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Transmissão do HIV e Tratamento da Aids
Semináro “HIV e Direitos Humanos: A Criminalização da Transmissão do HIV”
São Paulo, 13 de maio de 2010
Mariângela SimãoDST-AIDS e Hepatites Virais - Brasil
Municípios com pelo menos um caso de aids notificado
1980 - 1994
1995 - 1999
2000 - 2004
2005 - 2009
Estimativa de pessoas vivendo com HIV no país
630.000 pessoas entre 15 e 49 anos (0,6%).
Destas, estima-se que pelo menos 255.000 dos que não fizeram o teste são soropositivos.
33.000 a 35.000 casos novos de aids por ano – epidemia concentrada
200.000 em terapia com ARV até 12/ 2010
Casos acumulados (até 06/2009): 544.846
2007* - 33.909 2008* – 34.480
Taxa de incidência (por 100 mil habitantes)
2007* – 17,9 2008* – 18,2
Nº óbitos acumulados (1980-2008): 217.0912007* – 11.372 2008* – 11.523
Coeficiente de mortalidade (por 100 mil habitantes) 2007* – 6,0 2008* – 6,1
Aids: informações gerais
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais*Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e no SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares.
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Ano de diagnóstico
Tax
a d
e in
cid
ênci
a
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-OesteFONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS em <www.datasus.gov.br> no menu informações em saúde > Demográfica e socioeconômicas, acessado em 20/10/2009.NOTA: (1) Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2009 e SIM de 2000 a 2008. Dados preliminares para os últimos cinco anos.
Taxa de incidência de aids (por 100.000 hab.)
segundo região de residência por ano de diagnóstico.
Brasil, 1998 a 2008(1)
Pesquisa sobre Comportamento,
Atitudes e Práticas em relação às DST/Aids - PCAP
A população possui um elevado índice de conhecimento
sobre as formas de infecção pelo HIV e de prevenção da
aids – cerca de 97%
O conhecimento é maior entre pessoas de maior
escolaridade. Mas, mesmo entre aqueles com primário
incompleto, o preservativo é bastante conhecido
Não há diferenças regionais relevantes sobre o
conhecimento
PCAP 2008 - Conhecimento sobre
as formas de transmissão do HIV é alto
Formas de transmissãoPrim.
Incomp.
Prim Comp e Fund
Incomp
Fund. Comp.
TotalValor de p
Sabe que uma pessoa com aparência saudável pode estar infectado pelo HIV
81,2 91,6 96,6 92,0 <0,001
Acha que ter parceiro fiel e não infectado reduz o risco de transmissão do HIV
78,6 81,5 80,2 80,5 0,214
Sabe que o uso de preservativo é a melhor maneira de evitar a infecção pelo HIV
95,2 96,9 96,9 96,6 0,054
Sabe que pode ser infectado ao compartilhar de seringa 85,1 88,6 96,0 91,2 <0,001
Sabe que pode ser infectado nas relações sexuais sem preservativo
92,2 95,9 96,8 95,7 <0,001
Sabe que não que existe cura para a aids 90,6 93,1 95,3 93,6 <0,001
Percentual (%) de indivíduos com idade entre 15 e 64 anos, com conhecimento correto sobre as formas de transmissão do HIV, por escolaridade. Brasil, 2008.
Fisiopatogenia e história natural da
infecção pelo HIV
Fisiopatogenia e História Natural da
Infecção pelo HIV
Taxonomia do HIV
• Família: Retroviridae
• Sub-Família: Lentivirinae
• Tipos: HIV-1 (M,N,O) e HIV-2
• Homologia entre HIV-1 e HIV-2: 40-50%
• Homologia entre HIV-2 e SIV: 75-80%
• HIV-2 menos patogênico que HIV-1
Distribuição mundial dos subtipos do HIV-1 e HIV-2
Estrutura do HIV-1
Formas de Transmissão do HIV
Sexual Anal Vaginal Oral
Sanguínea Transfusão Sanguínea e de Hemoderivados Compartilhamento de seringas
Vertical (materno-infantil) Placentária Aleitamento
1 2 3 4 5 6 2 4 6 8 10
RNA-HIV
CD4
106
105
104
1000
800
200
400
600
0
Meses após a infecção Anos após a infecção
HIV
-RN
A (
cóp
ias
/ ml)
Lih
fóci
tos
T C
D4
+ (
céls
. / m
m3)
Infecção pelo HIV - História natural
Sintomas da infecção aguda
AIDS
RNA-HIV
CD4
Meses apósa infecção
Anos após a infecção
HIV
-RN
A (
cópi
as /
ml)
Sintomas
CD4Progressores rápidos: queda rápida da contagem LT-CD4+ e carga viral elevada - evolução para Aids 1 a 2 anos após a transmissão – cerca de 5 a 10% das pessoas
Progressão Intermediária: queda mais lenta da contagem LT-CD4+ - evolução para Aids 8 a 10 anos após a transmissão - cerca de 80 a 90% das pessoas
Progressores Lentos ou Não Progressores: discreta queda contagem LT-CD4+, associado a carga viral baixa - evolução para Aids em mais de 10 anos ou mesmo não progressão da doença – cerca de 10 a 15% das pessoas
Progressão da infecção pelo HIV para Aids
Transmissão do HIV
Depende de vários fatores, entre eles:
Tipo de exposição Carga viral da pessoa soropositiva Tratamento com ARV Adesão ao tratamento
Transmissibilidade do HIV
Quadro 1 – Tipo de exposição sexual e risco de transmissão após contato com pessoa soropositiva para HIV.
Tipo de exposição Risco de transmissão/exposição
Penetração anal receptiva
0.1 – 3.0
Penetração vaginal receptiva
0.1 – 0.2
Penetração vaginal insertiva
0.03 – 0.09
Penetração anal insertiva
0.06
Sexo oral receptivo 0 – 0.04
Carga Viral e risco de infecção sexual
Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000 Mar 30;342(13):921-
9.
Evidências de transmissão sexual entre casais sorodiscordantes
Espanha – estudo longitudinal realizado entre 1991-2003, com 3939 casais sorodiscordnates não identificou transmissão quando foi usado TARV. Sem TARV a taxa de transmissão cumulativa foi de 8.6%
Taiwan - entre1984 A 2002, estimou queda de 53% na taxa de transmissão após a introdução da TARV
Uganda, Rwanda e Zambia – grandes coortes de casais sorodiscordantes confirmam que tratamento reduz o risco de transmissão
Coorte de 145 pacientes em TARV com CV indetectável: 7 pacientes (5%) tinham CV detectável no semen (AIDS, 2008 Letter)Crepaz N, Hart TA, Marks G. Highly Active Antiretroviral Therapy and Sexual Risk Behavior. A meta-analytic Review. JAMA
2004;292: 224-36. Burman W, Grund B, Neuhaus J, Douglas J, Friedland G, Telzak E, Colebunders E, Paton N, Fisher M, Rietmeijer C. EpisodicAntiretroviral Therapy Increases HIV Transmission Risk Compared With Continuous Therapy: Results of a Randomized Controlled Trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;49:142–150.
Coorte SuíçaBulletin des médecins suisses |
Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2008;89: 5
A UTILIZAÇÃO DE TARV PERMITE EXCLUIR TODO RISCO RELEVANTE DE TRANSMISSÃO
EM CASO DE SUPRESSÃO VIRAL COMPLETA O RISCO DE TRANSMISSÃO SEXUAL SEM USO DE PRESERVATIVOS É INFERIOR A 1:100 000
PARA CASAIS QUE DECIDIREM POR SEXO DESPROTEGIDO, A ADESÃO E ACONSELHAMENTO SE TORNARÃO TEMAS CENTRAIS NA SUA RELAÇÃO
RECOMENDAÇÕES: TRATAMENTO E SEGUIMENTO REGULARES, SUPRESSÃO VIRAL MÁXIMA APÓS 6 MESES DE TARV E AUSÊNCIA DE DST
CONSEQUÊNCIA PARA CASAIS SORODISCORDANTES: APÓS INFORMAÇÕES E ACONSELHAMENTO DECIDIR SOBRE SEXO DESPROTEGIDO DESDE QUE CV SUPRIMIDA E AUSÊNCIA DE DST
PESSOA SEM PARCEIRO DEVERIA SABER QUE SE ESTIVER EM TRATAMENTO E SEM DST NÃO TRANSMITE O VÍRUS: POTENCIAL EFEITO DESINIBIDOR X ACONSELHAMENTO PERMANENTE PARA SEXO SEGURO
(muitas controvérsias – necessário aguardar mais estudos)
Tratamento antirretroviral no Brasil
Percentual de indivíduos sexualmente ativos com idade entre 15 e 54 anos que fizeram o teste de HIV alguma vez na vida. Brasil, 2004 e 2008.
Sexo 1998 2004 2008
Homens 30,1 21,4 28,2
Mulheres 18,0 35,0 49,0
Total 23,9 28,1 38,6
Fontes: Berquó, 1998; PCAP, 2004; PCAP, 2008.
Em 2008, 35,5% das pessoas virgens de tratamento
que fizeram o 1º CD4 pela rede pública tinham
contagem menor que 200 cél/mm3
Testagem quase dobrou na última década,
mas diagnóstico continua tardio
Lei federal 9313 novembro de 1996
Compra centralizada – MS
- orçamento de 2009 = R$ 1 bilhão
Dezembro 2010 - 200.000 em tratamento – 25.000 novos/ano
Protocolo terapêutico nacional
Pactuação para medicamentos de DST e infecções
oportunistas
Política de Acesso Universal ao Tratamento
Probabilidade de sobrevida aos 60 meses após
o diagnóstico de AIDS, por ano-diagnóstico no Brasil
nos casos em crianças expostas ao HIV por transmissão vertical
Ano-Diagnóstico
Número de CasosProbabilidade de
Sobrevivência
Antes de 1988* 66 0,246
1988 a 1992* 378 0,329
1993 a 1994* 232 0,473
1995 a 1996* 246 0,583
1997 a 1998* 232 0,605
1999 a 2002** 945 0,863* Matida et al., 2002. Crianças diagnosticadas no período 1983 a1998, e que entraram no sistema até 31 de Dezembro de 2000.
** Matida et al. Dados em revisão. Crianças diagnosticadas entre 1999 e 2002 e acompanhadas até 2007. Não se atingiu a mediana de toda a amostra, pois até nove anos de observação, 85% dos pacientes estavam vivos.
*Chequer, P, 1991
**Marins et al., 2002.
*** Guibu, I et al. No prelo. Adultos diagnosticados entre 1998 e 1999 nas regiões Sul e Sudeste (82,4% do total de casos diagnosticados no Brasil nesse período). Não se atingiu a mediana de toda a amostra, pois até nove anos de observação, 59,4% dos pacientes estavam vivos.
Estudos de sobrevida em adultos - aids
Período de diagnóstico
1981 - 1989 1995-1996 1998-1999
Último ano de acompanhamento
1989 2000 2007
Mediana de Sobrevida
5,1 meses* 58 meses** > 108 meses***
Expectativa de vida em Pessoas com HIV
Estudos internacionais
• coorte COHERE : Homens com HIV, possuem taxa de mortalidade similar à da população não infectada, após 3
anos de TARV mantendo CD4+ ≥ 500 cells/mm3[1]
• coorte ATHENA : Para pessoas com HIV, assintomáticas,
diagnosticadas entre 1998 e 2007, que não necessitaram de TARV e sem AIDS na semana 24 após o diagnóstico, os modelos sugerem uma expectativa de vida semelhante a de pessoas sem HIV, com a mesma idade e mesmo gênero[2]
1. Lewden C, et al. CROI 2010. Abstract 527. 2. Van Sighem A, et al. CROI 2010. Abstract 526.
CICLO REPLICATIVO DO HIV E LOCAIS DE AÇÃO
DOS ARV ATUAIS E FUTUROS
Attachment, Co- receptors
and Fusion
inhibitors will work here
Integrase inhibitorswork here
*produção nacional
**excluído em 2007
RITONAVIR (1996)* SAQUINAVIR (1996)* INDINAVIR (1997)* NELFINAVIR (1998)** AMPRENAVIR (2001) LOPINAVIR/r (2002) ATAZANAVIR (2004) FOSAMPRENAVIR (2007) DARUNAVIR (2008)
ZIDOVUDINA (1993)* ESTAVUDINA (1997)* DIDANOSINA (1998)* LAMIVUDINA (1999)* ABACAVIR (2001) TENOFOVIR (2003) DIDANOSINA EC (2005) ETRAVIRINA (2010)
NEVIRAPINA (2001)* EFAVIRENZ (1999)
ITRN e ITRNt
ENFUVIRTIDA (2005)
INIBIDORES DE PROTEASE
INIBIDORES DE FUSÁOITRNN
ARV distribuídos no Brasil – 2009/2010
RALTEGRAVIR (2009)
INIBIDORES DE INTEGRASE
Novas recomendações para início de terapia antirretroviral no Brasil
- 2010Status clínico e imunológico Recomendação
Assintomáticos sem contagem deCD4 disponível ou CD4 > 500 células/mm3
Não tratar (1)
(Nível de evidência 5 Grau derecomendação D)
Assintomáticos com CD4 entre 500 e 350 células/mm3
Considerar tratamento para determinados subgrupos (2)
(Nível de evidência 2b Grau derecomendação B)
Assintomáticos com CD4 < 350células/mm3
TratarQuimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3)
(Nível de evidência 1b Grau derecomendação B)
Sintomáticos TratarQuimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3) (Nível de evidência 1b Grau derecomendação B)
Recomendações de tratamento não estão direcionadas à prevenção da
transmissãoContagem
de CD4Brasil2010
OMS 2006
EACS 2007
DHHS 2008
IAS 2008
França 2009
Reino Unido2008
<200 Tratar Tratar TARV recomendada sem demora.
Iniciar TARV recomendada
Recomendar sempre
Tratar
200-350 Recomendar tratamento
Recomendar tratamento
TARV recomendada
Iniciar Considerar tratamento
Recomendar na maioria das
ocasiões
Considerar, com tendência a iniciar quando CD4 está mais próximo de 350 que de 200 cel/mm3
>350 TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml,
idade > 55 anos, co-morbidades.
nefropatia associada ao
HIV, co-infecção hepatite B. co-infecção HCV,
neoplasias
Não iniciar TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml e/ou CD4 cai
mais de 50-100 cel/ano, idade >
55 anos, co-infecção HCV
Não tratar se CD4>500 cel/ml, independente da
CV
O momento ideal não está
definido. Considerar
especificidades do paciente e
co-morbidades. Iniciar se: nefropatia
associada ao HIV, gestante ou
co-infecção hepatite B.
TARV geralmente não recomendada, mas considerar se CV >105 c/ml.
Considerar idade e
presença de co-morbidades
TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml e/ou CD4 cai
mais de 50-100 cel/ano.
Considerar idade > 50 anos, presença de co-infecção B e C,
nefropatia e motivação
Não recomendar para a maioria.
Aponta tendência a se considerar para pacientes selecionados (carga viral
elevada, idosos, com co-
morbidades como hepatite B ou C)
Considerações sobre o uso da TARV para prevenção da transmissão sexual:
modelo “testar e tratar”
Evidências que carga viral indetectável reduz transmissão, mas não a elimina
Responsabiliza a pessoa vivendo com HIV/Aids pela prevenção (risco de reduzi-la a”fonte viral” ) – responsabilidade compartilhada
Modelos matemáticos não traduzem a diversidade do comportamento humano – sem evidências para adoção como
política de saúde pública
Grandes interesses da indústria farmacêutica envolvidos
DEVE SER CONSIDERADA COMO ESTRATÉGIA EM CONTEXTOSESPECÍFICOS
• NO PLANEJAMENTO PARA REPRODUÇÃO PARA PESSOAS QUE VIVEM COM HIV E DESEJAM FILHOS
• PROFILAXIA DA EXPOSIÇÃO SEXUAL
Obrigada
Maiores informações
www.aids.gov.br
mariangela.simao@aids.gov.br
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