Tra salute e sicurezza Storia e prospettive dei percorsi di cura dei malati di mente autori di reato...

Tra salute e sicurezza Storia e prospettive dei percorsi di cura

dei malati di mente autori di reato

Reggio E., L’OPG e i suoi pazienti, dal carcere alla comunità, 28 settembre 2010

Angelo Fioritti

Immagini della Psichiatria “forense”

Un po’ di storia

• 1884 – Sezione “maniaci” di Aversa diventa “manicomio criminale”.

• 1888 – Apertura dei manicomi criminali di Reggio Emilia e Montelupo Fiorentino

• 1921 – Apertura di Barcellona P.G., Napoli e Pozzuoli

• 1931 – Fine della gestione “informale”. Il nuovo CP: infermità, vizio di mente, misura di sicurezza

Un po’ di storia

• 1939-1955 – L’O.P. di Castiglione d. S. diventa manicomio criminale in conv.ne

• 1975 – L. 354/75 ordinamento penitenziario ribadisce la natura penitenziaria dell’OPG

• 1978 - La riforma psichiatrica non tocca l’OPG

Un po’ di storia

• 1983 – proposta di legge Vinci Grossi su proscioglimento per infermità mentale

• 1996 – proposta di legge Corleone

• 1997 – proposta di legge Toscana/Emilia-Romagna “riformista”: abolizione del vizio parziale, integrazione nel SSN, riforma dei meccanismi peritali

Un po’ di storia

• 1999 – DLgs. 230/99 “Bindi” sul trasferimento delle funzioni sanitarie al SSN, tranne OPG

• 2000 – DPR 230/00 Nuovo regolamento di esecuzione penitenziaria

• 2003 – Sent. CCost 253/03 su misure di sicurezza non detentive

• 2006 – Commissione interministeriale Sanità e Giustizia, ipotesi superamento OPG

Un po’ di storia

• 2008 – Visita del Comitato per la prevenzione della tortura del Consiglio d’Europa

• DPCM 1.4.2008, trasferimento funzioni, personale, beni, attrezzature e finanziamento sanità penitenziaria al Servizio Sanitario Nazionale – A legislazione penale invariata– Dialettica tra principio di sicurezza e diritto alla salute– Allegato C – Linee guida per il superamento degli

OPG

Un po’ di storia

• 2010 – Commissione “Marino” visita i 6 OPG

Sanità Penitenziaria 2008• Personale sanitario

• Direttore di OPG 9• Medico incaricato 237• Medico di guardia 1177• Farmacisti 1• Specialisti 1982• Veterinari 3• Infermieri di ruolo 580• Infermieri a convenzione 1358• Tecnici di varie specialità 110

La salute mentale in carcere• “Luogo di pena”• Popolazione molto cambiata• Concetti di salute mentale

molto cambiati• E’ possibile parlare di salute

mentale in carcere?

• Torino• Genova• Firenze• Roma Rebibbia• Pavia

• Regione Emilia-Romagna

• Stato di salute nelle carceri (fonte MinGius)– Grave 2%– Compromesso 3%– Mediocre 8%

• Tossicodipendenza 21%• Patologia psichiatrica 14%• 115 decessi, 57 suicidi (2005)

• Disturbi Asse I – 19.3%– Psicosi 1.3%– Dist. Umore 5.4%– Dist. Ansia 2.4%– Dist. Adattamento 2.6%

(fonte, Carrà et al., 2005)

Sanità penitenziaria – Gli OPG

• Sei strutture• Capienza nominale

200 posti a struttura• Presenze: 1.200

– Prosciolti mds 51%– Prosciolti ccc 12%– Detenuti mds provv 21%– Detenuti ex 148 8%– Detenuti minorati 3%– Detenuti osservandi 2%

• Tasso medio di presenze: 1/55.000 abitanti

• Variazioni regionali fino a 10 vv

• Personale sanitario di ruolo 289 (169 CdS)

• Personale sanitario a contratto 162 (0 CdS)

• Personale di custodia 556 (0 CdS)

Commissione interministeriale

OPG MSD % MSP % CCC % ART.148

% Minor. Psich.

% Oss. % totale

Castiglione 117 68,8 29 17,1 7 4,1 11 6,5 1 0,6 5 2,9 170

Montelupo 44 34,6 36 28,3 33 26,0 12 9,4 0 0,0 2 1,6 127

Napoli 51 33,3 38 24,8 31 20,3 16 10,5 15 9,8 2 1,3 153

Reggio Emilia 160 70,8 31 13,7 0 0,0 15 6,6 12 5,3 8 3,5 226

Barcellona 58 38,4 52 34,4 19 12,6 20 13,2 0 0,0 2 1,3 151

Aversa 105 49,3 65 30,5 33 15,5 10 4,7 0 0,0 0 0,0 213

Totale 535 51,4 251 24,1 123 11,8 84 8,1 28 2,7 19 1,8 1040

In Emilia-Romagna

• 1997 – proposta di legge• 1997/2000 – studio ModiOPG• 2002 – Apertura Reparto Antares• 2003 – Presidi SerT nelle carceri• 2004 – Farmaceutica, laboratoristica e

fondo ex-OP aperto ai dimessi OPG• 2007 – Specialistica• 2008 – L.R. 3/08 • 2008 - Ca’ Zacchera Sadurano

MoDiOPG• Circa 70% dei pazienti gravi reati,

• oltre un terzo dei casi recidive di reati

• oltre 70% gravi patologie di asse I, (sintomi produttivi-positivi),

• Non elevato livello di disabilità fisica, sociale e lavorativa

• Disturbi di personalità primari o associati

MoDiOPG

• Rapporti difficili con i servizi prima di entrare in OPG:

• 61% dei casi in carico al momento del reato.• Sostanziale interruzione dei rapporti con i

servizi terr. al momento dell’internamento• Particolari caratteristiche dei pazienti con

reati gravi verso la persona

MoDiOPG

• Fattori giudiziari (tipo di reato, durata prevista della misura di sicurezza, OPG di internamento) prevalenti nel determinare la durata della degenza in OPG.

• Solo la diagnosi di schizofrenia ed una sintomatologia produttiva delirante hanno ruolo nel predire degenze più lunghe

MoDiOPG

• Il tempo di dimezzamento della coorte è di diciotto mesi.

• A 18 mesi il 63.8% ed a 36 mesi il 58.5% dei dimessi è in una struttura residenziale.

• Oltre la metà di queste strutture è privata o convenzionata

• Il 6% degli ospiti delle SR in Italia è stato in OPG (dal Progres)

MoDiOPG

• Non emergono differenze significative nell’utilizzo dei servizi di ricovero ospedaliero (vol.TSO) tra i soggetti dimessi dall’OPG ed i loro controlli abbinati;

• Non emergono differenze significative nel compimento di fatti-reato tra i soggetti (2/3 all’interno dell’OPG) ed i loro controlli abbinati.

• I soggetti subiscono conseguenze giudiziarie più pesanti dei loro controlli abbinati.

La riforma

• DPCM 1.4.2008– Legislazione invariata– Trasferimento di

• funzioni • personale • Finanziamento• Beni e attrezzature

– Dialettica sicurezza - salute– Superamento OPG– Necessità di accordi in itinere

Due anni di riforma

• Passaggio amministrativo del personale

• Accordi stato-regioni

• Eterogeneità dell’azione delle regioni

• Esperienze alternative

• Incremento (e poi stabilizzazione?) della popolazione carceraria ed OPG

I sei OPG

• Castiglione delle Stiviere

• Reggio Emilia

• Montelupo Fiorentino

• Aversa – Napoli

• Barcellona Pozzo di Gotto

Accordo Stato Regioni Novembre ‘09

• Scenario di medio periodo

• Riduzione della popolazione OPG sotto le 900 unità – 300 dimissioni straordinarie– Potenziamento dei reparti carcerari

(osservandi e sopravvenute infermità)– Utilizzo per bacini

• Reggio E.: ER, Triveneto e Marche

La riforma in Emilia-Romagna

• Trasferimento del personale DGR 1063/08

• Assetto organizzativo DGR 314/09– Responsabile programma e referente– No UO spcifiche– Afferenza ai dipartimenti territoriali

• Programma salute nelle carceri - DGR 2/2010

Psichiatria forense in ER

• Attivazione di presidi di salute mentale in ogni carcere

• Reparto a Piacenza• OPG all’AUSL di Reggio Emilia

– Doppia direzione– Radicale ricambio di personale (72 assunzioni)– Programma di apertura dei reparti– Superamento delle contenzioni– Estensione della filosofia Antares– Collegamento regionale con i DSM-DP e Sadurano

DGR 18 e 288/10 - Accordo con AP

• Superamento di Reggio Emilia

• Rispetto delle assegnazioni per bacini

• Programma di dimissioni straordinario

• Attivazione di una struttura sanitaria a Castelfranco Emilia per dieci anni

• Attivazione di una rete di strutture e programmi volti al suo superamento

REGIONE PRESENTI LICENZA TOTALE

RER 48 10 58

TRIVENETO 64 9 73

MARCHE 10 1 11

BACINO 122 20 142

LOMBARDIA 89 18 107

ALTRI 77 4 81

EXTRA-BACINO

166 22 188

TOTALE 288 42 330

Prospettive

• Uno scenario completamente nuovo: – Intervento sanitario del SSN negli IIPP

– Detenuti e internati c/o strutture SSN

– Incremento attività medico-legale

– Posizione di garanzia

2000

Penale - penitenziario Servizio sanitario nazionale

Perizia

Carcere

OPG

Esecuzione esterna

Diagnosicura riabilitazione

Rete

CSM SPDC Residenze etc

2010Funzione giudiziaria – funzione penitenziaria

Funzione sanitaria

Perizia

Detenzione carcere

MdS OPG

Esecuzione esterna

PerizieCertificazioniDocumentazione

Rete

CSM Arresti SPDC MdS Residenze

2010

• Opportunità– Qualificazione della

cura negli IIPP– Approccio di

popolazione– Continuità delle cure– Prevenzione– Qualificazione degli

aspetti medico-legali

• Rischi– Delega del controllo

negli IIPP– Uso giudiziario delle

strutture sanitarie– Uso delle attività

sanitarie per finalità legali

– Confidenzialità delle informazioni sanitarie

2010

• Resistere– Difesa del mandato

alla cura– No mandato di

controllo– Distinzione di ruoli e

funzioni– Difendere privacy – Lottare per l’abolizione

dell’infermità mentale

• Reinterpretare– Esplicitare ruoli e

funzioni: legali, sanitarie e medico-legali

– Esplicitare garanzie al cittadino: libertà, controllo, privacy

– Programmare il sistema sanitario

– Formare i professionisti

Programmare il sistema sanitario

• Qualificazione dell’intervento psichiatrico nelle carceri (DGR 2/2010)

• Disaggregare l’OPG e costruire una rete qualificata: alta, media e bassa sicurezza

• Piena integrazione nel SSN– Afferenza ai DSM-DP– Bacini territoriali– Continuità terapeutica– Ampliamento delle alternative alla MdS detentiva– Coinvolgimento del DSM in tutte le fasi della

esecuzione penale e della MdS

Formare i professionisti

• L’incontro con la giustizia non è occasionale

• Tutti i professionisti devono essere preparati sotto il profilo medico-legale

• Alcuni professionisti possono acquisire competenze specifiche– Personale SSN negli IIPP (>> OPG) – Personale dei DSM (>> SPDC, Residenze,

CSM)

Verso lo psichiatra forense?

• Poter sostenere credibilmente un confronto con le AG • Svolgere funzioni di cura in contesti penitenziari• Professionisti competenti in:

– Elementi di criminologia e sociologia della devianza – Diritto e procedure penali e penitenziarie– Etica, deontologia e medicina-legale– Epidemiologia clinica e forense– Clinica psichiatrica in ambito penitenziario

• Sindromi istituzionali• Rapporto malattia mentale e violenza• Il problema dell’insight/rielaborazione

– Neurobiologia e psicofarmacologia della aggressività e della violenza

– Interventi psicoterapici e sociali su questioni specifiche (ad es: sex offenders)

Conclusioni

• Ogni riforma importante prevede cambiamenti, alcuni ovvi, altri meno

• Avere abbattuto un confine tra IIPP e SSN richiede cambiamenti su entrambi i versanti

• Trasparenza, competenza e senso etico sono le migliori garanzie che il SSN può offrire al cittadino per la tutela della salute e della dignità.

• Soprattutto per una categoria doppiamente a rischio come i malati di mente autori di reato