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�Trastorno del espectro alcohólico fetal: características
clínicas y diagnóstico
INTRODUCCIÓN
La exposición prenatal al alcohol es una de las principales causas prevenibles de
defectos de nacimiento y discapacidades del desarrollo. El trastorno del espectro del
alcoholismo fetal (EDAF) es un término que se utiliza para describir el rango de efectos
que pueden ocurrir en un individuo que estuvo expuesto prenatalmente al alcohol y
puede tener implicaciones de por vida y altos costos sociales [1]. Este tema discutirá
las características clínicas y el diagnóstico de FASD. El manejo, el pronóstico y la
prevención de FASD y el consumo de alcohol en el embarazo se analizan por
separado.
I. TERMINOLOGÍA - FASD es un término general que abarca el rango de los efectos
físicos, mentales, conductuales y cognitivos que pueden ocurrir en personas con
exposición prenatal al alcohol [2-4]. FASD no es un término diagnóstico sino que
describe un grupo de condiciones específicas con fenotipos leves a severos; las
condiciones incluyen (tabla 1) [5,6]:
• Síndrome de alcoholismo fetal (FAS)
• Síndrome de alcoholismo fetal parcial (pFAS)
• Trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol (ARND)
• Trastorno neuroconductual asociado con la exposición prenatal al alcohol
(ND-PAE), a veces llamado trastorno del neurodesarrollo asociado con la
exposición prenatal al alcohol
• Defectos de nacimiento relacionados con el alcohol (ARBD)
�1
�La terminología para FASD continúa evolucionando dentro y entre las sociedades
profesionales [2,7-13]. Como ejemplo, ND-PAE se introdujo en el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) [14]. ARND y ND-PAE
describen los efectos neuroconductuales de la exposición significativa al alcohol
prenatal sin dismorfología facial o anormalidades del crecimiento [8,12]. Son similares,
pero no se superponen por completo (tabla 1) [15], y ambos son clínicamente útiles.
Las Guías canadienses de 2015 para el diagnóstico de FASD a lo largo de la vida
introdujeron una nueva terminología y criterios de diagnóstico para FASD, incluida una
categoría "en riesgo" (tabla 2) [7]. Las directrices de consenso del National Institute on
Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) de 2016 retuvieron las categorías de
diagnóstico establecidas por el Institute of Medicine en 1996 (es decir, FAS, pFAS,
ARND y ARBD) (tabla 1) [8]. (Consulte "Criterios diagnósticos" a continuación). Los
términos que se han utilizado para describir los efectos clínicos o del desarrollo
neurológico de la exposición prenatal al alcohol en el pasado o se usan con menos
frecuencia incluyen "efectos del alcohol fetal" y "trastorno del desarrollo neurológico /
exposición al alcohol" o "estática" encefalopatía / exposición al alcohol “[6,9].
II. PATOGENIA - El alcohol es un teratógeno con efectos irreversibles en el sistema
nervioso central (SNC) [16]. Los estudios de neuroimágenes y patológicos en
humanos y en modelos animales de exposición prenatal al alcohol demuestran una
estructura y función anormal del cerebro después de la exposición prenatal al alcohol.
Las anormalidades incluyen volumen cerebral reducido con reducciones específicas
en el lóbulo frontal, cuerpo estriado y núcleo caudado, tálamo y cerebelo;
adelgazamiento del cuerpo calloso; y el funcionamiento anormal de la amígdala
[17-20]. Estas áreas influyen en el control de los impulsos y el juicio, la transferencia
de información entre los hemisferios, la memoria y el aprendizaje, la coordinación
motriz, la capacidad de trabajar para alcanzar los objetivos y la percepción del
�2
�tiempo. Además, las alteraciones epigenéticas inducidas por el alcohol pueden alterar
la expresión génica normal del desarrollo [21]. No se ha identificado un umbral o
patrón "seguro" de consumo de alcohol [4,22-24]. El feto es particularmente
vulnerable al consumo materno de alcohol debido a la eliminación ineficiente y la
exposición prolongada [25]. El alcohol se elimina del compartimento fetal a una tasa
de solo 3 a 4 por ciento de la tasa materna. Además, gran parte del alcohol excretado
por el feto en el líquido amniótico se "recicla" a través de la ingestión fetal de líquido
amniótico y la absorción intramembranosa. El alcohol tiene el potencial de causar
efectos nocivos en todas las etapas de la gestación [24,26-28]. La exposición
significativa al alcohol durante el primer trimestre se asocia con anomalías faciales y
anomalías estructurales importantes, incluidas las anomalías cerebrales [26]; la
exposición en el segundo trimestre aumenta el riesgo de aborto espontáneo; la
exposición en el tercer trimestre afecta predominantemente el peso, la talla y el
crecimiento cerebral [26,29-31]. Sin embargo, los efectos neuroconductuales pueden
ocurrir con una variedad de exposiciones durante la gestación, incluso en ausencia
de anomalías cerebrales faciales o estructurales. Los efectos teratogénicos pueden
variar según la cantidad y el patrón (p. Ej., Borracheras, consumo diario de alcohol),
genética materna y fetal, edad materna, nutrición materna y tabaquismo, entre otros
factores [32-39].
III. EPIDEMIOLOGÍA
A. Prevalencia: las estimaciones de la prevalencia de EDAF varían con la población de
estudio, el método de determinación y la definición [40-42]. En un metanálisis de 24
estudios con determinación de casos activos, la prevalencia global estimada de EDAF
en la población general de niños de 0 a 16,4 años fue de 7,7 por 1000 habitantes (IC
del 95%: 5-12 por cada 1000 habitantes) [40]. La prevalencia fue más alta (20 por
1000 habitantes) en la región europea de la OMS y más baja (0.1 por 1000 habitantes)
�3
�en la región del Mediterráneo oriental de la OMS, pero puede haber sido subestimada
en algunos países debido a métodos inadecuados de identificación o estigma
relacionados con el consumo de alcohol. La prevalencia de EDAF en los Estados
Unidos fue de 15 por 1000 habitantes. En un estudio transversal posterior con
vigilancia de casos activos entre 13.146 niños de primer grado de cuatro diversas
regiones de los Estados Unidos, las estimaciones conservadoras de la prevalencia
oscilaron entre 11 y 50 por cada 1000 niños [42]. En el metanálisis, la prevalencia de
EDAF aumentó en niños aborígenes, niños en hogares de guarda u orfanatos, niños
adoptados, niños en el sistema de justicia juvenil, niños en atención psiquiátrica y en
poblaciones con bajo nivel socioeconómico [40]. El síndrome de alcoholismo fetal
(FAS) es menos común que otros tipos de FASD. En el estudio transversal, entre los
222 niños con FASD, el 12 por ciento cumplía los criterios para FAS, el 47 por ciento
cumplía los criterios para FAS parcial, y el 41 por ciento cumplía los criterios para el
trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol [42]. La prevalencia de FAS
aumenta con el aumento del consumo de alcohol durante el embarazo, según lo
ilustrado por estudios observacionales que demuestran una prevalencia de FAS de
0.2 por ciento en la población general de los Estados Unidos con una prevalencia de
consumo materno de alcohol de 12.2 por ciento [43-45]; una prevalencia de FAS de 1
por ciento en una sola población de hogares de crianza del condado con una
prevalencia del consumo de alcohol en la madre que varía entre 15 y 48 por ciento
[46]; y una prevalencia de FAS de 4.7 por ciento en la cohorte de la Red de
Diagnóstico y Prevención del Síndrome de Alcohol Fetal del Estado de Washington,
con una prevalencia de consumo de alcohol del 100 por ciento [47]. La prevalencia
del consumo de alcohol durante el embarazo se analiza por separado.
B. Riesgo en embarazos posteriores: el riesgo de FASD en embarazos posteriores es
alto si las madres continúan bebiendo alcohol (se estima que es tan alto como 70 por
�4
�ciento según los datos de estudios observacionales) [48]. Esto resalta la necesidad de
evaluar a otros niños nacidos de la misma madre, incluso si ya no viven con la familia
biológica [49].
C. Factores de riesgo: los niños corren un mayor riesgo de FASD si tienen un hermano
con FASD, han vivido en un orfanato o han sido colocados en hogares de guarda,
reciben atención psiquiátrica o tienen una participación actual o pasada en los
servicios de protección infantil o la justicia juvenil sistema [40,46,48,50,51]. Factores
de riesgo maternos y psicosociales para FASD incluyen [10,52-54]:
• Bajo nivel educativo
• Mayor edad materna
• Mayor gravidez y paridad
• Historial de abortos involuntarios y mortinatos
• Mala nutrición materna durante el embarazo
• Historia de FASD en niños anteriores
• Uso de sustancias, incluido el tabaco
• Problemas de salud mental, incluida la depresión
• Historia de abuso físico o sexual
• Aislamiento social, incluida la vida en una zona rural durante el embarazo
• La violencia de pareja
• Consumo de alcohol y drogas por parte de la pareja íntima de la madre en el
momento del embarazo
• Otros miembros de la familia materna con el uso de sustancias en el
momento del embarazo
• Pobreza
A pesar de estos factores de riesgo, todas las mujeres corren el riesgo de dar a luz a
un niño con FASD si consumen alcohol durante el embarazo.
�5
�IV. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: las características clínicas características de FASD
incluyen tres rasgos faciales característicos (fisuras palpebrales cortas, borde
bermellón delgado y filtrum liso) (imagen 1), anomalías del sistema nervioso central
(SNC) y retraso del crecimiento [2,8,9]. 55]. Diversas combinaciones de estas
características forman los criterios para el diagnóstico del síndrome de alcoholismo
fetal (FAS), síndrome de alcohol fetal parcial (pFAS), trastorno del neurodesarrollo
relacionado con el alcohol (ARND), defectos congénitos relacionados con el alcohol y
trastorno neuroconductual asociado con exposición prenatal al alcohol (ND-PAE)
(tabla 1). FAS y pFAS tienden a ser más reconocibles que ARND y ND-PAE debido a
la característica dismorfología facial y retraso del crecimiento. Se pueden observar
otros defectos congénitos en individuos con exposición prenatal al alcohol, lo que
ayuda a hacer un diagnóstico de DRAG. Sin embargo, las características físicas de la
exposición prenatal al alcohol están ausentes en el 75% de los niños afectados [56].
Las características clínicas predominantes pueden variar con la edad. La dismorfia
facial puede ser aparente al nacer (aunque puede no ser reconocida). El retraso del
crecimiento puede ocurrir antes o después del nacimiento. El deterioro del SNC
puede no ser aparente hasta que el niño esté en la escuela [57]. La mayoría de las
personas con FASD se diagnostican durante la infancia. En una gran serie de casos
de individuos con FASD, el 90 por ciento se diagnosticaron antes de los 16 años de
edad; la edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 9.9 años (rango 7 días
a 50.8 años) [47]. En el proyecto de Vigilancia del Síndrome de Alcohol Fetal de los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la edad promedio
para la determinación del FAS fue de 48,3 meses [58].
A. Dismorfismo facial y anomalías menores: las dismorfias faciales características de
FASD son las fisuras palpebrales cortas, el borde bermellón delgado y el filtrum liso
(imagen 1). Estos dismorfismos característicos son necesarios para el diagnóstico de
�6
�FAS y pFAS, pero no son necesarios para diagnosticar ND-PAE (que pueden ser más
difíciles de reconocer en su ausencia) (tabla 1) [2,8,9]. Las características faciales
pueden ser menos distintivas (pero aún presentes) después de la pubertad [59,60].
Otras características faciales y anomalías congénitas menores que pueden ocurrir
[8,61-63], pero que no están incluidas en los criterios diagnósticos se enumeran a
continuación con su frecuencia en una serie de 370 niños con FAS [8].
• Superficie media hipoplásica: 58 por ciento
• Pliegues epicantiales: 55 por ciento
• Disminución de la distancia interpupilar (≤25 percentil) - 55 por ciento
• Puente nasal plano: 48 por ciento
• Pliegue palmar alterado (p. Ej. Configuración "palo de hockey" del pliegue
palmar superior (figura 1) - 47 por ciento
• Clinodactilia del 5 ° dedo: 40 por ciento
• Philtrum largo (percentil ≥90) - 33 por ciento
• Narinas Antevertidas - 32 por ciento
• Camptodactilia: 31 por ciento
• Disminución de la distancia intercantal (≤25 percentil) - 28 por ciento
• Ptosis: 17 por ciento
• Orejas "de vía férrea" (es decir, un crus horizontal prominente y un crus
inferior prominente y paralelo de la antehélice) (figura 2): 15 por ciento
• Soplo cardíaco: 14 por ciento
• Estrabismo: 9 por ciento
• Supinación limitada del codo: 8 por ciento
• Uñas hipoplásicas: 6 por ciento
• Prognatismo: 6 por ciento
• Hipertricosis: 5 por ciento
�7
�• Enfermedad cardíaca congénita confirmada: 2 por ciento
B. Defectos congénitos estructurales: la exposición prenatal al alcohol puede causar
defectos estructurales de nacimiento que usualmente ocurren junto con otros
hallazgos que son más característicos de FASD y útiles en el diagnóstico de ERA. Los
defectos de nacimiento estructurales pueden ocurrir en los siguientes sistemas
[8,47,63-67].
• Cardíaco: defecto del tabique interauricular, defecto del tabique ventricular y
defectos conotruncales del corazón (p. Ej., Grandes vasos aberrantes,
tetralogía de Fallot)
• Esquelético - Contracturas de flexión de articulaciones grandes, pectus
excavatum, pectus carinatum, síndrome de Klippel-Feil, defecto de
segmentación vertebral, hemivértebras, escoliosis, sinostosis radiocubital,
uñas hipoplásicas, quinto dígito acortado, clinodactilia del quinto dedo,
camptodactilia
• Renal: Riñón aplásico, displásico, hipoplásico o en herradura; duplicaciones
ureterales, hidronefrosis
• Ocular: estrabismo, ptosis, anomalías vasculares retinianas, hipoplasia del
nervio óptico, problemas refractivos secundarios a la microftalmia;
problemas de visión se informaron en el 28 por ciento de los pacientes de
una serie grande
• Auditivo: pérdida de audición conductiva o neurosensorial; en una gran serie,
la pérdida auditiva crónica se produjo en el 18 por ciento de los pacientes
con FASD
C. El compromiso del sistema nervioso central: afectación del SNC (una clara
evidencia de la implicación cerebral o deterioro neuroconductual) es un rasgo
característico de TEAF y necesaria para un diagnóstico de FAS, las AFP, ADNRA, y
�8
�ND-PAE (tabla 1) [2,8,9] . Aproximadamente el 70 por ciento de los niños con una
fuerte exposición prenatal al alcohol (> 4 bebidas al menos una vez por semana o> 14
bebidas por semana durante el embarazo) tienen efectos neuroconductuales, incluso
si no cumplen los criterios de FAS [68,69]. En una serie de 1400 individuos (recién
nacidos a adultos) con exposición confirmada al alcohol (cualquier nivel), el 90 por
ciento presentó efectos neuroconductuales de moderados a severos [47]. Sin
embargo, aproximadamente el 85 por ciento tenía otros factores de riesgo prenatales
y postnatales que contribuyen a problemas neuroconductuales (p. Ej., Cuidado
prenatal deficiente, exposición a drogas ilícitas, antecedentes familiares de
dificultades de aprendizaje, negligencia, abuso, etc.). La participación del SNC en
FASD puede dar lugar a una gama compleja de discapacidades del desarrollo y
neurodesarrollo que pueden no ser aparentes hasta que el niño esté en la escuela
[29,57,70]. Las manifestaciones clínicas pueden variar de paciente a paciente, y en
pacientes individuales, el rendimiento puede variar día a día [49,71]. Las
manifestaciones de la afectación del SNC pueden variar con la edad [8,49,59,72-74]:
• Infancia: Irritabilidad, nerviosismo, inestabilidad autonómica, problemas que
regulan el estado (p. Ej., Sueño, atención, excitación) y retraso en el
desarrollo
• Infancia - Hiperactividad, falta de atención, deterioro cognitivo, reactividad
emocional, problemas de aprendizaje, hipotonía, discapacidad auditiva y
visual, convulsiones, deficiencias en la memoria y el razonamiento
• Adolescencia y adultez temprana: efectos adversos relacionados con los
déficits primarios en habilidades sociales, función adaptativa y función
ejecutiva (p. Ej., Interrupción escolar, incapacidad para mantener el empleo,
comportamiento sexual inapropiado)
�9
�La afectación del SNC generalmente se clasifica como estructural, neurológica o
funcional.
• Las anormalidades estructurales incluyen disminución del perímetro cefálico
(usualmente definido como percentil ≤ 10 para edad y sexo o si la altura y el
peso son <percentil 10, circunferencia craneal ≤3rd percentil) o
anormalidades estructurales en la neuroimagen (por ejemplo, reducción en el
tamaño o cambio en la forma del cuerpo calloso, cerebelo o ganglios
basales) [2,3,8,9]. En una serie de 1400 pacientes con FASD, el 12 por ciento
tenía microcefalia (definida por el perímetro cefálico <3 ° percentil) [47]. La
microcefalia fue más frecuente entre los pacientes con FAS o pFAS que otros
FASD (45 frente al 25 por ciento). Entre los que se sometieron a imágenes, el
18 por ciento tenía anomalías de resonancia magnética.
• Las anomalías neurológicas incluyen "duras" (p. Ej., Reflejos anormales, tono
anormal, déficit del nervio craneal) o signos neurológicos "blandos" (p. Ej.,
Mala coordinación o equilibrio, dificultades viso-motoras, nistagmo,
dificultad con la secuenciación motora o movimientos sucesivos rápidos,
derecha -fusión a la izquierda); y las convulsiones recurrentes que no se
deben a insulto o infección postnatal [3]. Un metanálisis de 2014 de 10
estudios observacionales encontró una asociación entre el diagnóstico de
EDAF o la exposición moderada a fuerte al alcohol prenatal y la deficiencia
motora gruesa (odds ratio 2,9; 95% CI 2.1-4.0) [75]. Las habilidades motoras
gruesas deterioradas incluyen el equilibrio, la coordinación y las habilidades
con la pelota (p. Ej., Lanzar, atrapar, patear).
• Las anormalidades funcionales pueden ocurrir en múltiples dominios
[2,47,76]. Las siguientes manifestaciones se han observado en estudios
longitudinales y de casos y controles:
�10
�✴Cognitivo: el cociente de inteligencia general (IQ) de las personas con
FASD suele ser superior al umbral de discapacidad intelectual (es decir,
70), pero puede oscilar entre 20 y 120; los niños con FAS tienden a
tener coeficientes de inteligencia más bajos que los niños con pFAS,
ARND o ND-PAE [59,77]; en una población de 1400 personas con
exposición prenatal al alcohol, el 8 por ciento tenía un cociente
intelectual <70; entre los 154 con FAS, el 20 por ciento tenía un CI <70
[47]. Las dificultades en aritmética son las más comunes, pero también
pueden presentarse dificultades en la lectura y la ortografía; otros
problemas cognitivos pueden incluir memoria deteriorada y velocidad
de procesamiento lenta [2,56,59,78,79]. Las áreas relacionales de la
fuerza cognitiva incluyen las habilidades verbales, particularmente el
vocabulario y las habilidades gramaticales [2].
✴Función ejecutiva (p. Ej., Dificultad para planificar y relacionar causa y
efecto, falta de consideración de las consecuencias de las acciones,
mala organización, problemas de juicio, incapacidad para generalizar el
conocimiento de una situación a otra) [2,59].
✴Función motora (p. Ej., Mala coordinación motora gruesa, motricidad
fina deficiente y coordinación visual-espacial [p. Ej., Mala legibilidad y
velocidad de escritura a mano], hipotonía) [77,80-82].
✴Problemas con hiperactividad, atención o concentración (p. Ej.,
Dificultad para codificar información y aspectos cambiantes de la
atención), que parecen diferir del trastorno "clásico" de hiperactividad y
déficit de atención (p. Ej., Problemas de concentración y atención)
[59,83].
�11
�✴Habilidades sociales y función adaptativa (p. Ej., Mala comprensión de
las señales sociales, aparente falta de remordimiento después de
portarse mal, falta de iniciativa apropiada, falta de amistades
recíprocas, aislamiento social, mala higiene personal, credulidad)
[56,59,84-88]. Las fortalezas sociales relativas incluyen altos niveles de
motivación social [85], amabilidad, simpatía y alegría.
1. Problemas asociados: los problemas asociados con los efectos
neuroconductuales de la exposición prenatal al alcohol pueden incluir:
• Comportamientos alimentarios anormales y dificultades para comer (p. Ej.,
Aversión oral y sensibilidad a la textura, dificultad para masticar y tocar
cubiertos, pica, falta de apetito), que pueden contribuir al retraso del
crecimiento posnatal [89].
• Dificultad para llevarse bien con los compañeros relacionados con
habilidades sociales deficientes y vulnerabilidad a la intimidación y el abuso
[2,56,59]. En una gran serie de casos de pacientes con FASD, casi el 70 por
ciento tenía problemas sociales [47].
• Expectativas poco realistas o ser etiquetado como "perezoso" u
"oposicionista" si los padres y / o educadores creen que están funcionando
en niveles más altos de lo que realmente son (en función de su fuerza relativa
en el lenguaje) o si las expectativas se basan en un nivel particularmente
bueno día (dada la amplia variabilidad en el rendimiento diario) [2,49].
• La dificultad con las actividades de la vida cotidiana puede conducir a la falta
de independencia en la adolescencia y la edad adulta y la dificultad para
mantener el empleo [59,73].
• Experiencia escolar interrumpida (por ej., Suspendida, expulsada,
abandonada); en una gran serie de casos de pacientes con FASD, el 14 por
�12
�ciento de los niños y el 53 por ciento de los adolescentes y adultos habían
interrumpido la experiencia escolar [47].
• Los problemas con el control de los impulsos y el juicio pueden llevar a
comportamientos sexuales inapropiados (por ejemplo, exposición, avances
sexuales inapropiados o tocar, promiscuidad). En una serie de 415 pacientes
con FASD, se informaron conductas sexuales inapropiadas repetidas en el 39
por ciento de los niños, el 48 por ciento de los adolescentes y el 52 por
ciento de los adultos [56]; El comportamiento sexual inapropiado entre las
mujeres con FASD se asoció con un historial personal de violencia física o
sexual.
• La combinación de fuertes habilidades verbales, habilidades sociales
ingenuos y dificultad para controlar los impulsos y el juicio puede conducir a
la participación en la actividad criminal y encuentros con la policía (por
ejemplo, acusado, detenido, condenado), o confinamiento (en detención
juvenil, cárcel, o prisión) [2,3,56,73]. En una serie de 415 pacientes, el 14 por
ciento de los niños y el 60 por ciento de los adolescentes y adultos
informaron haber tenido contacto con las autoridades [56].
• Problemas con el alcohol o las drogas y / o el tratamiento de alcohol o
drogas para pacientes internados. En una serie de 415 pacientes, el 35 por
ciento de los adolescentes y adultos informaron problemas con el alcohol o
las drogas [56].
2. Condiciones comórbidas de salud mental: las personas con FASD pueden
tener trastornos comórbidos de salud mental, incluidos trastornos de la
conducta, trastorno negativista desafiante, ansiedad, trastorno de adaptación,
trastorno del sueño, depresión o trastorno por consumo de sustancias [3,67,73].
En una serie de 1064 pacientes ≥5 años en el momento del diagnóstico FASD, el
�13
�74 por ciento tenía documentación de uno o más trastornos de salud mental,
incluyendo TDAH (54 por ciento), trastorno negativista desafiante (9 por ciento),
trastorno por estrés postraumático (7 por ciento) y depresión (5 por ciento) [47].
FASD puede aumentar la gravedad o la complejidad de estas condiciones [49].
D. Retraso de crecimiento: el retraso del crecimiento prenatal o posnatal es un rasgo
característico de FASD en la mayoría de los esquemas diagnósticos y se requiere
para el diagnóstico de FAS [2,8,9,90]. Puede ser parte de la constelación clínica de
pFAS sin exposición documentada al alcohol prenatal y ND-PAE, pero no es
necesaria para el diagnóstico (tabla 1). El crecimiento deficiente que comienza en el
útero tiende a continuar durante la infancia y la niñez. La baja estatura puede persistir
en la adolescencia y la edad adulta [47]. En una serie de 1400 pacientes (recién
nacidos a adultos) con exposición confirmada al alcohol evaluada para FASD de un
solo estado (4 por ciento con FAS, 7 por ciento con pFAS, 28 por ciento con
encefalopatía estática / exposición al alcohol [disfunción grave sin el fenotipo facial
FAS ], y el 52 por ciento con trastorno del neurodesarrollo / expuesto al alcohol
[disfunción moderada sin el fenotipo facial]), el 34 por ciento tenía estatura y / o peso
por debajo del percentil 10 [47].
V. ENFOQUE DE EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO: los FASD generalmente son
diagnosticados por médicos con experiencia en FASD y otros defectos de nacimiento
/ discapacidades del desarrollo (p. Ej., Pediatra del desarrollo, neurólogo infantil,
genetista clínico / dismorfólogo), generalmente en el contexto de una evaluación
multidisciplinar [2,8 , 9,55,91,92]. El diagnóstico preciso de FASD es importante
porque [8,55,56,93-96]:
• El diagnóstico precoz se asocia con mejores resultados
• Permite intervenciones y apoyo para el paciente y la familia (por ejemplo,
capacitación en habilidades laborales)
�14
�• En combinación con el apoyo y los servicios maternos, puede evitar el
nacimiento de niños con FASD posteriores
• Los niños diagnosticados con FASD pueden evitar intervenciones
innecesarias para otras afecciones en el diagnóstico diferencial (p. Ej.,
Medicamentos para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad) y los
niños en los que se excluye FASD pueden continuar siendo evaluados para
otras afecciones del neurodesarrollo
La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) ha desarrollado un "Algoritmo para
evaluar el Síndrome del Alcoholismo Fetal (FAS) y los Trastornos del Espectro
Alcohólico Fetal (FASD) Dentro del Hogar Médico" [91] y una "Lista de verificación del
Paciente con Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal para Médico Pediátrico".
Proveedores de vivienda "[97] para ayudar al proveedor de atención primaria a
identificar, diagnosticar y derivar a un niño con un posible FASD.
A. Sospecha clínica: FASD debe considerarse en niños con características clínicas
asociadas con FASD, incluyendo [7,8,98]
• Dismorfismo facial, particularmente fisuras palpebrales cortas, borde fino de
bermellón, filtrum liso (imagen 1)
• Retraso de crecimiento intrauterino y / o posnatal
• Microcefalia
• Anomalía estructural del cerebro
• Ataques recurrentes no febriles
• Problemas de desarrollo, aprendizaje y cognitivos, incluido el fracaso escolar
• Problemas de comportamiento (p. Ej., Hiperactividad, habilidades de
funcionamiento ejecutivo deterioradas)
• Problemas socioemocionales
�15
�Es particularmente importante considerar FASD en niños con problemas de desarrollo,
aprendizaje, cognitivos o de comportamiento. En un estudio transversal con la
detección activa de casos, aunque muchos cuidadores conocían el aprendizaje de sus
hijos y los desafíos de conducta, solo 2 de 222 niños que cumplían los criterios de
FASD tenían un diagnóstico previo [42]. FASD también debe sospecharse en niños con
factores de riesgo para FASD, incluyendo aquellos con antecedentes de haber vivido
en un orfanato o hogar de crianza, aquellos con participación actual o pasada en
servicios de protección infantil o el sistema de justicia juvenil, y aquellos con hermanos
con FASD [40,46,48,50,51,91]. Entre los 547 hogares adoptivos o los adoptados (de 4
a 18 años de edad) que se sometieron a una evaluación integral en una clínica de
salud mental especializada en el tratamiento de niños y adolescentes en alto riesgo, el
28.5 por ciento fueron diagnosticados con EDAF [51]. Entre los niños diagnosticados
con FASD, el 80% no fueron diagnosticados previamente. Dada la importancia de
hacer un diagnóstico preciso y las dificultades para diferenciar los efectos del sistema
nervioso central (SNC) de la exposición prenatal al alcohol de otros trastornos del
desarrollo neurológico y factores ambientales adversos, derivación a un FAS / La
clínica FASD es recomendada por la AAP y los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC) [2,3,91]. Como especialista especialista en evaluación, el
proveedor de atención primaria puede brindar orientación sobre el manejo del
comportamiento y la promoción del desarrollo saludable, así como referencia para
servicios de intervención temprana.
B. Evaluación integral: la evaluación integral de FASD se realiza idealmente en una
clínica FAS / FASD por un equipo interdisciplinario de especialistas con experiencia
en FAS y otros defectos de nacimiento / discapacidades del desarrollo [7]. El equipo
interdisciplinario puede incluir un pediatra, un neurólogo, un neuropsicólogo, un
patólogo del habla y el lenguaje, un terapeuta ocupacional, un genetista y un defensor
�16
�familiar. El genetista es particularmente útil para excluir diagnósticos alternativos o
coexistentes [61]. Los objetivos de la evaluación integral incluyen la confirmación de
la exposición prenatal al alcohol, la exclusión de otros diagnósticos, la identificación
de comorbilidades y la determinación del perfil neuroconductual individual del niño de
las fortalezas y áreas de necesidad, lo que es útil para formular un plan de manejo.
1. Exposición prenatal al alcohol: en la mayoría de los esquemas diagnósticos,
es necesaria una exposición prenatal al alcohol para el diagnóstico de FAS
parcial, trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol (ARND),
defectos congénitos relacionados con el alcohol y trastorno neuroconductual
asociado con la exposición prenatal al alcohol (ND -PAE) [2,9]. El FAS y, en
algunos esquemas, el síndrome de alcoholismo fetal parcial (pFAS), pueden
diagnosticarse sin confirmar la exposición prenatal al alcohol si se cumplen
otros criterios (tabla 1) [2,3,8].
• Preguntar sobre la exposición al alcohol: las preguntas relacionadas con
el consumo de alcohol deben formularse sin prejuicios. Un enfoque es hacer
las preguntas en la siguiente secuencia, primero presentándolas con una
frase como: "Les pregunto a los padres todas las preguntas de salud
estándar de mis pacientes para poder comprender los factores que pueden
afectar su salud y la de su salud. niño “[8,12,99-101]:
✴Historial general de salud (p. Ej., Salud general, ingesta dietética,
historial de embarazos)
✴Patrones de consumo actuales
✴Patrones de consumo antes del embarazo
✴Patrones de consumo durante el embarazo
✴Edad gestacional cuando la madre reconoció que estaba embarazada
�17
�Aunque a menudo no está disponible, la información crítica sobre el
consumo prenatal de alcohol en la madre incluye [8,12]:
✴La cantidad de alcohol consumida por ocasión (es decir, el número de
bebidas estándar por día de bebida; una bebida estándar se define
como 12 onzas [360 ml] de cerveza o enfriador de vino, 5 onzas [150
ml] de vino o 1.5 onzas [45 ml] de licor)
✴La frecuencia de beber
✴Cuando durante el embarazo la madre bebió alcohol
• Definición de exposición prenatal al alcohol: no se ha identificado un
umbral o patrón "seguro" de consumo de alcohol [22,23]. Cualquier cantidad
de alcohol puede ser significativa y el alcohol tiene el potencial de causar
efectos nocivos en todas las etapas de la gestación. El consumo excesivo de
alcohol (es decir, ≥4 bebidas estándar en una sola ocasión) y el consumo
durante el embarazo se consideran particularmente perjudiciales [102-104].
Estamos de acuerdo con las pautas de consenso 2016 del National Institute
on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) que definen la exposición prenatal
al alcohol documentada como una o más de las siguientes (comenzando tres
meses antes del reconocimiento del embarazo o una prueba de embarazo
positiva documentada en la historia clínica continuar hasta el parto) [8]:
✴≥6 bebidas por semana durante ≥2 semanas
✴≥3 bebidas por ocasión en ≥2 ocasiones
✴Documentación de problemas sociales o legales relacionados con el
alcohol (p. Ej., Historial de citas por conducir en estado de ebriedad o
historial de tratamiento por una afección relacionada con el alcohol)
✴Documentación de intoxicación por sangre, aliento o prueba de
contenido de alcohol en la orina
�18
�✴Aumento del riesgo prenatal asociado con el consumo durante el
embarazo según lo evaluado por una herramienta de detección
validada
✴Si se verifica en estudios adicionales (un área activa de investigación),
prueba positiva con biomarcador (es) de exposición al alcohol
establecido (por ejemplo, análisis de ésteres etílicos de ácidos grasos,
fosfatidiletanol y / o glucurónido de etilo en el pelo, las uñas, la orina o
el sangre, placenta o meconio); una revisión sistemática de 2016
concluyó que los biomarcadores existentes no eran suficientemente
sensibles y específicos para apoyar el uso clínico, pero que los
biomarcadores en el meconio y el tejido de la placenta parecen ser los
más prometedores [105].
• Fuentes para la documentación de la exposición prenatal al alcohol: la
historia de la exposición prenatal al alcohol puede obtenerse de la madre
biológica; miembros de la familia de la madre biológica; padres de crianza o
adoptivos; empleados de agencias de servicios sociales que observaron
directamente el comportamiento de consumo de la madre durante el
embarazo; o registros médicos que documentan niveles positivos de alcohol
en la sangre, tratamiento de alcohol o problemas sociales, legales o médicos
relacionados con el consumo durante el embarazo [2,7,8].
• Exclusión confiable de la exposición prenatal al alcohol: la exclusión
confiable de la exposición prenatal al alcohol imposibilita el diagnóstico de
EDAF [3,7]. La exclusión confiable de la exposición prenatal al alcohol puede
ocurrir si la madre conocía la fecha de concepción (es decir, embarazo
planificado) y no bebía alcohol desde ese día o si se impedía que la madre
bebiera por alguna razón (p. Ej., Encarcelamiento).
�19
�• Desafíos para la confirmación: la confirmación de la exposición prenatal al
alcohol puede ser un desafío por varias razones:
✴La madre puede no estar segura sobre la cantidad de alcohol que se
consumió después de la concepción, pero antes del reconocimiento del
embarazo, especialmente si el embarazo no fue planificado.
✴La madre puede informar menos del consumo de alcohol durante el
embarazo debido al miedo, la vergüenza, la culpa y la preocupación de
que el niño pueda ser retirado de su custodia.
✴El niño y la madre pueden haber estado separados (por ejemplo, a
través del cuidado de crianza, la adopción, la muerte materna o el
encarcelamiento); en varias series de casos, hasta el 80 por ciento de
los niños con FAS experimentan una separación temprana de sus
padres [47,49,56,59,106].
2. Examen físico: los hallazgos del examen físico incluidos en los criterios para
uno o más FASD incluyen (tabla 1) [2,8,9]:
• Dismorfismo facial (fisuras palpebrales cortas, borde fino de bermellón y
filtrum liso):
✴Las instrucciones para medir la longitud de la fisura palpebral están
disponibles en la Red de Diagnóstico y Prevención de FAS y en el kit de
herramientas de AAP (imagen 2); la longitud de la fisura palpebral
puede evaluarse de acuerdo con la tabla de Thomas [107] o, para niños
en edad escolar, utilizando fotografías y software [108]. Sin embargo, la
longitud de la fisura palpebral medida en fotografías puede ser
consistentemente más baja que la longitud de la fisura palpebral
medida en persona [109,110].
�20
�✴La delgadez del borde bermellón y la suavidad del filtrum generalmente
se evalúan con la guía Lip Philtrum de la Universidad de Washington
(imagen 3) [111].
• Retraso en el crecimiento: el retraso en el crecimiento generalmente se
define por la altura y / o el peso ≤ percentil 10 para la edad, el sexo, la raza /
etnia (si está disponible) y la gestación. La documentación del retraso del
crecimiento puede requerir la obtención de registros de crecimiento previos y
el trazado de parámetros de crecimiento desde el nacimiento hasta la edad
actual.
• Disminución del perímetro cefálico: la disminución del perímetro cefálico
se define por el perímetro cefálico ≤ 10º percentil para la edad y el sexo, o, si
el peso y la altura son <10º percentil, por circunferencia de la cabeza ≤ 3er
percentil.
• Anomalías neurológicas, incluso "duras" (p. Ej., Reflejos anormales, tono
anormal, déficit del nervio craneal) y signos "blandos" (p. Ej., Mala
coordinación o equilibrio, dificultades viso-motoras, nistagmo, dificultad con
la secuenciación motora o movimientos sucesivos rápidos, derecha -fusión a
la izquierda).
• Los defectos congénitos estructurales que pueden ocurrir junto con FASD, y
son pistas para el diagnóstico de ARBD.
Además, es importante observar las interacciones entre padres e hijos.
Muchos niños con FASD se crían en entornos postnatales caracterizados por
un alto estrés psicosocial que puede interferir con la crianza efectiva. Las
observaciones de las interacciones entre padres e hijos pueden ayudar a
identificar objetivos para los servicios psicosociales o la intervención.
�21
�3. Evaluación neurocognitiva: la evaluación cognitiva y del desarrollo puede ser
necesaria para confirmar la afectación del SNC (tabla 1), excluir otras
discapacidades del desarrollo y determinar el perfil de fortalezas y áreas de
necesidad del niño [8]. Las pruebas cognitivas proporcionan procedimientos
estandarizados para medir los conocimientos y habilidades en diversas áreas
(por ejemplo, lectura, escritura, matemáticas, funciones ejecutivas, lenguaje,
comprensión, etc.). También puede identificar áreas de dificultad que no fueron
sospechadas. La evaluación neurocognitiva generalmente es realizada por la
clínica FAS / FASD o el equipo multidisciplinario y puede incluir:
• Prueba de coeficiente de inteligencia (IQ)
• Evaluación de la memoria, incluida la memoria de trabajo
• Evaluación de la función ejecutiva
• Evaluación del lenguaje
• Evaluación de la integración visual motora y el procesamiento sensorial
• Evaluación de habilidades funcionales y adaptativas
• Evaluación de la velocidad de procesamiento
IQ normal no excluye FASD si se cumplen otros criterios.
4. Evaluación del comportamiento: los problemas de conducta en niños con
FASD pueden incluir [2,29]:
• Dificultad para regular el estado de ánimo
• Problemas con la función ejecutiva
• Falta de atención, capacidad de atención corta, hiperactividad, impulsividad,
control deficiente del impulso [112,113]
• Irritabilidad o afecto negativo [114]
• Dificultad para dormir [115]
• Habilidades sociales deterioradas
�22
�• Enfoque social indiscriminado [84,85]
• Funcionamiento adaptativo deteriorado
Estos problemas de conducta no son patognomónicos para FASD, pero pueden
ayudar a cumplir los criterios de participación funcional en el SNC (tabla 1). Los
proveedores de atención primaria pueden detectar problemas de conducta
utilizando pruebas de detección de conducta validadas. Si el niño tiene una
pantalla de comportamiento positivo y el niño tiene un historial de exposición
prenatal al alcohol, se lo remite a una clínica FAS / FASD o un equipo
multidisciplinario
C. Criterios de diagnóstico: el diagnóstico de los centros FASD sobre la exposición
prenatal al alcohol y dos o tres características clínicas (tabla 1)
• Dismorfismos faciales característicos (imagen 1):
✴Cortes palpebrales cortos; las instrucciones para medir la longitud de la
fisura palpebral están disponibles en la Red de Diagnóstico y
Prevención de FAS y en el kit de herramientas de AAP (imagen 2); la
longitud de la fisura palpebral se puede evaluar de acuerdo con la tabla
de Thomas [107], o, para niños en edad escolar, usando fotografías y
software [108]
✴Borde delgado de bermellón (rango 4 o 5 de la guía Lip-Philtrum de la
Universidad de Washington (imagen 3))
✴Smooth philtrum (Universidad de Washington Lip-Philtrum Guía rango 4
o 5 (foto 3))
• Afectación del sistema nervioso central (estructural, neurológica o funcional)
• Retraso del crecimiento; el retraso del crecimiento es una característica
clínica importante en la mayoría de los esquemas diagnósticos [2,8,9]; sin
�23
�embargo, no está incluido en las directrices canadienses de 2015 para el
diagnóstico de EDAF [7]
Sin embargo, no existe un conjunto universalmente aceptado de criterios de
diagnóstico para FASD [13]. Cuatro esquemas de diagnóstico son ampliamente
utilizados:
• Directrices de consenso del Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el
Alcoholismo (NIAAA) (2005) [11], que fueron actualizadas en 2016 [8]
• El código de diagnóstico de cuatro dígitos de la Universidad de Washington
[9]
• El Grupo de Trabajo Nacional sobre el Síndrome de Alcohol Fetal / Efecto del
Alcohol Fetal (FAS / FAE) "Pautas para referencia y diagnóstico" [2]
• Trastornos del espectro del alcoholismo fetal: directrices canadienses para el
diagnóstico [10], que se actualizaron en 2015 (tabla 2) [7]
En ausencia de criterios diagnósticos universales para FASD, los criterios de
diagnóstico para FASD continúan siendo refinados [12, 13]. Es importante que los
médicos estén familiarizados con los esquemas de diagnóstico existentes que
describen a los niños con y sin dismorfología facial. Las preferencias para los criterios
de diagnóstico varían localmente (p. Ej., Las directrices canadienses de 2015 utilizan
diferentes nomenclaturas y criterios de diagnóstico (tabla 2) [7]). Los criterios menos
estrictos son más inclusivos, pero pueden conducir a un diagnóstico excesivo; los
criterios más estrictos pueden conducir a un subdiagnóstico. Esto destaca la
necesidad de que los médicos con experiencia en la evaluación de EDAF participen en
la evaluación y atención continua de niños con FASD sospechada. Además de cumplir
con los criterios de diagnóstico, otras causas de dismorfia facial, anomalías del SNC,
retraso del crecimiento y defectos estructurales de nacimiento (p. ej., síndromes
�24
�genéticos, factores ambientales adversos) deben considerarse, así como la posibilidad
de que FASD co-ocurra con tales condiciones
• Síndrome de alcoholismo fetal: el diagnóstico de FAS requiere al menos dos
características de la dismorfología facial (es decir, fisuras palpebrales cortas,
borde fino de bermellón, filtrum liso); retraso del crecimiento (figura 1); y
afectación del SNC (anomalías estructurales, neurológicas o funcionales). Si
se cumplen todos estos criterios, no es necesario documentar la exposición
prenatal al alcohol (tabla 1).
• Síndrome de alcoholismo fetal parcial: los niños con pFAS tienen una
exposición prenatal al alcohol documentada pero no cumplen todos los
criterios de FAS. El diagnóstico de pFAS requiere al menos dos de las
características faciales de FAS (figura 1); retraso del crecimiento o afectación
del SNC; y la exposición prenatal al alcohol documentada. Sin embargo, las
pautas de consenso de 2016 NIAAA también permiten diagnosticar pFAS sin
una exposición prenatal confirmada al alcohol si hay al menos dos
características cardinales faciales, retraso del crecimiento o afectación
estructural cerebral y deterioro neuroconductual (tabla 1) [8].
• Trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol: los niños con ARND
han documentado la exposición prenatal al alcohol y la afectación del
sistema nervioso central (CNS), que solo requiere un deterioro
neuroconductual.
• Trastorno neuroconductual asociado con exposición prenatal al alcohol: los
niños con ND-PAE han confirmado la exposición prenatal al alcohol y la
función neurocognitiva alterada (p. Ej., Discapacidad intelectual, función
ejecutiva, memoria, razonamiento visual y espacial), autorregulación (p. Ej.,
Estado de ánimo, atención, impulso control) y la función adaptativa (por
�25
�ejemplo, comunicación, habilidades de la vida diaria, habilidades motoras)
(tabla 3A-C) [12]. Además, las deficiencias deben afectar la función y no
deben ser debidas a otros teratógenos o condiciones genéticas o médicas
[14]. Los niños pueden ser diagnosticados con FAS y ND-PAE; el diagnóstico
de ND-PAE se creó principalmente para capturar los efectos sobre la salud
mental de la exposición prenatal al alcohol [14].
• Defectos congénitos relacionados con el alcohol: los niños con ERA han
documentado exposición prenatal al alcohol y una malformación importante
específica por exposición al alcohol intrauterino.
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A. Características faciales: la dismorfología facial observada en el síndrome de
alcoholismo fetal (FAS) y el síndrome de alcohol fetal parcial (pFAS) pueden parecerse
a otras afecciones genéticas (tabla 4) [3,116]:
B. Retraso de crecimiento y microcefalia: otras causas de retraso del crecimiento
prenatal y postnatal y microcefalia en niños se tratan por separado:
• Retraso del crecimiento prenatal
• Retraso del crecimiento posnatal
• Microcefalia
C. Fenotipo neuroconductual: los problemas neuroconductuales en la EDAF pueden
estar relacionados con la exposición prenatal al alcohol, una afección coexistente,
factores ambientales, un trastorno del neurodesarrollo diferente o una combinación
de estos factores [29]. Las características faciales características ayudan a distinguir
FAS y pFAS de otras causas de problemas neuroconductuales. Sin embargo, en niños
que carecen de rasgos faciales característicos, puede que no sea posible diferenciar
el trastorno neuroconductual asociado con la exposición prenatal al alcohol de otros
trastornos neuroconductuales y / o factores ambientales. La historia de la exposición
�26
�prenatal al alcohol es crucial para el diagnóstico diferencial en esta situación. Para
garantizar una evaluación y un diagnóstico adecuados, se requiere la referencia a un
médico con experiencia en FASD y una amplia gama de defectos de nacimiento /
discapacidades del desarrollo. Las afecciones del neurodesarrollo que tienen
síntomas que pueden solaparse con los de FASD incluyen [12]:
• desorden hiperactivo y deficit de atencion
• Desorden del espectro autista
• Retraso global del desarrollo o discapacidad intelectual
• Trastorno de oposición desafiante
• Desorden de conducta
• Trastornos del estado de ánimo (p. Ej., Depresión, trastorno bipolar)
• Desorden desinhibido de compromiso social
• Trastorno reactivo de la vinculación
• Trastorno de estrés postraumático
• Desorden del sueño
• Trastorno por uso de sustancias
• Esquizofrenia
Los factores ambientales que pueden contribuir a un perfil neuroconductual similar al
del FASD incluyen [2,3]:
• La adversidad temprana, el trauma y la pérdida
• Exposición a múltiples sustancias en el útero
• Pobre ambiente prenatal
• Entorno familiar interrumpido (por ejemplo, colocación en hogares de guarda)
• Pobreza
• Abuso o negligencia infantil
• Uso continuo de sustancias por parte de los padres
�27
�Estos factores ambientales pueden contribuir a los traumas infantiles complejos y al
"estrés tóxico", que afecta áreas del cerebro involucradas en la función ejecutiva, la
memoria, la regulación emocional, la atención y la reactividad al estrés [117,118]. No
siempre es posible deducir la contribución específica de la exposición prenatal al
alcohol de otros factores ambientales. Sin embargo, una historia psicosocial detallada
puede ser útil, particularmente si las anormalidades del sistema nervioso central
estuvieron presentes antes de la exposición a factores ambientales adversos [3].
VII.INDICACIONES DE REFERENCIA: los niños que se sospecha que tienen un FASD
deben remitirse a un equipo calificado de especialistas para una evaluación
exhaustiva que incluya el examen de las características dismórficas faciales y una
evaluación completa del comportamiento neurológico [2,7]. Estos especialistas
pueden consistir en pediatras conductuales del desarrollo, psiquiatras, psicólogos,
neurólogos, genetistas clínicos, patólogos del habla y del lenguaje, terapeutas
ocupacionales, trabajadores sociales y terapeutas educativos [2]. Simultáneamente
con la referencia para evaluación multidisciplinaria FASD, el niño debe ser referido
para servicios de intervención. En los Estados Unidos, los servicios de intervención
pueden ser provistos por Intervención Temprana (para niños menores de tres años),
servicios de educación especial preescolar, o a través del sistema escolar público.
Las indicaciones para la derivación a un equipo multidisciplinario FASD incluyen
[2,3,119]:
• Exposición prenatal al alcohol que se confirma que está por encima de la
exposición gestacional mínima (es decir, ≥13 bebidas al mes con más de dos
bebidas consumidas en una ocasión) [14,120].
• Para los niños con una exposición inferior a la mínima y sin características
características (dismorfia facial característica, retraso del crecimiento,
�28
�anomalías del sistema nervioso central [SNC]), el crecimiento y el desarrollo
del niño deben vigilarse estrechamente.
• Preocupación de los padres o cuidadores por FASD (incluso cuando se
desconoce o niega la exposición prenatal al alcohol)
• Exposición desconocida al alcohol prenatal y:
✴Dismorfología facial característica (imagen 1)
✴Una o más características faciales además de los déficits de
crecimiento
✴ Una o más características faciales además de anormalidades del SNC
Si la evaluación multidisciplinaria no está disponible, los proveedores de atención
primaria pueden compartir imágenes faciales con expertos electrónicamente y el
sistema escolar puede proporcionar evaluaciones neurocognitivas. Para los clínicos
interesados, la Academia Estadounidense de Pediatría brinda orientación para el
desarrollo de un equipo FASD [121]
VIII.RECURSOS - Información adicional sobre FASD está disponible en los siguientes
sitios web
• En los Estados Unidos:
✴Programa de trastornos del espectro alcohólico fetal de la Academia
Estadounidense de Pediatría (American Feminal Alcohol Disorders
Programme)
✴Las directrices canadienses de 2015 para el diagnóstico de FASD a lo
largo de la vida
✴Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
✴Centro de excelencia en trastornos del espectro del alcoholismo fetal
✴Organización Nacional del Síndrome de Alcohol Fetal
✴Red de Diagnóstico y Prevención FAS de la Universidad de Washington
�29
�• En el Reino Unido:
✴Confianza FASD
✴Organización Nacional para el Síndrome de Alcohol Fetal-Reino Unido
✴Ubicar servicios de adicción al alcohol (Reino Unido)
�30
�IX. RESUMEN
• El trastorno del espectro del alcoholismo fetal (EDAF) es un término general
que abarca el rango de los efectos físicos, mentales, conductuales y
cognitivos que pueden ocurrir en personas con exposición prenatal al
alcohol. Los EDAF incluyen el síndrome de alcoholismo fetal, el síndrome de
alcoholismo fetal parcial, el trastorno del neurodesarrollo relacionado con el
alcohol (ARND), los defectos congénitos relacionados con el alcohol (DRAG)
y el trastorno neuroconductual asociado con la exposición prenatal al
alcohol.
• El alcohol es un teratógeno con efectos irreversibles en el sistema nervioso
central (SNC). Tiene el potencial de causar efectos nocivos en todas las
etapas de la gestación. Los efectos pueden variar según la cantidad y el
patrón de consumo de alcohol, la genética materna y fetal, la edad materna,
la nutrición materna y el tabaquismo, entre otros factores.
• Los factores de riesgo para FASD incluyen tener un hermano con FASD,
haber vivido en un orfanato o haber estado bajo cuidado de crianza, o estar
involucrado en el presente o pasado con los servicios de protección infantil.
• FASD debe sospecharse en niños con características clínicas de FASD,
incluyendo
✴Dismorfismo facial, particularmente fisuras palpebrales cortas, borde
fino de bermellón, filtrum liso (imagen 1)
✴Retraso de crecimiento intrauterino y / o posnatal
✴Microcefalia
✴Anomalía estructural del cerebro
✴Ataques recurrentes no febriles
�31
�✴Problemas de desarrollo, aprendizaje y cognitivos, incluido el fracaso
escolar
✴Problemas de comportamiento (p. Ej., Hiperactividad, habilidades de
funcionamiento ejecutivo deterioradas)
✴Problemas socioemocionales
• Los criterios diagnósticos se centran en la dismorfología facial (imagen 3), el
retraso del crecimiento, las anomalías del SNC y la exposición prenatal al
alcohol (tabla 1). Además, es importante considerar otras causas de
dismorfia facial (tabla 4), retraso del crecimiento y efectos del SNC
• Los niños que se sospecha tienen un FASD deben remitirse a un equipo
calificado de especialistas para una evaluación exhaustiva que incluya el
examen de las características dismórficas faciales, el crecimiento y una
evaluación neuroconductual completa, que incluye pruebas de cociente de
inteligencia (IQ), una evaluación de la memoria ( incluida la memoria de
trabajo), función ejecutiva, lenguaje, integración motora visual, habilidades
funcionales y de adaptación, y velocidad de procesamiento.
�32
�REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. Popova S, Lange S, Burd L, Rehm J. The Economic Burden of Fetal Alcohol
Spectrum Disorder in Canada in 2013. Alcohol Alcohol 2016; 51:367.
2. Bertrand J, Floyd RL, Weber MK, et al. National Task Force on Fetal alcohol
syndrome and fetal alcohol effect. Fetal alcohol syndrome: Guidelines for referral
and diagnosis. Center for Disease Control and Prevention; Atlanta, GA, 2004.
Available at: www.cdc.gov/ncbddd/fasd/documents/fas_guidelines_accessible.pdf
(Accessed on February 24, 2014).
3. Bertrand J, Floyd LL, Weber MK, Fetal Alcohol Syndrome Prevention Team,
Division of Birth Defects and Developmental Disabilities, National Center on Birth
Defects and Developmental Disabilities, Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Guidelines for identifying and referring persons with fetal alcohol
syndrome. MMWR Recomm Rep 2005; 54:1.
4. British Medical Association. Alcohol and pregnancy: Preventing and managing fetal
alcohol spectrum disorders. February 2016. http://www.bma.org.uk/working-for-
change/improving-and-protecting-health/alcohol/alcohol-and-pregnancy (Accessed
on February 11, 2016).
5. American Academy of Pediatrics Fetal Alcohol Spectrum Disorders Toolkit.
Common definition. Available at: http://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/
aap-health-initiatives/fetal-alcohol-spectrum-disorders-toolkit/Pages/Common-
Definitions.aspx (Accessed on August 22, 2016).
6. National Organization on Fetal Alcohol Syndrome. www.nofas.org/about-fasd/
(Accessed on April 19, 2014).
7. Cook JL, Green CR, Lilley CM, et al. Fetal alcohol spectrum disorder: a guideline
for diagnosis across the lifespan. CMAJ 2016; 188:191.
�33
�8. Hoyme HE, Kalberg WO, Elliott AJ, et al. Updated Clinical Guidelines for
Diagnosing Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Pediatrics 2016; 138.
9. Astley SJ, Clarren SK. Diagnosing the full spectrum of fetal alcohol-exposed
individuals: introducing the 4-digit diagnostic code. Alcohol Alcohol 2000; 35:400.
10. Chudley AE, Conry J, Cook JL, et al. Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian
guidelines for diagnosis. CMAJ 2005; 172:S1.
11. Hoyme HE, May PA, Kalberg WO, et al. A practical clinical approach to diagnosis of
fetal alcohol spectrum disorders: clarification of the 1996 institute of medicine
criteria. Pediatrics 2005; 115:39.
12. Hagan JF Jr, Balachova T, Bertrand J, et al. Neurobehavioral Disorder Associated
With Prenatal Alcohol Exposure. Pediatrics 2016; 138.
13. Hoyme HE, Coles CD. Alcohol-Related Neurobehavioral Disabilities: Need for
Further Definition and Common Terminology. Pediatrics 2016; 138.
14. American Psychiatric Association. Neurobehavioral disorder associated with
prenatal alcohol exposure. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA
2013. p.798.
15. Johnson S, Moyer CL, Klug MG, Burd L. Comparison of Alcohol-Related
Neurodevelopmental Disorders and Neurodevelopmental Disorders Associated with
Prenatal Alcohol Exposure Diagnostic Criteria. J Dev Behav Pediatr 2018; 39:163.
16. Riley EP, Infante MA, Warren KR. Fetal alcohol spectrum disorders: an overview.
Neuropsychol Rev 2011; 21:73.
17. Lebel C, Roussotte F, Sowell ER. Imaging the impact of prenatal alcohol exposure
on the structure of the developing human brain. Neuropsychol Rev 2011; 21:102.
18. Wozniak JR, Muetzel RL. What does diffusion tensor imaging reveal about the brain
and cognition in fetal alcohol spectrum disorders? Neuropsychol Rev 2011; 21:133.
�34
�19. Astley SJ, Aylward EH, Olson HC, et al. Magnetic resonance imaging outcomes
from a comprehensive magnetic resonance study of children with fetal alcohol
spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2009; 33:1671.
20. McGee CL, Riley EP. Brain imaging and fetal alcohol spectrum disorders. Ann Ist
Super Sanita 2006; 42:46.
21. Varadinova M, Boyadjieva N. Epigenetic mechanisms: A possible link between
autism spectrum disorders and fetal alcohol spectrum disorders. Pharmacol Res
2015; 102:71.
22. Sokol RJ, Delaney-Black V, Nordstrom B. Fetal alcohol spectrum disorder. JAMA
2003; 290:2996.
23. Paintner A, Williams AD, Burd L. Fetal alcohol spectrum disorders-- implications for
child neurology, part 1: prenatal exposure and dosimetry. J Child Neurol 2012;
27:258.
24. Muggli E, Matthews H, Penington A, et al. Association Between Prenatal Alcohol
Exposure and Craniofacial Shape of Children at 12 Months of Age. JAMA Pediatr
2017; 171:771.
25. Heller M, Burd L. Review of ethanol dispersion, distribution, and elimination from
the fetal compartment. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2014; 100:277.
26. Feldman HS, Jones KL, Lindsay S, et al. Prenatal alcohol exposure patterns and
alcohol-related birth defects and growth deficiencies: a prospective study. Alcohol
Clin Exp Res 2012; 36:670.
27. Coles C. Critical periods for prenatal alcohol exposure. Alcohol Health and
Research World 1994; 18:22.
28. Goldschmidt L, Richardson GA, Stoffer DS, et al. Prenatal alcohol exposure and
academic achievement at age six: a nonlinear fit. Alcohol Clin Exp Res 1996;
20:763.
�35
�29. The Interagency Coordinating Committee on FASDs. Consensus statement on
recognizing Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder (ARND) in primary
health care of children. 2011. Available at: www.niaaa.nih.gov/sites/default/files/
ARNDConferenceConsensusStatementBooklet_Complete.pdf (Accessed on
February 24, 2014).
30. Senturias Y, Weitzman CC. Fetal alchohol spectrum disorders. In: The Zuckerman
Parker Handbook of Developmental and Behavioral Pediatrics for Primary Care, 3rd
ed, Augustyn M, Zuckerman B, Caronna EB (Eds), Wolters Kluwer Health Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia 2011. p.213.
31. O'Leary CM, Nassar N, Kurinczuk JJ, et al. Prenatal alcohol exposure and risk of
birth defects. Pediatrics 2010; 126:e843.
32. Abel EL, Hannigan JH. Maternal risk factors in fetal alcohol syndrome: provocative
and permissive influences. Neurotoxicol Teratol 1995; 17:445.
33. Chiodo LM, da Costa DE, Hannigan JH, et al. The impact of maternal age on the
effects of prenatal alcohol exposure on attention. Alcohol Clin Exp Res 2010;
34:1813.
34. Warren KR, Li TK. Genetic polymorphisms: impact on the risk of fetal alcohol
spectrum disorders. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2005; 73:195.
35. Keen CL, Uriu-Adams JY, Skalny A, et al. The plausibility of maternal nutritional
status being a contributing factor to the risk for fetal alcohol spectrum disorders: the
potential influence of zinc status as an example. Biofactors 2010; 36:125.
36. Jacobson SW, Carr LG, Croxford J, et al. Protective effects of the alcohol
dehydrogenase-ADH1B allele in children exposed to alcohol during pregnancy. J
Pediatr 2006; 148:30.
�36
�37. Jacobson SW, Jacobson JL, Sokol RJ, et al. Maternal age, alcohol abuse history,
and quality of parenting as moderators of the effects of prenatal alcohol exposure
on 7.5-year intellectual function. Alcohol Clin Exp Res 2004; 28:1732.
38. Lewis SJ, Zuccolo L, Davey Smith G, et al. Fetal alcohol exposure and IQ at age 8:
evidence from a population-based birth-cohort study. PLoS One 2012; 7:e49407.
39. de la Morena-Barrio ME, Ballesta-Martínez MJ, López-Gálvez R, et al. Genetic
predisposition to fetal alcohol syndrome: association with congenital disorders of N-
glycosylation. Pediatr Res 2018; 83:119.
40. Lange S, Probst C, Gmel G, et al. Global Prevalence of Fetal Alcohol Spectrum
Disorder Among Children and Youth: A Systematic Review and Meta-analysis.
JAMA Pediatr 2017; 171:948.
41. Roozen S, Peters GJ, Kok G, et al. Worldwide Prevalence of Fetal Alcohol
Spectrum Disorders: A Systematic Literature Review Including Meta-Analysis.
Alcohol Clin Exp Res 2016; 40:18.
42. May PA, Chambers CD, Kalberg WO, et al. Prevalence of Fetal Alcohol Spectrum
Disorders in 4 US Communities. JAMA 2018; 319:474.
43. May PA, Gossage JP. Estimating the prevalence of fetal alcohol syndrome. A
summary. Alcohol Res Health 2001; 25:159.
44. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Fetal alcohol syndrome--
Alaska, Arizona, Colorado, and New York, 1995-1997. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2002; 51:433.
45. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Alcohol use among pregnant
and nonpregnant women of childbearing age - United States, 1991-2005. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58:529.
�37
�46. Astley SJ, Stachowiak J, Clarren SK, Clausen C. Application of the fetal alcohol
syndrome facial photographic screening tool in a foster care population. J Pediatr
2002; 141:712.
47. Astley SJ. Profile of the first 1,400 patients receiving diagnostic evaluations for fetal
alcohol spectrum disorder at the Washington State Fetal Alcohol Syndrome
Diagnostic & Prevention Network. Can J Clin Pharmacol 2010; 17:e132.
48. Abel EL. Fetal alcohol syndrome in families. Neurotoxicol Teratol 1988; 10:1.
49. Paintner A, Williams AD, Burd L. Fetal alcohol spectrum disorders--implications for
child neurology, part 2: diagnosis and management. J Child Neurol 2012; 27:355.
50. Lange S, Shield K, Rehm J, Popova S. Prevalence of fetal alcohol spectrum
disorders in child care settings: a meta-analysis. Pediatrics 2013; 132:e980.
51. Chasnoff IJ, Wells AM, King L. Misdiagnosis and missed diagnoses in foster and
adopted children with prenatal alcohol exposure. Pediatrics 2015; 135:264.
52. Kvigne VL, Leonardson GR, Borzelleca J, et al. Characteristics of mothers who
have children with fetal alcohol syndrome or some characteristics of fetal alcohol
syndrome. J Am Board Fam Pract 2003; 16:296.
53. May PA, Gossage JP, Brooke LE, et al. Maternal risk factors for fetal alcohol
syndrome in the Western cape province of South Africa: a population-based study.
Am J Public Health 2005; 95:1190.
54. May PA, Gossage JP, Marais AS, et al. Maternal risk factors for fetal alcohol
syndrome and partial fetal alcohol syndrome in South Africa: a third study. Alcohol
Clin Exp Res 2008; 32:738.
55. Watkins RE, Elliott EJ, Wilkins A, et al. Recommendations from a consensus
development workshop on the diagnosis of fetal alcohol spectrum disorders in
Australia. BMC Pediatr 2013; 13:156.
�38
�56. Streissguth AP, Bookstein FL, Barr HM, et al. Risk factors for adverse life outcomes
in fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects. J Dev Behav Pediatr 2004;
25:228.
57. Astley S, Grant T. Another perspective on 'the effect of different alcohol drinking
patterns in early to mid pregnancy on the child's intelligence, attention, and
executive function'. BJOG 2012; 119:1672.
58. Moberg DP, Bowser J, Burd L, et al. Fetal alcohol syndrome surveillance: age of
syndrome manifestation in case ascertainment. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol
2014; 100:663.
59. Streissguth AP, Aase JM, Clarren SK, et al. Fetal alcohol syndrome in adolescents
and adults. JAMA 1991; 265:1961.
60. Spohr HL, Willms J, Steinhausen HC. Prenatal alcohol exposure and long-term
developmental consequences. Lancet 1993; 341:907.
61. Douzgou S, Breen C, Crow YJ, et al. Diagnosing fetal alcohol syndrome: new
insights from newer genetic technologies. Arch Dis Child 2012; 97:812.
62. May PA, Gossage JP, Smith M, et al. Population differences in dysmorphic features
among children with fetal alcohol spectrum disorders. J Dev Behav Pediatr 2010;
31:304.
63. Jones KL, Hoyme HE, Robinson LK, et al. Fetal alcohol spectrum disorders:
Extending the range of structural defects. Am J Med Genet A 2010; 152A:2731.
64. Burd L, Deal E, Rios R, et al. Congenital heart defects and fetal alcohol spectrum
disorders. Congenit Heart Dis 2007; 2:250.
65. Autti-Rämö I, Fagerlund A, Ervalahti N, et al. Fetal alcohol spectrum disorders in
Finland: clinical delineation of 77 older children and adolescents. Am J Med Genet A
2006; 140:137.
�39
�66. Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidemiology, Prevention, and Treatment,
Stratton K, Howe C, Battaglia F (Eds), National Academy Press, Washington DC
1996.
67. Popova S, Lange S, Shield K, et al. Comorbidity of fetal alcohol spectrum disorder:
a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387:978.
68. Mattson SN, Roesch SC, Glass L, et al. Further development of a neurobehavioral
profile of fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2013; 37:517.
69. Mattson SN, Roesch SC, Fagerlund A, et al. Toward a neurobehavioral profile of
fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2010; 34:1640.
70. Tsang TW, Lucas BR, Carmichael Olson H, et al. Prenatal Alcohol Exposure, FASD,
and Child Behavior: A Meta-analysis. Pediatrics 2016; 137:e20152542.
71. Streissguth AP, Sampson PD, Olson HC, et al. Maternal drinking during pregnancy:
attention and short-term memory in 14-year-old offspring--a longitudinal prospective
study. Alcohol Clin Exp Res 1994; 18:202.
72. Clarren SK, Smith DW. The fetal alcohol syndrome. N Engl J Med 1978; 298:1063.
73. Spohr HL, Willms J, Steinhausen HC. Fetal alcohol spectrum disorders in young
adulthood. J Pediatr 2007; 150:175.
74. O'Connor MJ, Paley B. Psychiatric conditions associated with prenatal alcohol
exposure. Dev Disabil Res Rev 2009; 15:225.
75. Lucas BR, Latimer J, Pinto RZ, et al. Gross motor deficits in children prenatally
exposed to alcohol: a meta-analysis. Pediatrics 2014; 134:e192.
76. Weyrauch D, Schwartz M, Hart B, et al. Comorbid Mental Disorders in Fetal Alcohol
Spectrum Disorders: A Systematic Review. J Dev Behav Pediatr 2017; 38:283.
77. Mattson SN, Riley EP. A review of the neurobehavioral deficits in children with fetal
alcohol syndrome or prenatal exposure to alcohol. Alcohol Clin Exp Res 1998;
22:279.
�40
�78. Streissguth AP, Barr HM, Olson HC, et al. Drinking during pregnancy decreases
word attack and arithmetic scores on standardized tests: adolescent data from a
population-based prospective study. Alcohol Clin Exp Res 1994; 18:248.
79. Howell KK, Lynch ME, Platzman KA, et al. Prenatal alcohol exposure and ability,
academic achievement, and school functioning in adolescence: a longitudinal
follow-up. J Pediatr Psychol 2006; 31:116.
80. Adnams CM, Kodituwakku PW, Hay A, et al. Patterns of cognitive-motor
development in children with fetal alcohol syndrome from a community in South
Africa. Alcohol Clin Exp Res 2001; 25:557.
81. Duval-White CJ, Jirikowic T, Rios D, et al. Functional handwriting performance in
school-age children with fetal alcohol spectrum disorders. Am J Occup Ther 2013;
67:534.
82. Doney R, Lucas BR, Jones T, et al. Fine motor skills in children with prenatal
alcohol exposure or fetal alcohol spectrum disorder. J Dev Behav Pediatr 2014;
35:598.
83. Kodituwakku P, Coriale G, Fiorentino D, et al. Neurobehavioral characteristics of
children with fetal alcohol spectrum disorders in communities from Italy: Preliminary
results. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30:1551.
84. Streissguth AP, Clarren SK, Jones KL. Natural history of the fetal alcohol syndrome:
a 10-year follow-up of eleven patients. Lancet 1985; 2:85.
85. Bishop S, Gahagan S, Lord C. Re-examining the core features of autism: a
comparison of autism spectrum disorder and fetal alcohol spectrum disorder. J
Child Psychol Psychiatry 2007; 48:1111.
86. Franklin L, Deitz J, Jirikowic T, Astley S. Children with fetal alcohol spectrum
disorders: problem behaviors and sensory processing. Am J Occup Ther 2008;
62:265.
�41
�87. Jirikowic T, Kartin D, Olson HC. Children with fetal alcohol spectrum disorders: a
descriptive profile of adaptive function. Can J Occup Ther 2008; 75:238.
88. Carr JL, Agnihotri S, Keightley M. Sensory processing and adaptive behavior
deficits of children across the fetal alcohol spectrum disorder continuum. Alcohol
Clin Exp Res 2010; 34:1022.
89. Amos-Kroohs RM, Fink BA, Smith CJ, et al. Abnormal Eating Behaviors Are
Common in Children with Fetal Alcohol Spectrum Disorder. J Pediatr 2016;
169:194.
90. Carter RC, Jacobson JL, Molteno CD, et al. Fetal Alcohol Growth Restriction and
Cognitive Impairment. Pediatrics 2016; 138.
91. American Academy of Pediatrics Fetal Alcohol Spectrum Disorders Toolkit.
Algorithm for Evaluation of Fetal Alcohol Syndrome (FAS) and Fetal Alcohol
Spectrum Disorders (FASDs) Within the Medical Home. Available at: www.aap.org/
en-us/advocacy-and-policy/aap-health-initiatives/fetal-alcohol-spectrum-disorders-
toolkit/Pages/Algorithm-for-Evaluation.aspx (Accessed on February 24, 2014).
92. British Medical Association Board of Science. Fetal acohol spectrum disorders. A
guide for healthcare professionals. June 2007. http://bma.org.uk/ (Accessed on
January 20, 2015).
93. Peadon E, Elliott EJ. Distinguishing between attention-deficit hyperactivity and fetal
alcohol spectrum disorders in children: clinical guidelines. Neuropsychiatr Dis Treat
2010; 6:509.
94. Bertrand J, Interventions for Children with Fetal Alcohol Spectrum Disorders
Research Consortium. Interventions for children with fetal alcohol spectrum
disorders (FASDs): overview of findings for five innovative research projects. Res
Dev Disabil 2009; 30:986.
�42
�95. Kerns KA, Macsween J, Vander Wekken S, Gruppuso V. Investigating the efficacy
of an attention training programme in children with foetal alcohol spectrum disorder.
Dev Neurorehabil 2010; 13:413.
96. Astley SJ. Comparison of the 4-digit diagnostic code and the Hoyme diagnostic
guidelines for fetal alcohol spectrum disorders. Pediatrics 2006; 118:1532.
97. American Academy of Pediatrics Fetal Alcohol Spectrum Disorders Toolkit. Fetal
Alcohol Spectrum Disorders: Patient Checklist for Pediatric Medical Home
Providers. Available at: www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-
i n i t i a t i v e s / f e t a l - a l c o h o l - s p e c t r u m - d i s o r d e r s - t o o l k i t / D o c u m e n t s /
Provider_Checklist.pdf (Accessed on February 24, 2014).
98. Gahagan S, Sharpe TT, Brimacombe M, et al. Pediatricians' knowledge, training,
and experience in the care of children with fetal alcohol syndrome. Pediatrics 2006;
118:e657.
99. Sobell LC, Agrawal S, Annis H, et al. Cross-cultural evaluation of two drinking
assessment instruments: alcohol timeline followback and inventory of drinking
situations. Subst Use Misuse 2001; 36:313.
100.Smith PC, Schmidt SM, Allensworth-Davies D, Saitz R. Primary care validation of a
single-question alcohol screening test. J Gen Intern Med 2009; 24:783.
101.Taj N, Devera-Sales A, Vinson DC. Screening for problem drinking: does a single
question work? J Fam Pract 1998; 46:328.
102.Sayal K, Heron J, Golding J, et al. Binge pattern of alcohol consumption during
pregnancy and childhood mental health outcomes: longitudinal population-based
study. Pediatrics 2009; 123:e289.
103.Bailey BN, Delaney-Black V, Covington CY, et al. Prenatal exposure to binge
drinking and cognitive and behavioral outcomes at age 7 years. Am J Obstet
Gynecol 2004; 191:1037.
�43
�104.May PA, Blankenship J, Marais AS, et al. Maternal alcohol consumption producing
fetal alcohol spectrum disorders (FASD): quantity, frequency, and timing of drinking.
Drug Alcohol Depend 2013; 133:502.
105.McQuire C, Paranjothy S, Hurt L, et al. Objective Measures of Prenatal Alcohol
Exposure: A Systematic Review. Pediatrics 2016; 138.
106.Kvigne VL, Leonardson GR, Neff-Smith M, et al. Characteristics of children who
have full or incomplete fetal alcohol syndrome. J Pediatr 2004; 145:635.
107.Thomas IT, Gaitantzis YA, Frias JL. Palpebral fissure length from 29 weeks
gestation to 14 years. J Pediatr 1987; 111:267.
108.Clarren SK, Chudley AE, Wong L, et al. Normal distribution of palpebral fissure
lengths in Canadian school age children. Can J Clin Pharmacol 2010; 17:e67.
109.Avner M, Henning P, Koren G, Nulman I. Validation of the facial photographic in
fetal alcohol spectrum disorder screening and diagnosis. J Popul Ther Clin
Pharmacol 2014; 21:e106.
110. Astley SJ. Canadian palpebral fissure length growth charts reflect a good fit for two
school and FASD clinic-based U.S. populations. J Popul Ther Clin Pharmacol 2011;
18:e231.
111. American Academy of Pediatrics Fetal Alcohol Spectrum Disorders Toolkit.
Diagnostics at a glance. Available at: www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-
health-initiatives/fetal-alcohol-spectrum-disorders-toolkit/Pages/Diagnostics-at-a-
Glance.aspx (Accessed on February 24, 2014).
112. Kodituwakku PW. Defining the behavioral phenotype in children with fetal alcohol
spectrum disorders: a review. Neurosci Biobehav Rev 2007; 31:192.
113. Nanson JL, Hiscock M. Attention deficits in children exposed to alcohol prenatally.
Alcohol Clin Exp Res 1990; 14:656.
�44
�114. Haley DW, Handmaker NS, Lowe J. Infant stress reactivity and prenatal alcohol
exposure. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30:2055.
115. Wengel T, Hanlon-Dearman AC, Fjeldsted B. Sleep and sensory characteristics in
young children with fetal alcohol spectrum disorder. J Dev Behav Pediatr 2011;
32:384.
116. Manning MA, Eugene Hoyme H. Fetal alcohol spectrum disorders: a practical
clinical approach to diagnosis. Neurosci Biobehav Rev 2007; 31:230.
117. Shonkoff JP, Garner AS, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family
Health, et al. The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress.
Pediatrics 2012; 129:e232.
118. Johnson SB, Riley AW, Granger DA, Riis J. The science of early life toxic stress for
pediatric practice and advocacy. Pediatrics 2013; 131:319.
119. Watkins RE, Elliott EJ, Wilkins A, et al. Fetal alcohol spectrum disorder:
development of consensus referral criteria for specialist diagnostic assessment in
Australia. BMC Pediatr 2014; 14:178.
120.Dawson DA, Grant BF, Chou PS. Gender differences in alcohol intake. In: Stress,
Gender, and Alcohol-Seeking Behavior: National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism Research Monograph No. 29, Hunt WA, Zakhari S (Eds), NIH,
Bethesda, MD 1995. p.1.
121.American Academy of Pediatrics Fetal Alcohol Spectrum Disorders Toolkit. Building
your team. Available at: www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-
initiatives/fetal-alcohol-spectrum-disorders-toolkit/Pages/Building-Your-Team.aspx
(Accessed on February 24, 2014).
�45
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