Transtornos de Ansiedade, Fóbico e Obsessivo-Compulsivo (TOC) Max Carvalho Professor Adjunto de...

Transtornos de Transtornos de Ansiedade, Fóbico Ansiedade, Fóbico

e Obsessivo-e Obsessivo-Compulsivo (TOC)Compulsivo (TOC)

Max CarvalhoMax CarvalhoProfessor Adjunto de Psiquiatria – Professor Adjunto de Psiquiatria –

UerjUerjMédico Psiquiatra – Serviço de Médico Psiquiatra – Serviço de

Hepatites Virais HUAP/UFFHepatites Virais HUAP/UFF

1.1. Transtorno de Ansiedade Transtorno de Ansiedade GeneralizadaGeneralizada

2.2. Transtorno de PânicoTranstorno de Pânico3.3. Agorafobia Agorafobia 4.4. Transtorno de Estresse Pós-Transtorno de Estresse Pós-

traumáticotraumático5.5. Transtorno de Ansiedade Social ou Transtorno de Ansiedade Social ou

Fobia SocialFobia Social6.6. Fobias específicasFobias específicas7.7. TOCTOC

Transtornos de Transtornos de Ansiedade Ansiedade Sinais e Sinais e

SintomasSintomas Tremores, sensações de abaloTremores, sensações de abalo Lombalgia, cefaléiaLombalgia, cefaléia Tensão muscularTensão muscular Dispnéia, hiperventilaçãoDispnéia, hiperventilação FadigaFadiga Resposta de sobressalto, hiperatividade Resposta de sobressalto, hiperatividade

autonômicaautonômica Rubor e palidezRubor e palidez Taquicardia, palpitações, sudoreseTaquicardia, palpitações, sudorese DiarréiaDiarréia XerostomiaXerostomia

Transtornos de Transtornos de Ansiedade Ansiedade Sinais e Sinais e

SintomasSintomas Aumento da freqüência urináriaAumento da freqüência urinária ParestesiasParestesias Dificuldade para engolirDificuldade para engolir Sentimento de temorSentimento de temor Dificuldade de concentraçãoDificuldade de concentração HipervigilânciaHipervigilância Insônia inicialInsônia inicial Libido diminuídaLibido diminuída

1. Transtorno de 1. Transtorno de Ansiedade Generalizada - Ansiedade Generalizada -

TAGTAG Sintomas primários de Sintomas primários de

ansiedade na maioria dos dias, ansiedade na maioria dos dias, por várias semanas, e por várias semanas, e usualmente por vários meses.usualmente por vários meses.

TAG - TratamentoTAG - Tratamento BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos BuspironaBuspirona Inibidores Seletivos da recaptação Inibidores Seletivos da recaptação

da Serotonina – ISRSda Serotonina – ISRS Inibidores Seletivos da Recaptação Inibidores Seletivos da Recaptação

de Serotonina e Noradrenalina de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN)(ISRSN)

Antidepressivos TricíclicosAntidepressivos Tricíclicos

TAG - TratamentoTAG - Tratamento

Tratamento: farmacoterapia e Tratamento: farmacoterapia e psicoterapia (TCC)psicoterapia (TCC)

Benzodiazepínicos:Benzodiazepínicos: EficazesEficazes Início rápido de açãoInício rápido de ação Alta taxa de recaída após Alta taxa de recaída após

descontinuação – 63% a 81%descontinuação – 63% a 81% Mais eficazes nos sintomas somáticos e Mais eficazes nos sintomas somáticos e

autonômicos, monps nos cognitivosautonômicos, monps nos cognitivos Podem ser associados a ADPodem ser associados a AD

TAG - TratamentoTAG - Tratamento BuspironaBuspirona

Eficazes nos sintomas cognitivos Eficazes nos sintomas cognitivos ((núcleo núcleo da ansiedade)da ansiedade)

TAG – Tratamento com TAG – Tratamento com Antidepressivos Antidepressivos

Inibidores Seletivos da Inibidores Seletivos da recaptação da Serotonina - ISRSrecaptação da Serotonina - ISRS ParoxetinaParoxetina EscitalopramEscitalopram

TAG – Tratamento com TAG – Tratamento com AntidepressivosAntidepressivos

Inibidores Seletivos da Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN)Noradrenalina (ISRSN) VenlafaxinaVenlafaxina DuloxetinaDuloxetina

TAG – Tratamento com TAG – Tratamento com AntidepressivosAntidepressivos

Antidepressivos Tricíclicos: bons Antidepressivos Tricíclicos: bons resultadosresultados ImipraminaImipramina ClomipraminaClomipramina NortriptilinaNortriptilina AmitriptilinaAmitriptilina

Cuidado com os efeitos colateraisCuidado com os efeitos colaterais

2. Transtorno de 2. Transtorno de Pânico Pânico

Vários ataques Vários ataques graves graves de ansiedade de ansiedade autonômica (autonômica (ataques de pânico)ataques de pânico) devem devem ter ocorrido em cerca de um mêster ocorrido em cerca de um mês

Em circunstâncias em que não há perigoEm circunstâncias em que não há perigo Relativa ausência de sintomas ansiosos Relativa ausência de sintomas ansiosos

entre os ataquesentre os ataques Duram menos de uma hora, atingindo o Duram menos de uma hora, atingindo o

máximo de intensidade em 10 minutosmáximo de intensidade em 10 minutos Prevalência de 1.5% a 2% Prevalência de 1.5% a 2% Duas vezes mais comum em mulheresDuas vezes mais comum em mulheres

Tratamento do Transtorno Tratamento do Transtorno de Pânicode Pânico

Farmacoterapia (por ao menos 1 ano) e Farmacoterapia (por ao menos 1 ano) e psicoterapiapsicoterapia

Drogas utilizadas:Drogas utilizadas: BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos AntidepressivosAntidepressivos

ISRSISRS Inibidores Seletivos da Recaptação Inibidores Seletivos da Recaptação

de Serotonina e Noradrenalina de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN)(ISRSN)

Antidepressivos TricíclicosAntidepressivos Tricíclicos IMAOIMAO

Tratamento do Tratamento do Transtorno de PânicoTranstorno de Pânico

Benzodiazepínicos: Benzodiazepínicos: Alprazolam: liberação controladaAlprazolam: liberação controladaClonazepam – meia vida longa Clonazepam – meia vida longa

Tratamento combinado com Tratamento combinado com ADAD

Tratamento do Tratamento do Transtorno de PânicoTranstorno de Pânico

AntidepressivosAntidepressivosBupropiona: pode piorar o Bupropiona: pode piorar o

TPTPBuspirona: não é eficazBuspirona: não é eficaz ISRS (FDA)ISRS (FDA)

SertralinaSertralinaParoxetinaParoxetina

Tratamento do Tratamento do Transtorno de PânicoTranstorno de Pânico

Inibidores Seletivos da Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN)Noradrenalina (ISRSN) Venlafaxina – liberação Venlafaxina – liberação

controladacontrolada

Tratamento do Tratamento do Transtorno de PânicoTranstorno de Pânico

Antidepressivos TricíclicosAntidepressivos Tricíclicos ImipraminaImipramina ClomipraminaClomipramina

Tratamento do Tratamento do Transtorno de PânicoTranstorno de Pânico

IMAOIMAO Semelhante ou superior aos ADTSemelhante ou superior aos ADT Interações dietéticas (tiramina) e Interações dietéticas (tiramina) e

farmacológicas ( SS )farmacológicas ( SS )

3. Agorafobia3. Agorafobia

Medo de sair de casa ou de situações nas Medo de sair de casa ou de situações nas onde o socorro imediato não é possívelonde o socorro imediato não é possível

Ansiedade restrita a multidões, lugares Ansiedade restrita a multidões, lugares públicos, viajar para longe de casa ou públicos, viajar para longe de casa ou viajar sozinhoviajar sozinho

Pode ocorrer com ou sem Transtorno de Pode ocorrer com ou sem Transtorno de Pânico.Pânico.

Prevalência de 0.6%Prevalência de 0.6% Mais comum em mulheresMais comum em mulheres Tratamento: farmacológico e psicoterapiaTratamento: farmacológico e psicoterapia

Agorafobia pode ocorrer:Agorafobia pode ocorrer: Síndrome de pânico com agorafobiaSíndrome de pânico com agorafobia Agorafobia sem história de Agorafobia sem história de

transtorno de pânicotranstorno de pânico Fobia específicaFobia específica TOCTOC Estresse pós-traumático Estresse pós-traumático Fobia socialFobia social

4. Transtorno de 4. Transtorno de Estresse Pós-traumático Estresse Pós-traumático

- TEPT- TEPTApós um evento traumático :Após um evento traumático : Revivência do trauma em sonhos ou Revivência do trauma em sonhos ou

vigíliavigília Esquiva persistente e Esquiva persistente e

entorpecimento geralentorpecimento geral

Transtorno de Estresse Transtorno de Estresse Pós-traumáticoPós-traumático

Hiperexcitação persistente Hiperexcitação persistente IrritabilidadeIrritabilidadeInsôniaInsôniaDificuldades de concentraçãoDificuldades de concentraçãoHipervigilânciaHipervigilânciaResposta de sobressalto Resposta de sobressalto exageradaexagerada

Transtorno de Estresse Transtorno de Estresse Pós-traumáticoPós-traumático

Tratamento:Tratamento:Antidepressivos:Antidepressivos: ISRS são o ISRS são o

tratamento de primeira linha tratamento de primeira linha (paroxetina, sertralina, fluvoxamina, (paroxetina, sertralina, fluvoxamina, fluoxetina, citalopram). fluoxetina, citalopram).

Venlafazina, mirtazapina, duloxetina: Venlafazina, mirtazapina, duloxetina: drogas de segunda escolhadrogas de segunda escolha

ADT: drogas de terceira linhaADT: drogas de terceira linha

Transtorno de Estresse Pós-Transtorno de Estresse Pós-traumático: Tratamentotraumático: Tratamento

Inibidores Seletivos da Inibidores Seletivos da recaptação da Serotonina – recaptação da Serotonina – ISRSISRS

Primeira escolha (FDA e Primeira escolha (FDA e ANVISA)ANVISA)SertralinaSertralinaParoxetinaParoxetina

Transtorno de Estresse Pós-Transtorno de Estresse Pós-traumático: Tratamentotraumático: Tratamento

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantesEstabilizadores do humor e Estabilizadores do humor e

anti-kindlinganti-kindlingCarbamazepinaCarbamazepinaÁcido valpróicoÁcido valpróicoTopiramatoTopiramatoLamotriginaLamotrigina

Transtorno de Estresse Pós-Transtorno de Estresse Pós-traumático: Tratamentotraumático: Tratamento

Agentes adrenérgicosAgentes adrenérgicosPropranolol Propranolol (antagonista beta)(antagonista beta)

Prazosina (antagonista Prazosina (antagonista alfa )alfa )

Transtorno de Estresse Pós-Transtorno de Estresse Pós-traumático: Tratamentotraumático: Tratamento

BenzodiazepínicosBenzodiazepínicosEfeitos incertos a curto Efeitos incertos a curto e logo prazoe logo prazo

Alprazolam pode Alprazolam pode piorar TEPTpiorar TEPT

Transtorno de Estresse Pós-Transtorno de Estresse Pós-traumático: Tratamentotraumático: Tratamento

AntipsicóticosAntipsicóticosOlanzapinaOlanzapinaQuetiapinaQuetiapinaRisperidonaRisperidona

Eficazes como adjuvantesEficazes como adjuvantes

Transtorno de Estresse Pós-Transtorno de Estresse Pós-traumático: Tratamentotraumático: Tratamento

Resposta ao tratamento é lenta e Resposta ao tratamento é lenta e gradualgradual

Uso contínuo de AD Uso contínuo de AD Resposta aos ISRS (redução de Resposta aos ISRS (redução de

50% dos sintomas) em 60% a 80%50% dos sintomas) em 60% a 80% Psicoterapia e educação evitam Psicoterapia e educação evitam

abandono do tratamentoabandono do tratamento

5. Fobias5. Fobias Forma especial de ansiedadeForma especial de ansiedade Ansiedade relacionada com um objeto, Ansiedade relacionada com um objeto,

atividade ou situação específicaatividade ou situação específica Não é justificada pelo estímuloNão é justificada pelo estímulo O paciente reconhece sua reação O paciente reconhece sua reação

como irracional ou exagerada e adota como irracional ou exagerada e adota um comportamento de esquivaum comportamento de esquiva

Cheniaux, 2010Cheniaux, 2010

Fobias: TiposFobias: Tipos Fobia social Fobia social AgorafobiaAgorafobia TempestadesTempestades Altura (acrofobia)Altura (acrofobia) ÁguaÁgua Animais Animais SangueSangue Ferimentos ou injeçãoFerimentos ou injeção Lugares fechados (claustrofobia)Lugares fechados (claustrofobia)

Tratamento farmacológico Tratamento farmacológico de fobias especificasde fobias especificas

BetabloqueadoresBetabloqueadoresPropranolol: 20/40 mgPropranolol: 20/40 mgAtenolol: 25/50 mgAtenolol: 25/50 mg

BenzodiazepínicosBenzodiazepínicosAlprazolamAlprazolamLorazepamLorazepam

PsicoterapiaPsicoterapia Terapia cognitivo-Terapia cognitivo-

comportamental (TCC)comportamental (TCC)

6. Transtorno de 6. Transtorno de Ansiedade Social ou Ansiedade Social ou

Fobia SocialFobia Social Medo exagerado e persistente Medo exagerado e persistente

da avaliação negativa por outras da avaliação negativa por outras pessoas pessoas

Pode levar a um ataque de Pode levar a um ataque de pânicopânico

Pode levar a abuso de Pode levar a abuso de substânciassubstâncias

Fobia Social : Tratamento Fobia Social : Tratamento FarmacológicoFarmacológico

Benzodiazepínicos: clonazepam, Benzodiazepínicos: clonazepam, alprazolamalprazolam

ISRS: ISRS: ParoxetinaParoxetina FluvoxaminaFluvoxamina SertralinaSertralina EscitalopramEscitalopram

VenlafaxinaVenlafaxina Tricíclicos: não são eficazesTricíclicos: não são eficazes IMAOIMAO

OutrosOutros GabapentinaGabapentina Beta-bloqueadoresBeta-bloqueadores OlanzapinaOlanzapina

7. Transtorno 7. Transtorno Obsessivo-Obsessivo-

Compulsivo : Compulsivo : TOCTOC

ObsessõesObsessões Um forma especial de perseveraçãoUm forma especial de perseveração Dúvidas torturantesDúvidas torturantes Absurdas, irracionais, sem sentidoAbsurdas, irracionais, sem sentido Repulsivas, desagradáveis ou Repulsivas, desagradáveis ou

ansiogênicasansiogênicas O indivíduo reconhece como própriasO indivíduo reconhece como próprias São repetitivas ou persistentesSão repetitivas ou persistentes Se impõem à sua consciência contra a Se impõem à sua consciência contra a

sua vontadesua vontade Levam a violenta luta internaLevam a violenta luta interna

ObsessõesObsessões Medo de contaminaçãoMedo de contaminação SacrilégiosSacrilégios Tentações censuráveisTentações censuráveis Impulsos agressivosImpulsos agressivos Imagens assustadorasImagens assustadoras Presságios quanto a tragédiasPresságios quanto a tragédias Pensamentos ou imagens obscenasPensamentos ou imagens obscenas Impulsos sem sentido (gritar, despir-se Impulsos sem sentido (gritar, despir-se

em público)em público) Pensamentos ou imagens sem sentido Pensamentos ou imagens sem sentido

(números, letras, música)(números, letras, música)

Compulsões e atos impulsivos : O Compulsões e atos impulsivos : O processo volitivo (vontade)processo volitivo (vontade)

1. Intenção ou propósito1. Intenção ou propósito2. Deliberação ou análise2. Deliberação ou análise3. Decisão3. Decisão4. Execução4. Execução

Atos impulsivosAtos impulsivos Súbitos, incoercíveis, Súbitos, incoercíveis,

incontroláveisincontroláveisDesprovidos de finalidade Desprovidos de finalidade

conscienteconscienteIntenção ou propósito → ExecuçãoIntenção ou propósito → Execução

Atos compulsivosAtos compulsivos

Não são realizados de forma Não são realizados de forma imediataimediata

Intensa resistência contra a sua Intensa resistência contra a sua execuçãoexecução

Não levam a sensação de Não levam a sensação de prazer e sim de alívioprazer e sim de alívio

Atos compulsivosAtos compulsivos

1. Intenção ou propósito1. Intenção ou propósito2. Deliberação ou análise2. Deliberação ou análise3. Decisão3. Decisão4. Execução4. Execução

CompulsõesCompulsões Comportamento repetitivo e Comportamento repetitivo e

intencionalintencional Realizados em resposta a uma Realizados em resposta a uma

obsessãoobsessão Ocorrem de acordo com certas Ocorrem de acordo com certas

regras ou de uma maneira regras ou de uma maneira estereotipadaestereotipada

CompulsõesCompulsões Objetiva neutralizar ou prevenir o Objetiva neutralizar ou prevenir o

desconforto ou evitar algum evento ou desconforto ou evitar algum evento ou situação apavorantesituação apavorante

O comportamento compulsivo não está O comportamento compulsivo não está realisticamente relacionado a seu realisticamente relacionado a seu objetivo e é excessivoobjetivo e é excessivo

O indivíduo reconhece que é irracional O indivíduo reconhece que é irracional ou exagerado, tentando resistir à sua ou exagerado, tentando resistir à sua execuçãoexecução

Compulsões : tiposCompulsões : tipos ContarContar VerificarVerificar LimparLimpar TocarTocar ArrumarArrumar Repetir mentalmente palavras, frases ou Repetir mentalmente palavras, frases ou

oraçõesorações Praticar atos ritualísticosPraticar atos ritualísticos Semelhantes às superstições e aos rituais Semelhantes às superstições e aos rituais

religiosos, porém são idiossincráticos religiosos, porém são idiossincráticos

Transtorno Obsessivo-Transtorno Obsessivo-compulsivo compulsivo DSM IV-TRDSM IV-TR

Obsessões ou compulsões presentesObsessões ou compulsões presentes Em algum ponto durante o curso do Em algum ponto durante o curso do

transtorno, o indivíduo reconhece que as transtorno, o indivíduo reconhece que as obsessões ou compulsões são excessivas ou obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionaisirracionais

Nota: Não se aplica a criançasNota: Não se aplica a crianças As obsessões ou compulsões causam As obsessões ou compulsões causam

sofrimento importante, consumem tempo (> sofrimento importante, consumem tempo (> de 1 hora por dia) ou interferem de 1 hora por dia) ou interferem significativamente com a rotina pessoal significativamente com a rotina pessoal normal, ocupacional (ou acadêmica) ou normal, ocupacional (ou acadêmica) ou relações e atividades sociais normais relações e atividades sociais normais

Transtorno Obsessivo-Transtorno Obsessivo-compulsivo compulsivo DSM IV-TRDSM IV-TR

O conteúdo das obsessões ou compulsões não O conteúdo das obsessões ou compulsões não pode ser explicado por outros transtornos do Eixo pode ser explicado por outros transtornos do Eixo I I Transtornos AlimentaresTranstornos Alimentares TricotilomaniaTricotilomania Transtorno Dismórfico CorporalTranstorno Dismórfico Corporal Abuso de substânciasAbuso de substâncias HipocondriaHipocondria ParafiliasParafilias Transtorno Depressivo MaiorTranstorno Depressivo Maior

O transtorno não é causado por efeitos fisiológicos O transtorno não é causado por efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, diretos de uma substância (droga de abuso, medicação) ou a uma condição médica geral. medicação) ou a uma condição médica geral.

Especificar se comEspecificar se com insight insight inadequadoinadequado

Insight Insight inadequado: subtipo inadequado: subtipo psicóticopsicóticoAntipsicóticosAntipsicóticos

Neurobiologia do Neurobiologia do TOCTOC

Circuitos cerebrais subjacentes a Circuitos cerebrais subjacentes a medo e ansiedade medo e ansiedade

BNST: bed nucleus of the stria terminalis; OFC, orbitofrontal cortex; PVN, BNST: bed nucleus of the stria terminalis; OFC, orbitofrontal cortex; PVN, paraventricular nucleus. Charney and Drevets, 2001.paraventricular nucleus. Charney and Drevets, 2001.

PET–MRI ilustrando ↑ rCBF associado PET–MRI ilustrando ↑ rCBF associado com medo fásico (A) versus ansiedade com medo fásico (A) versus ansiedade

contextual sustentada (B) contextual sustentada (B) Hasler G, Fromm S, Alvarez R, Luckenbaugh DA, Drevets WC: Cerebral blood flow in Hasler G, Fromm S, Alvarez R, Luckenbaugh DA, Drevets WC: Cerebral blood flow in

immediate and sustained anxiety. immediate and sustained anxiety. J NeurosciJ Neurosci. 2007;27(23):6313.) . 2007;27(23):6313.)

Neuroanatomia do TOCNeuroanatomia do TOCRosenberg DR, MacMillan SN, Moore GJ. Brain anatomy and Rosenberg DR, MacMillan SN, Moore GJ. Brain anatomy and

chemistry may predict treatment response in paeditric obsessive-chemistry may predict treatment response in paeditric obsessive-compulsive disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2001;4:179 compulsive disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2001;4:179

Neuroimagem Funcional e Neuroimagem Funcional e TOCTOC

Neuroimagem em TOC difere Neuroimagem em TOC difere dos achados em outros dos achados em outros Transtornos de AnsiedadeTranstornos de Ansiedade

Neuroimagem Funcional e Neuroimagem Funcional e TOCTOC

TOC difere dos transtornos que afetam TOC difere dos transtornos que afetam os circuitos indutores de estresse e os circuitos indutores de estresse e medo (Transtorno do Pânico, Fobias medo (Transtorno do Pânico, Fobias Específicas e Fobia Social) Específicas e Fobia Social)

TOC está relacionado com atividade TOC está relacionado com atividade alterada no alterada no Córtex órbito-frontalCórtex órbito-frontal Córtex anterior do cíngulo dorsalCórtex anterior do cíngulo dorsal Nucleos cinzentos centrais (especialmente Nucleos cinzentos centrais (especialmente

o caudado)o caudado) HipocampoHipocampo

ComorbidadesComorbidades Transtorno Depressivo MaiorTranstorno Depressivo Maior Transtorno do PânicoTranstorno do Pânico FobiasFobias TDAH : 50%TDAH : 50% Transtornos AlimentaresTranstornos Alimentares

TOC e TouretteTOC e Tourette Tiques motores e vocais Tiques motores e vocais

(coprolalia) involuntários(coprolalia) involuntários 50% dos pacientes com Tourette 50% dos pacientes com Tourette

preenchem os critérios para TOCpreenchem os critérios para TOC Menos que 10% dos pacientes com Menos que 10% dos pacientes com

TOC preenchem os critérios para TOC preenchem os critérios para TouretteTourette

Co-transmissão de Tourette, TOC e Co-transmissão de Tourette, TOC e tiques motores em famíliastiques motores em famílias

TOC e TouretteTOC e Tourette Alguns pacientes podem apresentar Alguns pacientes podem apresentar

início súbito de tiques e TOC graves início súbito de tiques e TOC graves após infecção por após infecção por StreptococcusStreptococcus

PANDASPANDAS ( ( PPediatric ediatric AAutoimmune utoimmune NNeuropsychiatric europsychiatric DDisorder isorder AAssociated with ssociated with SStreptococcus ) treptococcus ) é é creditada a efeitos inflamatórios em creditada a efeitos inflamatórios em núcleos cinzentos centrais pós-núcleos cinzentos centrais pós-infecçãoinfecção

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial PANDAS: início agudoPANDAS: início agudo Início após os 30 anos de idade é Início após os 30 anos de idade é

raroraro Tourette clássica: pouco semelhante Tourette clássica: pouco semelhante

ao TOCao TOC Sentimentos premonitórios são muito Sentimentos premonitórios são muito

semelhantes a obsessõessemelhantes a obsessões Tiques motores mais complicados são Tiques motores mais complicados são

muito semelhantes a compulsõesmuito semelhantes a compulsões

TOC: EpidemiologiaTOC: Epidemiologia ECA (Epidemiological ECA (Epidemiological

Catchment Area)Catchment Area)1980 1980

Antes: vista como raraAntes: vista como rara Depois: Depois:

Prevalência > 1% na populaçãoPrevalência > 1% na população Associada com dificuldades graves Associada com dificuldades graves

no funcionamentono funcionamento

TOC: EpidemiologiaTOC: Epidemiologia Prevalência entre 2 a 3%Prevalência entre 2 a 3% Igualmente comum em Igualmente comum em

homens e mulhereshomens e mulheres Início mais precoce em Início mais precoce em

homenshomens

TOC: CursoTOC: Curso Tipicamente em adolescência Tipicamente em adolescência Pode ocorrer na infânciaPode ocorrer na infância Curso flutuante ao longo da vida Curso flutuante ao longo da vida

do pacientedo paciente Pequenas minorias de pacientes Pequenas minorias de pacientes

apresentam ou remissão apresentam ou remissão completa do transtorno ou um completa do transtorno ou um curso progressivo e deteriorantecurso progressivo e deteriorante

TratamentoTratamento Resposta a placebo baixa: 5%Resposta a placebo baixa: 5% 4 a 6 semanas (8 a 16)4 a 6 semanas (8 a 16) Iniciar com ISRS ou clomipramina Iniciar com ISRS ou clomipramina Drogas serotonérgicas aumentam em Drogas serotonérgicas aumentam em

50 a 70% o percentual de pacientes 50 a 70% o percentual de pacientes com TOC que respondem ao com TOC que respondem ao tratamentotratamento

Tratamento de longo prazo: 1 a 2 anosTratamento de longo prazo: 1 a 2 anos

Tratamento do TOCTratamento do TOC Primeira linha:Primeira linha:

2/3 apresentam 60% de redução 2/3 apresentam 60% de redução dos sintomasdos sintomas

Acima de 40% de remissão: Acima de 40% de remissão: melhora significativamelhora significativa

Preditores de pior resposta Preditores de pior resposta ao tratamento: ao tratamento:

Obsessões sexuais ou religiosasObsessões sexuais ou religiosas ColecionismoColecionismo Predomínio de compulsõesPredomínio de compulsões Outras comorbidades psiquiátricasOutras comorbidades psiquiátricas

Fobia socialFobia social DepressãoDepressão TouretteTourette

Juízo crítico prejudicadoJuízo crítico prejudicado Início precoceInício precoce Curso crônicoCurso crônico Maior gravidade dos sintomasMaior gravidade dos sintomas Pior adaptação socialPior adaptação social Alto grau de acomodação familiar aos sintomasAlto grau de acomodação familiar aos sintomas

Ferrão et al Clinical features associated to refractory obsessicve-Ferrão et al Clinical features associated to refractory obsessicve-compulsive disorder. J Affect Disorrd 2006compulsive disorder. J Affect Disorrd 2006

NeurocirurgiaNeurocirurgia TOC grave, refratário ao TOC grave, refratário ao

tratamentotratamentoCingulotomia anteriorCingulotomia anteriorCapsulotomia anteriorCapsulotomia anteriorTractotomia (subcaudado)Tractotomia (subcaudado)Leucotomia límbicaLeucotomia límbica

Tratamento Psicoterápico Tratamento Psicoterápico do TOCdo TOC

Terapia Cognitivo Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)Comportamental (TCC)

TOC: Tratamento TOC: Tratamento FarmacológicoFarmacológico

ISRS e TOCISRS e TOC FDA: FDA: Dose inicialDose inicial MínimaMínima IntervaloIntervalo

mg/diamg/dia mg/diamg/dia mg/diamg/dia Fluoxetina Fluoxetina 2020 20-4020-40 20-8020-80 FluvoxaminaFluvoxamina 5050 100100 100-300100-300 ParoxetinaParoxetina 2020 20-4020-40 20-6020-60 SertralinaSertralina5050 5050 50-20050-200 CitalopramCitalopram 2020 2020 20-6020-60

Melhor se combinado a TCCMelhor se combinado a TCC

Clomipramina e TOCClomipramina e TOC Dose inicial: 25Dose inicial: 25 Mínima eficaz: 75-100Mínima eficaz: 75-100 Intervalo de dosagem: 75-250Intervalo de dosagem: 75-250 Efeitos colateraisEfeitos colaterais Melhor se combinada a TCCMelhor se combinada a TCC

Outras DrogasOutras Drogas ValproatoValproato LitioLitio CarbamazepinaCarbamazepina VenlafaxinaVenlafaxina MirtazapinaMirtazapina PindololPindolol Fenelzina (IMAO)Fenelzina (IMAO) BuspironaBuspirona ClonazepamClonazepam Antipsicótico atípicoAntipsicótico atípico

Drogas Com Efeito Drogas Com Efeito Limitado/Piora dos Limitado/Piora dos Sintomas do TOCSintomas do TOC

Bupropiona: pioraBupropiona: piora Outros Tricíclicos: nortriptilina, Outros Tricíclicos: nortriptilina,

imipramina, desipramina – não há imipramina, desipramina – não há eficáciaeficácia