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Traitement des cancers coliques compliqués. Arnaud Alves, Service de Chirurgie Viscérale et Digestive CHU de la côte de nacre, Caen. Importance du problème. Biondo S, et al. Am J Surg 2008; McArdle CS, et al. Br J Surg 2006. Diminution significative de la survie !. - PowerPoint PPT Presentation
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Traitement des cancers Traitement des cancers coliques compliquéscoliques compliqués
Arnaud Alves, Service de Chirurgie Viscérale et Digestive
CHU de la côte de nacre, Caen.
Importance du problèmeImportance du problèmeOcclusion Perforation-
Abcès
Incidence 8-29% 2-12%
Site 2/3 >angle gauche 2/3 tumeur 1/3 diastatique
Stade T4 M1
1/31/3
50%15-30%
Résection curative 60-70% 50-80%
MortalitéMorbidité
7-16%53%
15-28%48%
Biondo S, et al. Am J Surg 2008; McArdle CS, et al. Br J Surg 2006.
Ho YH, et al. World J Surg 2010. Chin CC, et al. Int J Colorectal Dis 2010.
Diminution significative de la
survie !
Cancer du côlon droit compliqué d’une perforation et/ou d’un abcès
Colectomie droite sans rétablissement de
continuité
Cancer du sigmoïde
compliqué d’une
perforation et d’un abcès
Intervention de Hartmann
Cancer du côlon perforéCancer du côlon perforé
Traitement radicalRésection de la tumeur, de la
perforation et toilette péritonéaleTraitement conservateur
Tumeur inextirpable ou carcinose généralisée
Perforation diastatique
Colectomie subtotale
Perforation in situColectomie droite
Colectomie segmentaire gauche (Bouilly-Wolkman
ou Hartmann) Perforation in situ
Simple dérivation
Perforation diastatiqueExtériorisation
Stratégie thérapeutique devant Stratégie thérapeutique devant un cancer du côlon en occlusionun cancer du côlon en occlusion
Situation simple– Cancer du côlon droit ou transverse
»Colectomie droite élargie ± anastomose iléocolique
Conditions locales Patient
»Simple stomie ou by-pass Si carcinose
Ansaloni L, et al. World J Emergency Surgery 2010.
Le vrai problème, en pratique !
Comment choisir Comment choisir ??
La cliniqueEtat de chocDouleur ± défense de la FID
Plateau techniqueNuit / Week-end
Chirurgien/ endoscopie
Patient , Score AFC +++
Âge> 70 ansATCD neurologiques
Dénutrition
Bilan d’extensionMH synchrones(résécables, non
résécables)Autres (pulmonaires,
carcinose)
En théorieEn théorieColostomie première
Toujours faisable Geste simple, durée rapide Voie élective Résection secondaire Mais Laparotomie
– Souffrance caecale ou lésion synchrone
Plusieurs temps opératoires Risque de stomie définitive
Colectomie première
Résection segmentaire ou subtotale + anastomose ± protégée– Une seule opération– Voire deux
Staging complet de la maladie (carcinose)
Mais Intervention plus longue,
plus lourde, plus complexe État général du patient
Le stent colorectalLe stent colorectalPour
Evite une stomie– Succès technique > 90%– Succès clinique > 80%
Faible morbidité – Perforation < 4%
Prépare à la chirurgie élective– Coelioscopique ?
En situation palliative– Chimiothérapie
» Intervalle court
– Meilleure qualité de vie» Versus la stomie
Contre
Nécessite un plateau technique +++– Endoscopie/radiologie
Pas pour toutes les tumeurs
Si complication– Tumeur perforée
Les résultats carcinologiques à long-terme ?
En situation palliative– Migration : 12%– Resténose : 7%
Que dit la littérature ? Que dit la littérature ?
Auteurs
Année Type d’étud
e
Côlon gauche Côlon droit
N° patients
Mortalité
Fistule N° patients
Mortalité
Fistule
Fielding 1979 P 22 14% 54 19%
Philipps 1985 P 73 22% 18% 179 33% 10%
Lee 2001 R 101 9% 7% 96 7% 5%
Hsu 2005 R 134 0% 2,2% 80 10% 2,5%
Résection anastomose pour cancer du côlon en occlusion
Côlon gauche versus côlon droit
Mortalité comparable
Auteurs étude
N° patient
s
Procédure Décès
Morbidité
Stomie définitive
Fielding 1979
P 2231
Résection ± anastomoseRésection différée
14%35%
Phillips 1985
P 13674
Résection ± anastomoseRésection différée
22%20%
Kronborg 1995
EPR 6347
Hartmann Colostomie première
12%13%
67%53%
28%6%*
Meyer 2004
P 340213
Résection Hartmann
9%7,5%
43%100%
Résection première versus résection différéeRésultats de la littérature
Significativement plus de stomie définitive après hartmann !!!
Auteurs / année
Étude N° patients
Décès Fistule Dms jours
Abcès paroi
Stomie définitive
SCOTIA 1995
EPR STC : 47SC : 44£
13%11%
8,5%5%
1211
4%7%
15%2%*
Nyam 1996
P STC : 44SC : 59
5%2%
0%2%
1414
4%2%
Torralba 1998
P STC : 66SC : 31£
9%3%
0%16%
1616
0%23%*
£: irrigation colique per-opératoire ; * : p<0,05
Colectomie subtotale versus segmentaire
Résultats de la littérature
Auteurs / année
Étude N° patients
Décès
Fistule Dms jours
Abcès paroi
Nyam 1996
EPRDécompressi
onIrrigation
2732
0%3%
0%3%
1414
0%3%
Lim 2005 EPRDécompressi
on Irrigation
2825
7%4%
8%0%
109
16%13%
Irrigation colique versus décompression manuelle en cas de résection première
Pas de différence significative hors mis une durée opératoire plus longue en cas d’irrigation colique
Résection-anastomose (n=430)
Résection –anastomose
protégée (n=87)
Hartmann (n=226)
Valeur p
BMI > 30 9,1% 9,2% 17,7% P<0,001
Comorbidités cardiaques
65,8% 54,7% 72,3% P=0,012
Stade IV 14,9% 16,1% 22,7% P=0,045
pT4 22,1% 14,9% 27,9% P=0,008
Péritonite 6,3% 6,9% 12,8% P=0,014
Résection R0 84% 82,8% 72,6% P=0,003
Mortalité 7,9% 8% 7,1% Ns
Morbidité 28,4% 25,3% 36,3% Ns
Réopération 11,2% 11,5% 8,8% Ns
Pratiques chirurgicales en AllemagneKube R, et al. EJSO 2010,
Hartmann réservé aux cas les plus graves !!!!
P<0,001 Influence du chirurgien
↑ Taux de résection –anastomose
↓ Morbi-mortalité
Zorcolo L, et al. Dis Colon Rectum
2003.
En résuméEn résumé Chirurgie en urgence devant un cancer du côlon
gauche en occlusion – Mortalité après résection première : 0-22%– Mortalité après résection différée : 13-35%
»Mais plus de morbidité cumulée
Risque de stomie définitive– 33 à 50% après Hartmann
En cas de résection première– Pas de différence irrigation versus décompression
En terme d’EBM– Très faible niveau de preuve !!!
Le stent colorectal en situation curative
En résumé , il faut En résumé , il faut d’autres études pour d’autres études pour
conclure !conclure !Stent + Chirurgie (n=97)
Chirurgie (n=100)
Valeur P
Succès clinique 52,5% 99% P<0,00001
Stomie Mais définitive
45,3%46,7%
62%51,8%
P=0,02Ns
Anastomose colorectale
64,9% 55% P=0,003
Mortalité à 30 jours 8,2% 9% Ns
Morbidité globale 48,5% 51% Ns
Fistule anastomotique 9% 3,7% Ns
Abcès intra-abdominal 5,1% 4,9% Ns
Abcès de paroi 5,1% 10% Ns
Infections pulmonaires 6,1% 6% Ns
Infections urinaires 4% 10,2% Ns
Première étude à démontrer un effet délétère sur la survie du stent en cas
d’occlusion cancer colique gauche chez des patients résécables !!!
Pas de différence significative en terme de
survie dans les stades palliatifs !!!
Intérêt du stent en situation
palliative !
Quel traitement ?
Le stent colorectal
En situation palliative !
La résection première: l’idéal
Chirurgien, Horaires, Patient !
La colostomie premièreRecommandée par la
conférence de consensus de 1998
Toujours faisable !
CSTSi souffrance caecale
Hartmann En dernier recours
Avec anastomose protégée Décompression ou irrigation
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