Transplantasyon –ncesi Verici ve Al±c±n±n °nfeksiyon Y¶n¼nden Taranmas±

Transplantasyon Öncesi Verici ve Alıcının İnfeksiyon Yönünden

Taranması Dr. Filiz Günseren

AÜTF Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları AD

Transplantasyon Öncesi Alıcı ve Vericilerin İnfeksiyon Yönünden Taranması: Amaçlar

• Transplantasyon açısından kontrendikasyon varlığını araştırma

• Transplantasyon öncesi aktif infeksiyon varlığının tespiti ve tedavisi

• İnfeksiyon riskinin belirlenmesi ve antimikrobiyal profilaksi

• Aşılama ve infeksiyondan korunma önlemlerinin alınması

American Journal of Transplantation 2009; 9 (Suppl 4): S7–S18

Alıcı ve Vericinin Değerlendirilmesi

• İki hasta söz konusudur ve her ikisi de infeksiyon hastalıkları açısından taranmalıdır.

Transplantasyon Öncesi Alıcıların Değerlendirilmesi

• Aktif infeksiyonlar tedavi edilmelidir. • Kateterle ilişkili infeksiyonlar, pnömoni, peritonit, hepatit B,

hepatit C, komplike ÜSİ

• Latent infeksiyonlar açısından risk değerlendirilmesi yapılmalıdır. • PA akciğer grafisi, TCT veya Quantiferon TB

• Paraziter infeksiyonlar

• Dişler

• Aşılama

Transplantasyon Öncesi Alıcıların Serolojik Değerlendirmesi

• HIV1/2

• CMV

• EBV

• HCV Ab

• HBV sAb/sAg/cAb

• VDRL

• Aşıyla korunabilen viruslar;

• HAV, MMR, Varicella

Endikasyon varlığında;

Toxoplasma Ab

Strongyloides Ab

Brucella serolojisi

American Journal of Transplantation 2009; 9 (Suppl 4): S7–S18

TB: Tarama

• Aktif tüberküloz öyküsü – Tedavinin tipi ve süresi

• Temas öyküsü

• LTBİ tedavi öyküsü

• Endemik ülkede yaşama/seyahat

• Eski iyileşmiş tüberküloz kanıtı (X-ray)

• Mikrobiyolojik teknikler (ARB, kültür)

• TCT/IGRA

Latent TB: Ne zaman, nasıl taramalıyız?

• Latent TB infeksiyonunun doğrudan tanısı kolay

değildir.

• LTBİ prevalansı %20-70 arasında değişmektedir.

• Çoğunlukla akciğer grafisinde primer infeksiyon sekelli, TCT pozitifliği ya da TB spesifik antijenlere karşı gelişen immünite ile tespit edilir.

• Yayma pozitif pulmoner TB hastası ile karşılaşım öyküsü riski arttırır.

Latent TB: Öneriler

• Tüm transplant adaylarına TCT uygulanmalıdır.

• 48-72 saatte endurasyon ≥5 mm ise test pozitif kabul edilir.

• Bağışıklığı çok fazla baskılanmamış hastalarda IGRA önerilebilir.

• Canlı vericiler de transplant alıcıları gibi değerlendirilmeli, ancak TCT değerleri sağlıklı topluma göre okunmalıdır.

Subramanian et al. Am J Transplant (2009) 9: S57 -62.

Tarama ve Kemoprofilaksi

Yüksek TCT pozitifliği

TCT uygulanmamış

Yetersiz kemoproflaksi Torre-Cisneros et al.

Clin Infect Dis (2009)

Kemoprofilaksi

• Solid organ nakli yapılan hastalarda TB kemoprofilaksisi açısından veriler kısıtlıdır.

• Aktif TB gelişme riskini %90 azaltmaktadır.

• Tedaviye başlamadan önce mutlaka aktif TB dışlanmalıdır.

• Kemoprofilaksi kararı TB ile ilgili uzman görüşü alınarak verilmelidir. – 9 ay süre ile izoniyazid günde 5 mg/kg ve pridoksin 25-50 mg/gün

– Kaynak olgu izoniyazide dirençli ise rifampisin 600 mg/gün en az 4-6 ay

• Yan etkiler açısından izlenmelidir.

Aguado JM et al. Clin Infect Dis (2009) 48:1276-84.

www.verem.org.tr

Transplantasyon Öncesi Alıcılarda Viruslar

• CMV, EBV ya da HBV gibi viruslarla nakil öncesi aktif infeksiyonlar nadirdir.

• Toplum kökenli viral infeksiyonların aktif döneminde nakil yapılmamalıdır.

Aşılama Önerileri

Tx adayları Ev halkı aşılanmalıdır. Sağlık çalışanları

• Aşılama şeması organ yetmezliğinin erken dönemlerinde, canlı aşılar nakilden en az 1 ay önce tamamlanmalıdır.

Kadavra ve Canlı Verici Taraması: Farklar

• Zaman – Canlı vericide aktif infeksiyonların tedavisi ve takibi

için yeterli zaman vardır. • Serolojik ve moleküler testler tekrarlanabilir

– Kadavra vericinin değerlendirilmesinde zaman saatlerle sınırlıdır.

• Çoğunlukla yalnızca serolojik testler çalışılabilmektedir.

• Yer – Canlı verici sıklıkla nakil merkezinde değerlendirilir. – Kadavra verici genellikle nakil merkezinden farklı bir

hastanededir.

Verici Hazırlığı

EBV

CMV

T. gondii

HBV

HCV

• Öykü

• Serolojik testler

• Kültürler

• Moleküler testler

• PA akciğer grafisi

• Aktif infeksiyonlar

• Latent infeksiyonlar

Beklenen

donör

kaynaklı

infeksiyonlar

Transplantasyon Öncesi Önerilen Tarama

Testleri

Zorunlu Testler Taranmalı? Endemik yörelerde

CMV EBV Anti-HBs VDRL/RPR TB

Schistosoma Toxoplasma ..

WNV

…. Anti-HIV-1 / 2 HBs Ag Anti-HBc Anti-HCV VDRL

A report of the Lisbon Conference on the Care of the Kidney Transplant Recipient. Transplantation, 83 (8), April 2007, suppl.

Bakteriyel VKİ (İspanya RESITRA)

• Donör kaynaklı patojenler

– S. aureus %21

– Gram-negatifler %21

– S. pneumoniae %9

• Geçiş oranı %1.7

• İnfeksiyona bağlı ölüm %40

Lumbreras C, 2007

Transplantasyon Öncesi Vericilerin Değerlendirilmesi: Bakteriyel İnfeksiyonlar

• Kadavra vericilerde aileden ayrıntılı öykü alınmalı, dosya incelemesi, radyolojik ve mikrobiyolojik incelemeler yapılmalı,

• Kan kültürleri alınmalı

• Gram- negatif, S. aureus ya da Candida spp üremesi söz konusu olursa alıcılar en az 14 gün tedavi edilmeli

Verici Tarama Sonuçlarına Göre Organ

Red veya Kabul Kriterleri

Verici

Transplantasyon Açısından Öneriler

HIV Ab + Red

CMV Ab + Proflaksi stratejisini belirlemek amaçlı kullan

EBV Ab + Alıcı seronegatif ise PCR ile izle

VDRL + Alıcıya tedavi ver

Toxoplasma gondii Ab +

Kalp Tx için profilaksi (TMP-SMX)

Am J Transplant 2009; 9(Suppl. 4): 7-18

Donör Tarama Sonuçlarına Göre Organ

Red veya Kabul Kriterleri

Verici

Transplantasyon Açısından Öneriler

HBsAg+ Red (Transplantasyonun aciliyetine göre + proflaksi)

HBs Ab + Kullan

HBc Ab + Karaciğer dışındaki organları kabul et + aşıla ya da profilaksi

Karaciğer için düşün ve çok acil + proflaksi

HCV Ab + HCV + alıcılara ve transplantasyonun aciliyetine

göre karar ver

Am J Transplant 2009; 9 (Suppl. 4): 7-18

Organ Vericileri İçin Dışlama Kriterleri

• Santral sinir sistemi infeksiyonları – Etkeni belirlenememiş ensefalit, menenjit – HSV ensefaliti – Batı Nil virusu infeksiyonu, JC virus infeksiyonu – Creutzfeldt-Jacob hastalığı – Fungal menenjitler – Tedavi edilmemiş bakteriyel menenjit

• Sistemik infeksiyonlar – HIV – HSV (viremik), enfeksiyöz mononükleoz – Akut viral hepatitler – Aktif TB – Tedavi edilmemiş bakteriyel ya da fungal sepsis, çoklu organ

yetmezliği, pnömoni

Tarama Testleri ve Gündemdeki

Sorunlar

• Organlar alındıktan 4-24 saat içinde

kullanılmalıdır.

• Laboratuvar 7 gün / 24 saat tarama

yapabilmelidir.

• Yanlış pozitif sonuçlar nedeniyle organlar

kaybedilmemelidir.

Tarama Testleri ve Gündemdeki

Sorunlar

• Serolojik test sonuçları yalancı +/-

olabilmekte

- Kan transfüzyonları

- Exchange transfüzyonlar

• Verici pencere döneminde olabilmekte

Verici Kaynaklı İnfeksiyonlar: Nükleik Asit Amplifikasyon Testleri (NAT)

• Maliyet, kalite, hız

• Hangi viruslar taranmalı ?

• Duyarlılık sorunu

Sonuç

• Canlı ve kadavra vericiler infeksiyon riskleri açısından ayrıntılı sorgulanmalı

• Donör kan ve doku örnekleri saklanmalı

• Bu infeksiyonlarla ilgili verilerin bildirimi sağlanmalı

• Tarama testleri rasyonel seçilmeli, hastalar organsız kalmamalı

Teşekkür ederim..