Dr. Thomas HachenbergKlinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.Leipziger Straße 4439120 Magdeburg
Prof. Dr. med. Wilhelm HaverkampMedizinische Klinik mit Schwerpunkt KardiologieCampus Virchow-KlinikumCharité – Universitätsmedizin BerlinAugustenburger Platz 113353 Berlin
Prof. Göran HedenstiernaUppsala UniversityDept. of medical sciences, clinical physiologyAkademiska hospitaling. 40, 5 tr75185 UppsalaSCHWEDEN
Prof. Dr. med. Felix J. F. HerthThoraxklinik am Universitätsklinikum HeidelbergAbteilung für Pneumologie und BeatmungsmedizinAmalienstraße 569126 Heidelberg
Prof. Dr. med. Marius M. HöperMedizinische Hochschule HannoverAbteilung PneumologieCarl-Neuberg-Straße 130 625 Hannover
Prof. Dr. med. Waheedullah KarzaiKlinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinZentralklinik Bad BerkaRobert-Koch-Allee 999438 Bad Berka
Priv.-Doz. Dr. med. Martin KleenINCCI – Institut National de Chirurgie Cardiaqueet de Cardiologie Interventionnelle2A, rue Barblé1210 LuxembourgLUXEMBURG
VI
Anschriften VII
Univ.-Prof. Dr. med. habil. Uwe KleinKlinik für Anästhesie und Operative IntensivmedizinSüdharz-Krankenhaus Nordhausen gGmbHDr. Robert-Koch-Straße 3999734 Nordhausen
Dr. med. Alf KozianKlinik für Anästhesiologie und IntensivtherapieUniversitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.Leipziger Straße 4439120 Magdeburg
Dr. med. Christiane KreuterKlinik für AnästhesiologieUniversitätsklinikum HeidelbergIm Neuenheimer Feld 11069120 Heidelberg
Priv.-Doz. Dr. med. Michael KreuterThoraxklinik am Universitätsklinikum HeidelbergAbteilung für Pneumologie und BeatmungsmedizinAmalienstraße 569126 Heidelberg
Priv.-Doz. Dr. med. Gerrit MatthesUnfallkrankenhaus BerlinKlinik für Unfallchirurgie und OrthopädieWarener Straße 712683 Berlin
Dr. med. Anna L. MeyerKlinik für Herz-, Thorax-, Transplantations-und GefäßchirurgieMedizinische Hochschule HannoverCarl-Neuberg-Straße 130 625 Hannover
Prof. Dr. med. Wolfgang PetermannBrüderkrankenhaus St. Josef PaderbornMedizinische KlinikHusener Straße 4633098 Paderborn
Prof. Dr. med. Siegfried PiepenbrockBirkenweg 1930657 Hannover
Prof. Dr. med. Jens RickeKlinik für Radiologie und NuklearmedizinUniversitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.Leipziger Straße 4439120 Magdeburg
Prof. Dr. med. Walter SchaffartzikKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieUnfallkrankenhaus BerlinWarener Straße 712683 Berlin
Dr. med. Jan-Peter SchenkengelKlinik für Radiologie und NuklearmedizinKliniken Landkreis Heidenheim gGmbHSchloßhaustraße 10089522 Heidenheim
Prof. Dr. med. Ralf SchererKlinik für Anästhesiologie und operative IntensivmedizinClemenshospital GmbHAkademisches Lehrkrankenhausder Westfälischen Wilhelms-UniversitätDüesbergweg 12448153 Münster
Dr. med. Thomas Schilling, Ph. D, D.E.A.A.Klinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.Leipziger Straße 4439120 Magdeburg
Prof. Dr. med. Michael SchmidtPneumologie, Medizinische Klinik & Poliklinik IUniversitätsklinikum Würzburg Zentrum Innere MedizinOberdürrbacher Straße 697080 Würzburg
Prof. Dr. med. Jens SchreiberKlinik für Kardiologie, Angiologie und PneumologieUniversitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.Leipziger Straße 4439120 Magdeburg
Dr. med. Evren Şentürk, EDICIstanbul UniversitätIstanbul Medizinische FakultätAbteilung für Anästhesiologie Capa-FatihMillet cad.34039 IstanbulTÜRKEI
Prof. Dr. med. Mert ŞentürkIstanbul UniversitätIstanbul Medizinische FakultätAbteilung für Anästhesiologie Capa-FatihMillet cad,34039 IstanbulTÜRKEI
Prof. Dr. med. Martin StrüberKlinik für Herz-, Thorax-, Transplantations-und GefäßchirurgieMedizinische Hochschule HannoverCarl-Neuberg-Straße 130 625 Hannover
Dr. med. Sandra TomaszekDivision of General Thoracic SurgeryMayo Clinic200 First Street SWRochester, Minnesota 55905USA
Prof. Dr. med. Tobias WelteMedizinische Hochschule HannoverAbteilung PneumologieCarl-Neuberg-Straße 130 625 Hannover
Prof. Dr. med. Klaus WiedemannPanoramastraße 10369126 Heidelberg
Priv.-Doz. Dr. med. Michael WinterhalterKlinik für AnästhesiologieUniversitätsklinikum DüsseldorfMoorenstraße 540225 Düsseldorf
Patrick ZardoKlinikum IbbenbürenAbteilung für Thoraxchirurgie und LungenunterstützungGroße Straße 4149477 Ibbenbüren
Prof. Dr. med. Bernhard ZwißlerKlinik für AnaesthesiologieKlinikum der Ludwig-Maximilians-Universität MünchenMarchioninistraße 1581377 München
AnschriftenVIII
Abkürzungen
AML AtemmittellageAPRV airway pressure release ventilationASD AtriumseptumdefektAVNRT AV-Knoten-Reentry-TachykardieAVRT AV-Reentry-TachykardieBAL bronchoalveoläre LavageBE base excess (Basenüberschuss)BIPAP biphasic positive airway pressureCPAP continuous positive airway pressureCPB kardiopulmonaler BypassEBUS endobronchialer UltraschallECMO extrakorporales Membranoxygenierungs-
verfahrenEEP endexpiratory pressure (endexspiratori-
scher Druck, Pausendruck)ELV Ein-Lungen-VentilationERV exspiratorisches ReservevolumenET EndotrachealtubusEUS endoösophagealer UltraschallEVLW extravaskuläres LungenwasserF FrenchFEV1 forciertes exspiratorisches Volumen in der 1.
Sekunde (Synonym: 1-Sekunden-Kapazität)FEV1% relative 1-Sekunden-KapazitätFiO2 inspiratorische SauerstofffraktionFRC funktionelle ResidualkapazitätFRC-He funktionelle Residualkapazität (mittels
Heliumdilution gemessen)FVC forcierte VitalkapazitätGEDV gesamtenddiastolisches VolumenHAP hospital acquired pneumoniaHCO3 BikarbonatHFJV High-Frequency-Jet-VentilationHFOV hochfrequente oszillierende VentilationHFPV hochfrequente perkussive VentilationHLM Herz-Lungen-MaschineHPV hypoxisch-pulmonale VasokonstriktionIC inspiratorische KapazitätIE internationale EinheiteniLA interventional lung assistILV independent/differential lung ventilation
(seitendifferente Beatmung)IRV inspiratorisches ReservevolumenIRV inverse ratio ventilationITBV intrathorakales BlutvolumenITGV intrathorakales GasvolumenITTV intrathorakales Thermovolumen
KCO Transferkoeffizient (Krogh-Index)KM KontrastmittelLN LymphknotenLVR LungenvolumenreduktionMEF
25/50/75maximaler exspiratorischer Fluss zu demZeitpunkt, bei dem noch 25% bzw. 75% bzw.50% der VC auszuatmen sind
NIV nichtinvasive VentilationOPCAB off-pump coronary artery bypass graftingP0,1 inspiratorischer Mundverschlussdruck 0,1
Sekunde nach Beginn der Inspiration beiRuheatmung
pCO2 KohlendioxidpartialdruckPCV pressure controlled ventilationPEEP positiver endexspiratorischer DruckPEF „peak expiratory flow“ (Spitzenfluss bei
forcierter Exspiration nach kompletterInspiration)
PEmax maximaler exspiratorischer Mundver-schlussdruck
PetCO2 endtidaler KohlendioxidpartialdruckPHC permissive HyperkapniePIF „peak inspiratory flow” (Spitzenfluss bei
forcierter Inspiration nach kompletterExspiration)
PImax maximaler inspiratorischer Mundver-schlussdruck
PIP peak inspiratory pressure (Atemwegs-spitzendruck)
pO2 SauerstoffpartialdruckPRVC druckregulierte volumenkontrollierte
VentilationPVR pulmonary vascular resistanceRAWex exspiratorischer TeilwiderstandRAWin inspiratorischer TeilwiderstandRAWtot totaler Atemwegswiderstand (Resistance)RV ResidualvolumenRV-He Residualvolumen (mittels Heliumdilution
gemessen)SaO2 Sauerstoffsättigung (oxygenierter
Hämoglobinanteil)SIMV synchronisierte intermittierende
VentilationSpO2 pulsoxymetrische SauerstoffsättigungsRAWtot spezifischer totaler Atemwegswiderstand
(spezifische Resistance)SvO2 gemischtvenöse Sauerstoffsättigung
IX
TBB transbronchiale LungenbiopsieTEA thorakale EpiduralanalgesieTECAB totally endoscopic coronary artery bypass
graftingTEE transösophageale EchokardiographieTIVA totale intravenöse AnästhesieTLC totale LungenkapazitätTLCO Transferfaktor für Kohlenmonoxid
(Synonym: DLCO = Diffusionskapazität)VA AlveolarvolumenVAP ventilator associated pneumonia
VATS video-assisted thoracic surgeryVC VitalkapazitätVCEX exspiratorische VitalkapazitätVCIN inspiratorische VitalkapazitätVILI ventilator-induced lung injury
(beatmungsinduzierte Lungenschädigung)VT TidalvolumenZVD zentraler VenendruckZVK zentraler VenenkatheterZVL Zwei-Lungen-Ventilation
AbkürzungenX
XI
Inhaltsverzeichnis
1 Anatomische und physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Anatomie des respiratorischenSystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Michael Schmidt
31.1.1 Atemwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.1.2 Respiratorische Zone, Lungenparenchym . . 61.1.3 Pulmonale und bronchiale Blutgefäße. . . . . 81.1.4 Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.1.5 Lymphatisches System . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.1.6 Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.1.7 Thoraxwand und Zwerchfell. . . . . . . . . . . . . . 12
1.2 Physiologie des respiratorischenSystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Thomas Hachenberg, Thomas Schilling undGöran Hedenstierna
131.2.1 Funktionelle Anatomie von Lunge und
Thorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.2.2 Lungenmechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.2.3 Steuerung der Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.2.4 Atemgastransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2 Pulmonale Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1 Tumoren und Metastasen. . . . . . . . . . . . 29Nicolas J. Dickgreber
292.1.1 Bronchialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292.1.2 Das maligne Pleuramesotheliom. . . . . . . . . . 342.1.3 Pleurale und pulmonale Metastasen . . . . . . 36
2.2 Obstruktive Atemwegserkrankungen 39Wolfgang Petermann
392.2.1 Definition, Prävalenz, Pathogenese und
funktionsanalytische Befunde beiobstruktiven Atemwegserkrankungen. . . . . 39
2.2.2 Medikamentöse Therapieoptionen. . . . . . . . 45
2.3 Restriktive Erkrankungenund Fibrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Jens Schreiber
512.3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512.3.2 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.4 Infektionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Jens Schreiber und Tobias Welte
642.4.1 Pneumonie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642.4.2 Lungenabszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712.4.3 Bronchiektasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722.4.4 Pulmonale Infektionen durch Myko-
bakterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732.4.5 Pulmonale Parasitosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762.4.6 Pleuraempyem und parapneumonischer
Pleuraerguss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3 Diagnostische Maßnahmen und OP-Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.1 Lungenfunktionsdiagnostik . . . . . . . . . . 81Jens Schreiber
813.1.1 Lungenfunktionsparameter – Definitionen. 823.1.2 Methoden der Lungenfunktionsdiagnostik . 833.1.3 Anwendung und Interpretation der
Lungenfunktionsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . 863.1.4 Präoperative Lungenfunktionsdiagnostik . . 89
3.2 Bildgebende Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . 93Jan-Peter Schenkengel und Jens Ricke
933.2.1 Konventionelle präoperative
Thoraxdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933.2.2 Präoperative CT-Schnittbilddiagnostik . . . . . 943.2.3 Weitere bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . 96
3.3 Endoskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Michael Kreuter, Ralf Eberhardt,Christiane Kreuter und Felix J. F. Herth
973.3.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973.3.2 Durchführung der Bronchoskopie. . . . . . . . . 1013.3.3 Bronchoskopische Materialentnahme . . . . . 105
4 Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
4.1 Standardtechniken in derThoraxchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Patrick Zardo und Stefan Fischer
1094.1.1 Zugangswege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1094.1.2 Operationen an der Lunge. . . . . . . . . . . . . . . . 1124.1.3 Mediastinoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1164.1.4 Eingriffe bei Mediastinaltumoren . . . . . . . . . . 1164.1.5 Eingriffe an der Brustwand . . . . . . . . . . . . . . . 116
4.2 Lungentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . 118Anna L. Meyer und Martin Strüber
1184.2.1 Vorbereitung und Anästhesie . . . . . . . . . . . . . 1184.2.2 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1194.2.3 Intensivmedizinische Versorgung. . . . . . . . . . 1204.2.4 Postoperative Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . 1214.2.5 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1224.2.6 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
4.3 Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Gerrit Matthes und Axel Ekkernkamp
4.3.1 Epidemiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1254.3.2 Verletzungen des
knöchernen Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
4.3.3 Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1264.3.4 Lungenkontusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1284.3.5 Verletzungen des Herzens und der großen
thorakalen Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
4.4 Besonderheiten der Thoraxchirurgieim Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Sylvia Glüer
1314.4.1 Entwicklung der gesunden Lunge . . . . . . . . . 1314.4.2 Prinzipien der Thoraxchirurgie
im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1314.4.3 Kongenitale zystisch adenomatoide
Malformation der Lunge (CCAM) . . . . . . . . . . 1324.4.4 Lungensequester (LS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334.4.5 Kongenitales lobäres Emphysem (LE) . . . . . . 1334.4.6 Bronchogene Zyste (BC). . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344.4.7 Spontanpneumothroax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1354.4.8 Infektiöse Erkrankungen
der Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1354.4.9 Intrathorakale Raumforderungen. . . . . . . . . . 1374.4.10 Throaxwanddeformitäten. . . . . . . . . . . . . . . . . 1374.4.11 Ösophagusatresie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
5 Präoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
5.1 Prämedikation, Einschätzung desOperationsrisikos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Klaus Wiedemann und Uwe Klein
1455.1.1 Präoperative Befunderhebung . . . . . . . . . . . . 1455.1.2 Präoperative Vorbereitung. . . . . . . . . . . . . . . . 1515.1.3 Prämedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
5.2 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Waheedullah Karzai
1555.2.1 Respiratorisches Monitoring . . . . . . . . . . . . . . 1555.2.2 Monitoring der Oxygenierung . . . . . . . . . . . . 1575.2.3 Kardiovaskuläres Monitoring . . . . . . . . . . . . . . 1585.2.4 Besonderheiten des Monitorings bei
Jetventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
5.3 Atemwegsmanagement . . . . . . . . . . . . . . 164Uwe Klein
1645.3.1 Indikationen zur Lungenseparation . . . . . . . . 1645.3.2 Techniken der Lungenseparation . . . . . . . . . . 164
6 Intraoperative Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
6.1 Anästhesie bei thoraxchirurgischenOperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Uwe Klein und Thomas Schilling
1796.1.1 Auswahl des Anästhesieverfahrens . . . . . . . . 1796.1.2 Jetventilation als alternative Beatmungs-
technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1826.1.3 Allgemeine Aspekte der Anästhesieführung 184
6.2 Management der Ein-Lungen-Ventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Thomas Schilling
1866.2.1 Ziele des Managements in der
Thoraxanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1866.2.2 Voraussetzungen für die sichere
Durchführung der ELV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
6.2.3 Indikationen zur Seitentrennung derAtemwege und Ein-Lungen-Ventilation . . . . . 187
6.2.4 Methoden zur Separation der Atemwege . . 1886.2.5 Pathophysiologie des gestörten
Gasaustauschs während der Ein-Lungen-Ventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
6.2.6 Management der Ein-Lungen-Ventilation . . . 1926.2.7 Hypoxie während der Ein-Lungen-
Ventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1946.2.8 Effekte verschiedener Beatmungsstrategien
während der Ein-Lungen-Ventilation . . . . . . . 195
InhaltsverzeichnisXII
6.3 Anästhesie bei Video-assistiertenthoraxchirurgischen Eingriffen . . . . . . 200Thomas Schilling
2006.3.1 Indikationen und Durchführung der
Thorakoskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2006.3.2 Anästhesiologisch relevante
Besonderheiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
6.4 Anästhesie bei endoskopischen undperkutanen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . 205Christian Byhahn
2056.4.1 Mediastinoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2056.4.2 Endoskopische Herzchirurgie. . . . . . . . . . . . . 2056.4.3 Anästhesie zur endoskopischen Myokard-
revaskularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2086.4.4 Kardioprotektion während endoskopischer
Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2106.4.5 Kathetergesteuerte Aortenklappenchirurgie 211
6.5 Intubation und Beatmung beithoraxchirurgischen Eingriffen imKindesalter – Möglichkeiten undGrenzen der Ein-Lungen-Ventilation . 215Ralf Scherer
2156.5.1 Indikationen und Kontraindikationen der
Ein-Lungen-Ventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
6.5.2 Möglichkeiten der Ein-Lungen-Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
6.5.3 Durchführung der Ein-Lungen-Beatmung . . 2206.5.4 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
6.6 Anästhesie beim Patienten mitThoraxtrauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222Walter Schaffartzik
2226.6.1 Pulmonaler Gasaustausch des Thorax-
traumatisierten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2236.6.2 Anästhesiologisches Management . . . . . . . . 2246.6.3 Verletzungsmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . 2266.6.4 Spezielles anästhesiologisches Management
typischer Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
6.7 Anästhesie bei speziellen Thorax-operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Michael Winterhalter und Siegfried Piepenbrock
2306.7.1 Anästhesie bei Lungentransplantationen. . . 2306.7.2 Anästhesie bei Thoraxoperationen mit
kardiopulmonalem Bypass . . . . . . . . . . . . . . . 2336.7.3 Anästhesie bei pulmonaler Thrombend-
arteriektomie (PTE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2346.7.4 Anästhesie bei tracheobronchialen
Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2356.7.5 Anästhesie bei Lungenvolumenreduktion . . 236
7 Postoperative Maßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
7.1 Schmerztherapie in der Thorax-chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Gerhard Brodner
2417.1.1 Die Aktivierung des nozizeptiven Systems . 2417.1.2 Primäre Hyperalgesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2427.1.3 Sekundäre Hyperalgesie . . . . . . . . . . . . . . . . . 2427.1.4 Chronifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2427.1.5 Chirurgische Stressreaktion . . . . . . . . . . . . . . 2437.1.6 Konsequenzen für die postoperative
Schmerztherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2447.1.7 Auswahl des Analgesieregimes . . . . . . . . . . . 2457.1.8 Allgemeine Behandlungsstrategien . . . . . . . 2457.1.9 Analgesieverfahren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2467.1.10 Algorithmus der postoperativen
Schmerztherapie nach Thorakotomie . . . . . 251
7.2 Management des thoraxchirurgischenPatienten im Aufwachraum . . . . . . . . . 255Alf Kozian
2557.2.1 Situation – der thoraxchirurgische Patient . 2557.2.2 Aufwachraum – Ausstattung, Hilfsmittel,
Instrumentarium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2557.2.3 Praktisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2557.2.4 Spezielle Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2577.2.5 Allgemeine Komplikationen nach thorax-
chirurgischen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . 2607.2.6 Spezielle Komplikationen nach thorax-
chirurgischen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
7.3 Atemtherapie/Physiotherapie . . . . . . . 266Stephanie Fresenius
2667.3.1 Prinzipien der postoperativen
Physiotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2667.3.2 Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2677.3.3 Obstruktive und restriktive Atemwegs-
erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2687.3.4 Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2697.3.5 Spezielle thoraxchirurgische Eingriffe . . . . . 2697.3.6 Atemhilfsgeräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Inhaltsverzeichnis XIII
8 Komplikationen nach thoraxchirurgischen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
8.1 Hämodynamische Komplikationen . . . 277Martin Kleen und Bernhard Zwißler
2778.1.1 Pulmonal-arterieller Hochdruck und
Rechtsherzversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2778.1.2 Lungenembolie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2828.1.3 Perikardtamponade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2838.1.4 Blutungskomplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2848.1.5 Herniation des Herzens nach Pneumon-
ektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2868.1.6 Torsion einer Lunge oder eines Lobus. . . . . . 286
8.2 Respiratorisches Versagen –Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Mert Şentürk, Evren Şentürk und Tobias Welte
2898.2.1 Krankheitsbilder, die zur akuten respira-
torischen Insuffizienz führen können . . . . . . 2898.2.2 Prädiktoren für das respiratorische Versagen
nach Thorakotomie und Möglichkeiten derPrävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
8.2.3 Beatmungsformen- und Methoden . . . . . . . . 2938.2.4 Nichtinvasive Ventilation (NIV) . . . . . . . . . . . . 2988.2.5 Assistierte Beatmungsmodi und
Entwöhnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
8.3 Respiratorisches Versagen –extrakorporale Ventilation . . . . . . . . . . . 304Sandra Tomaszek, Marius M. Höper undStefan Fischer
3048.3.1 Prinzip der extrakorporalen Ventilation . . . . 3048.3.2 Das akute respiratorische Versagen und
seine pathophysiologischen Ursachen . . . . . 3068.3.3 Indikationen und Modi der extrakorporalen
Ventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
8.4 Postoperative Infektionen in derThoraxchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310Tobias Welte
3108.4.1 Nosokomiale Pneumonie (einschließlich
beatmungsassoziierter Pneumonie). . . . . . . . 3108.4.2 Pleuraempyem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3148.4.3 Exazerbation der COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3158.4.4 Wundinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
8.5 Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . 318Wilhelm Haverkamp
3188.5.1 Das Wichtigste in Kürze . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3188.5.2 Bradykarde Herzrhythmusstörungen. . . . . . . 3188.5.3 Tachykarde Rhythmusstörungen . . . . . . . . . . 320
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
InhaltsverzeichnisXIV
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