Torbjørn Damskog og... · Alternativt Azitromax tbl. 1g x 1 i 1-3 dager. Hos barn el. gravide:...

Konjunktivitt og keratitt

Torbjørn Damskog

Bakteriell konjunktivitt

Ensidig debut.

Andre øyet smittes ofte.

Ruskfølelse. Igjenklistring av øyelokk om

morgenen.

Rødt øye. Puss.

Funn bakteriell konjunktivitt

Lett rødt, hovent øyelokk.

Mukopurulent puss (gult, grønt, hvitt) langs

cilier/margo og øyekroken

Konjunktival injeksjon

Undersøk: Ikke opptak cornea, ikke miotisk

pupille, ikke hardt ved palpasjon.

Etiologi

Staphylococcus aureus (oftere hos voksne),

streptococcus pneumoniae, moraxella

catarrhalis og haemophilus influenzae

Behandling

Spontan helbredelse. Ev. "Vent og se resept".

Fjerne puss før drypping

Kloramfenikol øyedråper x 1-2 dr. hver 1.-2. timer (ev. x 4 i det andre øyet hvis uaffisert) i 2-3 dager og dernest hver 4.-6. time inntil 2 dager etter sympt.frihet; + Kloramfenikol øyesalve om kvelden i samme tidsrom eller alene 3-4 ggr.

Alternativ er Fucitalmic øyedråper x 4 første døgn, dernest x 2 o.u. inntil 2 dager etter sympt.frihet.

Chlamydia trachomatis:

Seksuelt overført (ev. ved fødsel): Ofte ensidig.

Palpebrale follikler. Kronisk preg (varighet i

mndr.). Ev. punktat keratitt, perifere infiltrater og

senere pannus.

Responderer ikke på ordinære topikale

antibiotika.

Evt. Urogenitale symptomer.

Ved chlamydia

Doxylin tbl. 100 mg x 2 (tetracyclin) i 1-2

uker.

Alternativt Azitromax tbl. 1g x 1 i 1-3 dager.

Hos barn el. gravide: Erytromycin mikstur el.

tbl.

I tillegg: Azyter x 2 i 3 dager. Terramycin-

polymyxin B øyesalve x 2.

Kronisk konjunktivitt

Sandkornfornemmelse. Svie. Kløe. Ømfintlighet for sigarettrøyk. Mer uttalte symptomer enn objektive funn.

Finner lett konjunktival injeksjon.

Kronisk irritasjonstilstand. Kan forekomme som ikke tilhelet akutt konjunktivitt. Sensible konjunktivale slimhinner. Ofte ukjent årsak. Red. tåresekresjon, trikiasis, entropion eller allergisk etiologi?

Behandling:

Fucithalmic x 2 Kloramfenikol øyedråper i 8-10

døgn kan prøves. Ev. kortvarig kur kombinasjonspreparat.

NSAIDS-øyedråper er et alternativ Øyeskylling? Kunstig tårevæske Korrigere refraksjonsanomalier. Unngå røyk, vind, kulde, maskara og øyemidler

med konserv.midler

Allergisk konjunktivitt

Gjerne yngre

Allergi som er akutt (ny kosmetikk,

øyedråper), sesongmessig (pollen, gress o.l.)

og/eller helårlig (gjerne eksponering

innendørs fra dyrehår, mugg/sopp, midd).

Atopiker?

Bilateralt (ev. asymmetrisk). Rødlige øyne.

Vandig sekresjon. Kraftig kløe

Funn

Eksem i øyets omgivelser.

Øyelokk er ødematøse og røde.

Konjunktival injeksjon. Chemose.

Mindre papillae (folder / hevelser i

palpebrale konjunktiva med vaskulær kjerne

av fine, dilaterte blodkar).

Behandling:

Eliminere allergener. Allergiutredning Akutt behandling (øyedråper:

Vasokonstriktor (obs! rebound-hyperemi ved overforbruk): Spersallerg x 1-4 i maks. 2 uker.

Antihistaminer (blokkerer histamin-reseptorer): Emadine x 2 (emedastin). Lastin x 2 (azelastin). Livostin x 2* (levokabastin).

Antihistamin-mastcellestab. (start ev. litt før pollensesongen, anvendes også som profylakse). Opatonol x 2 (olopatadin). Maks. 4 mndr. Zaditen x 2 * (ketotifen).

Profylakse med mastcelle-stabilisator: Basisbehandling (øyedr.) når allergener ikke lar seg fjerne: Lomudal 20 el. 40 mg/ml 1-2 x 4 (kromoglicat). Lecrolyn 1-2 x 4(kromoglikat). Tilavist x 2-4 (nedocromil).

Steroider (kortvarig ved alvorlige tilfeller)

Peroral antihistaminer

Kunstig tårevæske

Vernal keratokonjunktivitt

Kronisk (eller residiverende), dobbeltsidig

allergisk konjunktivitt.

Ukjent allergen. Sesongbetont (våren) eller

helårlig.

Barn eller unge menn (gj.snittlig debutalder 7

år). 90% har atopi. Oftest remisjon som

voksen.

Svie. Kløe(keratokonus). Tåreflod. Redusert

syn. Lysskyhet.

Palpebral VKC:

Kraftige papillae (papillær hypertrofi,

gjerne ≥ 1mm), ev. med "brostens-

mønster" på innsiden av øvre øyelokk.

Ofte mucopurulent trådaktig

tåredannelse.

Ev. pseudomembraner.

Limbal VKC:

Runde (ev. hvitlige) knuter (elevasjoner)

som «perler på en snor» langs limbus

(særlig øvre del).

Oftest hos mørkhudete (Afrika, India).

Behandling

Allergener unngås, øyelokks-hygiene (ved blefaritt), kalde kompresser, ev. perorale anti-histaminer.

allergi-utredning og ev. immunterapi (desensitivisering/vaksinering).

Kunstige tåresubstitutter kan vurderes.

Antiallergikum

Vasokonstriktor: Spersallerg? (rebound)

Mastcelle-stabilisator: Tilavist øyedråper x 2-4.

Antihistamin

Kombinert mastcelle-stabilisator/antihistamin

Steroider: topikale,injeksjon evt.

systemiske steroider

Cyclosporin har vist effekt.Tar uker før

ev. bedring.

Viral konjunktivitt

Ensidig debut. Andre øyet involveres

hos 60% (gjerne i mindre grad).

Fremmedlegemefølelse. Svie. Kløe.

Hevelse rundt øyet. Rødt øye. Vandig

sekresjon.

Ved keratitt ev. sterke smerter og

lysømfintlighet. Smittefare ved sekresjon,

fra debut gjerne i 2 uker.

Funn

Lymfadenopati.

Rødt, hovent øyelokk (mer enn ved bakteriell konj.)

Serøst sekret i øyespalte.

Konjunktival injeksjon eller blandingsinjeksjon.

Chemose/subkonjunktivale blødninger.

Follikler i palpebrale konjunktiva (0,5-5 mm store multiple "riskorn", omkranset av tynne blodkar).

Pseudo-membraner (koagulert eksudat som løsner lett fra epitelet).

Keratitt:

Stadium 1: Diffus epitelial keratitt. Opptrer innen 7 dager fra symptomdebut. Forsvinner innen 2 uker.

Stadium 2: Fokale små epiteliale lesjoner. Fluorescein-opptak. Spredt rundt på kornea. Opptrer innen 1 uke fra symptomdebut. Går over i →

Stadium 3: Sub-epiteliale infiltrater. Ikke fluorescein-opptak. Kan bestå i måneder og år.

Etiologi

Adenovirus type 3 og 7: Ofte hos barn. Gir faryngo-konjunktival feber (øvre luftveissymptomer).

Adenovirus type 8 og 19: Ofte (alvorlig) keratitt Epidemisk. Oftest ingen luftveissymptomer.

Andre virus som kan gi konjunktivitt: Enterovirus 70, coxsackievirus A24, Newcastle disease, influenza A, Epstein-Barr, herpes simplex og molluscum contagiosum (se etter rund, vorteaktig, blek knute på øyelokkskanten).

Behandling

Spontan bedring etter dager til uker. Ingen kurativ terapi

Smitte-hygiene: Smittes gjennom hender (inkl. indirekte ved berøring av samme gjenstander) og dråpesmitte.

Profylaktisk bakteriell behandling

Smerte-behandling

Steroid-behandling? Kan være indisert ved subjektive symptomer eller redusert visus etter akuttfasen grunnet stadium 3-infiltrater.

Bakteriell keratitt:

Øyelokkshevelse. Smerter. Rødt øye.

Fotofobi. Ev. red. syn.

Kontaktlinse bruk?

Kjent lagoftalmos, blefaritt, entropion,

trikiasis?

Blandingsinjeksjon. Chemose. Mukopurulent sekresjon.

Gråhvitt infiltrat med (initialt) noe uklare kanter. Epiteldefekt med fluorescein-opptak. Stromal cellulær reaksjon / ødem.

Ev. etter hvert stromal ulcerasjon. Descemtocele. Perforasjon. Endoftalmitt (ved pseudomonas).

Reaksjon i fremre kammer; ev. hypopyon.

Red. visus, særlig hvis sentral affeksjon.

Senere makel , evt. karinnvekst

Pneumokokker, stafylokokker, streptokokker og enterobakterier (som klebsiella, enterobacter, serratia, proteus). Corynebacterium. Moraxella (ofte predisp. tilstander).

Neisseria gonorrhoeae, neisseria meningitidis, diptheria og haemophilus influenzae kan penetrere intakt epitel.

Pseudomonas aeruginosa ved rask utvikling og linsebruk.

Atypiske mykobakterier.

Superinfeksjon

Ved riktig behandling normalt sterilt etter 24–72 timer.

Lite (< 1/2 mm), uspesifikt, mer perifert beliggende infiltrat uten mistanke om pseudomonas: Foreslås evt.kloramfenikol øyedråper x 6 + Kloramfenikol salve vesper i 5 dager og dernest dråper x 4 i 5 dager eller til to dager etter symptomfrihet (med epiteldekking og tilbakegang).

Kontroll etter 1-2 dager.

Hvis ikke bedring, endre til Cilox

Mindre infiltrat (< 1 mm) utenfor synsakse der

pseudomonas ikke helt kan utelukkes (nylig

linsebruk?): Cilox øyedråper:

Dag 1: 2 dråper hvert 15. min de første 6 timer,

dernest 2 dråper hvert 30. min. resten av

døgnet.

Dag 2: 2 dr. hver time

Dag 3-14: 2 dr. hver 4. time

Mistanke Pseudomonas aeruginosa (hurtig utvikling ved ev. linsebruk), sentralt infiltrat i synsakse, infiltrat med diameter over 1,5 mm eller ulcus cornea:

Ev. innleggelse.

Behandling med:

Zinacef øyedråper timesdrypp +

Garamycin forsterkete øyedråper timesdrypp

(= øyedråper hver 1/2 time), første 1-2 døgn også om natten.

Herpes keratitt

Epitelial keratitt: Ev. initialt overfladisk

punktat keratitt med korneale punkt- eller

stjerneformete

Dendritika. Opptak med fluorescein.

Blir ubeh. ofte (hos ca. 22%) bredere og

uregelmessige.

Kan også være stromale varianter.

Herpes keratitt:

Normalt spontantilheling etter 2-3 uker. Behandling forkorter forløpet, men reduserer ikke risiko for residiv eller sekundær stromal keratitt.

Zovirax øyesalve x 5 i 1 uke,evt. x 3(-5) i maks. 1 uke til (el. til 3 dager etter sympt.frihet). Ev. profylaktisk antibiotika i tillegg.

NB! Ikke steroider!

Kan vurderes profylaktisk syst. valaciclovir (Valtrex 500 mg x 1-2) ved bl.a. mye residiv

Herpes zoster ophthalmicus:

Halvsidige makler, papler, sår og kruster i

ansiktet.

Hutchinsons tegn: lesjon på nesetupp ved herpes zoster (ramus nasociliare, som utgår fra oftalmiske gren av n. trigeminus, er affisert).

Hevelse i øyelokk. Red. korneasensibilitet.

Varianter av øyeaffeksjon: Punktat epitelial keratitt.

Dendritika.

Nummulær keratitt.

Stromal keratitt.

Nevrotrofisk keratopati.

Uveitt.

Akantamøbe keratitt

Øyelokkshevelse. Svært uttalte smerter. Rødt øye. Fotofobi. Ev. red. syn.

Dårlig hygiene. Månedslinser, vasket i springvann?

Ikke respons på antibiotika-behandling.

Ingen oppvekst av bakterier, virus eller sopp.

Uttalte smerter, tross beskjedne funn initialt.

Sopp keratitt

Øyelokkshevelse. Smerter. Rødt øye. Fotofobi. Ev. red. syn.

Svekket immunforsvar? Diabetes, alkoholisme, feilernæring?

Predisponerende årsaker er bl.a. svekket immunitet, anvendt (langvarig) lokale steroider (og antibiotika) og kornea-traume med vegetabilsk materiale.

Overfladisk punktat keratitt:

Tørt øye

Blefaritt

Virus

Atopi

Konserveringsmidler

Eksposisjons-keratitt

Trikiasis

Entropium/ektropium

Fotoelektrisk

keratokonj.

Etseskader

Traume

Fremmedlegeme

Kontaktlinseproblemer

Thygeson

Perifere keratitter:

Ulcus marginale

Kilder:

Metodebok for øyesykdommer, Ullevål

Kanski`s Clinical Ophthalmology