Tomasz Borkowski Klinika Urologii Warszawski Uniwersytet...

Tomasz Borkowski Klinika Urologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

24-25 maja 2013

Jastrzębia Goacutera

20 5

80 95

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Przed 20 laty Obecnie

Ograniczony

Rozsiany

Ryan CJ Small EJ Early versus delayed androgen deprivation for prostate

cancer new fuel for an old debate J Clin Oncol 200523 8225ndash31

Czas

Wstępne rozpoznanie i

rozpoczęcie leczenia ADT

Śmierć

Przerzuty do kości

rak stercza oporny na kastrację

SRE

PSAmasa guza

PSA = prostate specific antigen ADT = androgen deprivation therapy

SRE = skeletal related events

Scand J Urol Nephrol 2012 Mar 1 Very late prostate cancer local recurrence 23 years after radical prostatectomy Liedberg F Olsson H Sundqvist P Source Department of Urology Skaringne University Hospital Malmouml Sweden Abstract Abstract Recurrence after radical prostatectomy occurs most frequently during the first 5 years after surgery Later recurrences have however been described This report describes a case with local recurrence 23 years after radical prostatectomy

Po RTX ndash wzrost PSA o 2ngml ponad nadir

2006 RTOG-ASTRO Consensus conference

Po RP - PSA gt 02ngml

EAU Guidelines

Stężenie PSA 3-letniej obserwacji

po PR

Wzrost PSA w kolejnych pomiarach

02 ngml 49

03 ngml 62

04 ngml 72

GRUPA RYZYKA

Low-risk localised PCa

cT1-T2a i Gleason score 2-6 i PSA lt 10 ngml

Intermediate-risk localised PCa

cT2b-T2c lub Gleason score = 7 lub PSA 10-20 mgml

High-risk localised PCa

cT3a lub Gleason score 8-10 lub PSA gt 20ngml

ADT

NIEZALECANA

bez wpływu na OS i CSS

ZALECANA ndash 6mc

Poprawa OS i CSS

ZALECANA ndash 3lata

Poprawa OS i CSS

10 609 pts = gtwznowa biochemiczna 1684

Po 10 latach u pts z Gleason 6 ndash bez badania PSA

Radioterapia Prostatektomia

Radykalna

PSA uarr

META(+)

30-40 8 lat 5 lata

ZGON

Pound CR Partin AW Eisenberger MA et al Natural history of progression

after PSA elevation following radical prostatectomy JAMA1999 281 1591

Każda wznowa kliniczna była poprzedzona wcześniejszą wznową PSA

1973 bull pts z BCR (PSAge 2ngml)

642 bull pts nie leczonych do czasu przerzutoacutew

450 bull pts z pełnymi danymi włączonych do analizy

Mediana przeżycia wolnego od przerzutoacutew 1-15 lat

Freedland et al JAMA 2005 Jul 27294(4)433-9

Freedland et al JAMA 2005 Jul 27294(4)433-

9

Freedland et al JAMA 2005 Jul 27294(4)433-9

Mediana przeżycia nie została osiągnięta po 16 latach obserwacji od wystąpienia wznowy biochemicznej

Czynniki ryzyka zgonu z powodu PCa

Kroacutetki PSA DT 30-89 miesięcy

Gleason score 8-10

Czas od operacji do wznowy le3lat

Freedland et al JAMA 2005 Jul 27294(4)433-9

14 632 po RRP (90 - T1T2 70 - Gleson 6) 2426 wznowa biochemiczna PSA gt04ngml Czynniki ryzyka progresji klinicznej i zgonu z powodu CaP podeszły wiek wysoki Gleason score T PSA DT

Tylko 229 pacjentoacutew ze wznową biochemiczną rozwinęło wznowę kliniczną

16 śmiertelność specyficzna dla raka

The 15-year prostate cancer specific mortality risk was 08 to 15 for T2 29 to 10 for ECE 15-27 for SVI 22-30 for N+ 26 to 37 for GS 8-10

The risk of PCSM at 15 yr among men with

pathologic Gleason score 8ndash10 26ndash37

SVI 22ndash27

Men with these pathologic features appear to be a cohort with a sufficiently increased risk of BCR and PCSM for whom adjuvant RT may be justified

Long IBF Long IBF

Long interval to BCF

gt18 miesięcy

Short interval to BCF

lt 18 miesięcy

Wznowa biochemiczna

Wznowa miejscowa wznowa odległa lub w miejscowa i odległa

Wznowa miejscowa (prawdopodobieństwo 80)

Wznowa odległa (prawdopodobieństwo 80)

uarrPSA po 3 latach uarrPSA within the first 1-2 years

PSA DT gt 11 miesięcy PSA DT 4-6 miesięcy

PSA velocity lt 075ngml PSA velocity gt075ngml

Gleson score le 6 Gleson score 8-10

Stadium le pT3a pTx R1 Stadium pT3b pTxpN1

Po leczeniu operacyjnym

Po radioterapii

Poacuteźno i wolno rosnące PSA jest jedynym znakiem

wznowy miejscowej Lange PH et al The value of serum prostate specific antigen determinations before and after radical prostatectomy J Urol 1989141(4)873-9

Trapasso et al The incidence and significance of detectable levels of serum prostate specific antigen after RP J Urol 1994152(5 Pt 2)1821-5

Taylor JM Griffith KA Sandler HM Definitions of biochemical failure in prostate cancer following radiation therapy Int J Radiat Oncol Biol Phys

200150(5)1212-9

DRE TRUS plusmn biopsja loży po prostatektomii CT MRI (e MRI) scyntygrafia positron emission tomography (PET)

Jakiekolwiek procedury diagnostyczne powinny być wykonywane jedynie w przypadku kiedy będą wiązały się z konsekwencjami terapeutycznymi (EAU Guidelines)

DRE -mała czułość - 55 pts wyczuwalne zmiany MRI ndash mała czułość przy PSAlt1ngml PET CT z choliną mała czułość przy PSA lt1ngml TRUS i biopsja ndash wyniki korelują z PSA PSA lt 1 ngml 25 Bx(+)

PSA gt 1 ngml 71 Bx(+)

PSA gt 2 ngml i TRUS (-) ryzyko wznowy lokalnej jest bardzo małe Scattoni BJU 200493680-688

Zmiany wyczuwalne palpacyjnie i widoczne w USG w 80 są potwierdzone w BX

Ma ograniczoną użyteczność w diagnozowaniu wczesnej wznowy biochemicznej

Ryzyko wykrycia zmian w kościach przy PSA lt10 ngml - 1 Scyntygrafia powinna być wykonywana

PSA gt10ndash20 ngml

PSADT (lt 6 months) lub PSA velocity (gt 05 mgmlmc

Median prostate specific antigen was 319

ngml

J Urol 2010 Jul184(1)157-61

Wznowa biochemiczna

RP

Radioterapia

Radioterapia

Salvage RP Cryo HIFU

Adjuwantowa RT jest wdrażana po operacji przy

niewykrywalnym stężeniu PSA

Adjuwantowa RT jest zazwyczaj rozpoczynana w przeciągu 4 mc po operacji

Ratująca RT jest stosowana w przypadku wykrywalnego i rosnącego PSA

SWOG 8794 EORTC 22911

patients 425 (pT3 or PSM in pT2-pT3) 1005 - pT3(84) or PSM (16)

dose 60ndash64 Gy conventional 60-Gy conventional

PSA gt02ngml 33 at randomisation 30 at randomisation

Salvage RT 33 at median PSA 10 ngml 51 clinical local recurrence

Follow -up 13 years 106 years

bPFS (PSA ) improved improved

met-free survival improved no difference

overall survival improved no difference

SWOG 8794 EORTC 22911

patients 425 (pT3 or PSM in pT2-pT3) 1005 - pT3(84) or PSM (16)

dose 60ndash64 Gy conventional 60-Gy conventional

PSA gt02ngml 33 at randomisation 30 at randomisation

Salvage RT 33 at median PSA 10 ngml 51 clinical local recurrence

Follow -up 13 years 106 years

bPFS (PSA ) improved improved

met-free survival improved no difference

overall survival improved no difference

who benefits all subgroups PSM (both high GS amp SVI)

EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 8 ( 2 0 1 2 ) 8

3 7 ndash8 4 4

Brak randomizowanych badań prospektywnych Działamy przez analogię do

Miejscowo zaawansowanego raka stercza

Rozsianego (M+) raka stercza

Z nadzieją uzyskania korzyści jak w raku miejscowo zawansowanym

6401 po RP (1990 ndash 1999)

N0

Bez neoadiuwantowej ADT

Bez adiuwantowej RT

Poroacutewnanie wczesnej do odroczonej ADT

Ocena

przeżycia bez progresji klinicznej(PFS)

przeżycia specyficznego dla raka(CSS)

Siddiqui SA et al Timing of androgen deprivation therapy and its impact on survival after radical prostatectomy a

matched cohort study J Urol 2008 179(5) p 1830-7

at 10 y

T 95

UT 90

at 10 y

T 98

UT 95

at 10 y

T 83

UT 83

Siddiqui SA et al Timing of androgen deprivation therapy and its impact on survival after radical prostatectomy a

matched cohort study J Urol 2008 179(5) p 1830-7 discussion 1837

ADT 5 ADT 3 AD 0

in the overall cohort early HT did

not impact clinical metastases

Moul JW Wu H Sun L McLeod DG Amling C Donahue T Kusuda L Sexton W OReilly K Hernandez J et al

Early versus delayed hormonal therapy for prostate specific antigen only recurrence of prostate cancer after radical

prostatectomy J Urol 171 1141-7 2004

Moul JW Wu H Sun L McLeod DG Amling C Donahue T Kusuda L Sexton W OReilly K Hernandez J et al

Early versus delayed hormonal therapy for prostate specific antigen only recurrence of prostate cancer after radical

prostatectomy J Urol 171 1141-7 2004

Wznowa biochemiczna występuje często w grupie wysokiego ryzyka

Nie każda wznowa biochemiczna wymaga leczenia

PSA DT Gleason score 8-10 naciek SV wznowa w kroacutetkim czasie po

leczeniu są istotnymi czynnikami ryzyka progresji i zgonu z powodu raka

Użyteczność badań diagnostycznych jest ograniczona przy nikim PSA

Adjuwantowa RT poprawia PFS być może roacutewnież OS

Ratująca RT zapewnia najlepsze wyniki kiedy rozpoczęta przy PSA lt05

ADT poprawia wyniki leczenia u pacjentoacutew z agresywną chorobą i N1