Trapianto menischi

Il ruolo del Menisco nella Patologia Degenerativa

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Anatomia • I menischi sono strutture

fibrocartilaginee che servono a rendere più congruenti le superfici articolari della tibia e del femore.

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Anatomia • Collagene 75%

• Quattro tipi di collagene: • Tipo I 90%

• Proteine non collageniche 8-13%

• Glicosaminoglicani e glicoproteine

• Fibroblasti e cellule fibrocartilaginee

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Anatomia • Le fibre collagene sono organizzate in modo circonferenziale, ottimale per assorbire i carichi in compressione.

•  Le fibre radiali della superficie e

della zona intermedia

aumentano la rigidità strutturale

e prevengono lo slaminamento

longitudinale

•  Le fibre di elastina (0.6% del

peso secco) permettono il recupero della forma dopo una

deformazione. www.casacura.it

Funzioni del menisco •  Trasmette i carichi attraverso l’articolazione

•  Migliora la congruenza articolare

•  Distribuisce il liquido sinoviale su tutta la superficie articolare

•  Previene l’impingement dei tessuti molli durante il movimento

•  Il menisco mediale assicura una certa stabilità al ginocchio

nella lassità del LCA

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Lesioni meniscali nel ginocchio con rottura del LCA

• Numerosi studi che hanno esaminato l’incidenza di queste

lesioni riportano percentuali variabili tra il 16 e l’82% nelle

rotture legamentose acute e fino al 96% in quelle croniche

Bellabarba C. et al – Am J Orthop 1997

Shoemaker and Markolf – JBJS A 1986

Thomson and FU – Clin Sports Med 1993

Warren and Levy – Clin Orthop 1983

Wickiewicz – Clin Sports Med 1990

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Lesioni acute del LCA Insufficienza cronica del LCA

Lesioni meniscali nel ginocchio con rottura del LCA

•  Maggiore mobilità sul piatto tibiale

•  Minore funzione stabilizzante

•  strettamente aderente alla tibia (soprattutto il corno posteriore)

•  agisce come un cuneo contro la traslazione anteriore della tibia

Lesioni meniscali nel ginocchio con rottura del LCA

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Ruolo stabilizzante del menisco mediale

•  nella traslazione anteriore

della tibia il corno posteriore

del menisco mediale si

incunea tra femore e tibia

agendo da blocco meccanico

Levy et al.JBJB A 1982

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• Il LPO si inserisce sul corno

posteriore. La tensione della

branca capsulare del tendine

del semimembranoso disloca

posteriormente sia la capsula

che il corno posteriore del

menisco causando, nelle

sollecitazioni abnormi, una

disinserzione capsulo-

meniscale o una lesione

meniscale Hughston JC 1993

Ruolo stabilizzante del menisco mediale

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Ginocchio esteso

50% del carico in compressione

Ginocchio flesso a 90°

85% del carico in compressione

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Area di contatto ridotta

del 50%

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Ginocchio integro

Ginocchio meniscectomizzato

(McDermott et al, Imperial College London)

Biomeccanica

Significativo aumento

pressioni di contatto

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 La forma a cuneo

 Costante congruità verso le

superfici articolari fem e tib in

tutto l’arco del ROM Aumento Cassetto Anteriore

fino al 58% a 90°

LESIONI CARTILAGINE

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Zone circonferenziali

0 3 5 mm

Il Trapianto Meniscale Del Ginocchio

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Lesioni del menisco • Dopo resezione diminuzione della capacità di

distribuire il carico aumento del picco di stress

sulla cartilagine degenerazione cartilaginea  VIENE PERSO ALL’ANNO CIRCA IL 4% DEL VOLUME CARTILAGINEO 1

  MAGGIOR PERDITA LATERALE CHE MEDIALE²

1.Cicuttini FM J Rheumatol. 2002 Sep;29(9):1954-6. 2.Chatain F et al Arthroscopy. 2003 Oct;19(8):842-9 HOME

L’obiettivo finale è: 1) Prevenire la degenerazione cartilaginea

2) Favorire la riduzione della sintomatologia dolorosa

3) Migliorare le capacità funzionali

attraverso

il trapianto del menisco

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Possibili allograft meniscali

•  Allograft in coltura < 24 h

postmortem

•  Medium di coltura: DMEM +

antibiotici + L-Glut + 20 % siero

accettore

•  Coltura in vitro per circa 2

settimane

Verbruggen G, Verdonk R, et al. Human meniscal proteoglycan metabolism in long-term tissue culture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;4:57-63. Verdonk R, et al. Viable meniscus transplantation. Orthopäde. 1994;23:153-9. HOME

Indicazioni • Paziente giovane • Pregressa meniscectomia totale

• Dolore postoperatorio moderato-severo • Limitata degenerazione della cartilagine • Degenerazione non tale da dover essere candidata al TKA

• Allineamento ottimale osteotomia correttiva

• Stabilizzazione dell’articolazione riparazione del legamento

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Tecnica chirurgica • Chirurgia in aperto

• MCL or LCL+Pop release attraverso osteotomia dal lato femorale

• Suture completamente interne

• Fissazione del margine e delle corna del menisco

• Suture aggiuntive delle corna Verdonk P et al. Surgical Technique: Viable Meniscal allograft Transplantation. JBJS Am 2006

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Verdonk P et al. Surgical Technique: Viable Meniscal allograft Transplantation. JBJS Am 2006

Illustrations courtesy of JBJS Am and Harderer & Muller

Tecnica chirurgica

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Trapianto degli Allograft Meniscali in vivo ANALISI DI SOPRAVVIVENZA E OUTCOME CLINICI SU UN CENTINAIO DI CASI

JBJS Am. 2005 April

BY PETER C.M. VERDONK, MD, ALEX DEMURIE, MD, KARL FREDRIK ALMQVIST, MD, PHD, ERIC M. VEYS, MD, PHD,

GUST VERBRUGGEN, MD, PHD, AND RENÉ VERDONK, MD, PHD Investigation performed at the Departments of Orthopaedic

Surgery and Rheumatology, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium

Periodo medio di osservazione 7.2 anni

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Pazienti

MEDIAL

LATERAL

Età media al trapianto: 35 anni (range 16-47 anni)

61 39

Periodo di osservazione medio: 7.2 anni (range 2-14.5 anni)

Numero totale = 100 allograft HOME

Procedure associate

2

13

0301

20

bilateral

HTO

FVOS

ACL

OPT

M#

isolated

2 2 2 0 42

49

bilateral

HTO

FVOS

ACL

OPT

M#

isolated

Allograft meniscali mediali Allograft meniscali laterali

NUMERO TOTALE = 39 allograft mediali

NUMERO TOTALE = 61 allograft laterali

= Analisi separata HOME

Risultati Clinici & analisi di Sopravvivenza

• Valutazione basata sul Knee Society Score (KSS) modificato

• Il fallimento era definito come

• Dolore da moderato a severo (pain score < 30/50)

• Limitata capacità funzionale (functional score < 80/100)

Inclusa la conversione a TKA (N=9) e risutura capsulare (N=2)

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• L’unica valutazione attendibile di sopravvivenza disponibille in letteratura: •  van Arkel ER, de Boer HH. Survival analysis of human

meniscal transplantations. JBJS (B )2002 ;84(2):227-31. CRYOPRESERVED (mean follow-up 5 years) Tempo medio di sopravvivenza /

Percentuale di sopravvivenza 10 aa

Allograft mediali: 5.75 aa / 50.6%

Allograft laterali: 9.25 aa / 76.54%

Percentuale di fallimento: 13/63 (21%)

Articolazione del ginocchio carenti di ACL

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Risultato clinico: DOLORE

PAIN SCORE (MAX. 50) PREOPERATIVE POSTOPERATIVE median P25-P75 mean S.D. median (P25-P75) mean S.D.

P-value

FOLLOW -UP(y)

MMT 10 10-20 11.9 3.9 40 30-45 34.2 17.2 0.000 8.5 MMT+HTO 10 10-20 14.2 10.0 45 30-50 37.7 16.2 0.008 10.1 Isol.MMT 10 10-20 11.6 7.7 40 15-50 33.5 18.6 0.001 8.2 LMT 10 10-20 14.8 9.3 45 40-50 42.7 10.3 0.000 6.2 Isol. LMT 10 10-20 15.3 9.4 45 40-50 42.7 10.1 0.000 6.3 OVERALL 10 10-20 13.7 9.0 45 40-50 39.4 13.9 0.000 7.2

Significativamente migliorato al follow-up finale

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Risultato clinico: FUNZIONALITA’

FUNCTION SCORE (MAX.100) PREOPERATIVE POSTOPERATIVE median P25-P75 mean S.D. median P25-P75 mean S.D.

P-value

FOLLOW -UP(y)

MMT 60 50-75 58.6 23.6 100 80-100 83.7 25.14 0.000 8.5 MMT+HTO 60 50-80 62.5 12.1 100 80-100 86.2 22.3 0.032 10.1 Isol.MMT 65 40-75 58.7 27.0 100 80-100 83.7 26.3 0.014 8.2 LMT 60 50-70 61.1 18.4 100 90-100 91.64 17.4 0.000 6.2 Isol. LMT 60 50-75 61.5 19.5 100 90-100 92.6 15.9 0.000 6.3 OVERALL 60 50-70 60.1 20.5 100 90-100 88.6 21.0 0.000 7.2

Significativamente migliorata al follow-up finale

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Percentuale di fallimento

CASI FALLIMENTI

N % N %

MMT 39 100 11/39 28.2

MMT+HTO 13/39 33 2/13 15.4

Isol.MMT 20/39 51.3 7/20 35.0

LMT 61 100 10/61 16.4

Isol.LMT 49/61 80.3 9/49 18.4 Percentuale complessiva di

fallimento: 21/100 HOME

Follow-up (ANNI)

Sopr

avvi

venz

a cu

mul

ativ

a (%

) Sopravvivenza MMT vs. LMT

Sopravvivenza complessiva

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

16 14 12 10 8 6 4 2 0 p=0.733 (log rank test)

LMT LMT-censored MMT MMT-censored

–

–

A

TASSO CUMULATIVO DI SOPRAVVIVENZA

5 anni 10 anni 14 anni

% S.D. % S.D. % S.D.

MMT 86.2 ±5.7 74.2 ±7.4 52.8 ±14.4

MMT+HTO

100.0 ±0.0 83.3

±10.7 83.3 ±10.7

Isol.MMT 84.1 ±8.4 72.4 ±10.

6 27.2 ±21.1

LMT 90.2 ±4.2 69.8 ±9.7 69.8 ±9.7

Isol.LMT 90.9 ±4.4 66.8 ±11.

3 66.8 ±11.3

74.2% MMT

69.8% LMT

HOME

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

0

Sopravvivenza di isol.MMT vs. isol.LMT

Sopravvivenza dopo trapianto di allograft isolati

p=0.680 (log rank test)

16 14 12 10 8 6 4 2 0 Follow-up (anni)

Sopr

avvi

venz

a cu

mul

ativ

a (

%)

Isol.LMT Isol.LMT-censored Isol.MMT Isol.MMT-censored

–

–

B

TASSO CUMULATIVO DI SOPRAVVIVENZA

5 years 10 years 14 years

% S.D. % S.D. % S.D.

MMT 86.2 ±5.7 74.2 ±7.4 52.8 ±14.4

MMT+HTO 100.0 ±0.0 83.3 ±10.7 83.3 ±10.7

Isol.MMT 84.1 ±8.4 72.4 ±10.6 27.2 ±21.1

LMT 90.2 ±4.2 69.8 ±9.7 69.8 ±9.7

Isol.LMT 90.9 ±4.4 66.8 ±11.3 66.8 ±11.3

72.4% isol.MMT

66.8% isol.LMT

HOME

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Sopravvivenza di MMT+HTO vs. Isol.MMT

Sopravvivenza dopo allograft isolati mediali vs. allograft combinati con HTO

p=0.156 (log rank test)

16 14 12 10 8 6 4 2 0 Follow-up (anni)

Sopr

avvi

venz

a cu

mul

ativ

a (

%)

MMT+HTO MMT+HTO-censored Isol.MMT Isol.MMT-censored

–

–

C

TASSO CUMULATIVO DI SOPRAVVIVENZA

5 years 10 years 14 years

% S.D. % S.D. % S.D.

MMT 86.2 ±5.7 74.2 ±7.4 52.8 ±14.4

MMT+HTO 100.0 ±0.0 83.3 ±10.7 83.3 ±10.7

Isol.MMT 84.1 ±8.4 72.4 ±10.6 27.2 ±21.1

LMT 90.2 ±4.2 69.8 ±9.7 69.8 ±9.7

Isol.LMT 90.9 ±4.4 66.8 ±11.3 66.8 ±11.3

72.4% MMT

83.3% MMT+HTO

HOME

Trapianto di Allograft Meniscale VALUTAZIONE CLINICA A LUNGO TERMINE CON CORRELAZIONI RADIOLOGICHE E MRI

accepted KSSTA 2006 BY PETER C.M. VERDONK, MD, KOEN L VERSTRAETE, MD, PhD, KARL FREDRIK ALMQVIST, MD, PHD, KRISTOF DE CUYPER, MD,

ERIC M. VEYS, MD, PHD, GUST VERBRUGGEN, MD, PHD, AND RENÉ VERDONK, MD, PHD

Investigation performed at the Departments of Orthopaedic Surgery, Radiology and Rheumatology, Ghent University

Hospital, Ghent, Belgium

Tempo medio di osservazione 12.1 anni

HOME

Pazienti Elà media al trapianto: 35.2 anni (range 16-47) Periodo di osservazione medio 12.1 anni (range 10-14.8)

NUMERO TOTALE = 39 allograft

MEDIAL

LATERAL

15 24

11/24 HTO 3/24 ACL

= analizzati separatamente

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Risultati clinici e strumentali

•  Knee Society Score (KSS) • Preoperatorio e postoperatorio (N=100%)

•  Knee Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) • Postop (N=81%)

•  Radiografia stazionaria • Basale e postoperatorio (N=81%)

•  MRI • Basale e postoperatorio (N=68%)

Basale= entro 6 mesi (XR) fino a un anno (MRI) dopo il trapianto

HOME

Risultati clinici: KSS

Mean values

Miglioramento significativo alla valutazione finale HOME

Risultati clinici: KOOS

Presenza di sostanziale disabilità e ridotta QoL

Mean values

HOME

Risultati radiologici

Paziente D.L.

preoperatorio

FU > 10y

LMT, nessuna progressione

HOME

Paziente C.F.

preoperatorio

FU > 10y

MMT, progressione di 1 grado

Risultati radiologici

HOME

• GLOBALE JSN,

• 52% NO PROGRESSIONE

•  32% per 1 grado •  12% per 2 gradi •  4% per 3 gradi

• GLOBALE miglioramento

• 36% NO PROGRESSIONE

•  32% per 1 grado

•  32% per 2 gradi •  0% per 3 gradi

Risultati radiologici

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Risultati MRI

preoperatorio FU > 10y

Intensità di segnale del graft: Cartilagine articolare Grado III stabile Nessuna progressione MMTX

HOME

Intensità di segnale del graft: Grado 0 stabile Cartilagine articolare (F+T): Progressione di 1 grado

MMTX

Risultati MRI

HOME

Risultati MRI: cartilagine

•  Femorale TOTALE • 47% NESSUNA PROGRESSIONE •  6% per .5 gradi

• 29% per 1 grado

• 12% per 1.5 gradi

•  6% per 2 gradi

•  Tibiale TOTALE • 41%NESSUNA PROGRESSIONE • 18% per .5 gradi

• 23% per 1 grado

• 12% per 1.5 gradi

•  6% per 2 gradi TOTALE: 35% nessuna

progressione su ENTRAMBE le cartilagini femorale e tibiale

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Discussione Techiche di preservazione

 Liofilizzazione è obsoleta (Wirth et al.)  Nessun chiaro beneficio clinico surgelamento/crioconservazione/in vivo

• Differenza biologica??? • Inizio di studi prospettici su surgelamento Vs. In vivo

Fissazione chirurgica • Non è chiara la differenza clinica tra tessuto molle vs. Blocco osseo

• Il nostro gruppo preferisce ancora la chirurgia in aperto

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Discussione Procedure associate

 L’ACL deve essere ricostruita! (Van Arkel and de Boer)

 Influenza della HTO sulla sopravvivenza del MMTx nel ginocchio varo

 MTx in combinazione con la chirurgia cartilaginea?

Sistemi di valutazione  Clinici

• Obiettivi E soggettivi  Radiologia  MRI

NECESSITA’ DI CONSENSO

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Discussione Previene l’ulteriore degenerazione della

cartilagine????  Evidenze non definitive

 Wirth et al.: progressione evidenziata

(liofilizzazione+surgelamento)

 Verdonk et al.: in alcuni casi assenza di

progressione…

• POTENZIALE CONDROPROTEZIONE…

 NECESSITA’ DI ADEGUATI GRUPPI DI CONTROLLO!!!

UTOPIA? HOME

Conclusioni

 Riduce la sintomatologia dolorosa

 Migliora la funzionalità

  Successo in circa il 70% dei casi a 10 anni

 …potenziale condroprotettivo?

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